1 - Nº

PERIOGRAMA
2 - Registro ANS 3 - Nº da Guia Principal 4 - Data do Exame 5 - Nº da Carteira

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6 - Nome do Beneficiário

7 - Nome do Cirurgião Dentista Executante

DENTE 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
M
V
FACES
D
P
DVM DVM DVM DM DM MD MD MVD MVD MVD
FURCA
MOBILIDADE
RECESSÃO

DENTE 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
M
V
FACES
D
L
VL VL VL VL VL VL
FURCA
MOBILIDADE
RECESSÃO
Face em branco = Valores de sondagem menores ou igual a 4

10 - Data e Assinatura do Cirurgião Dentista Executante

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