Carregamento precoce de implantes: abordagem em protocolos mandibulares

Early loading of implants: approaching in protocols jaws

Alexandre Hassem Neto1; Chrystiane Araujo Moura de Tavares2; Maurcio Augusto Mathias3

Resumo O objetivo deste artigo r elatar a abordagem e os r esultados obtidos por r eabilitaes protticas de pacientes edntulos, com substituies imediatas dentrias, atravs de prteses tipo pr tocolo com carregamento precoce, cinco a sete dias aps o insero dos implantes em mandbula anterior . Utilizamos um perodo pouco maior do que o do carr egamento imediato, rotineiramente utilizado, e apresentamos acompanhamentos clnicos e radiogrcos com resultados similares abordagem de at 48 horas. Porm, contamos com maior tranqilidade na execuo dos passos pela equipe pr ossional e maior conforto para o paciente que r cebe a prtese alguns dias aps as instalaes das e xaes com menor edema ps-cirrgico e maior qualidade prottica. Unitermos: carga precoce; carga imediata; implantes dentrios; osseointegrao. Abstract The aim of the present article is to relate the boarding and the reached results of a prosthetic rehabilitation of edentulous patients, with dental immediate substitutions, throught a prosthetic protocol with early loading of ve to seven days after implants instalation at the anterior part of mandible. W used a little bigger period of time than that used by the immediate e loading, frequently used, and presented clinical and radiogra accompaniments with similar results to the 48 hs boarding. cs However, our professional team works easily, with more confort for the patient who receives a prosthetic work of bigger quality a few days after implants, in an after-surgical minor edema area. Keywords: early loading; immediate loading; dental implants; osseointegration.

1. Especialista em Prtese Dental - USP-BAURU; Especialista em Implantodontia Oral - ABO-SP; Professor do Curso de Especializao em Implantodontia - ABO-SP 2. Formada pela Universidade Guarulhos-SP; Ps-Graduao em Endodontia - CETAO-SP 3. Especialista em Implantodontia pela Associao Brasileira de Odontologia - ABO-SP; Professor dos Cursos de Especializao em Implantodontia da ABO-SP e Osasco

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INTRODUO Os implantes dentrios tm sido amplamente utilizados na reabilitao de pacientes edntulos mandibulares, devolvendo a funo e aumentando o conforto se comparados ao uso de prteses totais5. A anatomia, densidade e disponibilidade ssea encontrada na mandbula anterior favorecem a obteno da estabilidade implantar, fator essencial para atingir a osseointegrao11. Um perodo de tempo de trs a seis meses entre a xao dos implantes e instalao de prtese foi amplamente defendido para que no existisse carregamento sobre os implantes, a m de favorecer a osseointegrao e reduzir o risco de falncia de implantes e prteses, denominados como protocolo convencional de dois estgios cirrgicos ou carga tardia1, 2. Aps inmeros relatos em literatura, procedimentos de antecipao de carga funcional foram sedimentados, onde resultados comparados ao protocolo tradicional foram alcanados com a mesma previsibilidade e viabilidade de sucesso9. Resultados de estudos comprovaram que o controle de micromovimentaes incididas sobre os implantes aps sua insero em leito sseo6, a obteno de estabilidade primria implantar no momento da colocao e a imobilizao rgida dos elementos dispostos em arco seriam responsveis pela estimulao e remodelao ssea ao redor dos implantes, aumentando o contato osso-implante e a possibilidade de osseointegrao, que um fenmeno dinmico e contnuo4, 7, 17. Desta forma a antecipao de carga funcional, alm de reduzir o tempo de espera para instalao de prteses, tornou-se benca ao processo de osseointegrao19. A carga imediata caracteriza-se pela instalao de prtese dentro de um perodo de at 48 horas aps a instalao dos implantes10. Aps o tempo cirrgico de instalao dos implantes, os intermedirios foram xados sobre os mesmos e submetidos moldagem de transferncia em guia funcional, para que a fase laboratorial fosse executada e a prtese instalada dentro do perodo previsto. Em alguns casos, o desconforto devido ao edema e o cansao do paciente eram visualmente constatados. A carga precoce caracterizada como a instalao da prtese em perodo maior que 48 horas e menor que trs e seis meses, diferente de carga imediata ou tardia3, 8. Possui o mesmo benefcio da carga imediata, desde que trabalhe com perodos prximos, com a tranqilidade de execuo de procedimentos de moldagem, transferncia e registros funcionais por parte do prossional; tempo satisfatrio para execuo laboratorial de fundio e prensagem e conforto do paciente que recebe a prtese dentro de uma semana ps-cirrgica, sem a presena de sangramento ou edema, podendo submeter-se s provas do trabalho, reduzindo a ocorrncia de imprecises de ocluso ou ajustes desnecessrios da prtese.
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Figura 01. Caso clnico inicial. Dentes naturais com grandes comprometimentos periodontais.

Figura 02. Exodontia dos elementos dentais remanescentes.

Figura 03.Aplanamento sseo. Regularizao ssea aps exodontias possibilitando um aplanamento.

Figura 04. V ericao do paralelismo das perfuraes.

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METODOLOGIA Foram selecionados27 pacientes edntulos totais e parciais mandibulares, onde inicialmente o enceramento diagnstico e visualizao prvia prottica foram executados em planejamento reverso. Um total de 102 implantes foi utilizado nas reabilitaes e tiveram como antagonistas superiores dentes naturais, prteses xas e totais com um acompanhamento clnico e radiogrco variando entre 20 dias e 28 meses. Em dois casos foi proposta a reverso de sobredentaduras existentes para protocolo implanto-suportado inferior, adicionandose alguns implantes em carregamento precoce somados aos implantes pr-existentes. Exemplicando ento um caso do incio ao m, procedem-se com a extrao prvia dos dentes remanescentes inferiores envolvidos periodontalmente, seguindo-se o processo semelhante s tcnicas convencionais de carga imediata (Figuras 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12), variando-se apenas o tempo de espera como vericado nas guras 13 e 14. A tcnica descrita muito similar abordagem cirrgica de carga imediata, com ampla inciso em crista de rebordo gengival, com rebatimento do tecido mucoperiostal e acesso das emergncias mentuais, que limitaro os implantes distais com dimetro de 4,5 mm e comprimento no inferior a 10 mm. Aps as xaes iniciais anteriores aos forames mentuais, sero distribudos trs implantes, totalizando cinco implantes em mandbula anterior. A estabilidade primria e o torque de insero (at 80 Ncm) so checados neste momento atravs de leitura de torqumetros. Os intermedirios protticos so parafusados, submetidos ao torque de 20 Ncm e colocados em capas de proteo para realizao de procedimentos de sutura. Neste momento o paciente dispensado, devendo descansar por 24 horas, onde aps este perodo, os procedimentos de moldagem de transferncia sero realizados com menor ocorrncia de sangramento e reduo do estresse cirrgico. A guia funcional unida aos transferentes protticos dos intermedirios e registrada a articulao com resina acrlica de preciso. Em fase laboratorial, a barra de unio rgida dos intermedirios protticos elaborada, sendo submetida seco e soldagem a laser para promover a passividade ao ndex de transferncia funcional. Uma vez elaborada, procedimentos de enceramento e incluso dos dentes so realizados, similares ao protocolo imediato, porm, com maior tempo laboratorial, tornando mais preciso e passvel de provas realizadas entre o 3 e 5 dia, deixando para o 7 dia, a remoo de suturas e instalao do trabalho em funo precoce. REVISO DE LITERATURA No incio da implantodontia, o tempo de espera entre a instalao dos implantes e confeco de prtese em funo

Figura 05. Insero dos implantes - 70N.

Figura 06. Implantes colocados.

Figura 07. Colocao dos mini-abutments - 20N.

Figura 08. Sutura.

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constitua um fator primordial para obteno do sucesso da reabilitao atravs de implantes. Aos poucos, foi possvel a execuo de reabilitaes implanto-suportadas com reduo desde o tempo de espera, com resultados similares aos protocolos de dois estgios cirrgicos, tornando mais rpidas a reabilitao e a satisfao do paciente. Conceitos de antecipao de carga funcional, tais como a carga imediata e a carga precoce foram estudados e amplamente discutidos, tornando-se hoje em dia procedimentos aceitos e de obteno de sucesso, desde que, respeitados fatores como estabilidade primria, distribuio dos implantes em arco e estabilizao rgida de prtese em funo. A carga precoce surgiu diferenciando-se do protocolo tradicional e da carga imediata, caracterizada pela instalao de prtese em perodo maior que 48 horas e menor que o convencional de trs a quatro meses, no caso da mandbula 4, 7, 10, 12, 16 . A mandbula anterior caracterizada pela predominncia de osso de boa densidade e dimenses sseas na maioria dos casos, o que favorece, e muito, a obteno da estabilidade primria11, somado ao desenho dos implantes utilizados neste caso, que favorecem o aumento de torque de insero atravs da osseocompresso em leito sseo13. Com a unio rgida dos intermedirios protticos em funo, foi comprovada atravs de estudos histolgicos a melhoria da qualidade e densidade ssea ao redor dos implantes submetidos antecipao de carga funcional14, 15. RESULTADOS Acompanhamentos clnicos e radiogrcos foram realizados em todos os 27 pacientes, vericando a ecincia e o sucesso da reabilitao21 com antecipao precoce dos implantes, nenhum implante perdido em todos os casos. O padro de reabsoro ssea marginal demonstrou-se similar aos observados em procedimentos de carga imediata15, 16, da mesma forma, os contornos peri-implantares sob a prtese 17, 20. A reversibilidade de overdentures para prtese tipo protocolo inferior foi executada em dois pacientes com sucesso, e as reabsores marginais ao redor dos implantes submetidos ao carregamento precoce encontram-se similares aos implantes previamente instalados e em carregamento convencional. Como resultado exemplicamos os controles iniciais e nais clnicos e radiogrcos das guras 15 concluso do caso e 16, 17 e 18 acompanhamento radiogrco panormico. CONCLUSO A antecipao de carga funcional uma realidade na implantodontia, no vericando diferenas nos resultados observados em carregamento precoce ou imediato desde que respeitados os fatores de estabilidade implantar, distribuio de implantes em leito de boa competncia e estabilizao rgida dos implantes. No se discute, neste caso, os benefcios biolgicos

Figura 09. Prova do guia multifuncional e relao maxilo mandibular - 24h aps a cirurgia.

Figura 10. Unio do guia multifuncional aos implantes com resina Pattern.

Figura 11. Moldagem com silicona de adio (Elite HD+).

Figura 12. Vista superior da moldagem.

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do momento imediato para momento precoce na antecipao de funo dos implantes, e sim o conforto e a tranqilidade na execuo prottica, que foram caractersticas contrastantes ao procedimento da carga imediata, minimizando a possibilidade de problemas com articulao dos dentes ou adaptao de barra junto aos intermedirios. De igual forma, os pacientes demonstraram melhor receptividade ao procedimento, mesmo a reabilitao sendo entregue em prazo pouco maior comparado ao procedimento imediato. Ampliamos a possibilidade da execuo do carregamento prottico com similar ndice de sucesso comparados ao carregamento imediato.
Figura 16. Radiograa panormica inicial.

Figura 13. Prova da barra e montagem dos dentes 4 dias aps a cirurgia.

Figura 17. Radiograa panormica aps colocao da prtese.

Figura 14. Remoo da sutura e instalao das prteses 7 dias aps a cirurgia (Torque de 10N nos parafusos de xao).

Figura 18. Radiograa panormica aps 1 ano da colocao da prtese. Controle aps 1 ano.

Endereo para correspondncia: Alexandre Hassem Neto Rua Salete, 201, cj 14 - Santana - So Paulo - SP CEP: 02016-001 Telefone: (0xx11) 2978-4542 / 8473-7523 e-mail: hassem@terra.com.br
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Figura 15. Caso clnico nal.

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