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    Apéndice 5.1 Formulario de auxilio a coleta da histéria Preenchido por Mark AUXILIO A COLETA DA HISTORIA propésito deste questiondrio & obter algumas informagdes sobre a sua histéria que possam nos ajudar a entender a sua situacdo. Teremos a oportunidade de dis- cutir com vocé as suas dificuldades em detalhes, mas talvez néo tenhamos tempo para discutir todos os aspectos da sua histéria e situagao. Este formulério The dé a oportunidade de nos fornecer um quadro mais completo e de fazer isso no seu préprio ritmo. Algumas questées sio bem factuais, enquanto que outras tém uma natureza mais subjetiva. Se vocé achar dificil alguma parte deste formulario, por favor, deixe em branco ¢ poderemos discutir na sua entrevista. Enquanto isso, se vocé tiver algum problema em preencher alguma das segdes, por favor, nao hesite em nos contatar. Todas as informagées que vocé der neste formulario sao confidenciais. SEUS DADOS PESSOAIS Nome Mack Estado civil Casado Data de nascimento 04-08-1971 Religiao Cristie Sexo Masculine Data 06-07-2007 Ocupagao Adminiotrador de empresas _Telefone ‘SUAS DIFICULDADES E OBJETIVOS Por favor, liste resumidamente as trés dificuldades principais que o levaram a procurar ajuda, 176 _Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley 1. Sinto-me triste ¢ deprimido. 2. Preocupages com a minha sade 3. Sinto dificuldade para relaxar ¢ me desligar; sempre acabo verificando as coisas. Por favor, diga 0 que vocé quer conseguir ao frequentar nosso centro, 1. Eu quero me sentir melhor ¢ ter mals controle sobre as minhas preocupacies. VOCE E SUA FAMILIA 1, Qual o seu local de nascimento? _Boston, MA 2, Por favor, dé alguns detalhes sobre o seu PAI (se souber) # Qual a idade dele atualmente? « Se ele jd ndo estd vivo, com que idade morreu? 64_ * Que idade vocé tinha quando ele morreu? 24 _ * Qual é, ou era, a ocupagao dele? engenheiro Por favor, conte alguma coisa sobre seu pai, seu cardter ou personalidade, e 0 seu relacionamento com ele. Meu pai era um hamem gentil ¢ trabalhador. Ele 6¢ importava com a pessoas, mas As vezes deixava que suas preocupagdes tiraosem o melhor dele ¢ ficou depressivo. Ele foi diagnosticado com depressiio manfaca quando foi hospitalizado certa vez, € depois disso a sua medicagiio © manteve bem durante a maior parte do tempo. Ele ficava bem por longos perodos, mas ento parecia desmoronar durante algum tempo. Gradualmente, ele 9¢ recuperava. Eu me preocupava com ele quando era menino, Ele tentou se matar quando eu tinha 8 anos, mas parece ter ficado bem depois: eu acho que ele deve ter tido alguma ajuda (hilo tenho certeza). A minha mie cuidava muito dele. Tinha vezes, quando eu estava crescendo, em que ele perdia © controle ¢ gastava muito dinheiro, tinha discussées com a minha mie, e isso tornava as coisas muito dificeis 3s vezes, Ele ndio estava em boa forma fisica durante os do's viltimos anos, ¢ sofreu bastante com todos os seus problemas de satide, Nés nos davamos bem, mas para ele era dificil retribuir devido a oua salide fisica e mental, Eu sinto saudades dele. 3. Por favor, dé alguns detalhes sobre a sua MAE (se souber) Qual a idade dela atualmente? _67 ‘ Se ela jd nao estd viva, com que idade morreu? © Que idade vocé tinha quando ela morreu? * Qual é, ou era, a ocupagio dela? Dona de casa Por favor, conte alguma coisa sobre sua mae, seu cardter ou personalidade, e 0 seu relacionamento com ela. Ela é atenciosa e gentil, ela quer o melhor para mim ¢ para o meu irmdo. Durante nosso ores cimento, ela culdava de papal, ajudando-o a lidar com seus altos ¢ baxos. Fla é um pouco Conceitualizagdio de casos colaborativa 177 critica, e sempre faz comentdrios sobre como eu estou cr ido meus filhos: parece achar que estou fazendo tudo errado. Nés nos damos bem, mas, por causa dos seus comentarios, 2la incomada muito a minha esposa, ¢ fica dificil para mim, porque eu me sinto emperrado no meio das duas. 4. Se houver algum problema no set relacionamento com seus pais, por favor, descreva 0(s) mais importante(s). Minha mae ds vezes no dé muito espago para mim ¢ minha esposa, Clare. Ela faz muitos comentdrios sobre a nossa atuagsio como pais ¢, apesar de ser boa a sua intengaio, ela soa como erica, ¢ i550 incomoda Clare. Sinto que tenho que tentar ajudar minha mile desde que meu pai morreu, ¢ Clare fica aborrecida se saio para ajudar minha mie enquanto deveria estar 2m casa, ajudando a ela ¢ as criangas. © quanto isso o incomoda atualmente? (por favor, circule) Emabsoluto Um pouco Gtoaeradamente>) Muito Nao poderia — ser pior Seus irmaos e irmas (se souber) 5. Quantos filhos, incluindo vocé, hd na sua familia? 2. Por favor, dé seus nomes e outros detalhes listados abaixo. Inclua voce, e comece pelo mais velho. Inclua também meio-irmios, filho de padrasto ou madrasta ou outras criangas adotadas por seus pais e indique quem sio elas, Nome Ocupacao. Idade | Sexo | Comentarios Dad | PntarPacorador [29 | QF David mora a 400 maha de 6. Por favor, descreva as relagdes com seus irmaos, se sao benéficas ou problematicas para vocs, David e eu nos damos razoavelmente bem; eu sou mais velho, e, por isso, ndo tivemos muita coisa em comum durante muito tempo, mas é bom quando nos encontramos. 56 nos visitamos ocasionalmente, porque ele mora muito longe. Quando éramos mais mo 08, eu era mais como um pai ou tio do que um imo para ele. Tive que cuidar bastante dele. 7. Como era o clima geral na sta casa? De amor ¢ atengao, mas nossa mile era um tanto critica conosco € parecia que eu sempre tinha que culdar de David, 0 que era dificil, porque ele era sete anos mais mogo do que eu. 0s altos e baixos do meu pai langaram uma grande sombra sobre a familia, Ele ficava bem, mas depois perdia o controle. Ele gastava muito do dinheiro da familia ¢ as vezes agia muito mal em relagao a minha mae. Nés sabiamos que ele nao estava bem, mas, ainda assi era bem dificil As vezes. 178 Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley 8. Houve alteracées importantes, por exemplo, mudangas ou outro evento significativo, durante a sua infancia ou adolescéncia? Inclua alguma separagao da familia. Por favor, dé as idades aproximadas e detalhes. Uma vez meu pai foi hospitalizado, quando eu binha & anos, ¢ as coisas foram muito instéveis durante alguns meses. Mc estdvel, exceto quando meu pai ficava muito deprimido ou enfrentava um epicédio de mania com meu avé por um fempo por causa de papa. Tudo era bem 9. Houve mais alguém que tenha sido importante para voeé durante a sua inféncia (p. ex., avs, tias/tios, amigo da familia, ete.)? Em caso positive, vocé poderia nos contar alguma coisa sobre ele? Eu era muito préximo do meu av materno. Ele levava muito David ¢ eu para pescar, nadar, acampar; voc® sabe, nds satamos nos fins de semana #, no veriio, &s vezes, era por mais ‘tempo. Quando meu pai foi hospitalizado, meu irmiio e eu moramos com ele por alguns meses. Ele é um grande cara, tem muito a oferecer, £ generoso consigo mesmo, uma verdadeira atitude “positiva’ 10. Alguém na sua familia ja recebeu tratamento psiquidtrico? Nao Nao tenho certeza 11. Alguém na sua familia tem histéria de doenga mental, dlcool ou abuso de droga? Sim) Nao — Nao tenho certeza Em caso positive, preencha’ Membro da familia Lista de problemas psiquidtricos, com alcool ou drogas 1 fai Depressiio maniaca 2 3 4 12. Algum membro da sua familia j4 teve uma tentativa de suicidio? (Sy N Em caso positivo, qual seu grat de parentesco com essa pessoa? Fai. 13, Algum membro da sua familia j4 morreu por suicidio? S /(N) Em caso positivo, qual seu grau de parentesco com essa pessoa? Conceitualizagdo de casos colaborativa 179 SUA EDUCAGAO 1. (a) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua escolaridade e educacao. Frequentei uma escola local ¢ tinha notas muito boas. Fui para a Faculdade cursar adminis~ tragdio de empresas ¢ depois fui trabalhar em uma empresa onde dei alguns cursos répidos. (b) Vocé gostava da escola? Houve algum sucesso ou dificuldade em particular? Quais foram os mais importantes? A escola era boa. Eu me sala bem. Gostava de Id, de um modo geral, mas eu tinha asma ¢ cezema, ¢ as outras ériangas implicavam comigo. Eu andava com amigos que gostavam de ouvir misica ¢ tivemos uma banda durante alum tempo. © quanto isso 0 incomoda? (por favor, circule) Emabsoluis) Um pouco Moderadamente Muito Nao — poderia ser pior SUA HISTORIA LABORAL 1. Que atividade ou papel principal vocé desempenha atualmente? Administrador de empresas ~ 35 peasoas da equipe se reportam a mim 2, Por favor, conte-nos alguma coisa sobre a sua vida laboral passada, incluindo os empregos e treinamentos que fez. Eu trabalho em empresas de varejo hd muito tempo ~ cinco anos ro emprego atual. Jé fiz vérios cursos de treinamento ~ recursos humanos, procedimentos disciplinares, habilidades de comunicagai, ete 3. Houve dificuldades particulares? Quais foram as mais importantes? Nenhum problema importante, embora hé dois anos um colega tenha ido embora ¢ eu tive que fazer 0 trabalho dele além do meu. Ao mesmo tempo, tinhamos alguns procedimentos disoiplinares em andamento com um empregado de diticil manejo. Foi realmente uma época Aificl, porque 0 meu sequndo filo nasceu naquele momento ¢ fol complicado lidar com o pouco tempo de sono ¢ a responsabilidade extra. EXPERIENCIAS DE ACONTECIMENTOS PERTURBADORES 1. As vezes acontecem coisas as pessoas que sao extremamente perturbadoras— coisas como estar em uma situagao de ameaca a vida, como um desastre importante, um acidente muito grave ou um incéndio; ser agredido fisicamente ou estuprado; ou ver outra pessoa ser morta, muito ferida ou ficar sabendo de algo terrivel que aconteceu a alguém préximo avocé, Em algum momento durante a sua vida, este tipo de coisas aconteceu com voce? 180 _Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley (a) Em caso negativo, por favor, marque aqui, (b) Em caso positivo, por favor, liste os eventos traumaticos. Descrigaéo breve Data (més/ano) Idade 1. Overdose do meu pai Junho de 1978 8 2. 3 Caso tenha sido listado algum evento: As vezes as coisas sim ficam voltando em pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais vocé nao consegue se livrar. Isso jd aconteceu a voce? Em caso negativo: E quanto a ficar muito perturbado quando Gim) Nao vocé esteve em uma situacao que Ihe fez lembrar de uma dessas coisas terriveis? 2. Vocé alguma vez passou pela experiéncia de abuso Sim (NiO) Nao tenho fisico quando erianga certeza 3. Vocé alguma vez passou pela experiéncia de abuso Sim (Nao) Nao tenho fisico quando adulto? certeza 4, Vocé alguma vez passou pela experiéncia de abuso Sim Nao tenho. sexual quando crianca? certeza 5. Vocé alguma vez passou pela experiéncia de violéncia Sim (Nao) Nao tenho sexual, incluindo encontros amorosos ou conjugais? certeza 6. Vocé alguma vez passou pela experiéneia de abuso Sim (No) Nao tenho emocional ou verbal quando crianca? —~ certeza 7. Vocé alguma vez passou pela experiéncia de abuso Sim Nao tenho emocional ou verbal quando adulto? certeza SEU PARCEIRO E SUA FAMILIA ATUAL 1. Sobre 0(s) seu(s) parceiro(s) (a) Por favor, descreva brevemente relacionamento(s) anterior(es) importante(s), em ordem cronolégica. Inclua o tempo que durou ¢ por que vocé acha que o(s) relacionamento(s) terminou. Eu tive algumas relagdes casuais na adoleecéncia ¢ aos 20 anos. Conheci Clare quando tinha 22 anos ¢ desde entio estamos juntos Conceitualizagdo de casos colaborativa 181 (b) Vocé tem um parceiro atualmente? Em caso positivo, Qual a idade dele/dela? 34 Qual a ocupaciio dele/dela? Frofessora de biologia em meio turno H quanto tempo vocés esto juntos? 14 anos (©) Por favor, conte-nos alguma coisa sobre seu parceiro(a), seu carter ou per- sonalidade e o seu relacionamento com ele/ela. O que vocé gosta nessta rela- cdo? Clare £ muito atenciosa, uma dtima mae ¢ esposa. Ela é muito organizada e prtica, Ela faz isas acontecerem € ndio se preocupa muito com dinheiro ou coisas assim. asc (d) Se houver problemas no relacionamento com o seu pareeiro, por favor, descre- va o(s) mais importante(s). Nés nos damos muito bem. Temos as discussdes habituais, principalmente sobre a minha mae, Isto acontece particularmente quando nao dormimos bern © quanto isso the incomoda atualmente? (por favor, circule) Emabsoluto Um pouco Moderadamente Muito Nao poderia — ser pior 2, Como é sua vida sexual? Vocé tem alguma dificuldade em sua vida sexual? Em caso positivo, por favor, tente descrevé-la. Nao © quanto isso Ihe incomoda atualmente? (por favor, circule) Em absoluto) Um pouco Moderadamente Muito —_ Nao poderia ser pior 3. Sobre seus filhos (se souber) (a) Se vocé tiver filhos, liste-os por ordem de idade. Por favor, indique algum filho de casamento(s) anterior(es) ¢ filhos adotados; indique quem eles sao. Nome Ocupagao Idade Sexo Comentarios vessica 9 Mi® James 2 Gy F (b) Por favor, descreva seu relacionamento com seus filhos. Se houver alguma dificuldade com seus filhos, por favor, descreva a(s) mais importante(s) 0s dois estiio indo bem. 182 _Willem Kuyken, Christine A. Padesky e Robert Dudley © quanto isso Ihe incomoda atualmente? (por favor, circule)

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