ANEXO XXXVIII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

DECLARAO DO RENDIMENTO ANUAL, ANO :_________

Eu,
______________________________________________(nome
do(a)
requerente), nascido(a) em ___/___/_______, titular do CPF n ______.______.______-___,
declaro para fins do disposto no 3 do art. 1 da Portaria Interministerial MPS/ME n 598, de
20 de dezembro de 2012, que, estou desobrigado(a) da apresentao da Declarao de Ajuste
Anual do Imposto sobre a Renda da Pessoa Fsica.
Dessa forma, DECLARO a seguir o valor relativo ao meu rendimento anual
decorrente de:

benefcio de _____________________________________recebido do Regime

Geral de Previdncia Social RGPS, no valor anual de R$__________________

benefcio de ___________________________________recebido do Regime

Prprio de Previdncia Social RPPS, em razo do vnculo com o rgo:
____________________________, no valor anual de R$__________________

qualquer outra renda auferida valor anual de R$ ____________________

Declaro, sob as penas do art. 299 do Cdigo Penal, serem verdadeiras as

informaes acima prestadas.
(Local e data)_______________________________________
_____________________________________________________
Assinatura e identificao do (a) requerente ou representante legal
Esta declarao dever ser preenchida para cada beneficirio do Auxlio Especial Mensal aos
Jogadores Titulares e Reservas das Selees Brasileiras Campes das Copas Mundiais Lei n
12.663, de 5 de junho de 2012 acompanhada dos documentos comprobatrios do que nela for
declarado.