ANEXO VIII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)
DECLARAO DE TEMPO DE CONTRIBUIO
PARA FINS DE OBTENO DE BENEFCIO JUNTO AO INSS
RGO EMITENTE:

DADOS PESSOAIS
NOME:
RG:

CPF:

CNPJ:

RGO EXPEDIDOR:

DATA DE EXPEDIO:

TTULO DE ELEITOR:

PIS/PASEP:

DATA DE NASCIMENTO:

NOME DA ME:

ENDEREO:

DADOS FUNCIONAIS
CARGO EM COMISSO EXERCIDO:
N DA PORTARIA DE NOMEAO:

DATA DE PUBLICAO NO DIRIO OFICIAL:

DATA DA ENTRADA EM EXERCCIO:

DATA DE ENCERRAMENTO/AFASTAMENTO:
N DA PORTARIA DE
EXONERAO/DISPENSA/DEMISSO:

RESPONSVEL PELAS INFORMAES

NOME/MATRCULA/CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

DATA DE PUBLICAO NO DIRIO

OFICIAL:

VISTO DO
PESSOAL

DIRIGENTE

DO

RGO

DE

NOME/MATRCULA/CARGO:

ASSINATURA E CARIMBO DO SERVIDOR

LOCAL e DATA:

OBSERVAES/OCORRNCIAS:

ESTA DECLARAO NO CONTM EMENDAS NEM RASURAS