PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.

0
AZUL LEVE
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 64662J-3108922649-3-5
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3108922649-3-5
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 14/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 14/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

Tipo de Operação Status da Proposta

SEGURO NOVO TRANSMITIDO

PROPONENTE
Proponente / Segurado(a) Pessoa Sexo Nascimento CPF
AIRTON DE OLIVEIRA MARTINS FILHO FÍSICA MASCULINO 18/07/1955 918.082.198-72
Profissão Faixa de Renda Pais de Nascimento
681-TRABALHADORES DE CALDEIRARIA E DE 2.501 A 5.000 BRASIL
SERRALHERIA
Pessoa Exposta Politicamente Grau de Parentesco CPF Nome
NÃO - - -
Endereço Residencial Complemento CEP U.F.
R DOUTOR ANDRADE, 10 - 03733-190 SP
Bairro Cidade E-mail
VILA PIERINA SÃO PAULO THALITA-MARTINS@HOTMAIL.COM
Telefone Tipo Envio Enviar Correspondência para
CELULAR: (11) 98662-4930 DIGITAL SEGURADO
CORRETOR
Corretor Participação Líder SUSEP Nº SUSEP Oficial Telefone
024947 - SEGURO BARATO CORRETORA DE 100.00% Sim 64662J 202058969 0-0 -
SEGUROS EIRELLI
*Modalidades de remuneração poderão se aplicar ao relacionamento entre a seguradora e o intermediário, conforme políticas internas.
SEGURO
Tipo de Operação Bônus Único Origem do Bônus Sucursal Apólice Item CPF/CNPJ da Apólice Anterior
SEGURO NOVO CLASSE 0 - - - - -
Nome do Beneficiário
-
VEÍCULO
Veículo Ano Fabricação / Modelo Portas/Combustível
12624 - - SIENA 500 1.0 MPI. 2000 / 2000 4/GASOLINA
Placa Chassi Fipe Categoria Veículo 0 Km
CVA5H74 9BD178530Y2121916 10782 10 - VEICULOS DE PASSEIO N
Veículo Blindado Isenção Fiscal Uso Quantidade de Passageiros
NÃO POSSUI BLINDAGEM SEM ISENÇÃO PARTICULAR 5
Câmbio Automático Kit-Gás Pessoa com Deficiência ou CNH Especial
NÃO NÃO NÃO
QUESTIONÁRIO
Condutor é a pessoa que dirige o veículo segurado. Quando mais de uma pessoa dirigir o veículo segurado por dois dias ou
mais na semana, deverá ser considerado o mais jovem. Também deverá ser indicado o condutor mais jovem, quando todos os
condutores dirigirem o veículo segurado apenas um dia na semana.
Nome do principal Condutor: AIRTON DE OLIVEIRA MARTINS FILHO CPF: 918.082.198-72 CEP PERNOITE: 03733-190

CPF/CNPJ: 918082198-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 14/11/2023 16:37
20231214.11.0015C.0000A.0000G
- Pag. 1 de 5
 PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.0
AZUL LEVE
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 64662J-3108922649-3-5
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3108922649-3-5
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 14/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 14/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

QUESTIONÁRIO
Possui um ou mais dos dispositivos antifurto/anti-roubo abaixo instalados no veículo? OUTROS DISPOSITIVOS
Seguro do Corretor? NÃO
COBERTURAS
COBERTURAS AUTO
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
Casco
COMPREENSIVA 90.00% R$ 4.215,00 -10.00% 0.00% R$ 1.153,80
Colisão, Incêndio, Roubo ou Furto
Foram oferecidas ao Segurado duas opções para a contratação do seguro: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado. A
opção escolhida foi indenização por Valor de Mercado Referenciado. Em caso de indenização integral, a mesma, será de 90.00%
do valor do veículo referência da tabela FIPE divulgada no site www.fipe.org.br, vigente na data da ocorrência e região de
contratação. Caso esta tabela seja extinta a indenização ocorrerá com base na tabela Molicar divulgada no site www.molicar.com.br.
Franquia: Obrigatória
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
Vidros
DANOS AOS VIDROS E RETROVISORES E R$ 20.000,00 * - - R$ 211,76
FARÓIS E LANTERNAS
*Franquias: Vidros (Para-Brisa e Traseiro): R$ 154,00 / Vidros Laterais: R$ 86,00 / Faróis/Lanternas: R$ 141,00 / Retrovisores: R$
141,00 / Faróis de Xenônio: R$ 578,00 / Lanternas de LED: R$ 257,00
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
RCF
RCF-V DANOS MATERIAIS R$ 100.000,00 - - - R$ 774,09
RCF-V DANOS CORPORAIS R$ 100.000,00 - - - R$ 51,76
COBERTURAS ADICIONAIS, SERVIÇOS E BENEFÍCIOS
Assistência Gratuita - 200 Km Gratuita
Carro extra básico 7 dias R$ 210,52
Prêmio Total Líquido: R$ 2.401,93
IOF: + R$ 177,26
Prêmio Total: R$ 2.579,19
CLÁUSULAS (ATENÇÃO AOS AVISOS)
Prezado Corretor, o risco está sujeito a análise a cada nova transmissão de orçamento/proposta.
Quando contratada, a cobertura de Vidros está sujeita a análise, se constatarmos avarias nos vidros, lanternas, faróis ou
retrovisores na vistoria prévia, a cobertura será removida na emissão da apólice automaticamente.
Quando contratada, a cobertura de Responsabilidade Civil Facultativa de Veículo – Danos Corporais (RCFV-DC) não abrange
danos morais e estéticos, este é um risco excluído.

CPF/CNPJ: 918082198-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 14/11/2023 16:37
20231214.11.0015C.0000A.0000G
- Pag. 2 de 5
 PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.0
AZUL LEVE
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 64662J-3108922649-3-5
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3108922649-3-5
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 14/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 14/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

CLÁUSULAS (ATENÇÃO AOS AVISOS)

Quando contratada, a cobertura de Danos Morais e Estéticos garantirá até o limite contratado, reembolso de indenização paga a
terceiros, em decorrência de danos morais e estéticos por envolvimento em acidente de trânsito, coberto e indenizável.
Quando contratada, a cobertura de Acidentes Pessoais por Passageiro, o valor máximo contratado é considerado por passageiro
até o limite de lotação do veículo. Além disso, nos orçamentos Porto Seguro, inclui cobertura para despesas médico-hospitalares
decorrentes de acidentes envolvendo o veículo segurado.
Quando contratado o uso particular, não haverá cobertura para motos utilizadas para prestação de serviços, conforme Condições
Gerais.
FORMA DE PAGAMENTO
Código Nº Parcelas Forma de Pagamento Parcelas
- 10x TODAS DÉBITO C. CORRENTE R$ 257,92
Prêmio Líquido Encargos Juros I.O.F Prêmio Total
R$ 2.401,94 R$ 0,00 R$ 0,00 R$ 177,26 R$ 2.579,20
Tipo Banco Agência Conta CPF/CNPJ do Titular
ADC 237 2500 20667-9 918.082.198-72
O débito da 1ª parcela ocorrerá somente após a emissão do seguro, onde o vencimento será em até 05 dias úteis após a
emissão. Caso o seguro seja emitido antes da vigência, o vencimento será programado em até 05 dias úteis após o início da
vigência. Demais parcelas 30 dias consecutivos a 1ª parcela.

Declaro que sou responsável, de acordo com a legislação civil e penal, pelas informações bancárias informadas para cobrança do
prêmio do seguro, inclusive se for indicada conta bancária que não for de minha titularidade. Estou cien te que em caso de
devolução da proposta com valor do prêmio, este será devolvido diretamente na conta bancária originalmente debitada. Constituirão
motivos para cancelamento do seguro e perda de cobertura: encerramento da conta corrente; encerramento da agência detentoda da
conta corrente, sem transferência para outra agência; a não efetivação de um dos débitos programados por insuficiência de fundos
na conta corrente para cobertura do valor a ser debitado, e a falta de autorização prévia para débito em conta corrente, quando
esta for uma exigência do Banco no qual a conta corrente é mantida. Autorizo em minha conta corrente, mencionada acima, para
pagamento do seguro.

Assinatura do Correntista

CPF/CNPJ: 918082198-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 14/11/2023 16:37
20231214.11.0015C.0000A.0000G
- Pag. 3 de 5
 PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.0
AZUL LEVE
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 64662J-3108922649-3-5
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3108922649-3-5
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 14/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 14/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Fica entendido e acordado que, o presente seguro somente será emitido nas condições desta proposta. Caso sejam constatadas no
laudo de vistoria e existência de avarias no veículo, até o limite aceito pela Azul, as mesmas serão registradas no Relatório de
Vistoria Prévia do Risco, como também a apólice será emitida com Cláusula 59 - Cláusula Especial de Avarias Preexistentes, nas
condições gerais do Azul Veículos.
A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco.
A seguradora terá o prazo de 15 dias corridos a contar da data de protocolo da proposta para aceitar ou recusar o seguro ou a
modificação do risco. No caso de solicitação de documentos complementares para a análise e aceitação do risco ou da alteração
da proposta, o prazo de 15 dias ficará suspenso, voltando a vigorar a partir da data da entrega da documentação. Em caso de
ausência de manifestação por parte da seguradora no prazo estipulado, fica caracterizada aceitação tácita do seguro. Conforme
estabelece o artigo 20, § 3º, II, “d” da Circular Susep 612/2020, tratando-se de proponente pessoa jurídica deverão obrigatoriamente
ser informados os nomes de seus controladores, principais administradores e procuradores até o nível de pessoa física. Essas
informações devem ser prestadas no formulário anexo.
No caso de recusa da presente proposta pela AZUL Seguros e o segurado ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento,
reconhecido e comprovado, o mesmo será restituído ao segurado ou proponente.
O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep. Não serão aceitos como
PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VEÍCULO: acessórios (rádio, toca-fitas, CD, etc) e/ou equipamentos e/ou carrocerias, devendo
os mesmo serem indicados nos campos específicos para cobertura.
O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico
www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no
endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice, proposta, bilhete, certificado ou no
titulo de capitalização.
Em caso de sinistro, segurado e terceiro terão direito à livre escolha de oficina para reparo de seu veículo, sem que isso implique
por si só na negativa da indenização ou reparação.
Quando houver a ocorrência do sinistro e for constatado que o veículo é utilizado como Transporte de Passageiros por Aplicativo e
na proposta for informado o tipo de uso como Particular, ou ainda, a utilização do mesmo tenha sido alterada durante a vigência
do seguro para Transporte de Passageiros por Aplicativo sem que a seguradora tivesse sido previamente comunicada, o segurado
perderá o direito a indenização conforme o disposto na Cláusula 13 – alínea “a” – Perda de Direitos. Em atendimento à
regulamentação vigente, informamos que incidem as alíquotas PIS 0,65% e COFINS 4% sobre a formação de preço.
Declaro que:
1. Recebi as orientações sobre esta proposta, bem como o acesso às condições gerais do seguro e suas cláusulas por meio da
página da AZUL Seguros na internet (www.azulseguros.com.br), e tomei ciência desse material e não tenho dúvidas sobre as
referidas cláusulas. Estou ciente que posso solicitar a qualquer momento as Condições Gerais impressas ao meu Corretor de
Seguros.
2. Esta proposta foi preenchida com dados informados por mim, inclusive o Questionário de Avaliação de Risco.
3. Estou ciente que a seguradora poderá utilizar meus dados cadastrais e que restrições financeiras, tais como ações, cheques sem
fundos, protestos, pendências financeiras e similares, sejam em nome do proponente, ou em nome do proprietário legal do veículo,
ou em nome do condutor indicado nesta proposta, poderão implicar na recusa imediata do risco.
No momento da contratação do seguro foram oferecidas pela Cia outras opções de coberturas, porém o segurado optou pela
informada na proposta.
Proteção de dados pessoais
A PORTO SEGURO (aqui compreendida por todas as empresas pertencentes ao seu grupo econômico), tem o compromisso de
respeitar e garantir a privacidade e a proteção dos dados pessoais dos titulares e por isso, declara que o tratamento de dados
pessoais se dá para o desempenho de suas atividades legais, observando a legislação aplicável sobre segurança da informação,
privacidade e proteção de dados e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema. A coleta de dados pessoais pode ocorrer de
diversas formas, como por exemplo: na cotação e/ou contratação de seus diversos produtos e serviços, utilizações do site e
aplicativos, bem como nas interações com os diversos canais de comunicação, mas sempre respeitando os princípios finalidade,
CPF/CNPJ: 918082198-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 14/11/2023 16:37
20231214.11.0015C.0000A.0000G
- Pag. 4 de 5
 PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.0
AZUL LEVE
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 64662J-3108922649-3-5
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3108922649-3-5
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 14/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 14/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
adequação, necessidade, transparência, livre acesso, segurança, prevenção e não discriminação e obrigações legais. A PORTO
SEGURO implementará as medidas técnicas e organizacionais apropriadas para proteger os dados pessoais, levando em conta
técnicas avançadas disponíveis, o contexto e as finalidades do tratamento. As medidas de segurança atenderão as (i) exigências das
leis de proteção de dados; e (ii) medidas de segurança correspondentes com as boas práticas de mercado. Os dados pessoais
serão, em regra, armazenados pelo tempo que perdurará a relação entre as partes. Entretanto, há situações em que esses dados
deverão ser armazenados além do período de relacionamento e essas situações advêm de exigências legais e/ou regulatórias, ou
quando for necessário para exercer direitos em processos judiciais ou administrativos. A PORTO SEGURO possui uma Política de
Privacidade, a qual encontra-se disponível no seguinte endereço www.portoseguro.com.br

4. Declaro que o veículo segurado não será conduzido por pessoa inabilitada, com habilitação cassada ou suspensa, ou que não
tenha habilitação com categoria apropriada para o fim a que se destina o veículo e responsabilizo-me pela autenticidade do veículo
e de sua documentação, inclusive por fato, ato ou circunstância(s) do(s) proprietário(s) anterior(es), sob pena de Perda de Direito à
indenização.
5. O Proponente desde já declara que está ciente e que autoriza a Portoseg S.A. - Crédito, Financiamento e Investimento,
instituição financeira pertencente ao Grupo Porto, a realizar, de modo protegido e confidencial, a consulta ao Sistema de informações
de Crédito ("SCR"), administrado pelo Banco Central do Brasil (Bacen), para a finalidade específica e exclusiva de análise de perfil
de crédito para a realização de ofertas de produtos e serviços de crédito de forma mais eficaz, assertiva e personalizada para suas
eventuais necessidades futuras, inclusive na eventual oferta de cartão de crédito para a contratação do seguro objeto desta proposta,
tudo em conformidade com as legislações aplicáveis, incluindo mas não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), e
da Política de Privacidade do Grupo Porto, constante no endereço www.portoseguro.com.br/politica-de-privacidade.
Declaração do Corretor
Declaro, como Corretor responsável por esta intermediação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às
disposições contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações
previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.

Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor

CPF/CNPJ: 918082198-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 14/11/2023 16:37
20231214.11.0015C.0000A.0000G
- Pag. 5 de 5
Confirmação de Contratação de Seguro
AIRTON DE OLIVEIRA MARTINS FILHO
Vigência: 14/11/2023 a 14/11/2024
Cálculo na Azul
Cotação 288170 impressa em 14/11/2023 às 16:40hs e calculada em 13/11/2023 às 17:47hs

PERFIL DO CONDUTOR
Principal Condutor: Airton de Oliveira Martins Filho CPF: 918.082.198-72 Nascimento: 18/07/1955
Sexo: Masculino Tipo do veículo: Particular CEP Residencial: 03733-190
Uso do veículo: Somente lazer Estado Civil: Casado Garagem na residência: Sim, Portão Manual
Garagem no trabalho: Não Utiliza Para Trabalhar Garagem escola/faculdade: Não Utiliza Para Estudar Condutores entre 17 e 25 anos: Sem Cobertura
Classe de Bônus: 0

VEÍCULO
Veículo: SIENA 500 1.0 MPI 6M Fabricação / Modelo: 2000/2000 Zero Km / Financiado: Não/ Não
Placa: CVA-5H74 Chassi: 9BD178530Y2121916 FIPE: 001078-2

COBERTURAS

Cobertura Compreensiva (Roubo, Furto, Colisão e Incêndio)

Valor de Mercado 100% FIPE
Danos a Terceiros - Materiais R$ 100.000,00
Danos a Terceiros - Corporais R$ 100.000,00
Danos a Terceiros - Morais
Acidentes Pessoais por Passageiro - Morte
Acidentes Pessoais por Passageiro - Invalidez
Assistência 24h Contratado
Carro Reserva
Vidros Cobertura Completa (vidros, faróis, lanternas e retrovisores)
DESP. Médicas Hospitalares

FRANQUIAS DAS COBERTURAS

Para - brisas R$ 154,00
Demais Vidros R$ 1.203,00

FRANQUIAS DO VEÍCULO Normal

Perda Parcial R$ 4.215,00

VALOR DO SEGURO POR 12 MESES - 1º DÉBITO C/C DEMAIS PARCELAS DÉBITO C/C

10 parcelas R$ 257,92
(R$ 2.579,20 )

Isabel Natalicia Batista Silva

H&H Corretora de Seguros
Em atendimento à resolução 382, emitida em 04/03/20 pela SUSEP, SUPERINTENDÊNCIA DE SEGUROS PRIVADOS, em especial quanto às obrigações descritas pelo Cap. III, Art. 4º, Par. 1º, IV, que dispõe sobre
princípios a serem observados nas práticas de conduta adotadas pelas sociedades seguradoras, sociedades de capitalização, entidades abertas de previdência complementar e intermediários, no que se refere ao
relacionamento com o cliente, informamos que o montante de remuneração da presente proposta de seguros já está disponibilizada e pode ser consultada através do nosso sítio eletrônico
https://hehcorretora.net.br/circ-382-susep/.