2 - Nº Guia no Prestador

ANEXO DE SOLICITAÇÃO DE QUIMIOTERAPIA

1 - Registro ANS 3 - Número da Guia Referenciada 4 - Senha 5 - Data da Autorização 6 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
326305 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Dados do Beneficiário
7 - Número da Carteira 8 - Nome
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9 - Peso (Kg) 10 - Altura (cm) 11 - Superfície Corporal (m²) 12 - Idade 13 - Sexo
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Dados do Profissional Solicitante
14 - Nome do Profissional 15 - Telefone 16 - E-mail
(|__|__|)|__|__|__|__|__|-|__|__|__|__|
Diagnóstico Oncológico
17 - Data do Diagnóstico 18 - CID 10 Principal (Opcional) 19 - CID 10 (2) (Opcional) 20 - CID 10 (3) (Opcional) 21 - CID 10 (4) (Opcional) 26 - Plano Terapêutico
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22 - Estadiamento 23 - Tipo de Quimioterapia 24 - Finalidade 25 - ECOG
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27 - Diagnóstico Cito/Histopatolólgico 28 - Informações Relevantes

Medicamentos e Drogas solicitadas Tratamentos Anteriores

29-Data Prevista para Administração 30-Tabela 31 - Código do Medicamento 32 - Descrição 33 - Doses 34 - Via Adm 35 - Frequência 36 - Cirurgia

1 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|

2 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|
37 - Data da Realização
3 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__| |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
4 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__| 38 - Área Irradiada

5 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|

6 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|
39 - Data da Aplicação
7 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|
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8 - |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| |__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__| ______________________________ |__|__|__|,|__|__| |__|__| |__|__|

40-Observação / Justificativa

41 - Número de Ciclos 42 - Ciclo Atual 43 - Intervalo entre 44 - Data da Solicitação 45 - Assinatura do Profissional Solicitante 46 - Assinatura do Responsável pela Autorização
Previstos Ciclos (em dias)
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Top Down - v1.3 - Impressa em 08/01/2016 16.13.24 Tiss - v3.02.00

 ETIQUETA DO PACIENTE

USO EXCLUSIVO DO
Termo de Esclarecimento,
Ciência e Consentimento para HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ
Terapia Antineoplásica Sistêmica

Autorizo a realização do seguinte tratamento antineoplásico (descrição do tratamento

sem abreviaturas):

indicado para (descrição da doença sem abreviaturas):

O médico me explicou claramente a proposta, os potenciais benefícios, efeitos adversos, riscos

e complicações deste tratamento e das alternativas disponíveis.
Pude fazer todas as perguntas que quis livremente e recebi respostas satisfatórias.
Entendo que todos os recursos diagnósticos e terapêuticos disponíveis no Hospital serão
utilizados em busca dos melhores resultados possíveis, mas que estes podem não ser
alcançados. Entendo que podem ocorrer durante o tratamento situações imprevistas que tornem
necessário alterar a proposta inicial.
Reservo-me o direito de revogar esta autorização a qualquer momento e deixo claro que
assumirei a inteira responsabilidade pelas consequências de fazê-lo contra recomendação
médica.

 Paciente  Responsável
Nome: São Paulo, / /

Assinatura: Hora: :

Doc. Identidade nº (se responsável):

Grau de parentesco (se responsável):

Preenchimento médico:
Expliquei de forma clara e objetiva todo o tratamento, a que o (a) paciente acima referido (a) está
sujeito (a), ao (a) próprio (a) paciente e/ou seu responsável e também sobre os benefícios, riscos
e alternativas, tendo respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu
entendimento, o (a) paciente e/ou seu responsável, está (ão) em condições de compreender o
que lhes foi informado.

Nome:
Assinatura:
CRM:

PFR – Versão 2 de 07 jul 2017 Página 1 de 1

Consentimento Informado – Norma Técnica Resolução SS-169 de 19/06/96 Código de Ética Médica – Res. CFM nº 1931/2009