ANEXO XXXVI

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

MANUTENO DA ATIVIDADE DE SEGURADO ESPECIAL

ANO:
Dados da entidade representativa:
Nome completo:
CNPJ:
Endereo:

Identificao do segurado especial:

NIT:
Nome completo:
CPF:
Nome da me:
Data de nascimento:
Declarao Anual Segurado Especial Titular e Componentes
Confirma condio de Segurado Especial para o ano
SIM
NO
de
Grupo Familiar/
NIT
Nome
Grau de Parentesco/
Confirmao

Sujeito Lei n 8.212, de 24 de julho de 1991, e Decreto n 3.048, de 6 de maio de 1999.

Declaro serem verdicas as informaes acima por mim prestadas, sob pena de incurso no
art. 299 do Cdigo Penal.
As informaes acima prestadas tm carter declaratrio, ressalvado o direito do INSS
solicitar comprovao das mesmas sempre que necessrio.
Nome do funcionrio emissor:
CPF do funcionrio emissor:
Local/data:

Assinatura do Segurado