PROPOSTA DE SEGUROS AUTOMÓVEL RCF-V e APP v1.

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AZUL TRADICIONAL
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 28403J-3111129049-2-3
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3111129049-2-3
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 23/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 23/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

Tipo de Operação Status da Proposta

SEGURO NOVO TRANSMITIDO

PROPONENTE
Proponente / Segurado(a) Pessoa Sexo Nascimento CPF
JOSE MARIA DA SILVA FÍSICA MASCULINO 13/08/1972 888.070.456-72
Profissão Faixa de Renda Pais de Nascimento
584-PORTEIROS E VIGIAS DE 2.501 A 5.000 BRASIL
Pessoa Exposta Politicamente Grau de Parentesco CPF Nome
NÃO - - -
Endereço Residencial Complemento CEP U.F.
R JOAQUIM ANTÔNIO DA ROCHA COSTA, 180 - 33939-055 MG
Bairro Cidade E-mail
LUANA (JUSTINÓPOLIS) RIBEIRÃO DAS NEVES CIDABRIANN@GMAIL.COM
Telefone Tipo Envio Enviar Correspondência para
CELULAR: (31) 99500-1441 DIGITAL SEGURADO
CORRETOR
Corretor Participação Líder SUSEP Nº SUSEP Oficial Telefone
030068 - CANUI CORRETORA DE SEGUROS LTDA 100.00% Sim 28403J 202078035 31-2568-3173
*Modalidades de remuneração poderão se aplicar ao relacionamento entre a seguradora e o intermediário, conforme políticas internas.
SEGURO
Tipo de Operação Bônus Único Origem do Bônus Sucursal Apólice Item CPF/CNPJ da Apólice Anterior
SEGURO NOVO CLASSE 0 - - - - -
Nome do Beneficiário
-
VEÍCULO
Veículo Ano Fabricação / Modelo Portas/Combustível
1080 - - DUSTER DYNAMIQUE 1.6 16V 4X2 FLEX 2014 / 2015 5/GASOLINA/ALCOOL
Placa Chassi Fipe Categoria Veículo 0 Km
PUU8B11 93YHSR6P5FJ504503 251836 10 - VEICULOS DE PASSEIO N
Veículo Blindado Isenção Fiscal Uso Quantidade de Passageiros
NÃO POSSUI BLINDAGEM SEM ISENÇÃO PARTICULAR 5
Câmbio Automático Kit-Gás Pessoa com Deficiência ou CNH Especial
NÃO NÃO NÃO
QUESTIONÁRIO
Condutor é a pessoa que dirige o veículo segurado. Quando mais de uma pessoa dirigir o veículo segurado por dois dias ou
mais na semana, deverá ser considerado o mais jovem. Também deverá ser indicado o condutor mais jovem, quando todos os
condutores dirigirem o veículo segurado apenas um dia na semana.
Nome do principal Condutor: MARIA APARECIDA DA SILVA CPF: 027.414.496-43 CEP PERNOITE: 33939-055
Possui um ou mais dos dispositivos antifurto/anti-roubo abaixo instalados no veículo? OUTROS DISPOSITIVOS

CPF/CNPJ: 888070456-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 23/11/2023 15:21
20231224.16.0020C.0000A.0000G
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Nº Registro: -
Nº da Proposta: 28403J-3111129049-2-3
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3111129049-2-3
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 23/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 23/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

QUESTIONÁRIO
Seguro do Corretor? NÃO
COBERTURAS
COBERTURAS AUTO
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
Casco
COMPREENSIVA 100.00% R$ 3.550,00 0.00% 0.00% R$ 883,03
Colisão, Incêndio, Roubo ou Furto
Foram oferecidas ao Segurado duas opções para a contratação do seguro: Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado. A
opção escolhida foi indenização por Valor de Mercado Referenciado. Em caso de indenização integral, a mesma, será de 100.00%
do valor do veículo referência da tabela FIPE divulgada no site www.fipe.org.br, vigente na data da ocorrência e região de
contratação. Caso esta tabela seja extinta a indenização ocorrerá com base na tabela Molicar divulgada no site www.molicar.com.br.
Franquia: 50% da Obrigatória
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
Vidros
DANOS AOS VIDROS E RETROVISORES E R$ 20.000,00 * - - R$ 70,94
FARÓIS E LANTERNAS
*Franquias: Vidros (Para-Brisa e Traseiro): R$ 350,00 / Vidros Laterais: R$ 135,00 / Faróis/Lanternas: R$ 297,00 / Retrovisores: R$
245,00 / Faróis de Xenônio: R$ 2.084,00 / Lanternas de LED: R$ 373,00
LMI (indenização) Franquia Var. de Opcionais Depreciação Valor do Prêmio
RCF
RCF-V DANOS CORPORAIS R$ 100.000,00 - - - R$ 44,06
RCF-V DANOS MATERIAIS R$ 100.000,00 - - - R$ 653,85
APP
ACIDENTES PESSOAIS PASSAGEIROS R$ 5.000,00 - - - R$ 12,25
COBERTURAS ADICIONAIS, SERVIÇOS E BENEFÍCIOS
Assistência Ilimitada R$ 204,17
Descontos aplicados na Proposta:
Desconto Correntista Itaú: 5.00%
Desconto Cartão Porto Bank - Primeira Compra: 5.00%
Desconto de Negociação: 11.13%
Prêmio Total Líquido: R$ 1.868,30
IOF: + R$ 137,88
Prêmio Total: R$ 2.006,18
CLÁUSULAS (ATENÇÃO AOS AVISOS)
Prezado Corretor, o risco está sujeito a análise a cada nova transmissão de orçamento/proposta.

CPF/CNPJ: 888070456-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 23/11/2023 15:21
20231224.16.0020C.0000A.0000G
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Nº da Proposta: 28403J-3111129049-2-3
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3111129049-2-3
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 23/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 23/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

CLÁUSULAS (ATENÇÃO AOS AVISOS)

Quando contratada, a cobertura de Vidros está sujeita a análise, se constatarmos avarias nos vidros, lanternas, faróis ou
retrovisores na vistoria prévia, a cobertura será removida na emissão da apólice automaticamente.
Quando contratada, a cobertura de Responsabilidade Civil Facultativa de Veículo – Danos Corporais (RCFV-DC) não abrange
danos morais e estéticos, este é um risco excluído.
Quando contratada, a cobertura de Danos Morais e Estéticos garantirá até o limite contratado, reembolso de indenização paga a
terceiros, em decorrência de danos morais e estéticos por envolvimento em acidente de trânsito, coberto e indenizável.
Quando contratada, a cobertura de Acidentes Pessoais por Passageiro, o valor máximo contratado é considerado por passageiro
até o limite de lotação do veículo. Além disso, nos orçamentos Porto Seguro, inclui cobertura para despesas médico-hospitalares
decorrentes de acidentes envolvendo o veículo segurado.
Quando contratado o uso particular, não haverá cobertura para motos utilizadas para prestação de serviços, conforme Condições
Gerais.
FORMA DE PAGAMENTO
Código Nº Parcelas Forma de Pagamento Parcelas
- 12x TODAS CARTÃO DE CRÉDITO PORTO BANK R$ 167,18
NOVO CARTÃO
Prêmio Líquido Encargos Juros I.O.F Prêmio Total
R$ 1.868,28 R$ 0,00 s/juros R$ 137,88 R$ 2.006,16
O pagamento do seguro ou adesão do Cartão de Crédito Porto Bank foi efetuada juntamente com o seguro de automóvel, as
parcelas para pagamento do seguro serão debitadas na fatura que será encaminhada por e-mail em até 2 dias antes do
vencimento.
CARTÃO DE CRÉDITO PORTO BANK
Dia de Vencimento Renda Mensal Nome da Mãe Contratar Seguro Contra Perda e Roubo?
23 De 2.501 a 5.000 MARIA FERREIRA DA SILVA NÃO
INFORMAÇÕES DE ENDEREÇO
Endereço Residencial Complemento CEP
R JOAQUIM ANTÔNIO DA ROCHA COSTA, 180 - 33939-055
Bairro Cidade U.F.
LUANA (JUSTINÓPOLIS) RIBEIRÃO DAS NEVES MG
Telefone
Celular: (31) 99500-1441
DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Fica entendido e acordado que, o presente seguro somente será emitido nas condições desta proposta. Caso sejam constatadas no
laudo de vistoria e existência de avarias no veículo, até o limite aceito pela Azul, as mesmas serão registradas no Relatório de
Vistoria Prévia do Risco, como também a apólice será emitida com Cláusula 59 - Cláusula Especial de Avarias Preexistentes, nas
condições gerais do Azul Veículos.
A aceitação da proposta de seguro está sujeita à análise do risco.
A seguradora terá o prazo de 15 dias corridos a contar da data de protocolo da proposta para aceitar ou recusar o seguro ou a
modificação do risco. No caso de solicitação de documentos complementares para a análise e aceitação do risco ou da alteração
da proposta, o prazo de 15 dias ficará suspenso, voltando a vigorar a partir da data da entrega da documentação. Em caso de
ausência de manifestação por parte da seguradora no prazo estipulado, fica caracterizada aceitação tácita do seguro. Conforme
estabelece o artigo 20, § 3º, II, “d” da Circular Susep 612/2020, tratando-se de proponente pessoa jurídica deverão obrigatoriamente
ser informados os nomes de seus controladores, principais administradores e procuradores até o nível de pessoa física. Essas
CPF/CNPJ: 888070456-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 23/11/2023 15:21
20231224.16.0020C.0000A.0000G
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AZUL TRADICIONAL
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 28403J-3111129049-2-3
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3111129049-2-3
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 23/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 23/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
informações devem ser prestadas no formulário anexo.
No caso de recusa da presente proposta pela AZUL Seguros e o segurado ou proponente tenha efetuado qualquer pagamento,
reconhecido e comprovado, o mesmo será restituído ao segurado ou proponente.
O registro do produto é automático e não representa aprovação ou recomendação por parte da Susep. Não serão aceitos como
PARTE INTEGRANTE DO VALOR DO VEÍCULO: acessórios (rádio, toca-fitas, CD, etc) e/ou equipamentos e/ou carrocerias, devendo
os mesmo serem indicados nos campos específicos para cobertura.
O segurado poderá consultar a situação cadastral do corretor de seguros e da sociedade seguradora no sítio eletrônico
www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no
endereço eletrônico www.susep.gov.br, de acordo com o número de processo constante da apólice, proposta, bilhete, certificado ou no
titulo de capitalização.
Em caso de sinistro, segurado e terceiro terão direito à livre escolha de oficina para reparo de seu veículo, sem que isso implique
por si só na negativa da indenização ou reparação.
Quando houver a ocorrência do sinistro e for constatado que o veículo é utilizado como Transporte de Passageiros por Aplicativo e
na proposta for informado o tipo de uso como Particular, ou ainda, a utilização do mesmo tenha sido alterada durante a vigência
do seguro para Transporte de Passageiros por Aplicativo sem que a seguradora tivesse sido previamente comunicada, o segurado
perderá o direito a indenização conforme o disposto na Cláusula 13 – alínea “a” – Perda de Direitos. Em atendimento à
regulamentação vigente, informamos que incidem as alíquotas PIS 0,65% e COFINS 4% sobre a formação de preço.
Declaro que:
1. Recebi as orientações sobre esta proposta, bem como o acesso às condições gerais do seguro e suas cláusulas por meio da
página da AZUL Seguros na internet (www.azulseguros.com.br), e tomei ciência desse material e não tenho dúvidas sobre as
referidas cláusulas. Estou ciente que posso solicitar a qualquer momento as Condições Gerais impressas ao meu Corretor de
Seguros.
2. Esta proposta foi preenchida com dados informados por mim, inclusive o Questionário de Avaliação de Risco.
3. Estou ciente que a seguradora poderá utilizar meus dados cadastrais e que restrições financeiras, tais como ações, cheques sem
fundos, protestos, pendências financeiras e similares, sejam em nome do proponente, ou em nome do proprietário legal do veículo,
ou em nome do condutor indicado nesta proposta, poderão implicar na recusa imediata do risco.
No momento da contratação do seguro foram oferecidas pela Cia outras opções de coberturas, porém o segurado optou pela
informada na proposta.
Proteção de dados pessoais
A PORTO SEGURO (aqui compreendida por todas as empresas pertencentes ao seu grupo econômico), tem o compromisso de
respeitar e garantir a privacidade e a proteção dos dados pessoais dos titulares e por isso, declara que o tratamento de dados
pessoais se dá para o desempenho de suas atividades legais, observando a legislação aplicável sobre segurança da informação,
privacidade e proteção de dados e demais normas setoriais ou gerais sobre o tema. A coleta de dados pessoais pode ocorrer de
diversas formas, como por exemplo: na cotação e/ou contratação de seus diversos produtos e serviços, utilizações do site e
aplicativos, bem como nas interações com os diversos canais de comunicação, mas sempre respeitando os princípios finalidade,
adequação, necessidade, transparência, livre acesso, segurança, prevenção e não discriminação e obrigações legais. A PORTO
SEGURO implementará as medidas técnicas e organizacionais apropriadas para proteger os dados pessoais, levando em conta
técnicas avançadas disponíveis, o contexto e as finalidades do tratamento. As medidas de segurança atenderão as (i) exigências das
leis de proteção de dados; e (ii) medidas de segurança correspondentes com as boas práticas de mercado. Os dados pessoais
serão, em regra, armazenados pelo tempo que perdurará a relação entre as partes. Entretanto, há situações em que esses dados
deverão ser armazenados além do período de relacionamento e essas situações advêm de exigências legais e/ou regulatórias, ou
quando for necessário para exercer direitos em processos judiciais ou administrativos. A PORTO SEGURO possui uma Política de
Privacidade, a qual encontra-se disponível no seguinte endereço www.portoseguro.com.br

4. Declaro que o veículo segurado não será conduzido por pessoa inabilitada, com habilitação cassada ou suspensa, ou que não
tenha habilitação com categoria apropriada para o fim a que se destina o veículo e responsabilizo-me pela autenticidade do veículo

CPF/CNPJ: 888070456-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 23/11/2023 15:21
20231224.16.0020C.0000A.0000G
- Pag. 4 de 5
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AZUL TRADICIONAL
Nº Registro: -
Nº da Proposta: 28403J-3111129049-2-3
CNPJ:33.448.150/0001-11 Código da Seguradora: 05355 Nº do Orçamento: 3111129049-2-3
Ramo(s): Casco(0531), RCF-A(0553), APP(0520), Assistência(0542) VIGÊNCIA
Processo SUSEP nº15414001055/2004-84 - Valor de Mercado Referenciado e Valor Determinado DAS 24 HORAS DO DIA 23/11/2023
ATÉ AS 24 HORAS DO DIA 23/11/2024
Assistência e/ou sinistro: Capitais e Grandes Centros 4004 3700, Outras Regiões 0800 703 0203 - SAC AZUL: 0800 703 1280 - Ouvidoria:
0800 727 1184 SAC AZUL - Ouvidoria Deficientes Auditivos: 0800 727 8736 - Solicitação de serviços/sinistro: (11) 3366 2985 (Mercosul)

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
e de sua documentação, inclusive por fato, ato ou circunstância(s) do(s) proprietário(s) anterior(es), sob pena de Perda de Direito à
indenização.
5. O Proponente desde já declara que está ciente e que autoriza a Portoseg S.A. - Crédito, Financiamento e Investimento,
instituição financeira pertencente ao Grupo Porto, a realizar, de modo protegido e confidencial, a consulta ao Sistema de informações
de Crédito ("SCR"), administrado pelo Banco Central do Brasil (Bacen), para a finalidade específica e exclusiva de análise de perfil
de crédito para a realização de ofertas de produtos e serviços de crédito de forma mais eficaz, assertiva e personalizada para suas
eventuais necessidades futuras, inclusive na eventual oferta de cartão de crédito para a contratação do seguro objeto desta proposta,
tudo em conformidade com as legislações aplicáveis, incluindo mas não se limitando à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), e
da Política de Privacidade do Grupo Porto, constante no endereço www.portoseguro.com.br/politica-de-privacidade.
Declaração do Corretor
Declaro, como Corretor responsável por esta intermediação, que, na forma da legislação vigente, dei cumprimento integral às
disposições contidas na Resolução CNSP nº 382/2020, inclusive quanto à prévia disponibilização ao proponente das informações
previstas no art. 4º, § 1º, da referida Resolução.

Local e Data Assinatura do Proponente Assinatura do Corretor

CPF/CNPJ: 888070456-72
Uso Interno da Cia
Impresso: 23/11/2023 15:21
20231224.16.0020C.0000A.0000G
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