Bruna Franchito LX! CASO 3 - INSUFICIENCIA ADREN Paciente do sexo feminino, 58 anos procura servigo de emergéncia devido a episédios de tontura e turvagao visual hd um més. Refere que os episédios sao didrios, varios no mesmo dia, desencadeadas por movimentos de levantar-se. Tem curta dura¢do, apenas alguns segundos. Em apenas uma ocasiao caiu, mas nao se machucou. Nega perda de consciéncia. * Tontura: pode ser labirinto (doengas infecciosas, dislipidemia, hiper ou hipoglicemia) ou SNC (Falta oxigenagao, fluxo sanguineo lentificado) . (hipotensdo postural) - nao sobe a pressao na velocidade que deveria (a hipotensdo postural normalmente comega na infancia e ndo tem significado patolégico. Mas se aparecer na vida adulta, tem significado patolégico - normalmente é desautonomia/ alteragdo do SNCBruna Franchito LX! + Pré-sincope: o paciente tem tontura, turvagao visual. Mas no desmaia realmente Refere muito fadiga, perda de 7 kg de peso, dor abdominal leve, porém frequente, nduseas e, eventualmente, vémitos. Relata ha alguns dias piora da fadiga e dor abdominal. Nos antecedentes hd cancer de mama tratado com mastectomia e radioterapia hé 3 anos do qual, aparentemente, est curada. Nao toma qualquer medicamento + Perda de 7kg: deve considerar o peso inicial da paciente, Se ela tem 60 kg perde 7 kg teve uma perda considerada. Mas se tiver 120 kg e perder 7 kg, ndo tem muita relago patolégica. * Pode ser por desidratagdo * Os vémitos podem ser causados pela acidose metabélica, falta de cortisol REG, mucosas coradas, hidratadas, aciandticas e anictéricas, FC 102 bpm e 125 bpm ao levantar-se da maca, PA 90x60 mmHg, T 36,80C. « Mucosas coradas: descarta possibilidade de anemia -> se ela nao tem anemia, dificilmente tem doenga consumptiva (a perda de peso nao vai ser por neoplasia) * FC 102 bpm e 125 bpm ao levantar-se da maca: é consequéncia da hipotensao postural * Hidratada: essa paciente poderia estar desidratada pela perda de agua (falta aldosterona) Pele: vide fotografias * Discreta asa de borboleta - hiperpigmentagao cutanea (rosto e maos)Bruna Franchito LX! * Apele tem uma aparéncia bronzeada ou queimada pelo sol nas areas expostas nao expostas, e as dobras e pontos de pressao normais tendem a se tomar particularmente escuros. Ap Respiratério: MV+ e simétrico, sem RA Mamas: nédulo de 2 cm em QSE * Importante porque a paciente teve CA mama no passado (entéo pode ser recidiva) Cardio: 2 bulhas ritmicas e taquicardicas, normofoneticas sem sopros Abdome: plano, com leve dor a palpagao superficial * Alteragées gastrointestinais pode ser pela falta de cortisol EXAMES LABORATORIAIS: Nat: 121 mEqi/L (VR: 135-145) K+: 5,8 mEq/L (3,5-5,2) Creatinina: 1,0 mg/dL (VR < 1,2) * NormalBruna Franchito LX! Glicemia: 52 mg/dL (VR > 70) HIPOTESES DIAGNOSTICAS: Hipéfise: é dividida em anterior (adeno-hipéfise) e posterior (neuro-hipéfise) Neuro-hipéfise: produz ADH (reabsorve agua) e ocitocina (contracao do utero e glandula mamaria) Adeno-hipéfise: produz TSH, GH, FSH e LH, prolactina, ACTH ) Hettumo (SNC) ceeeeo spstes Aaenoetse Anurtico * Aadrenal é dividida em 2 camadas: cértex e medula * Ocértex tem 3 camadas: glomerular (aldosterona - no é produzida pelo ACTH), fascicular (produz cortisol pelo estimulo do ACTH) e reticular (androgénios) Capsule Hormones: Zona glomerulosa | Mineralocorticoids Zona fasciculata Glucocorticoids Zona eticuiors | Androgens Mecutia Epinephrine INSUFICIENCIA ADRENAL PRIMARIABruna Franchito LXI Falta aldosterona -> a aldosterona é importante para reabsorver agua e sédio e excretar potassio nos tlibulos renais e distais > se falta aldosterona, tem hiponatremia, hipercalemia, cloreto baixo e perda urinaria Se no reabsorve gua, o paciente tem hipovolemia -> tem hipotensdo postural Falta cortisol -> 0 cortisol é um horménio hiperglicemiante Causa da Doenga de Addison: * Brasil: tuberculose e blastomicose * Pode ser causada por metdstase de cdncer_ Bruna Franchito LX = oss: Se Pode ocorrer insuficiéncia suprarrenal secundaria em consequéncia de hipopituitarismo ou devido a remogao ciruirgica da hipéfise ou quando o paciente para de tomar subitamente o corticoide * Nao ha deficiéncia de mineralocorticoides. Sé tem deficiéncia de cortisol QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES DEVEM SER SOLICITADOS? * Cortisol sérico * ACTH plasmatico * Cortisol apés estimulo com ACTHBruna Franchito LX! * Sédio * Potdssio * Aldosterona (se nao tiver ACTH para administrar) EXAMES DA PACIENTE: * Cortisol sérico basal: 2,7 g/dL (5 a 20 yg/dL) © Cortisol baixo (0 problema é na adrenal ou hipéfise) ¢ ACTH: 866 pg/mL (10 a 50 pg/mL) © ACTH elevado (significa que 0 problema é na adrenal! A hipéfise esté produzindo ACTH) -> insuficiéncia adrenal primaria © Significa que o problema é na adrenal porque mesmo com a estimulagao, ndo produziu cortisol + APR (atividade da renina plasmatiea): 21,7 ng/mL/h (1,24 + 1,09 ng/mL/h) > renina elevada © Significa que a aldosterona nao esta faltando por falta de produgdo de renina a renina alta, a aldosterona nao esta sendo produzida) * OBS: Se nao tiver 0 teste do ACTH, pode solicitar a dosagem de aldosterona (mesmo comBruna Franchito LX! * Ainsuficiéncia adrenal primaria corresponde a um quadro de hipoaldosteronismo hiperreninémico, ou seja, ha diminuicdo da aldosterona e aumento da renina. PET-CT: metastase em adrenais * Accausa da Doenga de Addison é neoplasica CONDUTA: * O tratamento da insuficiéncia adrenal é administrar os horménios que faltam para 0 paciente, portanto, cortisol e mineralocorticoide. Prednisona 5 mg/dia, VO -> cortisol sintético (é uma dose fisiolégica) - tomar de manhi para simular o pico do cortisol -> porque © paciente pode evoluir para uma crise adrenal se nao tiver cortisol (0 paciente tem colapso vascular, hipotensao, vémitos etc.) * Otratamento e os exames complementares devem ser controlados mensalmente * OBS: Nas mulheres, néo had muita necessidade de repor horménios androgénicos, porque nao é 0 local de maior producdo deles (mas pode * No homem, geralmente nao tem muitos sintomas (mas pode causar atrofia testicular) EXEMPLO 1. Porque alteragées cuténeas acontecem apenas na insuficiéncia adrenal priméria, enquanto na secundaria nao? A insuficiéncia adrenal primaria tem déficit de cortisol e, por isso, tem ‘excesso de ACTH para estimular a camada fascicular, produtora de cortisol. EsseBruna Franchito LX! excesso de ACTH tem aminodcidos semelhantes ao horménio melanoestimulante, o que faz com que os melanécitos da pele sejam muito estimulados. Na insuficiéncia adrenal secundaria, ocorrem alteragées hipofisdrias que impedem a produgdo de horménios, como na sindrome de Sheeran, entéo, observa-se déficit de ACTH 2, Quais exames alterados na insuficiéncia adrenal primaria? A insuficiéncia adrenal primaria corresponde a um quadro de hipocortisolismo, hipoandrogenismo e hipoaldosteronismo hiperreninemico. * Sédio: 0 paciente tem hiponatremia + Potdssio: o paciente tem hipernatremia * Glicemia: 0 paciente tem hipoglicemia com frequéncia * Cortisol basal: baixo (apés realizar o teste das cortrosina, o cortisol continuara baixo) * ACTH alto * Atividade plasmatica da Renina alta CASO 4 - PNEUMONIA AI Ty wefe TU) Toy