Coordenacao de Medicina 4° Periodo — 2024/1 MODULO XI- Sistema Urinario Problema 1 “Espuma” ABERTURA: 21/03/2024 — FECHAMENTO: 25/03/2024 Maia, [DIBGS de idade, apresenta (RA/DISeinanes, GAEMAMACIA. EIPIOF logo pelea e melhora gradualmente ao longo do dia. Ela também notou algum grau de{@GgHag08 {GRGZEIOSHOSTGMONSTGS ¢ percebeu que a {fii se tomnou bastante BSPUMOEA. Nao tem passado médico de comorbidades ¢ nao esta tomando nenhum medicamento. Negou outras alteragdes de satide previamente ao inicio do quadro. Foi avaliada em consultério de pronto atendimento, onde encontrava-se em BOHIESMGO)BEEI, peso adequado para dade, pressio arterial 11 0/65mmHg, leve edema petiorbitario e'edema 14/4* até altura (GEROMACTOE PS. Os exames laboratoriais demonstraram: EAS: proteina 2+/4+, Hemdcias 03 por campo, leucécitos 04 por campo. Exames séricos: Na 136 mEq/l, K 4,0 mEq/L, Ureia 40 mg/dL, Creatinina 1,0 mg/dL. Albumina sérica: 2,5g/dL Proteina na urina de 24 horas: 5 g. Ultrassom de rins e aparelho urinério— rins de tamanho normal, sem hidroneffose,Devido aos achados dos exames, 0 médico achou melhor encaminhar para internagio hospitalar com a equipe de nefrologia e ficou se perguntando se era necessirio bidpsia renal para fazer 0 diagndstico desta doenga. Referéncias: EWA, viguel Carlos. Principios de nefrologia e disturbios hidroeletroliticos. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. E-Book. AIRES, Margarida de Mello. Fisiologia, 5. ed. Rio de Janeiro, Book. juanabara Koogan, 2018, E- BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo: patologia geral. 6. ed. Rio de Jai 2019. E-Book. CGNSTANZORINDA s. Fisioto HALL, John E. Guyton e Hall tratado de fistologia médica. 13. ed, Rio de Janeiro, Rl: Guanabara Koogan, 2021. E-Book. Guanabara Kogan, 7. Ed, Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2024. E-Book. JUNQUEIRA, Luiz Carlos Uchéa; CARNEIRO, José. Histologia basica: texto e atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. E-Book. KUMAR, Vinay. Robbins Patologia Basia. 10° edicdo. Grupo GEN, 2018. £-Book. MOORE, Keith L.; PERSAUD T. Elsevier, 2021. E-Book. ; TORCHIA, Mark G. Embriologia clinica, 11. ed. Rio de Janeiro: MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F.; AGUR, Anne M. R. Anatomia orientada para a clinica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. E-Book. Passo 1: Palavras desconhecidas Hidronefrose: Distirbio causado pelo excesso de liquid em um rim devido ao acumulo de urina, EAS: O exame de urina tipo 1, ou Elementos Anormais do SedimentoPasso 2: Palavras-chave e frase resumo Maria, 12 anos, hé 2 semanas relata edema facial, pior logo pela manhii, edema dos tomozelos nos tiltimos 3 dias e urina espumosa, ao exame fisico BEG, PA: 1 10/65mmHg, eve edema periorbitirio e edema 1+/4+ até altura de tergo médio de pernas. EAS: proteina 2+/4+, Hemdcias 03 por campo, leucécitos 04 por campo. Exames séricos: Na 136 mEq/L, K 4,0 mEq/L, Ureia 30 mg/dL, Creatinina 0,7 mg/dL. Albumina sérica: 2,5e/dL Proteina na urina de 24 horas: 5 g. (10x valor normal) Colesterol aumentado. Ultrassom de rins e aparelho urinério— rins de tamanho normal, sem hidronefrose. Passo 3: Hipéteses 1. A diminuigio da albumina provoca diminuigao da presséo oncética -> aumentando a pressio hidrostética -> extravasamento de liquido para 0 espago intersticial > edema facial e de tornozelos 2. Excesso de proteina na urina leva a urina espumosa devido a uma fenestracéo na barreira de filtragao, 3. A filtraco no glomérulo depende de uma diferenca de pressio coloidosmética 4, Apiora pela manha se deve a posico (deitada) rostatica e Passo 4: Questdes de aprendizado 1. Como ocorre o desenvolvimento embriolégico renal e trato urindrio? O sistema urinario comeca a se desenvolver antes do sistema genital e consistem: +Rins, que produzem e excretam a urina sUreteres, que transferem a urina dos rins para a bexiga urinétia *Bexiga urindria, que armazena a urina temporariamenteUretra, que libera a urina da bexiga para o exterior Desenvolvimento dos rins e ureteres Tres conjuntos consecutivos de rins desenvolvem-se nos embrides. O primeiro conjunto, os pronefros, é rudimentar. O segundo conjunto, os mesonefros, funciona brevemente durante o inicio do periodo fetal. © terceiro conjunto, os metaneftos, forma os rins permanentes. Pronefros Os pronefros sdo estruturas transitérias, bilaterais, que aparecem no inicio da 4a semana, So representados por alguns agrupamentos celulares e estruturas tubulares na regitio do pescogo em desenvolvimento. Os ductos pronéfricos seguem caudalmente ¢ abrem-se na cloaca, a camara na qual o intestino primitivo posterior ¢ a alantoide esvaziavam-se. Os pronefios logo degeneram-se; no entanto, as partes maiores dos ductos persistem e sio usadas pelo segundo grupo de rins. Mesonefros Os mesonettos, érgios exeretores grandes ¢ alongados, aparecem no final da 4a semana, caudais aos pronefios. Eles funcionam como tins provisétios por aproximadamente 4 semanas até o desenvolvimento € funcionamento dos rins permanentes. Os rins mesonéfticos consistem em glomérulos (10 a 50 por rim) e em tibulos mesonéfricos. Os tibulos abrem-se nos ductos mesonéfticos bilaterais, que originalmente eram os ductos pronéfricos. Os ductos mesonéfricos abrem-se na cloaca. Os mesonefros degeneram-se ao final da 12a semana; no entanto, os tibulos mesonéfticos tornam-se os diictulos eferentes dos testiculos. Os ductos mesonéfricos tém varios derivados adultos nos homens Metanefros Os metanettos, ou os primérdios dos rins permanentes, comegam a se desenvolver na 5a semana e tomam-se funcionais aproximadamente 4 semanas depois. A formacio da urina continua durante toda a vida fetal; a urina é excretada dentro da cavidade amniética, formando um dos componentes do liquido amnistico. Os_rins desenvolvem-se a partir de duas fontes: +0 broto uretérico (diverticulo metanéfrico) +O blastema metanefrogénico (massa metanéfrica de mesénquima). © O broto uretérico é um diverticulo do ducto mesonéfrico proximo da sua entrada na cloaca.blastema metanefrogénico ¢ derivado da parte caudal do cordio nefrogénico. A medida que o broto uretérico se alonga, ele penetra no blastema, uma massa de mesénquima metanéfrica © pediculo do broto uretérico se torna o ureter. A parte cranial do broto sofre ramificagdo repetitiva, resultando na diferenciacao do broto nos tibulos coletores. ‘As quatro primeiras geragdes de tibulos aumentam e se tornam confluentes para formar os calices maiores. As segundas quatro geragdes coalescem para formar os cilices menores. ‘A extremidade de cada tibulo coletor arqueado induz uma colegio de céhulas mesenquimais no blastema metanefrogénico a formarem pequenas vesiculas metanéfficas. Essas vesiculas se alongam e se tornam tibulos metanéfricos ‘As extremidades proximais dos tibulos sfo invaginadas pelos glomérulos, ‘Um tibulo urinifero consiste em duas partes embriologicamente diferentes: > Um néfron, derivado do blastema metanefrogénico; + Um tibulo coletor, derivado do broto uretérico. Entre a 10* ea 18" semanas, o nimero de glomérulos aumenta gradualmente ea seguir aumenta rapidamente até a 36* semana, quando atinge um limite superior. A formacao de néfrons esti completa ao nascimento (exceto em prematuros), com cada rim contendo até 2 milhdes de néfrons que devem durar para sempre (ndo sio formados novos néfrons apés essa época). © aumento no tamanho no rim apés o nascimento resulta principalmente do alongamento dos tibulos contorcidos proximais, bem como um aumento do tecido intersticial. Embora a filtragdo glomerular comece na 9° semana fetal, a maturagio funcional dos rins ¢ taxas aumentadas de filtragao ocorrem apos 0 naseimento. Os rins fetais so subdivididos em lobos. A lobulagao geralmente desaparece no final do 1o ano de vida, & medida que os néfions se desenvolvem e erescem. O aumento do tamanho do rim, apés 0 nascimento, resulta, principalmente, do alongamento dos tabulos proximais contorcidos, bem como do aumento do tecido intersticialDuct mesons en aie ttc menor Pave reat Avpaveno te Sut mesenaaras Bites metas ‘ Parco do meta (rm pemaren) ® Tut color to ‘Fgura 126 Desenvavert do fen ermarars_ A. Vt tral Ge un entre do 5 semanas mosando» bt wets. primero Jo ‘retarero 8 af Egos suestvos Ge Geservowmer do Wot uote das 2& sem) Obswe eservdrme 36 tt eve eal lice e bas catescaged _ Vesela mtaétca — pia tanahogtnice ~ Aarupaments de clas nessraunas ~ Vek etaition _- Tone eater qd Lec dco sible Tuba mstanitco To coer oo Leelee Tito rrenodtes entene Teo canoe dt! — cal de crtrwcnse eet nari ena 6 . Cuno epraronal ——Msgneto—_Atoaeuprarena /\ (e\ OHO we \ ae Pe ls Fae ee 2. Quais as principais matformagées do trato urindrio? AAs principais malformages do trato urogenital so: agenesia renal A agenesia renal é uma condi¢go em que uma pessoa nasce com apenas um rim funcional, enquanto o outro néo se desenvolve completamente. persisténcia de lobacdo fetal refere-se & presenca de sulcos ou divisdes no rim que normalmente desaparecem durante o desenvolvimento fetal, mas permanecem em alguns casos. fusdo renal ou rim em ferradura ocorre quando os rins esto fundidos na regido inferior € formam uma estrutura semelhante a uma ferradura. duplicagao de ureter é uma anomalia em que uma pessoa possui dois ureteres saindo de um mesmo rim, 0 que pode levar a problemas de drenagem urinéria. obstrugio ureteral A obstrucio ureteral é uma condicio em que ha um bloqueio no ureter, dificultando a passagem da urina do rim para a bexiga ectopia dos ureteres A ectopia dos ureteres refere-se & posigo anormal dos ureteres, que podem se abrir em locais diferentes dos habituais na bexiga. rim supranumerdrio um rim supranumerério é uma condi¢o rara em que uma pessoa possui mais rins do que o normal.3. Quais as caracteristicas macroscépicas do trato urindrio? Respondida na 4 4, Quais as principais relagSes anatémicas do trato urinario? Os rins, que tém formato oval, retiram o excesso de Agua, sais e residuos do metabolismo proteico do sangue e devolvem nutrientes e substincias quimicas. Esto sitados no retroperiténio sobre a parede posterior do abdome, um de cada lado da coluna vertebral, no nivel das vértebras TXT a L Il. ‘Na margem medial eéncava do rim ha uma fenda vertical, o hilo renal. O hilo renal eonduz a Jum espaco no rim, o seio renal. As estruturas que servem aos rins (vasos, nervos e estruturas que drenam urina do rim) entram e saem do seio renal através do hilo renal. O hilo renal esquerdo situa-se perto do plano transpilérico, a cerca de S cm do plano mediano. plano transpilorico atravessa o polo superior do rim direito, que esti por volta de 3,5 em mais baixo do que 0 polo esquerdo, provavelmente por causa do figado. Posteriormente, as partes superiores dos rins situam-se profandamente As costelas XI e XII. Os niveis dos rins ‘modificam-se durante a respiracdo e com mudancas posturais. Cada rim move-se 2a 3 cm em diregao vertical durante o movimento do diafragma na respiracao profinda. Como o acesso cintirgico habitual aos rins é através da parede posterior do abdome, convém saber que © polo inferior do rim direito esté aproximadamente um dedo superior & crista iliaca Durante a vida, os tins tém coloragdo marrom-avermelhada e medem cerca de 10 cm de comprimento, 5 cm de largura e 5,5 cm de espessura. Superiommente, os rins estdo associados a0 diafragma, que os separa das cavidades pleurais e do 120 par de costelas. Inferionmente, as faces posteriores dorrim tém relacdio com os misculos psoas maior medialmente e quadrado do lombo. O nerve e 08 vases subcostais ¢ 08 nervos ilio-hipogéstrico ¢ ilioinguinal descem diagonalmente através das faces posteriores dos rins. © figado, 0 duodeno e o colo ascendente sto anteriores ao rim direito. Esse rim é separado do figado pelo recesso hepatorrenal. O rim esquerdo esté relacionado com 0 est6mago, baco, ‘pancreas, jejuno e colo descendente. No hilo renal, a veia renal situa-se anteriormente a artéria renal, que € anterior a pelve renal ‘No rim, o seio renal é ocupado pela pelve renal, pelos célices, por vasos e nervos e por uma quantidade varidvel de gordura, Cada rim tem faces anterior e posterior, margens medial e lateral e polos superior e inferior. No entanto, devido a protrusdo da coluna vertebral lombar para a cavidade abdominal, os rins esto posicionados obliquamente, formando um éngulo entre eles, Consequentemente, o didimetro transverso dos rins é reduzido em vistas anteriores © em radiografias anteroposteriores (AP). A margem lateral de cada rim & convexa, € a margem medial é céncava, onde estéo localizados o seio renal e a pelve renal. A margem medial entalhada confere ao rim uma aparéncia semelhante 4 de um grao de feijdo. ‘A pelve renal é a expansto afumilada e achatada da extremidade superior do ureter. O apice da pelve renal é continuo com o ureter. A pelve renal recebe dois ou trés célices maiores, € cada um deles é formado por dois ou trés célices menores. Cada cilice menor é entalhado por ‘uma papila renal, o pice da pirdmide renal, de onde a urina ¢ excretada. Nas pessoas vivas, a pelve renal e seus cilices geralmente esto colapsados (vazios). As pirimides e 0 cértex associado formam os lobos renais. Os lobos so visiveis na face extema dos rins nos fetos, € 0s sinais dos lobos podem persistir por algum tempo apés o nascimento, ‘As artérias renais originam-se no nivel do disco TV entre as vértebras L Te LU.A artéria renal direita, que 6 mais longa, passa posteriormente & VCI. Normalmente, cada artéria divide-se perto do hilo renal em cinco artérias segmentares, que so artérias terminais (i. e., nao fazem anastomoses significativas com outras artérias segmentares, de modo que a rea suprida por cada artéria segmentar & uma unidade independente, cirurgicamente ressecavel ou segmento renal). As artérias segmentares sto distribuidas para os segmentos renais do seguinte modo: ‘* 0 segmento superior (apical) é irrigado pela artéria do segmento superior (apical): os segmentos anterossuperior e anteroinferior s40 supridos pelas artérias do segmento antetiot superior e do segmento anterior inferior; 0 segmento inferior é irrigado pela artéria do segmento inferior. Bssas artérias originam-se do ramo anterior da artéria renal. ‘* A artéria segmentar posterior, que se origina de uma continuacio do ramo posterior da artéria renal, irriga o segmento posterior do rim. £ comum haver varias artérias renais, que geralmente entram no hilo renal, Artérias renais extra-hilares, ramos da artéria renal ou da aorta, podem entrar na fice extema do rim, muitas ‘vezes em seus polos. Drenagem: Diversas veias renais drenam cada rim e se unem de modo variiivel para formar as veias renais direita ¢ esquerda; estas situam-se anteriomente as artérias renais direita e esquerda. A veia renal esquerda, mais longa, recebe a veia suprarrenal esquerda, a veia gonadal (testicular ou ovirica) esquerda e uma comunicagao com a veia lombar ascendente, e depois atravessa 0 Angulo agudo entre a AMS anteriormente e a aorta posteriormente. Todas as veias renais drenam para a VCI. Tnervacao Os netvos para os rins originam-se do plexo nervoso renal e sito formados por fibras simpaticas © patassimpéticas. © plexo nervoso renal & suprido por fibras dos nervos esplincnicos abdominopélvicos (principalmente o imo). Pole super Margemmeal Face is pote tinh penta) Avice da pve ena Manger mec Foce posterior Seo ‘A.vata anteror ©, Vista anteromedta ipsa Roose ost col ©. Vita anterior, conte coronalRim drelto, vista anterior A So = Apical = AanterointercePapila + Constrigdes dos ureteres (passiveis de obstrugdo por célculo renal): + Na jungao dos ureteres e pelves renais (jungao ureteropéviea ~ JUP); + Onde os ureteres cruzam a margem da abertura superior da pelve; préximo a artéria iliaca; + Durante sua passagem através da parede da bexiga urindria (juagao ureterovesical — JUV) — passagem mais estreita das 3 citadas.Hiato aértico Vertebra LI no diafragma Giandula suprarrenal direita esquerdo A. renal esquerda A. testicular esquerda A. renal acesséria ‘A. mesentérica a inferior 5. Descreva a vascularizagdo do trato uringrio. ACIMA 6. Descreva a inervacéo do trato urinério? ACIMA 7. Quais as caracteristicas histolégicas do rim? Revestindo o rim externamente observa-se uma cdpsula de tecido conjuntivo denso rico em. fibras elasticas. Abaixo dessa cépsula distingue-se uma regio externa denominada regido cortical, onde esto os corpuisculos renais, os tiibulos contorcidos proximais e distais, e outra localizada internamente, a regio medular, onde esta a Alca de Henle. Os rins so constituidos Por unidades denominadas néfrons. Fazem parte dos néfrons os seguintes componentes: corpiisculo renal, tubulo contorcide proximal, alca de Henle e tibulo contorcido distal. Finalmente cada tubulo contorcido distal se abre para o interior dos ductos coletores, os quais no séo considerados componentes do néfron. Corptisculo renal ou de Malpighi: formado pelo Glomérulo renal (tufo de capilares) e pela Cépsula de Bowman, saco epitelial invaginado que envolve o glomérulo, resultando na formaco de dois folhetos, parietal e visceral. Entre os dois folhetos encontra-se o espaco urinifero ou capsular que capta o filtrado glomerular, Tabulo contorcido proximal (T.C.P.|: tem sua parede composta por um epitélio aibico simples, com células apresentando uma grande quantidade de microvilosidades (“Borda em escova”) nna superficie apical. O limite entre essas células € impreciso, e o kimen é estreito, se comparado com o kimen do tiibulo contorcido distal.Alga de Henle: a alga de Henle apresenta um segmento delgado, constituida por um epitélio simples pavimentoso, e um segmento espesso que apresenta o epitélio ciibico simples. A porsio delgada da alca de Henle pode ser confundida com a dos capilares, pela sua semelhanca com tal. Diferenciam-se esas duas estruturas pela presenca de hemécias no interior dos capilares. Tubulo contorcido distal (T.C.D.): também é revestido por epitélio cilbico simples, € diferentemente do tabulo contorcido proximal, no possui a “borda em escova”, pois a parte apical das células do tibulo apresenta microvilos mais curtos e esparsos, apresentando desta forma um limen mais amplo, Observa-se a macula densa, regido em que o TCD encosta-se ao corptisculo renal do mesmo néfron, modificando a parede do tabulo neste ponto. As células tornam-se cilindricas altas, com nticleos alongados préximos uns dos outros. Tubos coletores: podem ser encontrados tanto na regigo cortical quanto na medular. Seu epitelio varia de cibico a cil 8 Oqueénéfron? 0 néfron é a unidade funcional basica do rim, responsével pela filtragio do sangue e pela formago da urina, Cada rim humano possui milhdes de néfrons, que desempenham um papel crucial no processo de regulacdo do equilibrio hidrico, eletrolitico e acido-base do corpo. 9. Quais os tipos de néfron? Néfrons Corticais: So néfrons cujos glomérulos esto localizados principalmente na porcéo cortical (externa) do rim. Eles tm uma alga de Henle curta que ndo penetra profundamentena medula renal. Os néfrons corticais sdo responsdveis pela maioria das fungies de filtraco e reabsor¢o no rim. Néfrons Justamedulares: Sao néfrons com glomérulos localizados perto da juncao cértico- medular, 0 que permite que suas algas de Henle se estendam profundamente na medula renal. Isso 0s torna importantes na concentrago da urina ena conservagao de agua pelo organismo. 10. 0 que é 0 glomérulo? 0 glomérulo 6 uma estrutura microscépica localizada dentro do corplisculo renal, que faz parte do néfron, a unidade funcional basica do rim. Ele desempenha um papel fundamental na filtrago do sangue para formar o filtrado glomerular, o primeiro passo na formago da urina.. 11, Quais estruturas compdem o glomérulo? Capilares Glomerulares: So capilares sanguineos fenestrados (com poros) que permitem a passagem de liquidos e solutos do sangue para 0 interior do glomérulo, Membrana Basal: £ uma estrutura de suporte composta por colgeno e glicoproteinas, localizada entre os capilares glomerulares e as células epiteliais dos tubulos renais. Células Mesangiais: Sao células especializadas que esto localizadas entre os capilares glomerulares e desempenham um papel na regulacdo do fluxo sanguineo e na estabilidade estrutural do glomérulo. 12. Quais as fungées do glomérulo? Cdpsula de Tubulo Bowman distal Ttibulo proximal Artéria Ducto Alga de coletor Henle Filtracéo: 0 glomérulo é responsavel pela filtrago do sangue, permitindo que substancias ‘como dgua, fons, glicose, aminodcides e pequenos metabélitos passem para 0 espaco de Bowman, formando o filtrado glomerular. Formacao do Filtrado Glomerular: 0 filtrado glomerular é o produto da filtracao do sangue pelo glomérulo. Ele contém uma mistura de substéncias que serdo posteriormente reabsorvidas ou excretadas pelos tibulos renais para formar a urina final. Regulagdo da Pressio Sanguinea: As células mesangiais desempenham um papel na regulago do fluxo sanguineo através dos capilares glomerulares, contribuindo para @ regulacdo da pressdo sanguinea no sistema circulatério,Barreira Seletiva: A membrana basal e as células epiteliais dos capilares glomerulares formam uma barreira seletiva que impede a passagem de células sanguineas e proteinas maiores para © filtrado glomerular, garantindo que apenas subst&ncias fitréveis sejam excretadas na urina Filtracao: O glomérulo é responsavel pela filtragao do sangue, permitindo que substancias como dgua, ions, glicose, aminodcidos e pequenos metabélitos passem para o espaco de Bowman, formando o filtrado glomerular. Formacio do Filtrado Glomerular: 0 filtrado glomerular € o produto da filtraco do sangue pelo glomérulo. Ele contém uma mistura de substéncias que serdo posteriormente reabsorvidas ou excretadas pelos tibulos renais para formar a urina final. Regula¢do da Pressdo Sanguinea: As células mesangiais desempenham um papel na regulagio do fluxo sanguineo através dos capilares glomerulares, contribuindo para a regulacéo da presséo sanguinea no sistema circulatério. Barreira Seletiva: A membrana basal e as células epiteliais dos capilares glomerulares formam uma barreira seletiva que impede a passagem de células sanguineas e proteinas maiores para © filtrado glomerular, garantindo que apenas subst&ncias filtrveis sejam excretadas na urine, 13, Como é a barreira de filtracdo? ¢ Endotélio capilar: é perfurado por milhares de pequenos orificios, chamados fenestraces, ‘que permitem a passagem de moléculas menores que 50 a 100 nm de diametro, como gua, eletrélitos, alguns nutrientes, etc. Células ndo passam. Embora as fenestragdes sejam relativamente grandes, as proteinas endoteliais so ricamente dotadas de cargas fixas nnegativas que impedem a passagem das proteinas plasmaticas, ‘¢ Membrana basal glomerular: hé uma membrana basal entre as células endoteliais € os podécitos. Essa espessa membrana basal (formada pela fustio das membranas basais do endotélio e dos podécitos) é a tinica camada continua e, portanto, determina as propriedades de permeebilidade do glomérulo. A membrana é constituida por 3 camadas: > Lamina rara interna: estd em intimo contato com o sangue, por meio das fenestragbes do endotélio, > Lamina densa: mais elétron-densa. € constituida de colageno tipo IV, laminina e contém proteoglicanos eletricamente negativos, que impedem a passagem de outras moléculas carregadas negativamente. 0 colégeno e a laminina constituem um filtro de macromoléculas, ‘que atua como barreira fisica. > Lamina rara externa: localizada mais externamente ao limen do capilar e, portanto, em contato com os podécitos, ‘¢ As cargas negatives dos proteoglicanos so importantes porque as proteinas no plasma ‘também possuem cargas negativas, e cargas iguais se repelem. Assim, 05 proteoglicanos funcionam como uma barreira para compostos de carga negativa e facilitam a filtracdo de compostos de cargas positivas. Células epiteliais (podécitos): camiada de células epiteliais que formam 0 folheto interno da cépsula de Bowman e no so continuas, mas tem longos processos semelhantes a pés (podécitos) que revestem a superficie externa dos capilares, Os podécitos so separados por lacunas, chamadas fendas de filtrago. > Fendas de filtragao: espacos entre os prolongamentos secundarios dos podécitos, fechados por uma membrana muito fina constituida pela proteina nefrina, que se liga transmembrana ‘com 05 filamentos citoplasméticos de actina dos podécitos. Essa proteina sd permite a passager de moléculas menores que 7-9 nm de didmetro.# Células mesangiais: hd pontos em que a lémina basal ndo envolve toda a circunferéncia de um sé capilar, constituindo uma membrana comum a duas ou mais algas capilares. E nesse espaco entre os capilares que se encontram as células mesangiais. Elas sao contrateis e tém receptores de: > Angiotensina ll: aativago desses receptores reduz o fluxo sanguineo glomerular. > Horménio natriurético (produzido pelas células musculares do dtrio do corago): como esse horménio vasodilatador, quando ativados seus receptores hd relaxamento das células mesangiais, aumentando 0 volume de sangue nos capilares e area disponivel para filtracdo. > Outras fungdes dessas células s4o: suporte estrutural ao glomérulo, sintetizar matriz extracelular, fagocitar e digerir substncias patoldgicas retidas pela barreira de filtragdo, 1as (vasoconstri¢ao). O filtrado glomerular tem concentragées de cloreto, glicose, ureia e fosfato semelhantes a do produzir moléculas como prostaglandinas e endot plasma sanguineo, porém quase nao tem proteinas ou subst&ncias que se encontram ligadas a las, pois as macromoléculas no atravessam a barreira de filtracdo glomerular, ‘# As moléculas maiores que conseguem atravessar a barreira de filtracdo tém peso molecular ‘em torno de 70 kDa. A albumina plasmética tem, aproximadamente, esse peso molecular e aparece em quantidade minima no filtrado. ‘¢ Eum proceso que inicia a formacéo da urina. ‘# Nesse evento, 20% do plasma que entra no rim e alcanga os capilares glomerulares so {iltrados, atingindo 0 espago de Bowman, Os outros 80% de plasma que nao foram filtrados circulam ao longo dos capilares glomerulares, atingindo a arteriola eferente, daf se dirigindo para a circulagio sistémica, # Ritmo de filtrago glomerular (RFG): pode ser calculado conhecendo a quantidade de uma dada substncia filtrada no glomérulo, em determinada unidade de tempo, e a sua concentragdo no filtrado glomerular. > Se a substncia for totalmente filtrada no glomérulo e néo for reabsorvida nem secretada nos tibulos, sua quantidade filtrada serd igual & sua quantidade excretada na urina. Ou seja, sua carga filtrada (RFG x Px) é igual a sua carga excretada (Ux x V). ‘¢ Esta relaco corresponde ao clearance renal da substéncia (depuracio plasmatice da substncia). O clearance de uma substancia é o volume virtual de plasma que fica livre da substncia (em mL/min). No caso de uma substancia que nao é reabsorvida nem secretada pelos tibulos, o volume de plasma que fica livre dessa substncia é o volume de plasma filtrado, > Nao importa que uma parte do volume de plasma filtrado seja posteriormente reabsorvida pelos tibulos e volte & circulagao sistémica, pois esse volume retornara ao plasma sem a substancia, ‘* ORFG é medido por meio da determinacdo do clearance de uma substancia perfeitamente ultrafiltrada no glomérulo, mas nao reabsorvida nem secretada pelos tibulos renais. ‘© Asubstncia mais adequada para a medida do RFG é a inulina, um polissacarideo polimero da frutose extraido das raizes da dalia. Em clinica, no entretanto, a substancia mais usada para ‘a medida do RFG é a creatinina, por ser endégena (existente no organismo)..DETERMINANTES DA TAXA DE FILTRAGAO GLOMERULAR ATFG é determinada pelos seguintes fatores: (1) soma das forcas hidrostaticas e coloidosméticas existentes na membrana glomerular, que gera a presséo resultante de filtragao; e (2) 0 KFglomerular. Matematicamente, a TFG equivale ao produto entre Kfea presséo resultante de fltracéo: TGF é aproximadamente 125 ml/min (quantidade que é filtrada a partir do fluxo plasmtico renal) pressio resultante é 10 mmHg Logo, o coeficiente de filtraco glomerular= 12,5 mL/min por mmHg. ‘0 aumento do kf eleva a TFG Embora o aumento do Kf eleve a TFG e sua diminuicao também reduza a TFG, alteragdes do Kf provavelmente nao proporcionam um mecanismo primario para a regulacio diria normal da TFG. Algumas doencas, todavia, reduzem o Kf por meio da reduco do numero de capilares glomerulares funcionais (o que reduz a érea de superficie de filtra¢ao) ou pelo aumento da espessura da membrana capilar glomerular e reduco de sua condutividade hidréulica. Por ‘exemplo, a hipertensio crénica nao controlada pode gradualmente diminuir 0 Kf por aumentar a espessura da membrana basal dos capilares glomerulares e, eventual mente, lesiond-los tdo gravemente a ponto de causar a perda da sua funco. (0 aumento da pressio hidrostatica da cépsula de Bowman reduz a TFG Mensuragées diretas da pressio hidrostatica da capsula de Bowman e de diferentes pontos do ‘tibulo proximal em experimentos com animais utilizando micropipetas sugerem que uma estimativa razodvel desse valor em humanos seja de aproximadamente 18 mmbg sob condicées normais. O aumento dessa pressao diminui a TFG, a0 passo que sua diminuicao aumenta a TFG. Contudo, alteragdes da pressao da cépsula de Bowman normaimente ndo constituem meio primério de regulacdo da TFG, Em alguns estados patoldgicos associados & obstrugo do trato urinario, a presso da cépsula de Bowman pode aumentar significativamente, causando grave reducdo da TFG. Por exemplo, {a precipitacio do calcio ou dcido tirico pode levar & formagdo de calculos que se alojam no trato urinégrio, frequentemente no ureter, obstruindo o fluxo de urina e aumentando a pressio da capsula de Bowman. Essa situacao diminui a TFG e pode causar hidronefrose (distensao dilatago da pelve e célices renais), com a leso, ou mesmo destruiga0, do rim caso a obstrucao no seja aliviada, (© aumento da pressao coloidosmética capilar glomerular reduz a TGF Conforme o sangue passa da arteriola aferente através dos capilares glomerulares até as arteriolas eferentes, a concentrago de proteinas plasmaticas aumenta cerca de 20%. 0 motivo desse aumento ¢ que cerca de um quinto do liquido dos capilares é filtrado para a cépsula de Bowman, 0 que causa concentragio das proteinas plasmaticas glomerulares que do so filtradas. Admitindo-se que a presso coloidosmética normal do plasma que adentra 05 capilares glomerulares gire em torno de 28 mmHg, esse valor geralmente aumenta para cerca de 36 mmHg quando o sangue alcanca a extremidade eferente dos capilares. Portanto, apresséo coloidosmética média das proteinas plasmaticas do capilar glomerular situa-se entre 28 e 36 mmHg, ou aproximadamente 32 mmHg, Dois fatores influenciam a presséo coloidosmética do capilar glomerular: (1) a presséo coloidosmética plasmatica arterial; e (2) a fracao de plasma filtrada pelos capilares glomerulares (fracdo de filtra¢o). O aumento da pressao coloidosmatica plasmatica arterial aumenta a presséo coloidosmética do capilar glomerular, o que tende a reduzir a TFG. 0 aumento da fracao de filtrac3o também concentra as proteinas plasmaticas e aumenta a presso coloidosmética glomerular (ver Figura 27.5). Como a fraco de filtragio define-se ‘como TFG dividida pelo fluxo plasmatico renal, a fraco de filtrago pode ser aumentada pelo incremento da TFG ou pela diminuigSo do fluxo plasmatico renal. Por exemplo, uma diminuic0 no fluxo plasmatico renal sem alteracdo inicial da TFG tenderia a aumentar a fracio de filtrago, o que por sua vez aumentaria a pressio coloidosmatica do capilar glomerular e reduziria a TFG. Por essa razio, alteracGes do fluxo sanguineo renal podem influenciar a TF independentemente das alteracdes sofridas pela pressio hidrostatica glomerular. ‘Com 0 aumento do fluxo sanguineo renal, ocorre inicialmente filtragao de menor fracio a partir dos capilares glomerulares, causando aumento mais lento na pressao coloidosmética do capilar glomerular e menor efeito inibitdrio sobre a TFG. Consequentemente, mesmo com pressdo hidrostética glomerular constante, maior fluxo sanguineo no glomérulo tende a aumentar a TFG e menor fluxo sanguineo no glomérulo tende a diminui-la. 0 aumento da pressio hidrostatica do capilar glomerular eleva a taxa de filtra¢ao glomerular A pressio hidrostatica do capilar glomerular ja foi estimada em cerca de 60 mmHg sob condigdes normais. Alteragées nesse valor constituem o principal meio de regulacao fisiolégica da TFG, Aumentos na pressio hidrostética glomerular elevam a TFG, 20 passo que diminuiges resultam em reducio da TFG. A pressio hidrostatica glomerular é determinada por trés variveis, cada qual sob controle fisiolégico: (1) pressdo arterial; (2) resist&ncia arteriolar aferente; e (3) resisténcia arteriolar eferente. (0 aumento da pressio arterial tende a aumentar a pressio hidrostatica glomerular e, por conseguinte, a TFG. Entretanto, conforme discutido mais adiante, esse efeito ¢ atenuado por mecanismos autorregulatérios que mantém pressio glomerular relativamente constante diante de flutuagées da pressao arterial. (© aumento da resisténcia das arteriolas aferentes diminui a pressdo hidrostatica glomerular a TFG (ver Figura 27.6). Da mesma forma, a dilatacdo das arteriolas aferentes aumenta a pressio hidrostatica glomerular e a TFG. A constricdo das arteriolas eferentes aumenta a resisténcia ao fluxo de saida dos capilares glomerulares. Esse mecanismo eleva a pressio hidrostatica glomerular e, contanto que o fluxo sanguineo renal no seja muito reduzido pelo aumento da resisténcia eferente, a TFG sofre um ligeiro aumento (ver Figura 27.6). Todavia, como a vasoconstricao da arteriola eferente também diminul o fluxo sanguineo renal, a fragio de filtracdo e a pressio cololdosmética glomerular aumentam conforme aumenta a resisténcia arteriolar eferente, Sendo assim, no caso de constri¢o grave da arteriola eferente (com aumento maior que cerca de trés vezessua resisténcia arteriolar), 0 aumento da pressio coloidosmética excede o aumento da presséo hidrostética capilar causado pela constrigo arteriolar eferente. Nessa situacSo, a fora resultante de filtrac&o diminui, causando reducéo da TFG. Portanto, a constricao da arteriola eferente produz efeito bifésico sobre a TFG (ver Figura 27.1). Niveis moderados de constri¢o causam aumento discreto na TFG, jé niveis graves provocam reduco da TFG. A causa priméria da eventual diminuico da TFG é descrita a seguir. ‘Com a maior gravidade da constricéo eferente e 0 aumento da concentrago de proteinas plasmaticas, ocorre uma répida elevacdo néo linear da pressao coloidosmética, causada pelo efeito Donnan; quanto maior a concentragio de proteinas, mais rapidamente a pressio coloidosmética se eleva em virtude da interago de ions ligados as proteinas plasmaticas, os quais também exercem efeito osmético, como discutido no Capitulo 16. Em suma, a constri¢o das arteriolas aferentes reduz a TFG, Jé 0 efeito da constri¢ao das arteriolas eferentes depende da gravidade da constrigo; quando leve, ocorre aumento da TFG , quando grave (aumentando a resist&ncia em mais de trés vezes), hé uma tendéncia de reducSo da TFG, Fonte: Guyton, pagina 330 a 334 14, Como ocorre a filtragao glomerular? Respondido ACIMA 15. O que é filtrado/atravessa a barreira? Respondido ACIMA 16. O que compée o filtrado? © filtrado € um liquido de composigao semelhante a do plasma, porém com poueas proteinas e macromoléculas, uma vez que o tamanho dessas substncias dificulta sua filtragdo através da parede do glomérulo renal. Podemos coneluir que o liquide filtrado nos glomérulos é um ultrafiltrado do plasma e contém todas as substincias que existem no plasma, exceto a maioria das proteinas e substancias que se encontram ligadas a estas, como 0 caso de cerca de 40% do calcio circulante. Como agua e soluto sio filtrados em iguais proporgées, a composigio e concentragio do filtrado glomerular é quase igual a plasmitica, com excegaio das proteinas. Consequentemente, a composigao ¢ a concentragao do liquido que atinge a arteriola eferente também sao iguais a plasmatica, porém sua concentragio proteica é mais elevada. 17. Como é regulado o ritmo de filtragdo glomerular? Respondido na 13 18. Quais 0s determinantes da filtracio? (Os rins so érgdos altamente vascularizados e, normalmente, oferecem baixa resisténcia a0 fluxo sanguineo intrarrenal. Consequentemente, os rins recebern um volume de sangue que equivale a 25% do débito cardiaco, ‘© OFSR apresenta dois componentes:> Fluxo sanguineo cortical: se distribui pelo cortex renal, é mais répido e corresponde @ 90% do FSR total. > Fluxo sanguineo medular: distribui-se através da zona medular do rim, é mais lento equivale 2 10% do fluxo total. ‘* Aperfusao sanguinea renal cortical é mais elevada (400 mL/min) do que na medula externa (125 mL/min) e papila renal (25 mL/min). ‘Como ocorre a autorregulacao do ritmo de filtracdo glomerular(RFG) e do fluxo sanguineo renal? A ATIVACKO INTENSA DO SISTEMA NERVOSO SIMPATICO REDUZ A TAXA DE FILTRACKO GLOMERULAR Em ess@ncia, todos os vasos sanguineos renais, incluindo as arteriolas aferente e eferente, so ricamente inervados por fibras nervosas simpaticas. A ativacdo intensa desses nervos pode ‘causar vasoconstricéo das arteriolas renais e diminuir 0 fluxo sanguineo renal e a TFG. A estimulago simpatica moderada ou leve exerce pouca influéncia sobre o fluxo ea TFG. Por ‘exemplo, a ativacdo reflexa do sistema nervoso simpatico resultante de reducées moderadas nna presso sofrida pelos barorreceptores do seio carotideo ou receptores cardiopulmonares ‘tem pouca influéncia sobre o fluxo sanguineo renal ou a TFG. Todavia, conforme discutido no Capitulo 28, mesmo aumentos discretos na atividade simpatica dos rins podem estimular a liberagio de renina e aumentar a reabsorgao tubular renal, causando diminuigio da excreéo de sédio e dgua, (Os nervos simpaticos renais parecem ser os mais importantes fatores na reducéo da TFG durante distiirbios agudos graves que duram minutos a horas, como ocorre na reagio de defesa, na isquemia cerebral ou na hemorragia grave ‘CONTROLE HORMONAL E PARACRINO DA CIRCULACAO RENAL Diversos horménios e autacoides (moléculas com agao paracrina, isto é, local) podem influenciar a TFG e 0 fluxo sanguineo renal, conforme resumido na Tabela 27.4. 19. Como ocorre a auto regulacao do ritmo de filtrac30? Respondido na 13 20. O que é feedback tubuloglomerular? 0 feedback tubuloglomerular é um mecanismo de autorregulagao nos rins que desempenha um papel importante no controle da taxa de filtracdo glomerular (RFG) e no fluxo sanguineo renal (FSR). Este mecanismo envolve a comunicaco entre as células da macula densa, localizadas no tibulo contorcido distal do néfron, e as arteriolas aferentes e eferentes que fazem parte dos glomérulos renais. Monitoramento da Composicéo do Fluido Tubular: As células da macula densa monitoram constantemente a composi¢ao do fluido tubular que passa pelo tdbulo contorcido distal. Elas séo especialmente sensiveis a concentragao de sédio (Nat) e cloreto (CF) no fluido tubular.Resposta Elevagdo do RFG: Se a taxa de filtragdo glomerular (RFC) aumentar significativamente, mais fluido € filtrado nos glomérulos e, consequentemente, mais sddio e cloreto entram no tubulo contorcido distal. Liberagao de Sinalizagao: Quando as células da macula densa detectam esse aumento na concentracao de sédio e cloreto, elas liberam sinais quimicos, como a adenosina, que afetam as células das arteriolas aferentes adjacentes. Contragéo das Arteriolas Aferentes: Os sinais quimicos liberados pelas células da macula densa induzem a constricdo das arterfolas aferentes, que so as arteriolas que levam o sangue para os glomérulos. A constri¢ao das arteriolas aferentes reduz 0 fluxo sanguineo nos glomérulos, diminuindo assim a taxa de filtragao glomerular. Retorno ao Equilibrio: 0 aumento da resisténcia nas arteriolas aferentes resultante da constrigdo reduz a pressdo nos capilares glomerulares, o que ajuda a manter o RFG dentro de limites normais. Isso é importante para evitar a perda excessiva de dgua e eletrdlitos no fluido filtrado. © feedback tubuloglomerular é uma parte critica do sistema de autorregulacao renal, permitindo que os rins ajustem automaticamente o RFG em resposta as mudangas nas condigées do fluido tubular. Esse mecanismo & especialmente importante na regulagdo da homeostase do corpo, garantindo que a filtrago glomerular seja adequada para a excrecio de res{duos e a manutengdo do equilibrio de liquidos e eletrélitos. Mecanismo de feedback tubuloglomerular Mecanismos adicionais para explicar o fendmeno autorregulatério evoluiram pela descoberta da existéncia da macula densa, a qual atua como um elo de comunicacao entre 0 segmento tubular distal e as arteriolas glomerulares. A morfologia tinica das células justaglomerulares formece a base anatomica de um mecanismo de feedback negativo, operando em cada néfron, que mantém o balango entre a hemodinamica, que controla o REG e a carga filtada, e a fuuugdo reabsortiva dos tibulos, O mecanismo de FTG coordena a carga filtrada e a reabsorgao tubular com as demandas metabdlicas do rim. O papel do mecanismo de FTG na autorregulagdo renal ¢ mostrado na Figura 36.7. Um aumento na pressio de perfusio renal (aumento da pressio arterial) eleva, inicialmente, o FSR, a pressdo glomerular eo RFG. O aumento da carga filtrada aumenta a quantidade de liquido e de soluto que deixa o tibulo proximal e alcanga a alga de Henle, levando a aumentos na concentragio de cloreto de sédio (NaCl) ¢ na osmolalidade do fluido tubular, no final da alga de Henle ascendente, na dependéncia dos ajustes no FSR. As células da mécula densa detectam © aumento da concentragdo de Na+ e transmitem sinais vasoconstritores para as arteriolas aferentes, restaurando o FSR ¢ o RFG para niveis preexistentes. Por outro ado, uma dimimuigdo da pressdo de perfusdo renal (queda da pressao arterial) provoca redugao no fiuxo de fhuido tubular e dilatagao das arteriolas aferentes. © mecanismo de FTG também ajuda a explicar os ajustes vasculares que ocorrem quando a carga de soluto para o néfron distal se modifica como consequéncia de ajustes na fungao reabsortiva tubular, como observado durante _alteragGes__induzidas farmacologicamente, Além das mudangas na pressao de perfusio, outras perturbagdes como elevagies na pressio onedtica, que diminuem a pressio efetiva de filtragdo e, portanto, o RFG, provocam diminuigdo na resisténcia arteriolar aferente mediads peloFTG, resultando em elevagdes na pressdo glomerular suficientes para contrabalancear © aumento da pressio oncética. ‘A manutengZo do fluxo para o néfron distal € necessiria para que ocora a autorregulagio do RFG com alta eficiéneia, A autorregulacio do REG de um iinico néfron e a pressio glomerular em resposta a alteragdes agudas na pressio arterial so altamente eficientes quando o fluxo de fluido tubular para o néfron distal é mantido, mas sio significativamente prejudicadas quando esse fluxo, apés as eétulas da macula densa, é interrompido. No entanto, o comprometimento na autorregulagio do RFG nao é tio grande como seria previsto para um mecanismo completamente passivo, indicando que o mecanismo de FTG funciona em conjunto com o mecanismo miogénico para produzir a autorregulagao, altamente eficiente, caracteristica da circulagio renal. Essas interagdes so sinérgicas uma vez que a presenga de sinais ativos na macula densa aumentam a sensibilidade da resposta miogénica. Assim, quando o fiuxo para a macula densa é interrompido, a resposta miogénica inicial a um aumento gradual na pressdo de perfusdo ¢ reduzida e, por sua vez, quando o fluxo para a mécula densa é aumentado pela inibigao da taxa de reabsorgao proximal, a resposta miogénica & aumentada. Existem interagdes nao lineares entre 0 FTG e 0s mecanismos miogénicos, de modo que a intensidade do mecanismo de FTG pode modular a capacidade de resposta miogénica. 21. Como ocorre a distribuigo e regulacdo do fluxo sanguineo renal? > Mecanismo miog&nico O mecanismo miogénico, descrito por W. M. Bayliss em 1902, envolve uma propriedade intrinseca do misculo liso arterial, por meio da qual o mise = Conta ou rela cm resposta ‘a um respectivo aumento ou queda da tensdo da parede vascular. Existe uma respost imediaa e tanita (de apenas poucos segundos), durante a gual uma elevagdo da Porém, quase imediatamente apis, 0 resultanteestiramento da parede do vaso rapidamente provoca contraglo vascular, de modo que, dentro ‘de 30 s depois do aumento da pressio, 0 fluxo volta praticamente ao valor controle. Uma cadeia de ‘eventos oposta ocorre quando a pressio de perfusto cai Acredita-se que © mecanismo miogénico atue na autorregulagdo do FSR da seguinte mancira: 0 aumento da pressdo arterial renal estira a parede das arteriolas aferentes, que respondem contraindo-se. ssa contracdo aumenta a resisténcia das arteriolasaferentes, que, entio, equilibra o aumento da pressdo arterial, mantendo o FSR (Iembre que FSR ~ AP/R). (© mecanismo de contragdo das arterfolas, induzido pelo estiamento da parede vascular, envolve a ‘abertura de canais de eétions, nfo seletivos, sensiveis ao estiramenta, presentes na membrana celular do misculo liso da parede vascular ‘A queda da pressio arterial produziria um efeito contrario, com aumento do raio das arteriolas Outro mecanismo que contribui com a manutenco de fluxo sanguineo renal e TFG relativamente constantes ¢ a capacidade individual dos vasos de resistirem ao estiramento durante 0 aumento da pressdo arterial, conhecida como mecanismo miogénico. Estudosrealizados em vasos individuais (especialmente arteriolas pequenas) em todo o organismo demonstraram que os vasos respondem ao aumento da tenso na parede ou seu estiramento contraindo o misculo liso vascular. O estiramento da parede vascular permite maior movimento de fons célcio do liquido extracelular para dentro das células, causando sua contragao por meio dos mecanismos descritos no Capitulo 8. Essa contracao previne estiramento excessivo do vaso, 20 mesmo tempo que aumenta a resisténcia vascular, o que auxilia na prevengao de aumentos excessivos do fluxo sanguineo renal e TFG durante momentos de pressao arterial elevada. Embora 0 mecanismo miogénico provavelmente funcione na maior parte das arteriolas do organismo, sua importancia para a autorregulacao do fluxo sanguineo renal e TFG tem sido questionada por alguns fisiologistas, visto que esse mecanismo sensivel & presséo no possui exatamente 05 meios necessérios para detectar diretamente as alteracdes do fluxo sanguineo renal ou TFG. Por outro lado, o mecanismo pode ser mais importante em proteger o rim de lesGes induzidas pela hipertenséo. Em resposta @ aumentos abruptos da pressio arterial, @ resposta constritora miogénica das arteriolas aferentes ocorre dentro de segundos, atenuando a transmissio do aumento da presséo arterial para os capilares glomerulares. A resposta contratil miogénica a uma pressio transmural restrita 8 vasculatura pré- glomerular. O papel do mecanismo miogénico na microvasculatura renal é particularmente ritico porque os capilares glomerulares s80 normalmente mantidos em press6es hidrostéticas muito maiores do que as existentes em outros sistemas capilares e so muito sensiveis a ‘aumentos de pressio que podem ocorrer em resposta @ mudancas répidas na pressio arterial 0 mecanismo miogénico é parcialmente responsével pelo fendmeno da autorregulacao renal, que também envolve contribuigdes importantes dos sinais de feedback da mécula densa. Os sinais pardcrinos intrinsecos ajustam a resisténcia vascular pré-glomerular em resposta a uma variedade de perturbacées extrarrenais incluindo estimulos mecénicos. Estes sinais se opdem 05 efeitos promovidos pelas perturbacées de tal forma a estabilizar o fluxo sanguineo renal (F5R), o ritmo de filtrago glomerular (RFG) e a pressdo hidrostatica pés-glomerular. Em resposta a alteracdes na pressio de perfusdo renal, ocorrerdo ajustes na resisténcia vascular que autorregulardo 0 FSR. 22. O que é glomerulonefrite? ‘¢ Primérias: lesdes em que o rim é 0 tinico érgéo ou o érggo predominantemente envolvido. ‘¢ Secundérias: glomérulos so lesados por diversos mecanismos durante a evolucéo de uma série de doengas sistémicas. ‘¢ Os mecanismos imunoldgicos esto subjacentes & maioria dos tipos de doencas glomerulares primérias e secundérias. A glomerulonefrite pode ser induzida por anticorpos, depésitos glomerulares de imunoglobulinas, componentes do sistema complemento, etc. ‘# Mecanismos de deposicéo de anticorpos no glomérulo: 1) Deposi¢ao de complexos antigeno-anticorpo circulantes na parede capilar glomerular ou mesangio;, 2) Anticorpos que reagem in situ no glomérulo, com antigenos glomerulares intrinsecos ou moléculas extrinsecas implantadas no glomérulo,‘¢ Glomerulonefrite por imunocomplexos circulantes: a deposigéo de imunocomplexos circulantes no glomérulo inicia a ativago leucocitéria mediada pelo complement, resultando em eso glomerular. Os imunocomplexos podem ser formados por antigens endégenos ou ‘exégenos (como os bacterianos). Se a deposi¢ao de imunocomplexos for continua, hé GN crénica. ‘¢ Glomerulonefrite por anticorpos antimembrana basal glomerular: resulta da deposicao de autoanticorpos direcionados contra componentes proteicos da membrana basal, também conhecida como doenga de Goodpasture. # Leséo dos podécitos: podem ser induzidas por anticorpos contra antigenos dos podécitos, toxinas, citocinas ou outras, A lesao dos podécitos causa destruico dos pedicelos, vacuolizacdo, retracdo e desprendimento de células da membrana basal glomerular, resultando em proteiniiria, As alteragGes relacionadas & perda do diafragma da fenda séo as mais intimamente associadas & proteindria, Perda de néfrons: a leso renal com perda significativa de néfrons pode levar & cicatrizacdo extensa dos glomérulos, chamada glomerulosclerose. Os glomérulos intactos sofrem hipertrofia para manter a fungi renal, uma alterago associada a alteragdes hemodindmicas (como aumento da TFG nesses néfrons e hipertensao capilar). Essas alteracdes desencadeiam mais lesdes endoteliais e de podécitos, aumentando a permeabilidade glomerular, seguida de deposicao de matriz mesangial, dano aos néfrons, etc. Isso forma um circulo vicioso de glomerulosclerose progressiva CLASSIFICAGAO_ FOCAL > algum e maioria dos glomérulos SEGMENTAR parte do glomérulo GLOBAL todo o glomérulo DIFUSA-> todos os glomérulos 23. Quais os mecanismos de lesdo glomerular?24. O que é sindrome nefrdtica? 25, NEFROTICA: Principais causas: glomerulopatia por lesdes minimas, glomeruloesclerose segmentar ¢ focal, glomerulopatia membranosa, nefropatia diabética, neffite lipica, etc. ‘© Caracteristicas: proteimiria (com perda didria de 3,5 g/24h ou mais), hipoalbuminemia (niveis plasmaticos inferiores a 3 g/dL), edema generalizado (anasa1ca), hiperlipidemia, lipidiria. > Triade clissica: anasarea (edema generalizado), hipoalbuminemia grave ¢ dislipidemia. A sindrome nefrética possui diversas causas que partilham a mesma fisiopatologia: desarranjo nas paredes capilares dos glomérulos que resulta em maior permeabilidade as proteinas plasmaticas, ‘* Com a proteintiria intensa ou de longa duragao, a albumina sérica é reduzida, dando origem a hipoalbuminemia ¢ redugao da pressio coloidosmética plasmética extravasamento de fluido. © A diminuiggo no volume intravascular ¢ no fluxo sanguineo renal desencadeia aumento na liberagao de renina pelas células justaglomerulares renais. A renina estimula o eixo angiotensina-aldosterona, promovendo a retengao de agua e sal pelo rim, A proteimiia continua, retengio de sal ¢ gua agravam ainda mais 0 edema, podendo levar ao edema generalizado (anasarca).. > O edema acomete principalmente a face (facies renal) > A urina se apresenta espumosa pelo excesso de proteinas. © A hipoalbuminemia desencadeia o aumento da sintese de lipoproteinas no figado, ou a proteiniria maciga causa a perda do inibidor de sua sintese. Assim, o transporte anormal de particulas lipidicas circulantes, bem como o comprometimento da degradagao periférica de lipoproteinas levam a hiperlipidemia e lipidaria, 26. O que é sindrome nefritica? SfNDROME NEFRITICA© Principais causas: glomeruloneftite pds-estreptocdcica, _glomerulonetrite rapidamente progressiva, glomeruloneffite membranoproliferativa, nefrite kipica, nefropatia por IgA. ‘© Caracteristicas: hematiria (dismérfica), proteiniria (geralmente no ultrapassa 3g), azotemia (aumento das concentragées séricas de ureia, creatinina e outros compostos nitrogenados), hipertensio, edema, oligaria. > Triade: edema (menos acentuado), hipertensiio e hemataria. # A sindrome nefiitica geralmente apresenta um inicio agudo e ¢ causada por lesdes inflamatérias dos glomérulos. As lesdes que causam essa sindrome apresentam em comum a proliferago de células dentro dos glomérulos, muitas vezes acompanhada por um infiltrado leucocitario. A reacao inflamatéria lesiona as paredes capilares, permitindo que o sangue passe para a urina. Ao passar pelos capilares fenestrados, as hemacias so “rasgadas” & sofrem deformagies, adquirindo um aspecto dismérfico. Hemécias dismérficas na urina indicam que a hematiria provavelmente ¢ de origem glomerular. © A hipertensio é resultado da retencdo de fluidos e da libera¢do aumentada de renina pelos rins isquémicos. 27. Quala diferenga entre sindrome nefrética e nefritica? Respondida Acima 28, Justifique 0 edema, a urina espumosa, a proteintiria, a hipercolesterolemia e a hipoalbuminemia na sindrome nefrética Edema: 0 edema ocorre devido & perda de proteinas, especialmente a albumina, na urina (hipoalbuminemia). A diminui¢&o dos niveis de albumina no sangue reduz a pressio osmética no plasma, levando a uma maior retencdo de dgua nos tecidos, o que resulta em edema principalmente nos membros inferiores, abdémen e face. Urina Espumosa: A presenca de espuma na urina esté associada & proteintiria, que é a perda excessiva de proteinas na urina. A presenga de proteinas na urina pode causar a formago de ‘espuma devido & sua interacao com 0 ar durante a miccio, Proteinuria: A proteindria é uma caracteristica central da sindrome nefrética, resultante da lesio nos glomérulos renais, A membrana glomerular torna-se permedvel a proteinas, permitindo que quantidades significativas de proteinas, incluindo a albumina, passem para a urina, Hipercolesterolemia: A hipercolesterolemia na sindrome nefrética ocorre como resultado da perda de proteinas, incluindo as lipoproteinas de alta densidade (HDL), na urina. A redugdo das proteinas transportadoras de lipidios no sangue leva a uma diminuicéo na depuracio do colesterol, resultando em niveis elevados de colesterol no sangue. Hipoalbuminemia: A hipoalbuminemia é a diminuigo dos niveis de albumina no sangue, que é uma das principais proteinas plasmaticas. Na sindrome nefrotica, a perda excessiva de albumina na urina contribu para a hipoalbuminemia, o que pode levar a complicacbes como edema, hipercolesterolemia e aumento do risco de coagula¢o sanguinea devido & diminuigdo da pressio osmética. 29, O que é lesio minima?A leséo minima é uma forma de doenga renal caracterizada por alteraces na estrutura dos glomérulos renais. Ela recebe esse nome porque, ao ser examinada ao microscépio, a lesio nos glomérulos parece minima ou quase normal, embora funcionalmente cause importantes problemas, como proteintiria significativa. 30. Quais as caracteristicas epidemiolégicas da lesio mit Faixa Etéria: A leséo minima é mais comum em criangas, especialmente entre os 2 € 6 anos de idade ‘Sexo: € mais comum em meninos do que em meninas. Etnia: E mais frequente em criangas de origem caucasiana, Associago com Alergias: Em alguns casos, hé uma associago com alergias, como rinite alérgicae asma. 31 Quais as causas de lesdo minima? ‘A causa exata da les0 minima nao é completamente compreendida, mas alguns fatores podem desempenhar um papel: ima? Fatores Imunolégicos: Hé evidéncias de que fatores do sistema imunolégico, como citocinas e células T, possam desempenhar um papel na patogénese da leséo minima, Genética: Pode haver uma predisposicio genética, pois a doenca pode ocorrer em familias. Alergias: Algumas teorias sugerem uma associacdo entre a lestio minima e alergias. 32. Quala patogénese da leso minima? A patogénese exata da lesiio minima ndo é totalmente compreendida, mas existem varias teorias: Teoria Imunoldgica: Acredita-se que disttirbios do sistema imunolégico desempenhem um papel importante. Por exemplo, as células T podem liberar citocinas que danificam a barreira glomerular, resultando em proteintria. Lesdo do Podécito: Os podécitos séo células especializadas que desempenham um papel na estrutura dos glomérulos. Lesées nos podécitos podem levar a disfuncSo da barreira de filtrago glomerular, permitindo a passagem de proteinas para a urina Fatores Genéticos: Alguns casos de leso minima podem estar relacionados a mutacdes genéticas que afetam a funcao dos podécitos e a estrutura dos glomérulos, 33. Quala fisiopatologia da lesdo minima? AA fisiopatologia da lesio minima envolve varios mecanismos que levam & disfuncdo dos glomérulos renais e a proteintria, Alguns dos principais aspectos incluem: Lesdo dos Podécitos: Os poddcitos séo células especializadas que desempenham um papel crucial na estrutura dos glomérulos e na regulacéo da barreira de fltragao glomerular. A lesio, dos podécitos pode ocorrer devido a fatores imunoligicos, genéticos ou ambientais, levando & alteraco na permeabilidade da barreira de filtracdo. ‘Aumento da Permeabilidade Glomerular: A lesdo nos podécitos pode resultar em um aumento nna permeabilidade da membrana glomerular, permitindo a passagem de proteinas do sangue para o filtrado glomerular. Isso leva & proteintiria, que é uma caracteristica importante da lesdo minima,Inflamago e Citocinas: A liberacao de citocinas inflamatérias, como interleucinas e fatores de necrose tumoral, pode contribuir para a lesdo dos podécitos e para a disfun¢o da barreira de filtrago glomerular. Sistema Imunolégico: Distdirbios no sistema imunol6gico, como uma resposta imune anormal ‘ou autoimune, também podem estar envolvidos na fisiopatologia da leso minima, embora o mecanismo exato nao seja totalmente compreendido. 34, Qual o quadro clinico da lesdo minima? (© quadro clinico da leso minima pode incluir: Proteintria significativa, geralmente sem hematiria (sangue na urina). Edema, especialmente em torno dos olhos e tornozelos, Hipertensao arterial em alguns casos. Fungo renal geralmente preservada, com niveis normais de creatinina sérica. 35. Como ¢ feito o diagnéstico de lesio minima? Exame clinico, incluindo historico médico e sintomas, Exames laboratoriais, como andlise de urina para proteintiria e exames de sangue para avaliar a funcdo renal e detectar possiveis causas subjacentes. Bidpsia renal em alguns casos para confirmar o diagndstico e avaliar a gravidade da lesdo nos glomérulos. 36, Qual o manejo da lestio minima? © manejo da leséo minima pode incluir: Uso de medicamentos, como corticosteroides, para redurir a inflamaco e controlar a proteindria. Monitoramento regular da funcao renal e dos niveis de proteinas na urina, Controle da pressio arterial, se necessatio. Tratamento de possiveis causas subjacentes, como alergias ou disturbios autoimunes. 37. Qual o prognéstico da lesio minima? 0 prognéstico da lesdo minima é geralmente bom, especialmente em criangas. Muitos pacientes respondem bem ao tratamento com corticosteroides e experimentam remisséo da proteintria. No entanto, é importante notar que o prognéstico pode variar de acordo com a gravidade da doenga, a resposta ao tratamento e a presenca de outras condigdes médicas. Em alguns casos, a lesao minima pode se tornar crénica e requerer tratamento a longo prazo para controlar a proteintria e prevenir complicagées. A progressio para insuficiéncia renal ccrénica é incomum na lesdo minima, mas pode ocorrer em casos graves ou se nao for adequadamente tratada. 38. Quais as complicagées que a lesdo minima pode causar? Hipoalbuminemia Persistente: A perda continua de albumina na urina pode levar hipoalbuminemia crénica, o que pode aumentar o risco de edema, infecgdes e alteragées na ‘coagulagao sanguinea,Edema Recorrente: O edema pode ser uma complicagéo persistente em alguns pacientes, especialmente se a proteiniiria no for controlada adequadamente Hipertenso Arterial: Alguns pacientes com les minima podem desenvolver hipertenséo arterial, que pode ser uma complicago adicional a ser monitorada e tratada. Sindrome Nefrética Recorrente: im alguns casos, a leso minima pode ter recorréncia de proteintiria apés perfodos de remissSo, levando a sindrome nefrética recorrente e exigindo ajustes no tratamento, Efeitos Colaterais dos Medicamentos: O uso prolongado de corticosteroides ou outros medicamentos pode causar efeitos colaterais, como osteoporose, ganho de peso e supressaio do sistema imunolégico. lobule vermelho Pretgina Um capilar glomerular normal mantém ‘moleculas de proteinasno sangue Na doenga de lesao minima (DLND, 25 {mioléculas de proteina “ultrapassam a “membrana de fitragio ‘glomerular com anormalidades e s8o climinadas na urna, Secgao transversal de um glomérulo, ‘qual é composto de vasos muito pequenos chamados capilares que filtram o sangue para fabricar urina (GLOMERULONEFRITE AGUDA, DOENGA DE LESAO MINIMA Depésitos subepiteliais(nédulos) Obliteracdo do processo podal Obliteragéo do processo podal NORMAL GLOMERULONEFRITE Luz do capilar ‘MEMBRANOSA ‘Célula endotelial capilar Depésitos epimembranosos glomerular separados por espiculas ou ‘Membrana basal cobertos por expans6es da capilar glomerular ‘membrana basal Fenda de poro Célula epitelial (GLOMERULONEFRITE MEMBRANO- }' glomerular visceral PROLIFERATIVA TIPO 1 ij} Proceso podal A) epodécitos ‘Membrana basal If tseac0 winsio original J ~ Células epiteliais da none cépsulade Bowman : (GLOMERULONEFRITE py PROLIFERATIVA Depésitos subendotelais (p.ex, kipus) ‘outros depésitos , . localizados no mesingio Depéskos subendoteliats interposto(citoplasma da célula mesangial) Proliferacdo de céulaseptelais Depésitos mesangiais Célula mesangial foruariie crescartis ‘eexpansiodas Depésitos mesangiais células mesangiais ematriz