ANEXO XXIX

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

CERTIFICADO DE TEMPO DE CONTRIBUIO DO TRABALHADOR AVULSO

Dados do Trabalhador Avulso

Porturio
Nome
NIT/PIS/PASEP
N CBO
Endereo (Rua, Av.)
Municpio
CEP

No Porturio

CPF
Nome da Ocupao
Bairro

UF

Complemento

DDD/Tel.

Dados do Intermediador de Mo de Obra

Sindicato

CNPJ
Nome ou Razo Social
Endereo (Rua, Av.)
Municpio
CEP
Complemento

OGMO

Bairro

UF
DDD/Tel.

Dados do Tomador
Nome ou Razo Social
CNPJ
Endereo (Rua, Av.)
Municpio
CEP
Complemento

Bairro

UF
DDD/Tel.

Remuneraes
Competncia
Ms/Ano

Remunerao
Base de Clculo para a
Previdncia Social

Competncia
Ms/Ano

Remunerao
Base de Clculo para a Previdncia
Social

Dados do Responsvel pela Emisso do Certificado

Nome
Cargo

CPF

As informaes constantes neste certificado foram extradas de registros da entidade intermediadora

de mo de obra e se encontram disposio do INSS para consulta.

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Local e Data

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Assinatura