Tratamento de cncer de mama na rede pblica de sade.

Andr de Moura Soares - Defensor Pblico - e-mail: andrems2@uol.com.br

O Instituto Nacional do Cncer INCA1, define a enfermidade cncer como o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenas que tm em comum o crescimento desordenado (maligno) de clulas que invadem os tecidos e rgos, podendo espalhar-se (metstase) para outras regies do corpo. Dividindo-se rapidamente, estas clulas tendem a ser muito agressivas e incontrolveis, determinando a formao de tumores (acmulo de clulas cancerosas) ou neoplasias malignas. Por outro lado, um tumor benigno significa simplesmente uma massa localizada de clulas que se multiplicam vagarosamente e se assemelham ao seu tecido original, raramente constituindo um risco de vida. Os diferentes tipos de cncer correspondem aos vrios tipos de clulas do corpo. Por exemplo, existem diversos tipos de cncer de pele porque a pele formada de mais de um tipo de clula. Se o cncer tem incio em tecidos epiteliais como pele ou mucosas ele denominado carcinoma. Se comea em tecidos conjuntivos como osso, msculo ou cartilagem denominado sarcoma. Outras caractersticas que diferenciam os diversos tipos de cncer entre si so a velocidade de multiplicao das clulas e a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos ou distantes (metstases). O INCA dispe de um atlas estatstico2 sobre a incidncia das diversas espcies de cncer que podem atingir o ser humano. A estatstica regionalizada e abrange o perodo compreendido entre 1979 e 1983 e 1995 e 1999. Nas mulheres a maior taxa de incidncia de cncer de mama, seguido do cncer de tero. Nos homens, a maior taxa de incidncia de cncer de traquia, bronco e pulmes, seguido do cncer de estmago e prstata. Os dados se referem ao Distrito Federal, mas que guardam forte similitude com os dados nacionais. O cncer de mama acomete aproximadamente um milho de mulheres a cada ano em todo o mundo, sendo a neoplasia mais freqente na populao feminina. No Brasil, onde o cncer de mama no s o tumor mais freqente, mas tambm aquele com a maior taxa de
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http://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=322 http://www.inca.gov.br/atlas/docs/distrib_prop_DF.pdf

mortalidade em mulheres se estima que a doena tenha acometido quase 49 mil pacientes em 20063. Apesar de suas altas taxas de incidncia, o cncer de mama curvel numa parcela significativa das pacientes, desde que a doena seja diagnosticada em uma fase precoce. Essa curabilidade vem sendo atribuda principalmente ao diagnstico precoce pela mamografia e eficcia do tratamento adjuvante com quimioterapia e tamoxifeno. Outro importante avano recente foi a introduo do TRASTUZUMABE no tratamento adjuvante do cncer de mama. Em estudos randomizados que compararam tratamento quimioterpico convencional com ou sem o trastuzumabe, demonstrou-se que a adio desse anticorpo aumenta a sobrevida das pacientes de maneira significativa. O perfil de efeitos colaterais do trastuzumabe bastante interessante, quando comparado ao dos quimioterpicos clssicos. O trastuzumabe pode causar febre e calafrios em alguns casos, mas estes efeitos so transitrios e raramente graves. Diferentemente dos quimioterpicos clssicos, o trastuzumabe no causa depresso medular, alopecia, nuseas ou vmitos. No Congresso da American Society of Clinical Oncology, em 20054, foram apresentados trs grandes estudos randomizados sobre o trastuzumabe no tratamento adjuvante do cncer de mama precoce, e tais estudos foram a seguir publicados no New England Journal of Medicine. As mulheres que receberam o trastuzumabe tiveram risco de recidiva 46% menor que o das pacientes que no receberam o anticorpo. Aps dois anos, a sobrevida livre de doena foi de 77,4% no grupo submetido observao, e de 85,8% no grupo tratado com trastuzumabe. Houve uma reduo de 24% do risco de morte. No San Antonio Breast Cancer Symposium, realizado em dezembro de 2005, novos estudos confirmaram o benefcio do trastuzumabe no tratamento adjuvante do cncer de mama precoce. Voltando um pouco no tempo, encontra-se o denominado documento de consenso no tratamento de Cncer de Mama, emitido pelo Ministrio da Sade, em parceria
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Fonte: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2048/pdfs/mat%2015.pdf Importante ter em conta a data do estudo. 5 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Consensointegra.pdf

com o INCA6, que poca era dirigido pelo Sr. Jos Gomes Temporo, hoje Ministro da Sade no Brasil. L-se no chamado documento de consenso o seguinte trecho:

Internacionalmente, tem-se observado, em alguns pases desenvolvidos, como o caso dos Estados Unidos, Canad, Reino Unido, Holanda, Dinamarca e Noruega, um aumento da incidncia do cncer de mama acompanhado de uma reduo da mortalidade por esse cncer, o que est associado deteco precoce por meio da introduo da mamografia para rastreamento e oferta de tratamento adequado. Em outros pases, como no caso do Brasil, o aumento da incidncia tem sido acompanhado do aumento da mortalidade, o que pode ser atribudo, principalmente, a um retardamento no diagnstico e na instituio de teraputica adequada.

Interessante, pois em 2004, quando j iniciados os testes mundiais com o TRASTUZUMABE, j se verificava reduo de mortalidade nos pases desenvolvidos, enquanto o Brasil seguia, como continua seguindo, o caminho inverso, o caminho da morte. O documento de consenso foi emitido, pois o Ministrio da Sade, considerando a situao atual do cncer de mama no Brasil e percebendo a necessidade de definir as estratgias a serem priorizadas para o seu controle, a partir de um trabalho conjunto entre o Instituto Nacional de Cncer e a rea Tcnica da Sade da Mulher, com o apoio da Sociedade Brasileira de Mastologia, realizou, nos dias 13 e 14 de novembro de 2003, uma oficina de trabalho para discusso e aprovao de recomendaes referentes ao controle do cncer de mama. Participaram, alm de tcnicos de diferentes reas do Ministrio, gestores, pesquisadores que atuam na rea de controle de cncer e representantes de Sociedades Cientficas afins e de entidades de defesa dos direitos da mulher. No referido documento, datado do ano de 2003, o Ministrio da Sade j fez referncia ao TRASTUZUMABE, deixando registrado que h evidncias recentes de aumento de sobrevida com utilizao precoce de Trastuzumab associado quimioterapia, em pacientes com tumores que superexpressam HER-2. No entanto, a sua utilizao est condicionada a estudos de avaliao econmica a serem realizados pelo Ministrio da Sade. (destaquei). Importante sublinharr: em 2003, quando a medicao trastuzumabe j sinalizava ser um potente meio de reduzir a taxa de mortalidade por cncer de mama, o Ministrio da Sade,

Vinculado ao prprio Ministrio da Sade.

em documento de consenso7, indicava que, primeiro, deveriam avaliar os custos financeiros para definir se era vantajoso salvar a vida de inmeras mulheres. Primeiro avaliar os custos econmicos para depois, s depois, avaliar os custos humanos. Em outras palavras, quando surgiu uma luz de esperana para milhares de mulheres acometidas de cncer de mama, o Ministrio da Sade condicionou o fornecimento do tratamento viabilidade econmica. Voltando para 2005, a sinalizao de que o trastuzumabe poderia salvar vidas se concretizou, mas salvar vidas de mulheres foi considerado invivel pelo Ministrio da Sade brasileiro. Em 2006, o Ministrio da Sade estimou 472.050 casos novos de cncer no Brasil. Destes, o carcinoma de mama foi o mais incidente em mulheres, com 48.930 casos novos e risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres8. Em 2007 a mdia divulgou que o cncer de mama estava atingindo os homens. O Grupo Brasileiro de Estudos de Cncer de Mama9 veiculou que pouca gente sabe, mas os homens tambm desenvolvem o tumor de mama como as mulheres, embora a incidncia da doena ainda seja considerada baixa (1% dos cnceres malignos), mas vem aumentando a cada ano. Geralmente este tipo de cncer acomete o homem de idade mais avanada, sendo mais freqente na faixa etria de 50 e 60 anos, e representa apenas 0.6% de todos os outros tipos de cncer que atingem o homem. Segundo estimativas do INCA (Instituto Nacional do Cncer), rgo especializado do Ministrio da Sade, os nmeros de casos novos de cncer de mama esperados para o Brasil em 2008 era de 49,4 mil, com um risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres10. Infelizmente, a opo poltica do Ministrio da Sade foi no sentido de no padronizar o acesso ao medicamento na rede pblica de sade, sob o argumento de que o custo para salvar as vidas das mulheres acometidas pelo cncer de mama era muito alto, preferindo deix-las ao sabor da prpria sorte. O descaso e a omisso ainda persistem em 2009. Vrias famlias enlutadas podem dimensionar a dor proporcionada pelo descaso coma vida humana.

Certamente as mulheres portadoras de cncer de mama no participaram de tal consenso.

Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Estimativa 2006: incidncia de cncer no Brasil [texto na Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2005 [citado 2006 Set 6 ]. Disponvel em: http://www.inca.gov.br/estimativa/2006/versaofinal.pdf 9 http://www.gbecam.org.br/index.php?acao_noticias=noticia&acao=noticias&noticia_id=8&user=5dea95d82d5c4e4f b0bdfac53a73aec8 10 Fonte: http://www.bbc.co.uk/portuguese/reporterbbc/story/2008/04/080414_saudecancermama_np.shtml

Para o oncologista Gustavo Ismael, do Departamento de Oncologia Clnica e Hematologia do Hospital Amaral Carvalho, em Ja (SP), as novas terapias propiciam uma melhor qualidade de vida para as pacientes e maior possibilidade de cura, visto que os tratamentos tradicionais costumam ser interrompidos devido aos efeitos colaterais desagradveis. Se houvesse uma padronizao e melhorias nos diagnsticos, alm de maior acessibilidade a essas novas tecnologias para a sade pblica, a mortalidade seria minimizada consideravelmente enfatizou o mdico ao ser entrevistado pelo Instituto da Mama do Rio Grande do Sul11. A medicao j foi aprovada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, tendo registro vlido at setembro de 2009, com o nome HERCEPTIN, licenciado em favor da empresa Roche Qumicos e Farmacuticos, conforme informaes prestadas pela ANVISA nos autos 2008.01.1.05285-5, em trmite perante a 5 Vara de Fazenda Pblica do Distrito Federal, em ao movida por uma portadora de cncer de mama e vtima do descaso do Ministrio da Sade para com a vida de inmeras mulheres. A Defensoria Pblica do Distrito Federal est tentando garantir o medicamento para vrias mulheres que sofrem com o cncer de mama e com o descaso do Ministrio da Sade para com a higidez fsica e com a vida de diversas mulheres, mas tem esbarrado na burocracia estatal. um verdadeiro absurdo que um tratamento eficaz e com potencial de salvar inmeras vidas no faa parte do protocolo de tratamentos do Ministrio da Sade, mxime diante da comprovada eficcia no tratamento de cncer de mama. assustador saber que o Ministrio da Sade no atualiza os procedimentos teraputicos de cncer h quase 10 (dez) anos, ou seja, no h avaliao de novas tecnologias em sade na rea de neoplasias h quase uma dcada e os muitos frmacos que tem eficcia comprovada no foram includos nos procedimentos custeados pela pasta ministerial que tem o dever de zelar para que todos tenham pleno acesso aos meios de recuperao da sade. No so apenas as pacientes portadoras de cncer de mama que so vtimas, outros tipos de neoplasias tambm no recebem o devido tratamento. Pior, alm de no agir conforme o bom senso e a lei, o Ministrio da Sade, em 2007, alardeou que estava realizando estudos para incluso do tratamento no protocolo de tratamento, confessando que a nica dificuldade era financeira. A notcia causa perplexidade, pois o Ministrio da Sade confessa que poderia evitar 1/3 das mortes por cncer de mama, mas no o faz. Confira-se12:

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Fonte: http://www.institutodamama.org.br/site/index.php?option=com_content&task=view&id=76&Itemid=2 http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1422

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O Instituto Nacional de Cncer (INCA) vai realizar uma pesquisa para avaliar a incorporao no Sistema nico de Sade - SUS do medicamento trastuzumabe, comercializado com o nome de Herceptin, no tratamento de cncer de mama. O estudo uma das prioridades da Rede Rio de Pesquisa Clnica, formada por instituies federais de sade, que tem como objetivo realizar projetos na rea de pesquisa clnica focados nas prioridades do SUS. O protocolo vai comparar a eficcia de um esquema teraputico com 9 semanas de utilizao do trastuzumabe, j avaliado em um estudo finlands com o esquema padro de tratamento com 52 semanas. Para a realizao do projeto, o Ministrio da Sade, por meio do Fundo Nacional, vai liberar R$ 32 milhes. Um dos maiores entraves para a incorporao do medicamento no Brasil o alto custo. Segundo pesquisas, o trastuzumabe pode reduzir em at um tero o nmero de mortes por cncer de mama, caso seja administrado em combinao com a quimioterapia em pacientes que tenham sido previamente submetidos interveno cirrgica. Rede Rio de Pesquisa Clnica. Dentro da proposta da Rede Rio de Pesquisa Clinica, o INCA tem como papel criar e coordenar a pesquisa clnica em oncologia no Rio de Janeiro. A meta contribuir para melhoria da infra-estrutura nas unidades parceiras e produzir conhecimento e melhoria na ateno oncolgica. Entre os objetivos especficos esto adequar a infra-estrutura local nos hospitais federais participantes da rede para dar suporte s pesquisas clnicas (ncleo de gerenciamento de dados, farmcia, etc), oferecer curso de especializao e/ou treinamento em enfermagem e farmacutico de pesquisa clnica e montagem de um sistema de informtica para gerenciamento da Rede Rio/oncologia. Alm do INCA, fazem parte da Rede Rio de Pesquisa a Fiocruz, Instituto de Traumatologia e Ortopedia, Hospital de Ipanema, Hospital dos Servidores do Estado e Hospital Nacional de Cardiologia de Laranjeiras.

Apenas os pacientes tratados no INCA e nos demais hospitais citados na notcia esto recebendo a medicao. Os critrios de seleo dos pacientes que recebero a medicao no so claros, mas, no Brasil, infelizmente, no irrazovel pensar que o tratamento est sendo recebido apenas pelos que tem alguma influncia junto ao Governo Federal. Em outras palavras, se o paciente for amigo do rei, pode ser que seja tratado, se for um qualquer...sobra o triste destino de se tornar mais um nmero nas estatsticas de vtimas do cncer de mama e do descaso com a sade pblica. A incluso do trastuzumabe no rol de procedimentos teraputicos do Ministrio de Sade urgente, pois do contrrio, milhares de mulheres morrero no aguardo de tratamento nos hospitais da rede pblica em todo o Pas. Uma vida no pode ser medida na rgua da expresso pecuniria, segundo se infere do texto constitucional, que garantiu o acesso aos meios de recuperao da sade sem

nenhuma ambigidade ou condicionalidade, entendimento este que vem sendo abraado pelo Poder Judicirio em diversas aes judiciais, muitas delas ajuizadas por intermdio da Defensoria Pblica. A jurisprudncia dos tribunais brasileiros j se pronunciou positivamente no sentido de ser o fornecimento do TRASTUZUMABE direito do cidado acometido por cncer de mama. Confirase a ementa de alguns julgados:

PROCESSUAL CIVIL. CONSTITUCIONAL. AGRAVO REGIMENTAL. ATO COATOR EVIDENCIADO. COMPETNCIA DA JUSTIA ESTADUAL. SADE. NEGATIVA ORAL DO ESTADO EM RELAO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CNCER DE MAMA. PROVA PR-CONSTITUDA. PRESENA DO PERICULUM IN MORA E DO FUMUS BONI IURIS NO MANDADO DE SEGURANA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. POSSIBILIDADE. MANUTENO DA DECISO PROFERIDA EM SEDE DE AO MANDAMENTAL. AGRAVO REGIMENTAL IMPROVIDO. A incompetncia do juzo no pode prevalecer, em face de se tratar de competncia concorrente, ou seja, o Estado de Pernambuco quem deve tratar da problemtica instaurada, fornecendo o medicamento pleiteado, vez que a Unio e o Municpio no possuem interesse no feito, sendo desnecessria a citao dos mesmos;. claro o ato coator na presente demanda, pois o Estado no demonstrou nenhum interesse em proporcionar a agravada qualquer tipo de tratamento mdico que possibilitasse uma melhora no quadro clnico da paciente;. O fornecimento do medicamento TRASTUZUMABE (HERCEPTIN) no pode ser negado a cidad, vez que a mesma no tem condies de comprar tal remdio sem prejuzo de seu sustento, ou seja, o Estado de Pernambuco deve forneclo, para garantir que todos os meios mdicos foram utilizados para resguardar a vida da paciente;. Os requisitos que permitem a concesso do efeito suspensivo ficaram evidenciados no mandamus, mas no foram apresentados no Agravo Regimental, portanto no h como se modificar a deciso prolatada;. Agravo Regimental improvido, unanimidade de votos. (TJPE; AgRg 0174348-4/01; Recife; Primeiro Grupo de Cmaras Cveis; Rel. Des. Slvio de Arruda Beltro; Julg. 22/10/2008; DOEPE 05/12/2008); (G.N.)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. MUNICPIO DE LAGOA VERMELHA. CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE MAMA ESQUERDA. passiva FORNECIMENTO afastada diante DE da

HERCEPTIN

(TRASTUZUMABE).

Ilegitimidade

responsabilidade solidria entre a Unio, os Estados-membros e os Municpios, pelo fornecimento gratuito de tratamento mdico a doentes, decorrente do prprio texto constitucional (CF, art. 23, II e art. 196). - Antecipao de tutela contra a Fazenda Pblica. Possibilidade, em casos excepcionais, de concesso de tutela antecipada contra a Fazenda Pblica. Precedentes dessa Corte. POR MAIORIA, NEGARAM PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, VENCIDO DES. ROGRIO

GESTA Leal. (TJRS; AI 70022549695; Lagoa Vermelha; Terceira Cmara Cvel; Rel Des Matilde Chabar Maia; Julg. 06/03/2008; DOERS 17/03/2008; Pg. 29);

APELAO. MANDADO DE SEGURANA MEDICAMENTO. INADMISSIBILIDADE DA RECUSA PELA ADMINISTRAO. O fornecimento do medicamento TRASTUZUMABE apelada de rigor, ante a proteo constitucionalmente prevista que se relaciona com o direito vida e a dignidade da pessoa humana. Inaplicabilidade da Teoria da Reserva do Possvel em matria de preservao do direito vida e sade. Precedentes do STF e do STJ. Inteligncia do artigo 196 da Constituio Federal. Recursos desprovidos. (TJSP; APL-Rev 787.905.5/9; Ac. 3270615; So Joo da Boa Vista; Nona Cmara de Direito Pblico; Rel. Des. Srgio Gomes; Julg. 01/10/2008; DJESP 10/11/2008); (G.N.)

AGRAVO

DE

INSTRUMENTO.

TUTELA

ANTECIPADA.

DEFERIMENTO.

CONCESSO DE MEDICAMENTO IMPRESCINDVEL AO TRATAMENTO DE CNCER DE MAMA. URGNCIA EM VIRTUDE DA EXIST NCIA DE

METSTASE. REQUISITOS DA ANTECIPAO DA TUTELA CARACTERIZADOS. IMPOSSIBILIDADE, POR ORA, EMALTERARA MEDICAO PLEITEADA. MULTA COMINAT RIA. VIABILIDADE. FIXAO ADEQUADA. MEIO INIBIT RIO DE OMISSO NA PRESTAO ADVINDA DE DECISO JUDICIAL. RECURSO DESPROVIDO. Portadora cncer de mama, com ocorrncia de metstase no sistema linftico, deve fazer uso de medicamento mais moderno, na espcie herceptin 696mg (denominao genrica: Trastuzumabe), especialmente se tal medicao "segundo estudos recentes, confere reduo no ndice de recidiva em torno de 46% e na diminuio da mortalidadeem tornode 24%" (fl. 49), de acordo com o parecer mdico. Logo, comprovada a verossimilhana das alegaes e o periculum in mora na exordial da actio intentada pela agravada, inarredvel o deferimento da antecipao da tutela. A multa cominatria "[.. ] um meio de coero indireta que tem por fim propiciar a efetividade das ordens de fazer ou de no-fazer do juiz, sejam elas impostas na tutela antecipatria ou na sentena" (marinoni, Luiz guilherme. Tutela especfica: (arts. 461, CPC e 84, CDC). So paulo: Revista dos tribunais, 2000. P. 105-106). Assim, sua minorao no medida adequada espcie, precisamente por inibir qualquer ato que importe na omisso da prestao advinda da deciso judicial. (TJSC; AI 2007.017830-4; Capinzal; Rel. Des. Francisco Jos Rodrigues de Oliveira Filho; DJSC 22/11/2007; Pg. 293).

Assim, a negativa do Ministrio da Sade em autorizar o referido tratamento por meio do SUS nada mais do que uma v e leviana tentativa de se furtar de seus deveres constitucionais e que acaba por se mostrar, mesmo sob o ponto de vista econmico,

contraproducente, haja vista que o custeio do tratamento em virtude de deciso judicial acaba por se mostrar mais dispendioso do que se fosse implantado sistema universal de tratamento13. Vale deixar expresso, no entanto, que a falta do tratamento no se d por falta de recursos, mas por falta de vontade poltica. Em 2008, segundo dados obtidos no portal da internet denominado contas abertas14 pode-se verificar que a dotao oramentria autorizada para gastos com o setor de sade pblica foi de 59.557.062.061, tendo sido empenhado

10.270.693.491 e pago apenas 3.961.201.725, perfazendo o percentual de 6,65% a relao % pago/dotao. Urge que tal fato seja levado ao conhecimento do pblico e que a populao seja informada do descaso do Ministrio da Sade com as portadoras de cncer de mama. A dignidade humana no pode ser aviltada pela adoo de polticas pblicas contrrias dignidade humana e contrrias Constituio Federal.

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Tanto em razo dos custos inerentes movimentao do Sistema de Justia, como pelo fato de o custo de aquisio de medicamentos em pequena escala e sob regime de urgncia ser muito mais elevado do que sob os tramites normais previstos na lei de licitaes para aquisio de medicamentos em grande quantidade e sob o regime de ampla concorrncia. 14 http://contasabertas.uol.com.br/siggo2008/siggo_programa_total.asp