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Arajo AJ .

Tratamento do tabagismo na DPOC

Artigo original

Tratamento do tabagismo pode impactar a DPOC.


Quitting smoking can slow down COPD.
Alberto Jos de Arajo1.

O tabagismo o maior responsvel pelas doenas respiratrias. Os efeitos nocivos do tabaco comeam desde a tenra idade, como efeito da exposio da criana intra-tero ou nos primeiros anos de vida, at a vida adulta. A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e o cncer de pulmo destacam-se pelo quadro de progressiva e marcante incapacidade, apesar de terem maior tempo de latncia em relao s doenas cardiovasculares relacionadas ao consumo de tabaco. Uma vez instaladas, elas levam rpida deteriorao da qualidade e expectativa de vida. A fumaa do tabaco contm 4700 substncias, alm da nicotina. Entre elas, incluem-se alcalides do alcatro, metais pesados, nitrosaminas, elementos radioativos, aldedos e outros agentes altamente txicos para as vias areas. Alm disso, o tabaco um fator de agravamento para asma, pneumoconioses, tuberculose e outras doenas respiratrias, incluindo o tabagismo passivo. O melhor meio para evitar a DPOC no comear ou parar de fumar. Isto muito importante. E nunca to tarde. No importa h quanto tempo o paciente tem o diagnstico, ou o quanto grave o estgio da doena, porque deixar de fumar ir ajudar a reduzir a progresso do quadro e a melhorar a qualidade de vida. Atualmente, h oferta de medicamentos e de intervenes comportamentais que apiam as pessoas a deixarem de fumar. As chances de parar so dobradas, mesmo se o paciente optar apenas pela monoterapia, mas a probabilidade de parar ainda maior quando combinadas a farmacoterapia e outras estratgias, como o aconselhamento.. Descritores: DPOC, tabagismo, prevalncia, custo-efetividade, tratamento, cessao do tabagismo, farmacoterapia, aconselhamento.

REsumO

Tobacco smoking is the largest responsible of lung diseases, like chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The health effects begin in the earlier years as effect of the childs exposure in uterus or in the first years of life until the adult life. Lung cancer and the COPD, both call the attention because for the progressive and remarkable incapacity, in spite of they have a larger time of latency in relation to the cardiovascular diseases related to the tobacco consumption. Once installed, they lead to a fast deterioration of the quality and of the life expectation. The smoke of the tobacco contains about 4.700 substances, besides the nicotine. Among them the alkaloids of the tar are included, heavy metals, nitrosamines, radioactive elements, aldehydes and other high toxic agents highly to the airways. Besides the tobacco is an aggravation factor for the asthma; pneumoconioses; tuberculosis and other lung diseases, including the second-hand smoking. The best way to do this is to stop-or not start-smoking. This is so important. And its never too late. No matter how long the patient have had COPD or how serious it is, quitting smoking will help slow down the disease and improve your quality of life. Todays medicines and behavioral interventions offer lots of help for people who want to quit. The person will double your chances of quitting even if medicine is the only treatment you use to quit, but your odds get even better when you combine medicine and other quit strategies, such as counseling. Keywords: COPD, tobacco smoking, prevalence, cost-effectiveness, treatment, quitting smoking, pharmacotherapy, counseling.

AbsTRACT

1. Mdico Pneumologista, Sanitarista e do Trabalho. Diretor do Ncleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo (NETT), Instituto de Doenas do Trax, HUCFF, UFRJ. Mestre e Doutor em Cincias pela COPPE/UFRJ. Membro da Comisso Cientfica de Tabagismo da SBPT. Professor Associado do Curso de Ps-graduao em Tabagismo da Escola Mdica de PG da PUC-Rio. Membro do Conselho Consultivo da Aliana de Controle do Tabagismo (ACTBR). Endereo para correspondncia: Alberto Jos de Arajo. Rua Vilela Tavares, 36 Casa 1, Mier, CEP 20725-220, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: alberto.nett@gmail.com.

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InTRODuO O tabagismo uma doena crnica recorrente cujo ciclo se inicia ainda na infncia/adolescncia e se mantm na vida adulta. O tabagismo vem se expandindo no mundo contemporneo como se fosse uma doena transmissvel impulsionada pela intensa propaganda e promoo dos cigarros junto ao pblico alvo da indstria: os jovens. Isto explica porque 90% dos fumantes comeam a fumar antes dos 20 anos de idade. a maior causa evitvel de doenas e mortes precoces em todo o mundo e um fator de risco para 55 doenas provocadas pela exposio ativa ou passiva aos componentes do tabaco. Alm das clssicas doenas respiratrias e circulatrias, pode tambm ocasionar danos ao material gentico celular, tendo como consequncia o cncer em vrios rgos, especialmente nos pulmes. A nicotina o componente da fumaa do tabaco responsvel pela dependncia. uma das mais potentes drogas psicoativas, gerando seus efeitos entre 9-14 segundos aps a primeira tragada. Mesmo que a maioria dos fumantes reconhea que o cigarro faz mal sua sade, isso no basta para o abandono do fumo. Este fato representa um grande desafio para os mdicos no tratamento. Apesar do conhecimento cientfico acumulado sobre os riscos do tabaco, a epidemia tabagstica segue crescendo a uma taxa mdia de 2% ao ano. E, embora este aumento nos pases desenvolvidos tenha sido de apenas 10%, nos pases em desenvolvimento alcanou 300%.1 Segundo dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), 30% da populao adulta mundial fumante (1,3 bilhes), distribuda de forma assimtrica, sendo 35% dos homens e 22% das mulheres nos pases desenvolvidos e 50% dos homens e 9% das mulheres nos pases em desenvolvimento. Se a atual prevalncia global permanecer inalterada, estima-se que, em 2025, poder alcanar a casa de 1,7 bilho. Este aumento do consumo ir ocorrer nos pases em desenvolvimento, nas populaes com menor renda e no gnero feminino.2 No Brasil, nas ltimas dcadas, os esforos empreendidos pelo INCA/MS vm modificando este quadro. A prevalncia de fumantes na populao acima de 15 anos vem caindo no pas, era de 32% em 1989 e chegou a 19% em 2003. Segundo dados do VIGITEL/MS para 2008, h 15,2% de fumantes na populao adulta ( 18 anos), no Brasil, sendo 19,1% no sexo masculino e 11,9% no sexo feminino.3 O tabaco mata mais que a soma dos eventos fatais decorrentes da AIDS, acidentes de trnsito, uso de drogas ilcitas, homicdio e suicdio. Os nmeros da pandemia so dramticos: 5,6 milhes de vidas so ceifadas anualmente (2008) e, a metade dessas mortes acontece nos pases em vias de desenvolvimento. Nesses ltimos, com o tabagismo crescendo entre os adolescentes, esta cifra pode chegar a 8,3 milhes nos prximos 20 anos.

No Brasil estima-se que o tabagismo seja responsvel por 200 mil mortes/ano (23 pessoas por hora), por doenas cardiovasculares, respiratrias e cncer. O Brasil o maior exportador de folha de tabaco (85% de nossa produo exportada) e o quarto maior produtor de tabaco do mundo, ficando atrs da China, Estados Unidos da Amrica e ndia. O tabaco um produto que gera elevada arrecadao de tributos (73%), entretanto, este ingresso econmico no compensa os seus elevados custos mdico-sociais e previdencirios. Alm disso, o baixo custo do mao de cigarros, ampla malha de postos de venda e o contrabando (30%) favorecem a oferta universal do produto. REVIsO: TAbAGIsmO E DOEnAs RELACIOnADAs O tabagismo o maior responsvel pela ocorrncia de doenas respiratrias (DR), desde a tenra idade, como efeito da exposio da criana in tero ou nos primeiros anos de vida, at a vida adulta. A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e o cncer de pulmo destacam-se pelo quadro de progressiva e marcante incapacidade, apesar de terem um maior tempo de latncia em relao s doenas cardiovasculares (DCV relacionadas ao consumo de tabaco). Uma vez instaladas, elas conduzem a uma rpida deteriorao da qualidade e da expectativa de vida. A fumaa do tabaco contm cerca de 4.700 substncias, alm da nicotina. Entre elas se incluem os alcalides do alcatro, metais pesados, nitrosaminas, elementos radioativos, aldedos e outros agentes altamente txicos para o aparelho respiratrio. A cada uma das duzentas tragadas, em mdia/dia, o fumante carreia um contingente expressivo desses txicos grande parte deles reconhecidamente carcinognicos4 para os distintos territrios do continente pulmonar, sendo os principais responsveis pela gnese da DPOC e do cncer de pulmo. O tabaco um fator de agravamento para a asma brnquica; as pneumoconioses; a tuberculose e outras infeces respiratrias. Alm disso, h evidncias de que em outras co-morbidades respiratrias, haja um melhor prognstico aps a cessao tabgica, tais como: pneumonia intersticial descamativa, fibrose pulmonar idioptica, bronquiolite respiratria associada a doenas intersticiais, histiocitose X e doenas intersticiais associadas s colagenoses. Em torno de 15% dos indivduos que fumam um mao/dia e 25% daqueles que fumam mais de um mao/dia desenvolvem DPOC. Este percentual relativamente baixo sugere que os fatores ambientais e/ ou genticos exeram uma influncia nos mecanismos que vo desencadear a obstruo nas vias areas dos fumantes. Contudo, 85% dos diagnsticos da DPOC tm origem tabgica.5 A prevalncia da DPOC no Brasil foi estimada em 15,8% (IC 95%, 13,5-18,1) atravs do Projeto Platino, estudo multicntrico realizado em cinco cidades na AmPulmo RJ - Atualizaes Temticas 2009;1(1):20-33

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rica Latina, em 2003, sendo18% para os homens e 14% para as mulheres.6 Nesse mesmo estudo, foi calculado o fator atribuvel ao estado atual de fumante naqueles que apresentavam diagnstico de DPOC nos estdios GOLD II-IV. O risco atribuvel foi de 26,2%, levando os autores a sugerir que a cessao do tabagismo poderia prevenir o desenvolvimento da DPOC em pelo menos um de cada quatro fumantes.7 Estudos prospectivos mostram que as alteraes da funo pulmonar surgem progressivamente medida que o microambiente do pulmo do fumante lesado, com a contnua descarga das substncias contidas na fumaa resultante da combusto do tabaco. Fletcher e colaboradoes, em 1970, estudaram a progressiva reduo do VEF1 em fumantes e demonstraram, de forma inequvoca, que a funo pulmonar diminui a um ritmo mais rpido em fumantes que em no fumantes. Em contraposio queda acelerada da funo pulmonar enquanto se fuma, quando o indivduo para de fumar, o ritmo de queda similar ao observado nos indivduos que nunca fumaram, embora com curvas distintas, conforme demonstra a Figura 1.7

A carga tabgica associada DPOC, segundo o Estudo da FIOCRUZ/OMS 2000, para o Brasil, foi de 79,4% (Tabela 1).8
Tabela 1 Carga global de doenas respiratrias crnicas atribuveis ao tabaco. Causas de doenas M Doenas respiratrias crnicas (incluindo DPOC) - Bronquite, enfisema (CID J40-J43) - Obstruo area crnica (CID J44) 79,4 87,8 77,7 Sexo F 79,4 77,7 74,0 Ambos 77,5 84,4 76,3

Fonte: Carga Global de Doena Atribuvel ao Tabagismo, Brasil, 2000. 7

O custo da assistncia anual a um paciente com DPOC, segundo o Estudo de Custo-Efetividade de Intervenes de Controle do Tabagismo no Brasil9, para o SUS, em 2004, foi de R$4.740,73. Objetivos gerais da abordagem do fumante com DPOC As principais questes a serem consideradas na abordagem do fumante com DPOC podem ser assim sumarizadas: . Como deve ser a abordagem do tabagismo no paciente portador de doena respiratria associada? . Como identificar o estgio de motivao em que se encontra o paciente? . Como atuar em situaes nas quais o paciente no est motivado a deixar de fumar? . Quais os benefcios esperados com a cessao do tabagismo? A abordagem do fumante visa a encoraj-lo a iniciar o tratamento, independe do tipo de doena respiratria e do estgio em que se encontra a sua doena. Alm dos benefcios j esperados com a cessao melhora da disposio, diminuio do cansao, da falta de ar e da fadiga devem ser enfatizados para o paciente: a) reduzir a progresso da queda da funo respiratria; b) minimizar ou impedir o agravamento das co-morbidades como, por exemplo, as exacerbaes das crises de falta de ar ou as complicaes (como as pneumonias), que levam s hospitalizaes; c) melhor resposta teraputica nas co-morbidades como, por exemplo, na quimioterapia do cncer. Cncer de pulmo e tabagismo o tipo de cncer mais frequente que padece a humanidade, quase no existia no incio do sculo 20. Em 90% dos casos causado pela exposio s substncias txicas da fumaa do tabaco. No caso da mulher, medida que aumenta a prevalncia do tabagismo, a incidncia de cncer de pulmo supera a do cncer de mama, como ocorre nos pases desenvolvidos. H inequvoca associao com o tabagismo passivo, conforme comprovou estudo de Hiraya-

Figura 1 Funo Pulmonar e cessao do tabagismo.

Uma reduo do VEF1 no adulto jovem e uma queda anual mais rpida do que seria a esperada so dois achados teis para identificar, de forma precoce, os fumantes que so candidatos a desenvolver incapacidade pulmonar grave, e, por conseguinte, DPOC. Os fumantes que ainda no apresentam evidncias funcionais da DPOC se beneficiam bastante com a cessao do tabagismo, com melhora da funo pulmonar que observada aps alguns meses de abstinncia. A DPOC a 5 maior causa de internao no SUS em pacientes com idade acima de 40 anos. A taxa de mortalidade no Brasil vem aumentando nos ltimos 20 anos, sendo a quarta causa de morte no pas. A taxa de mortalidade especfica que era de 7,88/100 mil habitantes na dcada de 1980 elevou-se em 340%, em apenas 10 anos. 22
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ma,10 no Japo, na dcada de 80 que demonstrou que as esposas de fumantes apresentavam incidncia dobrada de cncer pulmonar, quando comparadas s cnjuges de no fumantes. Os ex-fumantes precisam atingir de 10 a 15 anos de abstinncia para terem um risco de cncer de pulmo similar ao dos no fumantes. Caso o indivduo no consiga parar de fumar, h progresso da doena e risco de surgimento de novas neoplasias. Co-morbidades respiratrias As co-morbidades respiratrias tm significativo impacto nos seguintes aspectos: . Expectativa de vida: risco de morte precoce (reduo dos anos potenciais de vida). . Qualidade de vida: surgimento de incapacidades funcionais e laborativas. . Custos para o sistema produtivo, de sade e de seguridade social: absentesmo, farmacoterapia contnua, aposentadoria precoce etc. Tabagismo e DPOC Quanto mais cedo ocorrer a cessao do tabagismo, menor ser a perda do VEF1. A obstruo das pequenas vias areas pode ser reversvel ou se estabilizar, com rpida melhora da tosse e da expectorao e aumento do tempo de sobrevida. Alm disso, h outros aspectos a serem considerados como, por exemplo, a reduo da perda da autonomia para realizar tarefas de cuidados pessoais e sociais, que tornavam (ou viriam a tornar) o indivduo dependente de familiares ou cuidadores. Estes benefcios podem ser percebidos ainda que o indivduo com DPOC pare aps os 65 anos. REVIsO DE EsTuDOs CIEnTFICOs DE PACIEnTEs COm DPOC E CEssAO DO TAbAGIsmO H na literatura mdica diversos estudos abordando as implicaes da cessao do tabagismo na DPOC, entre estes destacaremos alguns. Rosemberg, 11 em sua clssica obra Nicotina droga universal, aponta os fumantes com DPOC como o grupo de eleio para o tratamento do tabagismo, pois, em geral, tm alto grau de dependncia. Assim, deixar de fumar a melhor teraputica e, tambm, pela melhora sintomtica e da qualidade e expectativa de vida. A cessao tabgica ou a reduo significativa do consumo de cigarros, com apoio farmacolgico (terapia de reposio de nicotina/TRN + bupropiona) traz, como benefcios: reduo do desconforto respiratrio; queda do nvel de CO expirado; reduo da COHb; melhora do VEF 1 e do FEF 25-75%, o que se traduz clinicamente em relativa melhora da sintomatologia e da qualidade de vida. Riley,12 em estudo prospectivo durante dois anos, demonstrou que 30% mantinham-se em abstinncia. O mtodo utilizado foi o de abordagem

intensiva com TRN + bupropiona. O autor tambm observou que a reduo da quantidade fumada levou a um menor declnio da funo pulmonar. Rahman13 apontou o estresse oxidativo, provocado pelas substncias presentes na fumaa do tabaco, como desencadeante e agravante da DPOC, contribuindo para as exacerbaes e a progresso da doena, caso o paciente continue fumando. Gan e colaboradores14 realizaram estudo comparativo entre fumantes e no fumantes, com idade acima de 40 anos, para observar o efeito aditivo do fumo e dos marcadores inflamatrios sistmicos. O risco de elevar a PCR em fumantes foi de 63% (OR: 1,63; IC 95%, 1,28 2,09) e a queda do VEF1 em 227% (OR: 2,27; IC 95%, 1,9 2,70). Quando avaliados em conjunto (o fumo e a queda do VEF1), a OR foi igual a 3,31 (IC 95%, 2,73 4,02). Pelkonen e colaboradores15 realizaram estudo de follow-up de 30 anos, com 1711 homens na faixa de 40-59 anos para avaliar a cessao tabgica, o declnio da funo pulmonar e a mortalidade, na Finlndia. A cessao definitiva reduziu a curva de queda da funo pulmonar; os benefcios foram significativos com a parada definitiva quando o tempo de tabagismo era curto e os efeitos foram parcialmente reversveis ou at normalizados. Todavia, os fumantes que fazem paradas intermitentes, por manterem contnuo estmulo da resposta inflamatria, apresentam profundas alteraes funcionais e anatmicas dos pulmes. Scanlon e colaboradores,16 em estudo prospectivo randomizado, avaliaram o impacto da cessao sobre a funo pulmonar em 3926 fumantes com DPOC leve a moderada. Os parmetros funcionais foram verificados durante cinco anos. Os indivduos que pararam de fumar tiveram melhora de 47 mL ou 2%, 12 meses aps a cessao. Os autores concluram que os sintomas respiratrios no foram preditores das alteraes da funo respiratria, e que os fumantes com obstruo das vias areas foram beneficiados com a cessao, apesar do passado de tabagismo intenso, da idade avanada e da hiperresponsividade de vias areas. Burchfiel e colaboradores17 avaliaram os efeitos do tabagismo e da cessao no declnio do VEF1 em 4451 homens, acima de 45 anos, durante trs anos. O declnio variou com o status do fumante (intensidade versus tempo) e a idade. Comparando-se aos que nunca fumaram (perda de 21 mL/ano), os fumantes contnuos tiveram uma maior perda (34 mL/ano). EsTRATGIAs DE mOTIVAO DO FumAnTE COm DPOC Com base na experincia clnica, consideramos que alguns passos devem ser dados pelo mdico na abordagem do fumante rumo cessao (Quadro 1).
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Quadro 1 Como abordar o fumante com doenas respiratrias, mesmo aqueles que ainda esto assintomticos? (Tcnica: ENCORAJAR os nove verbetes fundamentais - Arajo, AJ) 1) Explore aspectos da anamnese, do exame fsico e dos exames radiolgicos e funcionais 2) Notifique o paciente, de forma enftica, acerca dos aspectos positivos da cessao 3) Comente sobre a evoluo do tabagismo e o risco de co-morbidades 4) Oua o paciente com atitude respeitosa e acolhimento 5) Relacione as possveis co-morbidades j existentes 6) Avalie os motivos prs e contras para deixar de fumar 7) Justifique as opes teraputicas baseadas em evidncias 8) Apie o paciente na tentativa para deixar de fumar 9) Resgate histrias do convvio prximo e familiar com fumantes

Falando dos benefcios Como utilizar as informaes cientficas no processo de convencimento do paciente? Falar sempre, de forma clara, dos ganhos que sero significativos, mesmo que sejam limitados para cada paciente, pois dependem do tipo de co-morbidade, da extenso do processo e do tempo de evoluo. Entre os benefcios auferidos com a supresso do tabaco esto: a) aumento da sobrevida; b) reduo da perda acelerada do VEF1; c) melhora rpida da tosse e expectorao; d) obstruo precoce das pequenas vias areas que pode ser reversvel; e) melhora da qualidade de vida (autonomia). Jogo da balana de deciso Para o xito do tratamento, necessrio que o paciente esteja consciente e convencido do seguintes itens: a) malefcios do tabaco; b) ganhos, em geral, com a cessao; c) riscos de seguir fumando; d) implicaes para sua qualidade de vida com a progresso da doena de base e, tambm, dos benefcios no tratamento da sua enfermidade de base (independente do tipo e do estgio em que se encontra). Construindo um protocolo para o paciente fumante com DPOC 1. Para o xito do tratamento necessrio que o mdico esteja consciente e preparado para: . realizar sempre abordagem intensiva; . interveno comportamental associada farmacoterapia, inclusive para reduo gradual do consumo de tabaco (TRN); . pode requerer maior tempo de seguimento; . em geral, existe elevado grau de dependncia e pode envolver longo tempo de tabagismo e carga tabgica elevada. 2. Para encorajar o paciente quanto a uma cessao imediata o mdico deve: . ilustrar os riscos do tabagismo ativo e passivo; . traduzir em linguagem fcil e acessvel os ganhos j bem documentados na literatura; . entregar folheto dos ganhos a serem auferidos com a aplicao em parar de fumar; . valorizar pequenos avanos do paciente que j se en24
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contra em processo de reduo; . indagar sobre perodos eventuais de abstinncia no passado e benefcios percebidos outrora; . mostrar depoimentos ou exemplos de pacientes na mesma situao que deixaram de fumar. 3. Para trabalhar o diagnstico e resultado dos exames a favor do tratamento, enfatizar: . a presena de co-morbidade respiratria de maior incidncia (DPOC); . diminuio da freqncia e gravidade das exacerbaes; . possvel estabilizao no estgio em que se encontra a doena; . efeito benfico na funo ventilatria: retardo nas perdas funcionais (VEF1 e FEF25-75); . melhora dos sintomas: reduo da intensidade e desconforto; . reduo do risco de re-hospitalizao devido s exacerbaes da DPOC. Avaliando os ganhos para a qualidade de vida do paciente com a cessao do tabagismo Para mensurar a melhora da qualidade de vida (QV) com a cessao do tabagismo, o mdico pode utilizar os seguintes instrumentos j testados e validados em nosso meio: . Ponderar com o paciente que a cessao tabgica e a manuteno da abstinncia aliada a outros procedimentos teraputicos podem melhorar sua QV. (QV: quantificao do impacto da doena nas atividades de vida diria e bem-estar do paciente de maneira formal e padronizada ou, ainda, como a diferena entre aquilo que desejvel pelo paciente perante aquilo que pode ser alcanado) . Aplicao de questionrios padronizados: SGRQ a cada seis meses para mensurar reduo dos sintomas, das exacerbaes, internaes e gastos. (Questionrios validados para uso no Brasil: SF36, SF12-genricos, Saint George nas DR-SGRQ e AQ20-especficos). . Comparao objetiva do impacto de intervenes utilizadas na DPOC. . Resultados em nmeros absolutos e percentuais. TRATAmEnTO DO TAbAGIsmO nA DPOC Manifestaes clnicas do tabagismo Ao contrrio de outras doenas que apresentam sinais e sintomas caractersticos, as alteraes clnicas mais relevantes relacionadas ao tabaco somente so percebidas aps longo tempo de latncia. Em geral, o fumante no costuma atribuir ao tabaco os primeiros sinais de distrbios orgnicos como, por exemplo, a queda no desempenho em atividades fsicas, crendo tratar-se de cansao por estresse. Assim, a maioria dos fumantes busca ajuda teraputica somente quando surgem manifestaes de alguma doena relacionada ao tabaco (DRT) como, por exemplo, DPOC, ou se precisam parar por alguma razo temporal como uma cirurgia.

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O cigarro tem um papel, segundo muitos fumantes, de amigo de todas as horas ou companheiro dos momentos difceis, todavia, na verdade um sorrateiro inimigo responsvel por 55 doenas diversas. Uma em cada duas pessoas que fumam poder morrer de alguma doena relacionada ao cigarro. A expectativa de vida dos pacientes que no param de fumar pode ser reduzida em at 10 anos comparada aos no-fumantes. O Quadro 2 demonstra o percentual relativo das principais doenas relacionadas ao tabaco.
Quadro 2 Doenas relacionadas ao consumo de tabaco. 25% das doenas coronarianas e infarto do miocrdio 85% das doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC) 90% dos casos de cncer de pulmo 30% de todos os tipos de cncer (pulmo, boca, faringe, laringe, esfago, pncreas, rim, bexiga, colo de tero e fgado) 25% das doenas cerebrovasculares
Fonte: OMS, 1997.

dos qualidade de vida so importantes argumentos para encorajar o fumante a fazer uma tentativa para cessar o tabaco e, ao conseguir seu objetivo, em permanecer sem fumar. Enfoque diagnstico no tabagismo Diante de um paciente fumante que busca ajuda profissional, devemos: 1) colher histria clnica completa, incluindo presena de co-morbidades e outros fatores de risco; 2) levantar dados relativos dependncia e a atitude do fumante diante desta; 3) valorizar o estgio de motivao em que se encontra o fumante; 4) valorizar o grau de dependncia (escala de Fagerstrm). Histrias clnica e tabgica Na anamnese, deve-se indagar sobre relevantes co-morbidades clnica e/ou psiquitrica (diabetes, hipertenso arterial, depresso, alcoolismo etc.), medicao de uso habitual e presena de outros fatores de risco (dislipidemia, uso de contraceptivos orais ou estrognio) ou de estados fisiolgicos (gestao e lactao). Exame fsico Realizar uma explorao fsica geral, com interesse em especial no monitoramento do peso, pois o aumento ponderal pode ser uma dos obstculos para iniciar o abandono do tabaco e provoca a recada. Os sinais vitais devem ser anotados e a presso arterial deve ser monitorada se o paciente vir a fazer uso de bupropiona. Provas laboratoriais Os exames complementares auxiliam no processo de preparao do fumante para a cessao, tanto para conhecer eventuais distrbios quanto para orientar na escolha das terapias farmacolgicas. Em nossa rotina bsica sempre inclumos a realizao de: radiografia de trax, eletrocardiograma, espirometria, hemograma, hepatograma, glicemia, lipidograma e bioqumica srica e urinria. Tanto a radiografia quanto a espirometria so exames de grande valor para aumentar a motivao do paciente; portanto, os seus resultados devem ser explorados pelo mdico no aconselhamento. A espirometria serve tanto para avaliar a funo respiratria como para comprovar a melhora, sobretudo no VEF1 aps o paciente ficar 12 meses sem fumar. Outros exames especficos para avaliar o grau de dependncia e o estado de abstinncia incluem a aferio do CO no ar expirado e a dosagem de cotinina urinria ou srica. Os nveis de CO guardam uma relao direta com o percentual de carboxihemoglobina srica (10 ppm de CO equivalem a 2% de carboxihemoglobina) e com o nmero de cigarros fumados por dia. O ponto de corte (limite superior da normalidade) de 6 ppm.
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Entre as substncias presentes na fumaa do tabaco, a nicotina, o CO, hidrocarbonetos aromticos, aminas e as nitrosaminas so as que tm maior potencial patognico. Entre as trs ltimas se encontram cerca de 70 substncias carcinognicas. Pelo fato de estarem presentes em maior quantidade na fumaa que sai da ponta do cigarro, as nitrosaminas so importantes poluentes ambientais e agentes cancergenos tambm para os fumantes passivos. A principal responsvel pelos distrbios cardiovasculares a nicotina. Ela produz intenso efeito colinrgico no SNC, gerando aumento da produo de dopamina, adrenalina, vasopressina e outras endorfinas, o que eleva a freqncia cardaca e a presso arterial. O monxido de carbono (CO) tem maior afinidade pela hemoglobina do que o oxignio, formando a carboxihemoglobina, diminuindo assim a oxigenao do miocrdio e dos tecidos, levando hipxia. Tambm por efeito combinado da nicotina e do CO, ocorrem leses no endotlio vascular levando ao estreitamento da luz. Benficos da cessao do tabagismo Os estudos cientficos mostram que sempre h beneficio para quem deixa de fumar, independente da idade. O Quadro 3 demonstra alguns dos principais objetivos, de forma cronolgica.
Quadro 3 Benefcios obtidos ao deixar de fumar. . Aps 2 minutos a PA e a FC voltam ao normal. . Aps 3 semanas a respirao fica mais fcil e a circulao melhora. . Aps 1 ano o risco de morte por infarto (IAM) se reduz metade. . Entre 5-10 anos o risco de IAM se iguala ao de no-fumantes. . Aps 20 anos o risco de cncer de pulmo igual ao de no fumantes.

Alm dos ganhos para a sade, h considervel economia do dinheiro gasto com cigarros; aumento da auto-estima, da colorao dos dentes e da textura da pele, da disposio etc. Todos esses fatores relaciona-

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Em nossa experincia, este exame tambm ajuda a mobilizar os fumantes a iniciar o tratamento, pois os nveis de CO caem rapidamente pouco tempo aps deixar de fumar. Um dos fatores limitantes sua utilizao rotineira o alto custo do equipamento. A aferio dos nveis de cotinina na urina, sangue ou saliva so teis para determinar o grau de dependncia do fumante e so indicadores mais sensveis para a comprovao da abstinncia. Anamnese tabgica A histria tabgica deve ser considerar os seguintes aspectos: nmero de cigarros fumados por dia (em dias teis e em finais de semana) e carga tabgica (ndice maosano); uso do tabaco: tipo, frequncia, tempo para acender o primeiro cigarro, intensidade da tragada e os estmulos que levam a acender um cigarro; nvel de dependncia (escala de Fagerstrm); tentativas prvias para deixar de fumar e motivos das recadas. Estgio motivacional A motivao e a dependncia so os fatores mais importantes a serem valorizados pelo mdico; a pessoa que h de deixar de fumar e o mdico no poder faz-lo por ela. Portanto, um requisito fundamental para o xito do tratamento que a pessoa fumante queira deixar de fumar. Embora existam diferentes escalas que nos permitem avaliar o grau de motivao dos fumantes, parece que somente o nmero de tentativas prvias que guarda uma relao objetiva com a efetividade do aconselhamento mdico. fato registrado em vrios estudos cientficos que a maioria dos indivduos que param definitivamente de fumar realizam de trs a dez tentativas. Assim, importante reconhecer em que momento o paciente se encontra em relao ao desejo de parar de fumar. A interveno deve ser adaptada de acordo com o estgio de motivao que a cada reforo do aconselhamento tende a modificar-se de forma favorvel. De acordo com Prochaska e DiClementi,18 os estgios de motivao de um paciente fumante podem ser definidos como: . Pr-contemplativo: ainda no se preocupa com a questo, no est pronto para a mudana de comportamento. . Contemplativo: reconhece que precisa parar e quer mudar de comportamento, porm ainda deseja fumar (ambivalncia). . Pronto para ao: quer parar de fumar e est pronto para tomar as medidas necessrias. . Ao: empenha-se em atitudes com a inteno de promover as mudanas e entrar em abstinncia. 26
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. manuteno: mantm uma situao de mudana de comportamento que j conquistou e permanece em abstinncia. . Recada: no consegue manter a situao de abstinncia conquistada e retorna ao comportamento de fumante. Para cada estgio de motivao em que se encontre o paciente, o mdico pode lanar mo das seguintes tcnicas de aconselhamento, conforme mostra o Quadro 4.
Quadro 4 Tcnicas de aconselhamento para interromper o tabagismo. Fase de motivao Atitude mdica recomendada Pr-contemplativo Informar brevemente sobre os riscos de seguir fumando. Elevar nvel de conscincia do problema. Encorajar o paciente a pensar. Colocar-se disponvel para discutir, mais tarde, em nova visita. Pesar os prs e os contras (ganho ponderal, efeitos na sade, benefcios a curto e no mdio prazo). Esta fase pode ser longa. Manter-se disponvel para falar, mais tarde, em nova visita ou encaminhar para um Grupo de Sensibilizao. Escolher uma data para deixar de fumar. Promover auto-eficcia. Seguimento para prevenir a recada e aliviar os sintomas da abstinncia. Questionar freqentemente e impedir a recada. Reforar os benefcios de deixar de fumar. Identificar as situaes de riscos para recada e as habilidades construdas para enfrent-los. Resoluo de problemas. Muitos fumantes recomeam a fumar durante os seis primeiros meses. Oferecer apoio para manter a esperana. Rever e retomar todo o processo.

Contemplativo

Preparao Ao

Manuteno

Recada

Grau de dependncia O consumo do tabaco geralmente comea na adolescncia, por isso o tabagismo considerado como uma doena peditrica. Quanto mais precoce o seu incio, maiores sero o grau de dependncia e os problemas decorrentes. A escala de Fagerstrm o questionrio mais utilizado para medir o grau de dependncia tabgica, trata-se de um instrumento sensvel e auto-administrvel (Quadro 5). Quanto maior for a pontuao obtida no teste, maior ser a dependncia. O resultado um excelente guia para orientar as medidas teraputicas especficas, atuando como fator prognstico. Abordagem teraputica do fumante muito importante que o tabagismo seja entendido como uma doena, e no apenas um estilo de vida, devendo ser objeto de ateno, diagnstico e orientao teraputica por todos os mdicos. O tratamento do tabagismo deve ser valorizado tanto quanto o de outras patologias que meream uma ateno

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Quadro 5 Escala de Fagerstrm.

mais intensa.19 O mdico deve tratar o fumante com empatia e compreenso, enfatizando os benefcios da cessao e, encorajando a que faa uma tentativa com ajuda profissional para deixar de fumar. Abordagem PAAPA Os consensos internacionais e o nacional de tabagismo enfatizam trs tipos de abordagem ao fumante: mnima, bsica e intensiva. Elas se baseiam nos seguintes passos: perguntar, avaliar, aconselhar, preparar, acompanhar.20 . A abordagem mnima (PAAP) consiste em perguntar, avaliar, aconselhar e preparar deve ser realizada por todos os mdicos. Por ser rpida e objetiva, exigindo no mximo trs minutos, considerada uma das aes mais importantes na cessao do tabagismo. Segundo o grupo de reviso Cochrane Tobacco Addition, este tipo de abordagem em cada consulta mdica pode elevar a taxa de cessao de 3% (em tentativas isoladas) entre 8-10%, o que representa um grande impacto na epidemia do tabagismo (Quadro 6).21
Quadro 6 O que perguntar na abordagem mnima ou bsica . Se o paciente fuma, e em caso afirmativo, h quanto tempo fuma? . Quantos cigarros o paciente fuma por dia? . Em quanto tempo aps acordar ele acende o primeiro cigarro? . O que ele pensa em marcar uma data para deixar de fumar, e em caso positivo, para quando pretende marcar esta data? . Se o paciente j tentou parar de fumar antes? Em caso afirmativo: . O que aconteceu quando o paciente tentou parar de fumar?

ximo, de cinco minutos, em mdia, em cada visita. . A abordagem especfica ou intensiva realizada em ambulatrio especfico para atender os fumantes que querem deixar de fumar, individualmente ou em grupo. Mtodos de parada importante que o profissional de sade informe ao fumante sobre os mtodos de cessao do fumo, que so de duas formas, a saber: . Abrupta: o fumante deve cessar totalmente o consumo de cigarros de um momento para outro, no importando o nmero de cigarros que fuma diariamente. . Gradual: dividida em dois tipos: . Reduo: o fumante deve passar a fumar um nmero menor de cigarros a cada dia/semana, at o dia em que no fumar mais; . Adiamento: o fumante deve adiar a hora em que comea a fumar o primeiro cigarro do dia, at o dia em que no fumar mais. A parada abrupta, geralmente o mtodo de escolha entre os fumantes. O seu grande obstculo a sndrome de abstinncia, porm, com uma boa orientao do fumante sobre os sintomas e a sua durao, assim como a possibilidade do uso apoio medicamentoso, facilita-se o xito da abordagem. O grande obstculo da parada gradual, que o fumante pode ficar fumando uma pequena quantidade de cigarros indefinidamente e retornar ao padro anterior de consumo. Assim, ele deve ser alertado para que no permanea mais do que duas semanas na utilizao da parada gradual. importante frisar que a escolha do mtodo de parada ser do paciente, cabendo ao profissional de sade apoi-lo na escolha, inclusive oferecendo aporte farmacolgico e terapia comportamental.
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. A abordagem bsica (PAAPA) consiste em perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar o fumante para que deixe de fumar. Esse tipo de abordagem pode ser realizado em no mnimo de trs minutos e, no m-

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Etapas na abordagem teraputica intensiva As principais fases na abordagem teraputica de um programa de apoio ao fumante envolvem, de forma didtica, a sensibilizao, preparao, cessao e preveno das recadas. O eixo do tratamento se baseia na terapia cognitivo-comportamental (TCC) apoiada por suporte farmacolgico para o perodo de abstinncia. Terapia cognitivo-comportamental A abordagem cognitivo-comportamental (TCC) o eixo do tratamento para a dependncia nicotina e visa promover mudanas no estilo de vida, crenas e comportamentos associados. A TCC pode ser feita em grupo ou individualmente. Deve ser conduzida por profissional de sade capacitado e treinado na abordagem intensiva do fumante. O paciente tem participao ativa em todo o processo de cessao em que se busca a auto-eficcia, a identificao e o controle das situaes de risco e a obteno da abstinncia tabgica. Durante as fases de sensibilizao e preparao o enfoque da TCC voltado para explicar os mecanismos da dependncia e ambivalncia; discutir as vantagens e desvantagens de parar ou seguir fumando e falar sobre os benefcios da cessao. O objetivo aumentar a motivao do fumante antes de iniciar o programa de cessao, saindo da postura contemplativa para um estgio de ao, pois quase 70% dos fumantes que procuram os programas se encontram em estgio contemplativo, muitas vezes de forma crnica. A entrevista motivacional a melhor tcnica para propiciar ao fumante realizar esta mudana de fase .22 Em nossa experincia, aps a realizao da entrevista motivacional e da consulta mdica inicial e antes de iniciarem a fase de cessao, os pacientes devem ter uma sesso de sensibilizao, individual ou em grupo, para aprofundar os esclarecimentos sobre o tabagismo e as formas de interveno e, motivar a tentativa de abstinncia. A fase de cessao dura trs meses, os recursos teraputicos utilizados so baseados na terapia cognitivo-comportamental, individual ou em grupo e/ou apoio farmacolgico para atenuar os efeitos da privao da nicotina: a sndrome de abstinncia. As sesses de TCC so estruturadas com apoio de cartilhas, enfocando a cada semana os principais aspectos da dependncia, os sintomas da abstinncia, os obstculos a serem superados para manter-se sem fumar, etc. As sesses duram 90 minutos, em nmero que varia de 4-6 semanais (sesses de parada) e de 3-4 quinzenais (sesses de manuteno) nos primeiros trs meses de tratamento. Os pacientes so orientados a marcar uma data para deixar de fumar entre a segunda e a terceira sesses teraputicas, independente do protocolo terapu28
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tico escolhido. O Consenso Brasileiro de Tabagismo do INCA, 2001, apresenta com mais detalhes as sesses, cujo material de apoio pode ser acessado na pgina eletrnica do INCA.23 A fase de manuteno voltada para a preveno de episdios de lapso ou recada. Esta fase dura 12 meses, com seguimento mensal (grupo ou telefone), sendo muito importante nos primeiros seis meses aps a cessao, o perodo mais crtico para as recadas. Sndrome de abstinncia nicotina Como j falamos, a nicotina inalada se liga a receptores neuronais especficos que produzem excessiva liberao de dopamina e outras endorfinas, cujos efeitos percebidos pelo fumante so estimulantes e prazerosos. Quando esses efeitos se dissipam, esses receptores enviam um sinal de que precisam de novo estmulo, isto , querem mais nicotina e isso percebido como uma sensao desagradvel. O fumante regular convive com abstinncia todos os dias, para tanto basta que fique impedido de fumar por um curto perodo como, por exemplo, quando est em um metr, avio, teatro ou em um shopping. Os sintomas neurocomportamentais incluem cefalia, irritabilidade, insnia, sensao de frustrao ou raiva, ansiedade, dificuldade de concentrao, inquietao, humor deprimido, etc. Os sintomas fsicos compreendem reduo da presso arterial e da frequncia cardaca, aumento do apetite, ganho de peso, incoordenao motora, tremores, sudorese, tonteira e fissura. A esse processo denominamos de sndrome de abstinncia ou privao da nicotina. Para evitar ou controlar esses sintomas desagradveis, as pessoas fumam imediatamente aps terem estado em locais onde no permitido fumar, geralmente o fazem para aliviar os sintomas da sndrome de abstinncia. A fissura um sintoma tpico da dependncia fsica da nicotina, sendo definida como um forte desejo de fumar. um processo complexo que o fumante experimenta e refora ao longo dos anos. A privao da nicotina produz efeitos fsicos variveis que duram entre 7-30 dias, sendo mais intensos nas primeiras 72 horas sem fumar. A sndrome mediada pela noradrenalina, iniciando em torno de 8h aps o ultimo cigarro, atinge o auge no terceiro dia e inclui a fissura e outros sintomas. Contudo, a fissura pode persistir por muitos meses. Isso se deve ao fato de que mesmo que os receptores nicotnicos ao longo do tempo parem de produzir a sensao de necessidade da nicotina, os estmulos ambientais que se associaram com o tabagismo continuam e essas associaes so difceis de apagar. Mais de 90% dos fumantes regulares relatam terem tido pelo menos um tipo de sintoma da sndrome de abstinncia na ltima vez que tentou deixar de fumar.

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Tabela 2 Posologia da goma de mascar ou da pastilha de nicotina. TRATAmEnTO FARmACOLGICO A farmacoterapia deve ser utilizada em com o objetivo de complementar a terapia cognitivo-comportamental e aliviar os sintomas de abstinncia. Com base nas diretrizes para cessao do tabagismo, da SBPT,24 publicadas em 2008, os medicamentos esto indicados para os pacientes que: a) fumam de 20 ou mais cigarros por dia; b) fumam o primeiro cigarro A dose mxima tolerada em torno de 10-15 godo dia at 30 minutos aps acordar e fumam no mmas/pastilhas por dia. O objetivo que se absorva a nimo 10 cigarros por dia; c) j tenham tentado parar mxima quantidade de nicotina e que no se trague de fumar com apenas a TCC e no tenham conseguio cigarro. do devido sndrome de abstinncia; d) casos em que Os efeitos colaterais mais comuns so os de hino haja contra-indicaes ao uso dos medicamentos; persalivao, nuseas, ulcerao nas gengivas e dor na e) considerando-se sempre o conforto, a segurana e a articulao da mandbula, podendo chegar a amolecipreferncia do paciente. mento dos dentes. Estes ltimos so mais frequentes Os medicamentos so divididos em 2 categorias com o uso da goma de mascar. bsicas: terapias de reposio de nicotina (TRN) e teraA maior dificuldade para a aceitao do paciente pias no nicotnicas (TNN). o seu gosto desagradvel. As principais contra-indicaes so a incapacidade de mascar, leses na mucosa Terapia de reposio de nicotina oral, lcera pptica e uso de prteses dentrias mveis. A terapia com reposio de nicotina (TRN) conA goma ou a pastilha podem tambm ser usadas em siderada como uma medicao de primeira linha na associao com outras drogas no perodo imediato da abordagem do fumante. Ela tem se mostrado com boa abstinncia. De modo geral, a pastilha mais bem toeficcia quando comparada com o placebo, segundo a lerada pelos pacientes. reviso Cochrane. Existem diferentes formas de administrao da Reposio lenta: adesivo de nicotina nicotina no tratamento de reposio: adesivo, goma Os adesivos so apresentados em caixas com sete de mascar, spray e inalador nasal. No Brasil, as formas unidades cada, com 21mg, 14mg ou 7mg. Em geral, o disponveis so o adesivo com liberao em 24 horas e uso indicado para manter uma dose de nicotina cira goma de mascar (2 e 4mg) e a pastilha de nicotina (2 culante durante 24 horas, em processo de desabituae 4mg). Os pacientes devem ser orientados a interromo tabgica gradual. uma forma de liberao mais per o fumo aps iniciar o uso da TRN. A principal indilenta da nicotina. Os adesivos devem ser colocados em reas cobertas do corpo, mudando de local a cada vez cao para o uso da TRN so os pacientes com graus para minimizar os efeitos adversos tais como o prurido moderado e alto de dependncia, segundo o teste de ou eritema local. Fagerstrm. Os pacientes devem ser orientados a inOs adesivos devem ser trocados diariamente e terromper o fumo to logo iniciem o uso da TRN. mesma hora do dia. Os pacientes com grande depenReposio rpida de nicotina: goma de mascar e dncia do primeiro cigarro devem colocar o adesivo pastilha logo ao despertar, enquanto aqueles que apresentam As gomas de nicotina so apresentadas em caixas insnia devem retirar o adesivo aps 16h de uso (por com dois tabletes com 15 gomas cada, de 2mg ou de exemplo, s 22h da noite) e colocar um novo pela ma4mg, enquanto as pastilhas so apresentadas em emnh, uma vez que no Brasil s h disponibilidade de adesivo para 24h. Em casos especiais (grandes depenbalagens com 36 unidades e cartelas com 4 unidades, de 2mg ou de 4mg. Em geral, o uso indicado quando dentes), pode-se utilizar at dois adesivos de 21mg, a h uma necessidade imperiosa de fumar (fissura) ou, critrio mdico, desde que no haja contra-indicaes a cada hora. uma forma de liberao mais rpida da (Tabela 3). nicotina (Tabela 2). Tabela 3 Esquema teraputico com o adesivo de nicotina. O paciente deve mascar a goma/pastilha at sentir um sabor picante. Neste momento, deve parar de mascar por dois minutos (tempo para absorver a nicotina) at que desaparea o sabor e, depois, voltar a mascar, repetindo o ciclo em at 20 minutos para uma segunda liberao de nicotina. A pastilha libera a nicotina em torno de 5 minutos, enquanto a goma costuma liberar com 10 minutos. EF: Escala de Fagerstrm.
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Os efeitos colaterais mais comuns so prurido, exantema, eritema, cefalia, nusea, dispepsia e mialgia. Em geral, os adesivos so bem tolerados. As principais contra-indicaes so histria de infarto recente (nos ltimos 15 dias), arritmias cardacas severas, angina instvel, doena vascular perifrica, lcera pptica, doenas cutneas, gravidez e lactao. O adesivo tambm ser usado em associao com a bupropiona no tratamento do tabagismo. Terapia no nicotnica (TNN) Na abordagem farmacolgica com TNN, dispomos, como drogas de primeira linha, a bupropiona e a recm lanada vareniclina. A clonidina e a nortriptilina fazem parte tambm do arsenal teraputico, sendo consideradas, no entanto, opes de segunda linha no tratamento em funo de seus efeitos colaterais. Cloridrato de bupropiona Originalmente usado como antidepressivo atpico, foi o primeiro medicamento sem nicotina aprovado pelo FDA para o tratamento do tabagismo. O mecanismo de ao mais provvel que atue na regio do nucleus accumbens, aumentando a concentrao de dopamina e, no nvel do locus coeruleus, afetando os neurnios noradrenrgicos e, deste modo, minimizando os sintomas da abstinncia. A bupropiona tem se mostrado excelente opo para subgrupos de fumantes, saber: 1) aqueles mais propensos recadas; 2) indivduos com depresso aps deixar de fumar; 3) mulheres e aqueles que possuem alto grau de dependncia. Vrios estudos evidenciam taxas de sucesso na cessao de 30-36%. O tratamento inicia-se uma semana antes da data de parada, com dose de 150mg pela manh durante os trs primeiros dias, seguido de 1 comprimido de 150mg pela manh e outro tarde (intervalo de oito horas entre os comprimidos), durante trs meses. As contra-indicaes e precaues da bupropiona so geralmente relacionadas com o risco de convulso que o paciente possa apresentar. Assim, histria de convulso ou trauma crnio-enceflico, epilepsia, anormalidades no EEG, anorexia nervosa, bulimia, alcoolismo grave, acidente vascular cerebral e tumor no cerebral deve alertar o mdico para esta possibilidade. Alm disso, constituem contra-indicao absoluta os perodos de gravidez e amamentao. O uso de inibidores da MAO deve ser suspenso em at 15 dias antes de iniciar a bupropiona (Tabela 4).
Tabela 4 Esquema teraputico com a bupropiona. Fase do Tratamento 1 ao 3 Dia 4 ao 7 Dia 2 12 Semana manh (7h) 1 comp. de 150mg 1 comp. de 150mg 1 comp. de 150mg noite (19h) 1 comp. de 150mg 1 comp. de 150mg

A utilizao da bupropiona juntamente com outros antidepressivos, antipsicticos, teofilina, e esterides sistmicos pode favorecer o surgimento de crises convulsivas, e por isso o uso deve ser evitado, ou usado com cautela. So contra-indicaes relativas o uso concomitante de barbitricos, pseudoepinefrina, fenitona, cimetidina, hipoglicemiantes orais ou insulina. preciso controle rigoroso da presso arterial durante o seu uso. Caso haja elevao desta, pode haver necessidade de reduo da dose diria para 150mg ou, em casos refratrios, a suspenso do medicamento. O uso concomitante com benzodiazepnicos ou outros sedativos matria controversa, havendo contra-indicao relativa. Embora eles possam ser teis no combate insnia e ansiedade, preciso estar alerta para o risco de dependncia a essas drogas. Recomenda-se no prolongar o uso alm do perodo restrito do tratamento. Os efeitos colaterais mais comuns so insnia (30%), boca seca, e convulso. Para minimizar a insnia, recomendvel antecipar a tomada da segunda dose at, no mximo, 16 horas da tarde. Os pacientes com insuficincia renal ou heptica devem ter as doses de bupropiona reduzidas, pois o metabolismo e a excreo da bupropiona so feitos atravs do fgado e dos rins. Da mesma forma, os pacientes idosos podem utilizar dose nica de 150mg, pela manh. Tartarato de vareniclina Este frmaco o primeiro de uma nova classe de medicamentos que apresenta um duplo efeito: reduz os sintomas da abstinncia e, tambm, o desejo de fumar. Por sua propriedade de agonista parcial do receptor de nicotina 42, estimula a liberao de dopamina (efeitos de gratificao da nicotina), que est reduzida na abstinncia, diminuindo a fissura e os sintomas que levam recadas como depresso, irritabilidade, ansiedade e dificuldade de concentrao. J o seu efeito antagonista diminui a satisfao de fumar, produzindo uma reduo dos efeitos de recompensa e reforo do tabagismo.24 A administrao oral, com total biodisponibilidade, no sofrendo metabolizao heptica e sendo a excreo renal praticamente in natura. Sua meia-vida entre 17 e 30 horas (Tabela 5).
Tabela 5 Esquema teraputico com a vareniclina. Fase do Tratamento 1 ao 3 Dia 4 ao 7 Dia 2 12 Semana manh (7h) 1 comp. de 0,5 mg 1 comp. de 0,5 mg 1 comp. de 1,0 mg noite (19h) 1 comp. de 0,5 mg 1 comp. de 1,0 mg

Efeitos colaterais so muito leves e incluem nusea (20-30%), cefalia, sonhos vvidos e ganho ponderal. A mdia de ganho ponderal de 2,37 a 2,89 kg em 12 semanas. No sofre metabolizao heptica e, por isso, no interfere com uso concomitante de digoxina, metformina, warfarin. Deve ser usada com cautela em

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pacientes com insuficincia renal. A cimetidina pode causar aumento na biodisponibilidade. Os estudos controlados mostraram raros efeitos psiquitricos, os quais incluram mudanas de humor, agitao e agressividade tm sido reportadas. A vareniclina no aconselhada em pacientes com distrbio bipolar ou esquizofrenia. Em relao s advertncias emitidas pela Agncia Federal de Drogas e Alimentos dos EUA (FDA) a respeito de uma provvel associao do uso da vareniclina com depresso e ideao suicida, recente estudo clnico observacional realizado no Reino Unido,25 com 80.660 pacientes assistidos entre setembro e maio de 2008, de ambos os sexos, com faixa etria de 18-95 anos, medicados com TRN, bupropiona e vareniclina concluiu que: a) a taxa de risco, comparada para sentimentos de autodestruio, foi de 1,12 (95% IC, 0,67-1,88) no uso da TRN e 1,17 (0,59-2,32) no uso da bupropiona; b) no houve evidncia de que o uso da vareniclina estivesse associado com aumento do risco de depresso (n = 2244, taxa de risco = 0,88) ou de pensamentos suicidas (n = 37, taxa de risco = 1,43); c) embora o risco aumentado de sentimentos de autodestruio com a vareniclina no possa ser descartado, os achados deste estudo provem uma restaurao da confiana no uso da substncia, no que concerne a uma provvel associao com ideao ou comportamento suicida. Nas dosagens recomendadas na Tabela 5, o efeito colateral mais comum nusea (20%). Seu uso ainda no recomendado para gestantes e lactantes, assim como no deve ser usado em pacientes abaixo de 18 anos. No existe segurana quanto sua utilizao em pacientes com histria de epilepsia. A extenso da terapia por mais 12 semanas est indicada nos casos em que a cessao plena no seja obtida ou haja riscos de recada. Os estudos tm demonstrado que a extenso do tratamento para 24 semanas aumenta as taxas de cessao. Em relao s outras opes teraputicas de primeira linha no tratamento do tabagismo, os estudos de reviso (meta-anlise) tm demonstrado eficcia superior da vareniclina.25 . Vareniclina versus bupropiona Taxas de cessao: 9-12 semanas foram 44,0% com uso da vareniclina, 29,5% com a bupropiona, e 16,6% com o placebo. Taxas de cessao: 24 e 52 semanas continuaram a demonstrar mais efetividade da vareniclina. . Vareniclina versus bupropiona, e vareniclina versus TRN - Vareniclina foi mais efetiva do que TRN no 3 ms e 12 ms de follow-up. Vareniclina foi tambm mais efetiva do que a bupropiona no 3 e 12 ms de followup (Quadro 7). Nortriptilina um antidepressivo tricclico indicado como terapia de 2 linha na abordagem do fumante. Age na inibio da recaptao de noradrenalina e dopamina no SNC. Os efeitos colaterais mais comuns so: boca seca, constipa-

o e sonolncia. O tratamento iniciado 2 a 4 semanas antes da suspenso do fumo, com doses progressivas, partindo-se de 25mg por dia at alcanar 75mg.
Quadro 7 Taxas de efetividade e abstinncia para vrias medicaes comparadas ao placebo, aps seis meses de cessao (metaanlise com 83 estudos, Fiore, 2008.28). Estimativas: ODDS ratio (95% IC) e taxa de abstinncia (95% IC). monoterapias . Vareniclina (2 mg/dia) . Vareniclina (1 mg/dia) . Clonidina . Bupropiona SR . Nortriptilina ODDs Ratio 3.1 (2.53.8) 2.1 (1.53.0) 2.1 (1.23.7) 2.0 (1.82.2) 1.8 (1.32.6) Abstinncia 33.2 (28.937.8) 25.4 (19.632.2) 25.0 (15.737.3) 24.2 (22.226.4) 22.5 (16.829.4)

Fiore et al. Tobacco Guidelines Update, Surgeon General, 2008.

A dose ideal deve ser ajustada para cada paciente. A durao mnima do tratamento de 3 meses. Os sintomas da abstinncia so relativamente diminudos com seu uso. uma boa opo teraputica na impossibilidade de usar os frmacos considerados de 1 linha, alm do seu custo mais acessvel. Clonidina Tambm considerada de segunda linha, no utilizada com muita frequncia devido possibilidade de causar hipotenso arterial, principalmente ortosttica. A dose recomendada de 0,1 at 0,75mg por dia. Ela alivia os sintomas da abstinncia, como ansiedade, irritabilidade e fissura. Vacina anti-tabaco No momento, j se encontram em fase adiantada os testes para produo de vacinas contra o tabaco. O mecanismo de ao baseia-se no fato de que a nicotina tem baixo peso molecular e, ao ligar-se a uma protena de peso molecular elevado, pode ser captada por anticorpos, impedindo que ultrapasse a barreira hematoeneceflica. Desse modo, no haveria liberao de hormnios psicoativos e, logo, no haveria a sensao de prazer ao fumar. Os estudos tm mostrado que as cobaias que receberam a vacina tm menor concentrao de nicotina no crebro e no apresentam sinais de dependncia. Contudo, sero ainda necessrios estudos adicionais para estabelecer o papel da proteo da vacina. OuTRAs TERAPIAs nO FARmACOLGICAs Algumas terapias no farmacolgicas vm sendo utilizadas no tratamento do tabagismo, como hipnose, acupuntura e homeopatia. Porm, os resultados so de eficcia duvidosa, necessitando de estudos com metodologia cientfica apropriada para sua avaliao. Entretanto, as tcnicas de reforo positivo tm revelado bons resultados, sobretudo se combinadas com outras tcnicas de suporte como, por exemplo, a TRN. O objetivo o de alcanar e manter a abstinncia mediante o aumento da motivao do fumante. Entre as tcnicas de reforo positivo, se incluem:
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. Tcnicas de autocontrole: atravs do registro dirio de cigarros fumados, situao que leva a fumar e o contexto em que se produz a referida situao. . Tcnicas de diminuio gradual: com o adiamento do 1 cigarro e espaamento dos demais, ou pela reduo progressiva do nmero de cigarros a cada dia/ semana. . Grupo de Ajuda com voluntrios ex-fumantes: tem o objetivo de aumentar o compromisso do fumante e a aprendizagem de experincias compartilhadas com outros fumantes ou ex-fumantes. . Fumantes annimos: busca-se a abstinncia atravs do modelo baseado nos 12 passos dos alcolicos annimos, que foram adaptados para o tabagismo. PACIEnTEs HOsPITALIZADOs A restrio do tabagismo em ambiente hospitalar, bem como a doena que levou internao, so fatores de elevada motivao para a cessao do fumo. Assim, a hospitalizao de um paciente com DPOC pode significar excelente oportunidade para o mdico sensibilizar o paciente, atravs da abordagem mnima. Caso haja sintomas da abstinncia, estes podero ser tratados com reposio de nicotina, desde que no haja contra-indicao. Deve ser dada ateno especial, caso seja adotada terapia farmacolgica no nicotnica, s interaes medicamentosas. O seguimento individual ou em grupo, imediatamente aps a alta hospitalar, reduz as taxas de recada. IDOsO O vertiginoso crescimento da populao acima de 60 anos nos obriga a dar mais ateno qualidade de vida, preveno de doenas, reduo de incapa1.

cidade e ao aumento da expectativa de vida. A prevalncia de tabagismo nessa faixa etria de 9-11%. Pelas caractersticas prprias desta fase da vida, devem ser observadas com ateno as contra-indicaes gerais da terapia farmacolgica coadjuvante e as interaes medicamentosas pelas frequentes co-morbidades. No caso da bupropiona, prudente a utilizao de apenas 150mg ao dia.26 COnCLusEs A DPOC e o tabagismo so graves problemas de sade pblica, e o papel do mdico e da equipe multidisciplinar muito importante, estimulando a cessao e informando sobre os benefcios da parada no paciente que ainda est nos estgios iniciais da doena, bem como naqueles que j apresentam um quadro mais avanado. O aumento da conscincia da populao quanto aos riscos do tabagismo, torna o momento atual muito favorvel para a abordagem dos pacientes fumantes. Atualmente, o tratamento est mais acessvel, podendo ser realizado na rede pblica de sade, inclusive com aporte medicamentoso. Com o surgimento de novas drogas e da vacina contra o tabaco, ampliam-se as chances de tratamento do tabagismo. A associao da TCC com o suporte farmacolgico, para enfrentar o perodo da abstinncia, aumenta a eficcia das intervenes. As recadas fazem parte do ciclo da dependncia tabgica e devem servir como aprendizado para uma nova tentativa; afinal, s recai o paciente que conseguiu parar em algum momento de sua vida. Finalmente, a cessao do tabagismo em qualquer idade trar benefcios para a sade e o mdico deve estar sempre pronto a oferecer os seus cuidados, qualquer que seja a fase em que se encontra o indivduo dependente da nicotina.
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