Violncia e sade mental Marta Conte As violncias rapidamente so associadas pelo senso comum com a pobreza e a juventude.

Neste item pretende-se colaborar com o tema na perspectiva da clnica ampliada, sem reducionismos. Neste sentido a violncia um conceito referente s relaes sociais interpessoais, de grupos, de classes, de gnero, ou objetivadas em instituies, quando se empregam diferentes formas, mtodos e meios de ferimento ou aniquilamento de outrem, ou de sua coao direta ou indireta, causando-lhes danos fsicos, mentais e morais (MINAYO E SOUZA, 2003, p. 225). Trata-se de um fenmeno complexo, multidimensional, construdo social e historicamente, resultado de um contexto histrico-social de violncia endmica e com profundas razes culturais (BRASIL, 2002, p.9). Est enraizada nas estruturas sociais, econmicas, culturais e polticas do nosso pas e precisa ser analisada pelos determinantes sociais em sade. Neste sentido h um incentivo da violncia nos contextos em que ocorrem extremas desigualdades sociais, incitao ao consumo como forma de reconhecimento e inscrio social, impunidade de crimes de corrupo poltica, a miserabilidade e marginalizao de grandes parcelas da populao, o desemprego, a falta de acesso a bens, servios, programas e polticas pblicas, e o esfacelamento de valores de solidariedade e civilidade. As violncias se apresentam de diferentes formas e com diversos efeitos sociais. Os tipos de violncia so: fsica, negligncia social, violncia de gnero, abuso sexual, violncia psicolgica, violncia urbana, violncia institucional, violncia de Estado, entre outros. Pode, tambm, a violncia se expressar em conseqncias catastrficas nas populaes atingidas por tempestades, tornados, ciclones, deslizamentos de terra, crateras, incndios, entre outros. Nesses casos as iniciativas governamentais e nogovernamentais que precisam ser organizadas dependem de vontade e disponibilidade poltica e do sentido de solidariedade de diferentes segmentos e instituies da sociedade. A globalizao, a perda das marcas culturais e regionais, a flexibilidade em relao s referncias e valores, a massificao do desejo, o individualismo, a exacerbao do narcisismo, o nfase no culto ao corpo, o fato de que tudo se transforma em mercadoria (lgica de mercado) tm produzido profundas alteraes nos processos de subjetivao e, conseqentemente, laos mais violentos (COSTA, 2004). Afeta todas as dimenses da vida social necessitando ser definitivamente includa na agenda da sade coletiva sem sucumbir medicalizao dessa problemtica (MINAYO e SOUZA, 2003, p. 10). Os conceitos-chave, articuladores das polticas pblicas para enfrentamento das violncias so as noes ampliada de sade mental, de vulnerabilidade social, territrio, rede e intersetorialidade. Adotamos a noo de vulnerabilidade social, a partir da formulao de Mann (1993), a qual abrange a sustentao e a coerncia de programas nacionais organizados para garantir o acesso da populao aos servios de sade e servios sociais necessrios, sendo estes especficos para cada comunidade. J o territrio tecido pelos fios que so as instncias pessoais e institucionais que atravessam a experincia do sujeito, incluindo: o lar, a escola, a igreja, o clube, a lanchonete, o cinema, a praa, a casa dos colegas, o posto de sade, o hospital, o trem, o morro, o conselho tutelar, o CAPSi, e todas as outras, cuja importncia a funo da relao do sujeito com cada uma delas, incluindo, centralmente, portanto, o prprio sujeito na construo do territrio. Trata-se de um campo interinstitucional, mas
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tambm intersubjetivo, que constitui o lugar psicossocial do sujeito ou recorte do campo do outro que inclui os elementos socioinstitucionais e pessoais que interessam a um sujeito (ELIAS, 2005). Essa noo de territrio acaba por implicar uma outra, a de
intersetorialidade na ao do cuidado. Um trabalho clnico-institucional no pode deixar de ampliar-se tambm no sentido do entorno do servio, de seus portes para fora, para a rede que inclui outros servios de natureza clnica, mas tambm outras agncias sociais no clnicas que, por atravessarem a vida das pessoas, constituem-se como linhas que costuram seu territrio: escola, igreja, rgos da Justia da Infncia e Adolescncia como Conselho Tutelar, Vara da Infncia, Ministrio Pblico, instituies de esporte e lazer, dentre outros (MINISTRIO DA SADE, 2005, p. 51).

A partir da operacionalizao dessas noes, a prpria idia de rede se desloca de um conjunto de servios interligados, para situar-se no plano de uma forma de conceber e agir o cuidado que, por sua estrutura, articula a ao do cuidado com o que se situa para fora e para alm dos limites da ao daquele que agencia uma determinada ao, seja este um profissional, seja um servio. Nesta perspectiva, a noo de Rede implica a dimenso da alteridade, uma lgica que modifica, pela noo de responsabilidade coletiva compartilhada, a construo de rede que se estende tanto para os profissionais de sade mental quanto para os gestores, embora suas tarefas sejam diferentes (MINISTRIO DA SADE, 2005, p. 51). E a sade uma potncia exercida pelo indivduo ou pelo grupo no sentido de realizar aspiraes, satisfazer necessidades e, tambm, de lidar com o meio ambiente sabendo enfrentar as adversidades e lutando pela qualidade de vida (BRASIL, C.S.; FAIT, C.S.; MARCOLLA, G.R.S.; WOYCICKI, J.R.; SILVA,P.L.; MAYER,R.T. da R., 2006). Os fenmenos de violncia, de forma direta ou indireta, tm como efeito sobre as pessoas o isolamento social, o pnico, o consumo de drogas, a depresso e a melancolia, alm de defesas agressivas que potencializam, de forma geral, laos mais violentos (COSTA, 2004). Costa (1990) j havia tematizado a violncia como uma tarefa urgente que foi relegada a um segundo plano e que produz um impacto decisivo na vida cotidiana, qualquer que seja sua forma, e na dinmica intrapsquica do sujeito, necessitando reviso da clnica e, acrescentaramos, dos dispositivos necessrios para promoo da sade coletiva e para a sade mental. Isto tem exigido aes de diferentes mbitos, tais como a ampliao da rede de servios, educao permanente, estabelecimento de redes intersetoriais que integrem promoo, proteo, recuperao e reabilitao psicossocial e, especialmente, o desenvolvimento de pesquisas clnicas, epidemiolgicas e pesquisas-interveno. Tanto as pessoas que produzem situaes de violncia como as pessoas que vivenciam essas situaes tendem a fazer mais uso de lcool e outras drogas, o que gera maior vulnerabilidade a outros agravos e doenas, gerando quadros complexos para a interveno psicossocial. O enfrentamento desta complexa dinmica envolve, portanto, a compreenso destes determinantes, de suas manifestaes, das particularidades dos grupos sociais mais atingidos, e das conseqncias e outras formas de vulnerabilidade e risco que provoca. Um importante aspecto na clnica em sade mental a funo do testemunho ao abordar situaes de violncia, seja na escuta do agressor, da vtima e das demais pessoas envolvidas. A escuta, o testemunho (historicizar) de uma narrativa transformase em tecnologia de sade mental que viabiliza o trabalho clnico-institucional. Nesse campo particular da sade mental importante lembrar as conseqncias psquicas mais especficas da violncia, j que h um nmero crescente de pessoas acometidas por quadros de estresse ps-traumtico, ansiedade, fobias e pnico, particularmente nas grandes cidades. No h perfil recente e abrangente para todo o pas quanto a prevalncia de transtornos psiquitricos, mas estudos indicam a magnitude do
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problema da relao entre violncia e sade mental. H estudos que indicam que as fobias, em So Paulo, se estima que 5,4% da populao desenvolver alguma forma de fobia no espao de um ano; b) em relao ao transtorno de estresse ps-traumtico se estima que 3,8% da populao desenvolver o transtorno no perodo de um ano; tivemos em 2002, em todo o pas, 130 mil mortes violentas, e este dado permite estimar que cerca de 800 mil pessoas entraram apenas naquele ano para o rol do que a literatura chama de vtimas ocultas, ou seja, os pais e mes, filhos, cnjuges, irmos e amigos mais prximos, os mais atingidos pela morte violenta de uma pessoa querida, que tendem a apresentar marcas profundas destes eventos. Alm destes, um nmero similar de amigos, vizinhos e conhecidos podem desenvolver tambm sintomas significativos, embora menos agudas (BRASIL, 2010). Os grupos etrios mais vulnerveis so as crianas, adolescentes e idosos; mulheres; grupos tnicos especficos (negros, indgenas, etc.), bem como minorias e outros grupos sociais especficos (moradores de rua, profissionais do sexo, homossexuais, travestis, usurios de drogas, etc) (BRASIL, 2010). As causas externas constituem a segunda causa de mortes no Brasil e em certas faixas etrias, a primeira. A tendncia tem sido o crescimento de homicdios. No sul do Brasil os suicdios se multiplicam. O risco de vitimizao se concentra na juventude, mas no possvel fazer generalizaes, pois h variaes quanto ao tipo de violncia, locais, fatores geogrficos, sociais e individuais (MINAYO e SOUZA, 2003, p. 10). A mobilizao de setores da sociedade civil, do executivo, legislativo e judicirio, da mdia e de organismos internacionais (BRASIL, 2002, p.9) deram visibilidade a violncia sexual contra criana e adolescente e a partir da definiram-se em nvel nacional uma srie de estratgias diferenciadas como a implantao de programas e a realizao de pesquisas, campanhas, notcias e reportagens na mdia, criao de Bancos de Dados, programas de atendimento, preveno, defesa e responsabilizao, formao de agentes sociais, atuao de policiais especializados na rea de proteo ao segmento infanto-juvenil, e monitoramento legislativo (p.9). H um grande desafio de alcanar uma maior eficincia, eficcia e efetividade dos programas sociais buscando que os mesmos se complementem e potencializem, evitando-se duplicidades e superposies, atravs da elaborao de um plano nacional integrado e orgnico (p.9), nominado de Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil (2003). Os adolescentes correspondem a 20% da
populao e somente a partir da promulgao da Lei 8069 (ECA) de 1990 eles passaram a ser considerados sujeitos de direitos e no mais menores incapazes, objetos de tutela, de obedincia e de submisso (BRASIL, 2002, p.9). Nesta perspectiva foi indicado que crianas e adolescentes recebessem proteo integral a partir de parcerias entre governo e a sociedade civil, atravs dos Conselhos de Direitos e Conferncias (nas trs instncias de governo).

A vitimizao juvenil passa a se afirmar como uma categoria quase universal de nossa cultura globalizada a exemplo dos indicadores das causas externas que representam mais da metade (59%) das mortes de jovens brasileiros (WAISELFISZ, 2004) indicando novos padres de mortalidade juvenil (WAISELFISZ, 2004, p.26). Quanto aos principais fatores que incrementam contextos de violncia encontrase o consumo abusivo de lcool e outras drogas no Brasil com grave impacto na sade coletiva. Prevalece a dependncia do lcool na faixa etria de 18 a 24 anos (CARLINI. E.A. et al, 2002). J o consumo do crack em torno de 0,5% tem efeitos catastrficos no mbito da sade coletiva. Estima-se que de 10% a 20% da populao de crianas e adolescentes sofram de transtornos mentais. Desse total, de 3% a 4% necessitam de tratamento intensivo. Entre os males mais freqentes esto a deficincia mental, o autismo, a psicose infantil, os transtornos de ansiedade. Observamos, tambm, o aumento da ocorrncia do uso de
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substncias psicoativas e do suicdio entre adolescentes (MINISTRIO DA SADE, 2005, p.5). A base normativa e poltica do atual campo da Sade Mental se volta o cuidado de crianas e adolescentes com sofrimento psquico atravs do Frum Nacional de Sade Mental Infanto-Juvenil, graas aos esforos de diferentes setores na construo de consensos possveis sobre o tema, consolidando as redes de servios (MINISTRIO DA SADE, 2005). Segundo Mapa da Violncia os casos de homicdios so mais freqentes entre os jovens. Entre 1996 e 2006, os homicdios na populao brasileira de 15 a 24 anos de idade ocorreu um aumento de 31,3% em dez anos. O crescimento foi bem superior ao experimentado pelos homicdios na populao total, onde o aumento foi de 20% nesse perodo (WAISELFIZ, 2008). Essa realidade exige, para seu enfrentamento, polticas pblicas integradas e intersetoriais. Mais servios de ateno psicossocial organizados em rede, da ateno bsica a servios de maior complexidade, alm de alternativas de esporte, lazer, cultura, gerao de renda, profissionalizao, insero no mercado de trabalho e ambientes escolares que estimulem o pensar, o protagonismo, a sociabilidade, a solidariedade e a construo de cidadania. Segundo dados de Meneghel, Lopes e Conte (2010) A violncia contra a mulher foi identificada como um problema social e de sade pblica nos anos 1970. At ento fora invisibilizada e considerada uma situao do mbito privado concernente s relaes entre casais. Nos anos 70 a preocupao foi de dimensionar a magnitude desse tipo de violncia na sociedade. Na dcada seguinte consolidou-se a violncia de gnero como um tema de pesquisa acadmico. Dentre essas pesquisas, ressalta-se o informe tcnico elaborado pela Organizao Mundial da Sade que, ao analisar os resultados de uma grande quantidade de investigaes em vrios pases e culturas, encontra cifras de magnitude elevada (entre 20 a 60%) para a violncia perpetrada contra mulheres. Portanto, a constatao de que a violncia de gnero um agravo presente em diversos tipos de sociedades, grupos e classes sociais j foi demonstrado. Um dos impasses atuais refere-se implementao da rede, aes que possam ser eficazes para diminuir a prevalncia das violncias e de seus efeitos na sade fsica e emocional de mulheres e seus filhos. Nesta linha, torna-se crucial identificar como se d o percurso das mulheres em situao de violncia nas diferentes instituies que prestam atendimento e que configuram a rede de ateno e enfrentamento ao problema. Dentre as iniciativas realizadas para compreender os mecanismos que levam as mulheres a romper com a situao de violncia e os empecilhos que obstaculizam este trajeto destacamos a proposta desenvolvida pela OPAS e denominada de Rota Crtica (SAGOT, 2004). Nesse estudo, observou-se que muitas mulheres desconheciam seus direitos e os servios existentes que poderiam ajud-las a enfrentar a situao de violncia. Por outro lado, muitos servios e instituies perpetuavam a revitimizao por meio da indiferena, culpabilizao, zombaria e questionamentos, expressando uma relao de poder autoritria e abusiva. Com o conceito de rota crtica possvel construir a lgica das decises, aes e reaes das mulheres, assim como os fatores que intervm nesse processo. Neste sentido importante desenvolver esta metodologia nas redes intersetoriais de cada municpio, pois possvel construir a lgica das decises, aes e reaes das pessoas envolvidas, assim como a dos fatores que intervm nesse processo (SAGOT, 2004). Dois documentos abordam a problemtica da violncia contra idosos, um deles de 2002 da OMS e da Rede Internacional de Preveno de Abusos em Idosos (Inpea), e o outro da OMS de 2002 dimensiona e prope aes relacionadas preveno da violncia e promoo da vida. Em 1994 no Brasil a Poltica Nacional do Idoso
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coordenada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social a preocupao com esta realidade levou criao de uma. Em 1999, o Ministrio da Sade criou poltica especfica para o Idoso e em 2001 oficializa sua preocupao inserindo o problema da violncia contra idoso no texto da Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias (2001). A partir da quase totalidade dos trabalhos existentes, d para considerar a violncia contra idosos como um problema generalizado e atrelado a relaes intra e intergeneracionais (MINAYO e SOUZA, 2003), mas tambm a cultura que no valoriza a experincia e os mais velhos. Do ponto de vista do atendimento sade o acompanhamento teraputico voltado a idosos, pois tem demonstrado ser uma tecnologia em sade mental que colabora com o objetivo da manuteno da autonomia, construo de estratgias de auto-cuidado e auto-estima, reinsero social e ampliao da qualidade de vida. Os ambulatrios existentes no pas apresentam uma estrutura inadequada e proviso insuficiente, e a rede de ateno psicossocial tem se preparado pouco para abordar estes problemas. Por outro lado, h algumas importantes iniciativas em sade mental na ateno bsica, o que inclui vrios dispositivos, entre os quais a terapia comunitria, oficinas, Programas Governamentais e no-governamentais intersetoriais, de promoo da sade e enfrentamento da violncia (BRASIL, 2010). A notificao compulsria das situaes de violncia iniciou nos hospitais sentinela por volta de 2003 e tem se estendido para todas as Unidades Bsicas de Sade e precisa se ampliar para outros setores como as instituies escolares e outras com o objetivo de implantar uma rede de informaes com banco de dados regional e nacional para subsidiar programas e polticas pblicas. A responsabilidade compartilhada de rgos governamentais e no governamentais tem sido o motor de vrias aes, programas e estratgias para o enfrentamento de contextos violentos. Tem sido uma iniciativa bastante resolutiva a constituio de Grupos de Trabalho interinstitucional no sentido de reunir esforos para realizar um mapeamento situacional do problema em diferentes regies, o chamamento de parceiros para discutir legislao, polticas e o planejamento de aes estratgicas na perspectiva das redes de apoio/proteo e a reinsero social. Deste dispositivo possvel chegar elaborao da Poltica e do Plano de Ao Municipal ou Estadual de Enfrentamento Violncia. Na perspectiva da intersetorialidade as iniciativas mais promissoras so aquelas que no somente aliam vrias reas (sade, educao, segurana, assistncia, trabalho, cidadania, entre outras), mas que planejam de forma integrada. No mbito da sade a parceria entre Estratgia de Sade da Famlia, Sade Mental, Reduo de Danos e Acompanhamento Teraputico so estratgias que permitem fazer frente a vulnerabilidade social que a violncia tanto produz quanto conseqncia. Um dos maiores desafios para o enfrentamento da violncia na perspectiva da sade mental a necessria ampliao da abrangncia do acolhimento, escuta, orientao e tratamento para todos os envolvidos em contextos violentos, visando minimizar a revitimizao bem como a reproduo dessas situaes, colaborando para que redes de apoio de base comunitria se organizem em cada territrio. Para finalizar, abordar a problemtica da violncia como um problema de sade coletiva requer vontade poltica, financiamentos especficos para aes e polticas intersetoriais, alm da integrao da gesto, ateno, formao e participao social.

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