GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE

2- Nº Guia no Prestador 12345678901234567890

DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1 - Registro ANS 3 – Número da Guia Principal

|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
4 - Data da Autorização 5-Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora

|___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Beneficiário
8 - Número da Carteira 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 11 - Cartão Nacional de Saúde 12 -Atendimento a RN

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|

Dados do Solicitante
13 - Código na Operadora 14 - Nome do Contratado

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

15 - Nome do Profissional Solicitante 16 - Conselho 17 - Número no Conselho 18 – UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante
Profissional
|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___ |___|___|___|___ |___|
Dados da Solicitação / Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
21 - Caráter do 22 - Data da Solicitação 23 - Indicação Clínica '
Atendimento
|___| |___|___| / |___|___| / |___|___|___|___|

24-Tabela 25- Código do Procedimento 26 - Descrição 27-Qtde. Solic.

ou Item Assistencial 28-Qtde. Aut.
1 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

2 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

3 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

4 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

5 - |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |___|___|___| |___|___|___|

Dados do Contratado Executante

29 - Código na Operadora 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|

Dados do Atendimento
32-Tipo de Atendimento 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) 34 - Tipo de Consulta 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

|___|___| |___| |___| |___|___|

Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados

36-Data 37-Hora Inicial 38-Hora Final 39-Tabela 40-Código do Procedimento 41-Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45- Fator Red./Acresc. 46-Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)

1-|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________
2 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________
3 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________
4 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________
5 -|___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| |__|__|:|__|__| a |__|__|:|__|__| |___|___| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |___|___|___| |___| |___| |___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|,|___|___|
_______________________________________________________________
Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48-Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho 53-Número no Conselho 54-UF 55-Código CBO
Profissional
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___ |___|___|___|___ |___|

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___ |___|___|___|___ |___|

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___ |___|___|___|___ |___|

|___|___| |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| ________________________________________________________________________________________________ |___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| |___|___| |___ |___|___|___|___ |___|

56-Data de Realização de Procedimentos em Série 57-Assinatura do Beneficiário ou Responsável

1- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 3 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 5 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 7 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 9 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _________________

2- |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 4 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| __________________ 6 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 8 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| _______________ 10 - |___|___|/|___|___|/|___|___|___|___| ________________
58-Observação / Justificativa

59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62- Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)

|___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|__ _|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|__ _|___|___|___|___|___|,|___|___| |___|___|___|__ _|___|___|___|___|,|___|___|
66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado
 Num. do Campo na Nome do campo na
Termo Descrição Condição de Preenchimento
guia guia

Registro da operadora de
plano privado de
Registro ANS 1 Registro ANS assistência à saúde na Obrigatório.
Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS)

Obrigatório.

É facultada às operadoras e
Número que identifica a
Nº da guia no Número da guia no prestadores de serviços a utilização de
2 guia no prestador de
prestador prestador código de barras, impressos
serviços.
imediatamente abaixo da numeração.
O código de barras deve seguir o
padrão CODE 39 de alta densidade.

Condicionado. Deve ser preenchido

com o número da guia principal no
prestador quando se tratar de
Número da guia
3 Número da guia principal Número da guia principal solicitação de SADT em paciente
principal
internado ou na cobrança de honorário
médico em separado para
procedimentos ambulatoriais.

Data em que a
autorização para
realização do Condicionado. Deve ser preenchido em
Data da autorização 4 Data da autorização
atendimento/procediment caso de autorização pela operadora.
o foi concedida pela
operadora.
 Condicionado. Deve ser preenchido em
Senha de autorização
Senha 5 Senha caso de autorização pela operadora
emitida pela operadora
com emissão de senha.

Condicionado. Deve ser preenchido em

Data de validade da
Data de validade da Data de validade da caso de autorização pela operadora
6 senha de autorização do
senha senha com emissão de senha com prazo de
procedimento.
validade.

Condicionado. Deve ser preenchido

Número da guia Número que identifica a
Número da guia caso a operadora atribua outro número
atribuído pela 7 guia atribuído pela
atribuído pela operadora à guia, independente do número que a
operadora operadora.
identifica no prestador.

Número da carteira do Número da carteira do

Número da carteira 8 Obrigatório.
beneficiário beneficiário na operadora

Condicionado. Deve ser preenchido

somente na utilização da contingência
Data de validade da Data da validade da em papel quando a operadora exigir
Validade da carteira 9
carteira carteira do beneficiário autorização prévia para procedimentos
ambulatoriais e tal autorização não
puder ser obtida.

Nome 10 Nome do beneficiário Nome do beneficiário Obrigatório.

 Número do Cartão Condicionado. Deve ser preenchido
Cartão Nacional de Cartão Nacional de
11 Nacional de Saúde do caso o beneficiário possua o número do
Saúde Saúde
beneficiário Cartão Nacional de Saúde.

Indica se o paciente é um
recém-nato que está
Obrigatório. Deve ser informado "S" -
sendo atendido no
Indicador de sim - caso o atendimento seja do
contrato do responsável,
Atendimento a RN 12 atendimento ao recém- recém-nato e o beneficiário seja o
nos termos do Art. 12,
nato responsável e "N" - não - quando o
inciso III, alínea a, da Lei
atendimento for do próprio beneficiário.
9.656, de 03 de junho de
1998.

Obrigatório. Quando não informado

Código identificador do pelo solicitante, o executante deve
Código do contratado prestador solicitante junto preencher com o campo com
Código na operadora 13
solicitante na operadora a operadora, conforme “99999999999999”, exceto se o
contrato estabelecido. solicitante e o executante forem o
mesmo.

Razão Social, nome

fantasia ou nome do
Nome do contratado prestador contratado da
Nome do contratado 14 Obrigatório.
solicitante operadora que está
solicitando o
procedimento

Condicionado. Deve ser preenchido

Nome do profissional que
Nome do profissional Nome do profissional quando o prestador contratado referido
15 está solicitando o
solicitante solicitante no campo Nome do Contratado for
procedimento.
pessoa jurídica.

Conselho profissional do
Conselho Profissional 16
solicitante
Código do conselho
profissional do solicitante
do procedimento ou item Obrigatório.
assistencial, conforme
tabela de domínio nº 26.
 Número de registro do
Número do solicitante no profissional solicitante no
Número no conselho 17 Obrigatório.
conselho profissional respectivo Conselho
Profissional.

Sigla da Unidade
Federativa do Conselho
UF do conselho do Profissional do solicitante
UF 18 Obrigatório.
profissional solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme
tabela de domínio nº 59.

Código na Classificação
Brasileira de Ocupações
Código na Classificação
do profissional solicitante
Código CBO 19 Brasileira de Ocupações Obrigatório.
do procedimento ou item
do solicitante
assistencial, conforme
tabela de domínio nº 24.

Assinatura do profissional
Assinatura do Assinatura do
20 que está fazendo a Obrigatório.
Solicitante profissional solicitante
solicitação.

Código do caráter do
Caráter do
21 Caráter do atendimento atendimento, conforme Obrigatório.
Atendimento
tabela de domínio nº 23.

Data em que o
profissional está
Condicionado. Deve ser preenchido em
Data da Solicitação 22 Data da solicitação solicitando os
caso de autorização pela operadora.
procedimentos ou itens
assistenciais.

Indicação Clínica 23 Indicação clínica
Condicionado. Deve ser preenchido
Indicação clínica do pelo solicitante no caso de pequena
profissional embasando a cirurgia, terapia, alta complexidade e
solicitação. procedimentos com diretriz de
utilização.

Código da tabela utilizada

para identificar os
Tabela de referência do
procedimentos ou itens
Tabela 24 procedimento ou item Obrigatório.
assistenciais solicitados,
assistencial solicitado
conforme tabela de
domínio nº 87.

Código identificador do
Código do Código do procedimento procedimento ou item
procedimento ou item 25 ou item assistencial assistencial solicitado pelo Obrigatório.
assistencial solicitado prestador, conforme
tabela de domínio.

Descrição do
Descrição do
procedimento ou item
Descrição 26 procedimento ou item Obrigatório.
assistencial solicitado pelo
assistencial solicitado
prestador

Quantidade do
Quantidade solicitada do
procedimento ou item
Qtde Solic 27 procedimento ou item Obrigatório.
assistencial solicitado pelo
assistencial
prestador.

Quantidade do
Quantidade autorizada
procedimento ou item
Qtde Aut 28 do procedimento ou item Obrigatório.
assistencial autorizada
assistencial
pela operadora
 Código identificador do
prestador contratado
Código do contratado
Código na operadora 29 executante junto a Obrigatório.
executante na operadora
operadora, conforme
contrato estabelecido.

Razão Social, nome

fantasia ou nome do
Nome do contratado
Nome do contratado 30 prestador contratado da Obrigatório.
executante
operadora que executou o
procedimento.

Código do prestador
Código no Cadastro executante no Cadastro
Obrigatório. Caso o prestador ainda
Nacional de Nacional de
Código CNES 31 não possua o código do CNES
Estabelecimentos de Estabelecimentos de
preencher o campo com 9999999.
Saúde do executante Saúde do Ministério da
Saúde (CNES/MS)

Código do tipo de
Tipo de Atendimento 32 Tipo de atendimento atendimento, conforme Obrigatório.
tabela de domínio nº 50.

Indica se o atendimento é
devido a acidente
Indicação de acidente ou ocorrido com o
Indicação de Acidente 33 Obrigatório.
doença relacionada beneficiário ou doença
relacionada, conforme
tabela de domínio nº 36.

Código do tipo de
Condicionado. Deve ser preenchido
consulta realizada,
Tipo de consulta 34 Tipo de consulta caso o campo Tipo de Atendimento seja
conforme tabela de
igual a Consulta.
domínio nº 52.
 Código do motivo de
Motivo de
encerramento do Condicionado. Deve ser preenchido em
Encerramento do 35 Motivo de Encerramento
atendimento, conforme caso de óbito.
Atendimento
tabela de domínio nº 39.

Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido

Data 36 Data de realização atendimento/procediment sempre que houver procedimento
o foi realizado realizado sendo informado.

Condicionado. Deve ser preenchido

Horário inicial da sempre que houver procedimento
Hora inicial da realização
Hora Inicial 37 realização do realizado sendo informado e tratar-se
do procedimento
procedimento de atendimento de urgência ou
emergência.

Condicionado. Deve ser preenchido

sempre que houver procedimento
Hora final da realização Horário final da realização
Hora Final 38 realizado sendo informado e tratar-se
do procedimento do procedimento
de atendimento de urgência ou
emergência.

Código da tabela utilizada

para identificar os
Tabela de referência do Condicionado. Deve ser preenchido
procedimentos realizados
Tabela 39 procedimento ou item sempre que houver procedimento
ou itens assistenciais
assistencial realizado realizado sendo informado.
utilizados, conforme
tabela de domínio nº 87.

Código identificador do
Condicionado. Deve ser preenchido
Código do Código do procedimento procedimento realizado
40 sempre que houver procedimento
Procedimento realizado pelo prestador, conforme
realizado sendo informado.
tabela de domínio.
 Condicionado. Deve ser preenchido
Descrição do Descrição do
Descrição 41 sempre que houver procedimento
procedimento realizado procedimento realizado
realizado sendo informado.

Quantidade de Condicionado. Deve ser preenchido

Quantidade realizada do
Qtde 42 procedimentos sempre que houver procedimento
procedimento
realizados realizado sendo informado.

Código da via de acesso

Condicionado. Deve ser preenchido
utilizada para realização
sempre que houver procedimento
Via 43 Via de acesso do procedimento,
realizado sendo informado e tratar-se
conforme tabela de
de procedimento cirúrgico.
domínio nº 61.

Código da técnica
Condicionado. Deve ser preenchido
Técnica utilizada para utilizada para realização
sempre que houver procedimento
Téc 44 realização do do procedimento,
realizado sendo informado e tratar-se
procedimento conforme tabela de
de procedimento cirúrgico.
domínio nº 48.

Condicionado. Deve ser preenchido

Fator de redução ou
sempre que houver procedimento
acréscimo sobre o valor
Fator de redução ou realizado sendo informado. Caso não
Fator Red / Acrésc 45 do procedimento
acréscimo haja redução ou acréscimo sobre o
realizado ou item
valor do procedimento o fator é igual a
assistencial utilizado.
1,00.

Condicionado. Deve ser preenchido

sempre que houver procedimento
Valor unitário do
realizado sendo informado. Nos casos
procedimento realizado Valor unitário do
Valor Unitário 46 em que esse valor não possa ser
ou item assistencial procedimento realizado.
definido previamente por força
utilizado
contratual, o campo deve ser
preenchido com zero.
 Valor total do Condicionado. Deve ser preenchido
procedimento realizado, sempre que houver procedimento
considerando a realizado sendo informado. Nos casos
Valor total por
Valor Total 47 quantidade de em que esse valor não possa ser
procedimento realizado
procedimentos realizados, definido previamente por força
o valor unitário e o fator contratual, o campo deve ser
de redução ou acréscimo preenchido com zero.

Número sequencial Condicionado. Deve ser preenchido na

Sequencial de referência referência do contingência em papel com o número
Seq. Ref 48 do procedimento procedimento ou exame de referência do procedimento (número
realizado realizado do qual o da linha) a que se refere a participação
profissional participou. do profissional integrante da equipe.

Grau de participação do Condicionado. Deve ser preenchido

profissional na realização sempre que houver honorários
Grau de participação do
Grau Part 49 do procedimento, profissionais relativos aos
profissional
conforme tabela de procedimentos realizados e tratar-se de
domínio nº 35. procedimento realizado por equipe.

Condicionado. Deve ser preenchido

Código na Operadora ou
Código na Código do contratado sempre que houver honorários
50 CPF do profissional que
Operadora / CPF executante na operadora profissionais relativos aos
executou o procedimento.
procedimentos realizados.

Condicionado. Deve ser preenchido

Nome do profissional Nome do profissional que sempre que houver honorários
Nome do profissional 51
executante executou o procedimento. profissionais relativos aos
procedimentos realizados.

Código do conselho do Condicionado. Deve ser preenchido

Conselho profissional do profissional que executou sempre que houver honorários
Conselho Profissional 52
executante o procedimento, conforme profissionais relativos aos
tabela de domínio nº 26. procedimentos realizados.
 Número de registro no
Condicionado. Deve ser preenchido
respectivo Conselho
Número do executante sempre que houver honorários
Número no conselho 53 Profissional do
no conselho profissional profissionais relativos aos
profissional que executou
procedimentos realizados.
o procedimento.

Sigla da Unidade
Federativa do Conselho Condicionado. Deve ser preenchido
UF do conselho do Profissional do executante sempre que houver honorários
UF 54
profissional executante do procedimento, profissionais relativos aos
conforme tabela de procedimentos realizados.
domínio nº 59.

Código na Classificação
Brasileira de Ocupações Condicionado. Deve ser preenchido
Código na Classificação
do profissional executante sempre que houver honorários
Código CBO 55 Brasileira de Ocupações
do procedimento, profissionais relativos aos
do executante
conforme tabela de procedimentos realizados.
domínio nº 24.

Data de realização de Data em que o Condicionado. Deve ser preenchido

procedimentos em 56 Data de realização atendimento/procediment quando se tratar de procedimentos
série o foi realizado. seriados.

Assinatura do
beneficiário ou
Assinatura do
responsável na Assinatura do beneficiário
57 beneficiário ou Obrigatório.
realização de ou responsável.
responsável
procedimentos em
série

Campo utilizado para

adicionar quaisquer
Observação/Justificati Observação / observações sobre o
58 Opcional.
va Justificativa atendimento ou
justificativas que julgue
necessário
 Total de Valor total de Valor total de todos os Condicionado. Deve ser preenchido
59
Procedimentos procedimentos procedimentos realizados. caso haja procedimento cobrado.

Valor total das taxas

diversas e aluguéis,
Total de Taxas Valor total de taxas e Condicionado. Deve ser preenchido
60 considerando o somatório
Diversas e Aluguéis aluguéis caso haja taxa ou aluguel cobrados.
de todas as taxas e
aluguéis cobrados

Valor total dos materiais,

considerando o valor Condicionado. Deve ser preenchido
Total de Materiais 61 Valor total de materiais
unitário de cada material caso haja material cobrado.
e a quantidade utilizada.

Valor total das órteses,

próteses e materiais Condicionado. Deve ser preenchido
especiais, considerando o caso haja órteses, próteses ou
Total de OPME 62 Valor total de OPME
valor unitário de cada materiais especiais cobrados, conforme
material e a quantidade negociação entre as partes.
utilizada.

Valor total dos

medicamentos,
Total de Valor total de considerando o valor Condicionado. Deve ser preenchido
63
Medicamentos medicamentos unitário e a quantidade de caso haja medicamento cobrado.
cada medicamento
utilizado

Valor total dos gases

medicinais, considerando
Valor total de gases Condicionado. Deve ser preenchido
Total Gases Medicinais 64 o somatório de todos os
medicinais caso haja gases medicinais cobrados.
itens de gases medicinais
utilizados
 Somatório de todos os
valores totais de
Total Geral 65 Valor do total geral procedimentos realizados Obrigatório.
e itens assistenciais
utilizados

Assinatura do Assinatura do Assinatura do responsável

responsável pela 66 responsável pela pela autorização Obrigatório.
Autorização autorização concedida pela operadora.

Assinatura do Assinatura do
Assinatura do beneficiário
Beneficiário ou 67 beneficiário ou Obrigatório.
ou responsável.
Responsável responsável

Assinatura do Assinatura do prestador

68 Assinatura do contratado Obrigatório.
contratado contratado.