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ANEXO XVIII

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

DECLARAO DE PERMANNCIA
Eu, ___________________________________________________________, portador do
CPF

____________________________

___________________________________,

na

qualidade

RG
de

_________________________________________________________

dirigente

da

(nome

da

Instituio), declaro, sob as penas do art. 299 do Cdigo Penal, que:


O menor _________________________________________________________________
(nome completo e identificao do menor abrigado) encontra-se acolhido na entidade em
que sou dirigente.
Estou ciente de que o recebimento de benefcio de titularidade do menor, caso eu j esteja
desligado da Instituio, acarretar a minha responsabilidade pessoal pelo ressarcimento dos
valores percebidos indevidamente.
Local/Data: _____________________________________
_______________________________________
Assinatura do dirigente