Formulario de movimentagao cadastral para exclusdo de beneficidrio e informagées sobre o ex-empregado para fins dos arts. 11 e 12 da resolucdo normativa no 488/22 da ANS. RazGo social da empresa Numero do contrato TECMASTER INFORMATICA LTDA Zinedio 2046876000 Nome do beneficiario O pental Minera do beneficiariode saude ] Namera do beneficiério de dental ¥ *MOTIVO DO CANCELAMENTO (EXCLUSAO) Pedido de demissbo (empregado) ‘0u exoneragao (funcionario) C bemissae por justa cousa DAposentadoria 1 obito do titular 1 besisténcia do plano 11 Tronsferéncia entre filiais Llextincdo por acorde entre empregado e empregador. Art. 484-Ada ct | [] Término de contrato de trabalho/estagio * Se demitido ou exonerado sem justa causa, informar a data da demissao/exoneracio 00, 00, 0000 ‘Se aposentade, informar @ data de concessdo da oposentadoria ri 0 ex-empregade contribulu em algurn momento para a manutengae do plane de satide, sejo na atual operadora de panos de saiide, seja para o operadora de planos de sadde anterior, ou mesmo enquante beneficiério de plano de satide Fornecido pela ‘empresa empregadora que fol submetida a processo de fusto, Incorporacéo, cisdo ou transformagio com o atual contratante? Onae 0 ex-empregade contribulu em algum momento para @ manutencae do plane dental, eja na atual operadora de planas (eee Ree Fea eee Aexclusdo do beneficidrio foi solicitada pelo motivo assinalado abaixo: BeneficiGrio dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuiza do disposto no §3° do artige 30 da Lein® 9.656, de 1998) TD Beneficiério titular e seus dependentes, em caso de demissao, exoneracao ou aposentadoria, tendo ou nao contribuido Financeiramente para 0 plano de origem, ov quando do término do periodo de manutencao da condigso de beneficiério gorantide pelos artigos 30 ¢ 31 de Lei n° 9.656, de 1998 Em razdo da extingao de vinculo, o beneficiério poderé exercer @ portabilidade de caréncias no prazo de 60 (sessenta) dias, contados @ partir da sua efeviva excluséo, © prazo final para a reclizacéo da portabllidade é 1. * © valor da mensalidade do beneficidrio excluldo 6 de RS, *#* Dados do(s) dependente(s) que deseja excluir do contrato (opcional): Nome completo Data de nascimento it Matricula (namnero do beneicirio) Nome completo Data de nascimento ros Matricula (nimero do beneticirio) Nome completo Data de nascimento ys Watricula (ndmero do beneficirio) 'o quando 0 ex-empregado fizer a opcao pela manutensdo do plano de saude/dental o** Preenchimento obrig ‘s*** Preenchimento opcional quando o ex-empregado fizer a opcao pela manutencao do plano de sauide/dental . amil |Formulario de movimentagao cadastral para exclusdo de beneficidrio e informagées sobre o REE ex-empregado para fins dos arts. 11 e 12 da resolucdo normativa no 488/22 da ANS. Nirpara do conbrata de argent Namero do contrato de destino Piano médice atual | cédigo: Plane médico de destino:] _céalgo: ‘Acomodacao: Dlcoietiva Clrrvativa Ninvere do contrate de argo Nimnaro do contiato de destin Plano dental atual: Cédigo: Plano dental de destino: Cédigo: ‘Acomodacao: Diootetiva Derivative Solicitacdo de troca de titularidade em caso de dbito do titular aposentado que contribuiu com o plano de satide ey, _inserito(a) ne CPF sob 0 r eno RGA venho, por meio desta, solicitar a transferéncia de titularidade do beneficio “plano de sauide” por motivo de ébito do beneficidrio titular. Declaro que recebi nesta data todas as informacdes acima mencionadas, referentes 6 opsio pela manutensao do plano de saiide, inclusive em relacao ao preco. Estou ciente de que as regras de reajuste anual seguirdo a previsdo contratual e de que o perfodo de sua aplicagao, consequentemente, seguiré a data previste no contrato coletive empresarial do qual faco parte. De mesma forma, declaro estar lente de que o¢ reajustes por faixa eta, quando cabiveis, serdo aplicados de acordo com a tabela prevista no referido contrato, Estou ciente e concorde com todas as informagées preenchidas neste formulério. Por fim, declaro estar ciente de que terei o beneficio cancelado caso atrase o pagamento das mensalidades por um periodo superior a 60 (sessenta) dias, continuos ou nao, conforme estabelece a Lei n® 9.656/98, assim como na hipétese de trabolhar em outra empresa que oferte o beneficio, condicdo esta que devo notificar imediatamente & Operadora de Saude Declaro que estou ciente das responsabilidades civis e que constitul crime prestar declaracdo falsa com finalidade de criar obrigagde, ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante, assim como estou ciente acerca das penalidades que variam conforme previsto no art. 299 do Cédigo Penal de um a trés anos de reclusti e ru sP 00 4, XOODOOOK 4 95 24 ‘Assinaturaeeorimbe do controtonte Assinatura do ex-empregads {empresa} OBRIGATOROS (OBRIGATORA CASO CONTRIBUTARIO) ou empregado (QUANDO DESISTENTE BO PLANO} amil an