INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

ANEXO V
INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 DE MARÇO DE 2022

RELAÇÃO DAS REMUNERAÇÕES QUE INCIDEM CONTRIBUIÇÕES PREVIDENCIÁRIAS

REFERENTE À DECLARAÇÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO AO RGPS - DTC

Nº 03/2024

ÓRGÃO EMITENTE: CNPJ:

DADOS PESSOAIS
NOME DO SERVIDOR/AGENTE PÚBLICO: MATRÍCULA:

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO/ ÓRGÃO CPF: PIS/PASEP:

EXPEDIDOR:
NOME DO PAI: DATA DE NASCIMENTO:
NOME DA MÃE:

DATA DE ADMISSÃO: DATA DA EXONERAÇÃO: PIS/PASEP: CPF:

DADOS DE REMUNERAÇÕES

Ano:

MÊS VALOR ($)

JANEIRO R$
FEVEREIRO R$
MARÇO R$
ABRIL R$
 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

MAIO R$
JUNHO R$
JULHO R$
AGOSTO R$
SETEMBRO R$
OUTUBRO R$
NOVEMBRO R$
DEZEMBRO R$

ASSINATURA E RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES

Declaro que os documentos que serviram de base para a emissão desta Declaração encontram-se
à disposição do INSS para eventual consulta.
Lavrei a presente Declaração, que não contém Visto do Dirigente do Órgão competente.
emendas nem rasuras.

Professor Jamil- Go, 15 de abril de 2024

_____________________________________ ______________________________________
Assinatura do servidor que lavrou a Declaração Assinatura do Dirigente do Órgão competente
Servidor: Servidor:
Cargo Cargo
Matricula: Matricula: