Hospital de Referência de Augustinópolis – Rua Amazonas S/N
Augustinópolis – Tocantins – CEP: 77960 – 000
TEL: 63 3456 1465 hraug@saude.to.gov.br
TESTES DE TRIAGEM NEONATAL E VACINAS
RN DE: _________________________________________________________DN:________________
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
SatO² MSD: SatO² MIE: Teste Normal: S ( ) N( ) DATA: / /
Carimbo e assinatura do profissional: OBS:
DATA: / / TESTE DA ORELHINHA
RESULTADOS: EOA D: ( ) Presente ( ) Ausente EOA E: ( ) Presente ( ) Ausente
CONDUTA: ( ) Triagem auditiva adequada. RN Liberado
( ) Triagem auditiva alterada. Reteste agendado para: / /
Carimbo e assinatura do profissional: OBS:
DATA: / / TESTE DA LINGUINHA
RESULTADOS: Normal: ( ) Duvidoso: ( ) Alterado: ( )
CONDUTA: ( ) Liberado ( ) Reteste agendado para: / /
( ) Indicação para frenotomia. Encaminho para equipe de odontologia.
Carimbo e assinatura do profissional: OBS:
VACINAS
( ) BCG Data: / / ( ) Hepatite B Data: / /
Lot: Lot:
Val: Val:
Lab: Lab:
Carimbo e assinatura do profissional: OBS: