INTRODUO Diante do enunciado do art.

196 da CF, o qual considera a sade como resultante de condies biolgicas, sociais e econmicas, quais so as atribuies do Sistema nico de Sade, como setor da Administrao Pblica? o que pretendemos discutir neste trabalho. O direito sade, nos termos do art. 196 da CF, pressupe que o Estado deve garantir no apenas servios pblicos de promoo, proteo e recuperao da sade, mas adotar polticas econmicas e sociais que melhorem as condies de vida da populao, evitando-se, assim, o risco de adoecer. Nesses termos quais as atribuies do SUS e o que compete a outros setores da Administrao Pblica? Quais os limites para a satisfao desse direito, de conceito to amplo? A Administrao Pblica, na sade, deve garantir tudo para todos? Quanto a garantir sade para "todos", dvidas no h, tendo em vista que a Constituio determina seja o seu acesso universal. E o que cabe no "tudo"? Se inmeras so as causas que determinam e interferem com a sade, qual a incumbncia da sade como um setor da Administrao Pblica? E no SUS, quais os medicamentos que devem ser garantidos? Quais exames, equipamentos, tecnologias, produtos que devem ser incorporados? Essas questes so de difcil demarcao, exigindo do Poder Pblico, da sociedade, dos conselhos de sade, estudos e decises complexas por lidar, em ltima instncia, com a vida humana, direito fundamental e indisponvel. Pretendemos aqui, instigar e lanar o desafio da discusso desse tema que necessita ser aprofundado pelos estudiosos e especialistas em sade pblica, principalmente quando o Sr. Procurador Geral da Repblica, Dr. Cludio Fonteles -- na ADIn n. 3087-6/600-RJ [01] -- opinou pela constitucionalidade de Lei Estadual, defendendo a tese de que gastos com alimentao devem ser realizados com os recursos da sade por ser a alimentao uma das causas que interfere com a sade humana.

DA CONCEITUAO DO DIREITO SAUDE Com a Constituio de 1988, o direito sade foi elevado categoria de direito subjetivo pblico, num reconhecimento de que o sujeito detentor do direito e

o Estado o seu devedor, alm, obvio, de uma responsabilidade prpria do sujeito que tambm deve cuidar de sua prpria sade e contribuir para a sade coletiva [02] . Hoje, compete ao Estado garantir a sade do cidado e da coletividade. Diante do conceito trazido pela Constituio de que "sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao", abandonou-se um sistema que apenas considerava a sade pblica como dever do Estado no sentido de coibir ou evitar a propagao de doenas que colocavam em risco a sade da coletividade[03] e assumiu-se que o dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais, alm da prestao de servios pblicos de promoo, preveno e recuperao. A viso epidemiolgica da questo sade-doena, que privilegia o estudo de fatores sociais, ambientais, econmicos, educacionais que podem gerar a enfermidade, passou a integrar o direito sade. Esse novo conceito de sade considera as suas determinantes e condicionantes (alimentao, moradia, saneamento, meio ambiente, renda, trabalho, educao, transporte etc.), e impe aos rgos que compem o Sistema nico de Sade o dever de identificar esses fatos sociais e ambientais e ao Governo o de formular polticas pblicas condizentes com a elevao do modo de vida da populao. Em trabalho [04] escrito anteriormente, havia comentado que no se deve entender a sade apenas como fenmeno puramente biolgico, uma vez que ela tambm resultante de condies scio-econmicas e ambientais, devendo a doena ser considerada, no dizer de Giovanni Berlinguer [05], como um sinal estatisticamente relevante e precocemente calculvel, de alteraes do equilbrio homem-ambiente, induzidas pelas transformaes produtivas, territoriais, demogrficas e culturais, incontrolveis nas suas conseqncias, alm de sofrimento individual e de desvio duma normalidade biolgica ou social . Assim, no se pode mais considerar a sade de forma isolada das condies que cercam o indivduo e a coletividade. Falar, hoje, em sade sem levar em conta o modo como o homem se relaciona com o seu meio social e ambiental voltar poca em que a doena era um fenmeno meramente biolgico, desprovido de qualquer outra interferncia que no fosse to somente o homem e seu corpo.

Corroborando essa tese, trazemos novamente relato de Giovanni Berlinguer [06] sobre o sistema de sade nacional da Inglaterra, que universal e igualitrio. Descreve o autor que, numa pesquisa feita naquele pas, ficou demonstrado que a mortalidade infantil em seu conjunto regrediu consideravelmente; entretanto, essa regresso no se alterou, durante vinte e cinco anos, entre as cinco classes da populao. A explicao, afirma o autor, deve estar no fato de que so as "condies de trabalho, de ambiente e de higiene, que eliminam ou reduzem a eficcia da extenso e da profundidade das atividades sanitrias" e essas condies, esclarece ele, no se alteraram, naquele pas, no decorrer dos vinte e cinco anos. Mesmo que o sistema de sade tenha atuao preventiva e curativa absolutamente iguais, as pessoas que vivem em situao precria, fatalmente sero mais acometidas de doenas e outros agravos, ainda que o sistema de sade lhes oferea um excelente servio de recuperao. Da dizer-se que sem reduo das desigualdades sociais, sem a erradicao da pobreza e a melhoria do modo de vida, o setor sade ser o esturio de todas as mazelas das ms polticas sociais e econmicas. E sem essa garantia de mudana dos fatores condicionantes e determinantes no se estar garantido o direito sade, em sua abrangncia constitucional. Por isso o direito sade, nos termos do art. 196 da CF pressupe a adoo de polticas sociais e econmicas que visem: a) reduo do risco de doenas e outros agravos; e b) ao acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade para a sua promoo, proteo e recuperao. [07] Entretanto, a amplitude da dico do art. 196 e essa nova forma de conceituar sade nos leva a refletir sobre qual ser o campo de atuao do Sistema nico de Sade, como setor da Administrao Pblica, na prestao de servios que garantam a reduo do risco de doena e de outros agravos e o acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao. O primeiro enunciado do artigo execuo de polticas sociais e econmicas protetivas da sade [08] vincula-se a planos e programas do Estado Federal (norma programtica) que devem assegurar ao indivduo e coletividade tudo aquilo que possa ser considerado essencial para a satisfao da sade fsica, mental, psicolgica, moral e social: --morar bem, ter salrio digno, ter mais lazer, boa educao, alimentao suficiente, segurana, previdncia etc.

Nesse ponto, a fluidez dessa determinao constitucional exige demarcao, tendo em vista a sua vastido, subjetividade e correlao com uma infinidade de outras reas de prestao de servios pblicos, para que possamos, no interior da Administrao Pblica, delimitar o campo de atuao do Sistema nico de Sade, definido constitucionalmente (art. 198 da CF) como o conjunto de aes e servios pblicos, organizados em rede regionalizada e hierarquizada, de execuo das trs esferas do governo [09] . O direito sade -- como servio pblico colocado disposio da coletividade pelo SUS, no pode pretender garantir ao indivduo a melhoria de sua renda, de sua moradia, de sua alimentao, educao, sob o argumento de que a Constituio assevera que o direito sade deve ser efetivado mediante a adoo de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de adoecer. Esses fatores so determinantes para o bem estar fsico, mental e social do cidado, mas no esto a cargo do setor sade. Afirmamos em obra anterior [10] que o "direito sade assim considerado permitiria, por exemplo, que pessoas sujeitas ao estresse, a sndromes urbanas, ansiedade, predisposio gentica para certas doenas pudessem acionar o Estado exigindo um trabalho menos estressante, uma cidade sem medos, meio urbano silencioso e solidrio, e toda a sorte de exames e cuidados para a preveno de doenas de herana gentica", sob a invocao do direito sade, onerando o Sistema nico de Sade. Desse modo, entendemos que para a melhor compreenso do disposto no art. 196 preciso desdobr-lo em duas partes, como mencionado acima: a) a primeira de linguagem mais difusa que corresponde a programas sociais e econmicos que visem reduo coletiva de doenas e seus agravos, com melhoria da qualidade de vida do cidado. Esta primeira parte diz respeito muito mais qualidade de vida, numa demonstrao de que sade tem conceito amplo que abrange o bem estar individual, social, afetivo, psicolgico, familiar etc. e no apenas a prestao de servios assistenciais; e b) a segunda parte, de dico mais objetiva, obriga o Estado a manter, na forma do disposto nos arts. 198 e 200 da Constituio e na Lei n. 8.080/90, aes e servios pblicos de sade que possam promover a sade e prevenir, de modo mais direto, mediante uma rede de servios regionalizados e hierarquizados, os riscos de

adoecer (assistncia preventiva) e recuperar o indivduo das doenas que o acometem (assistncia curativa). V-se, pois, a dificuldade da delimitao do termo "sade" quando adentramos nos campos: a) da prestao de servios pblicos de sade a serem realizados pelos rgos e entidades que compem o SUS; b) do financiamento da sade; e c) das condies sociais e econmicas que interferem com a sade. O SISTEMA NICO DE SADE Pela dico dos arts. 196 e 198 da CF, podemos afirmar que somente da segunda parte do art. 196 se ocupa o Sistema nico de Sade, de forma mais concreta e direta, sob pena de a sade, como setor, como uma rea da Administrao Pblica, se ver obrigada a cuidar de tudo aquilo que possa ser considerado como fatores que condicionam e interferem com a sade individual e coletiva. Isso seria um arrematado absurdo e deveramos ter um super Ministrio e super Secretarias da Sade responsveis por toda poltica social e econmica protetivas da saude. Se a Constituio tratou a sade sob grande amplitude, isso no significa dizer que tudo o que est ali inserido corresponde a rea de atuao do Sistema nico de Sade. Repassando, brevemente, aquela seo do captulo da Seguridade Social, temos que: -- o art. 196, de maneira ampla, cuida do direito sade; -- o art. 197 trata da relevncia pblica das aes e servios de sade,pblicos e privados, conferindo ao Estado o direito e o dever de regulamentar, fiscalizar e controlar o setor (pblico e privado); -- o art. 198 dispe sobre as aes e os servios pblicos de sade que devem ser garantidos a todos cidados para a sua promoo, proteo e recuperao, ou seja, dispe sobre o Sistema nico de Sade; -- o art. 199, trata da liberdade da iniciativa privada, suas restries (no pode explorar o sangue, por ser bem fora do comrcio; deve submeter-se lei quanto remoo de rgos e tecidos e partes do corpo humano; no pode contar com a participao do capital estrangeiro na sade privada; no pode receber auxlios e subvenes, se for entidade de fins econmicos etc.) e a possibilidade de o setor participar, complementarmente, do setor pblico; -- e o art. 200, das atribuies dos rgos e entidades que compem o sistema pblico de sade. O SUS mencionado somente nos arts. 198 e 200. A leitura do art. 198 deve sempre ser feita em consonncia com a segunda parte do art. 196 e com o art. 200. O art. 198 estatui que todas as aes e servios pblicos de sade constituem um nico sistema. Aqui temos o SUS. E esse sistema tem

como atribuio garantir ao cidado o acesso s aes e servios pblicos de sade (segunda parte do art. 196), conforme campo demarcado pelo art. 200 e leis especficas. O art. 200 define em que campo deve o SUS atuar. As atribuies ali relacionadas no so taxativas ou exaustivas. Outras podero existir, na forma da lei. E as atribuies ali elencadas dependem, tambm, de lei para a sua exeqibilidade.

DOS OBJETIVOS E ATRIBUIES DO SUS Em 1990, foi editada a Lei n. 8.080/90 que, em seus arts. 5 e 6 [11] , cuidou dos objetivos e das atribuies do SUS, tentando melhor explicitar o art. 200 da CF (ainda que, em alguns casos, tenha repetido os incisos daquele artigo, to somente). So objetivos do SUS: a) a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; b) a formulao de polticas de sade destinadas a promover, nos campos econmico e social, a reduo de riscos de doenas e outros agravos; e c) execuo de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, integrando as aes assistenciais com as preventivas, de modo a garantir s pessoas a assistncia integral sua sade. O art. 6, estabelece como competncia do Sistema a execuo de aes e servios de sade descritos em seus 11 incisos. O SUS deve atuar em campo demarcado pela lei, em razo do disposto no art. 200 da CF e porque o enunciado constitucional de que sade direito de todos e dever do Estado, no tem o condo de abranger as condicionantes econmico-sociais da sade, tampouco compreender, de forma ampla e irrestrita, todas as possveis e imaginveis aes e servios de sade, at mesmo porque haver sempre um limite oramentrio e um ilimitado avano tecnolgico a criar necessidades infindveis e at mesmo questionveis sob o ponto de vista tico, clnico, familiar, teraputico, psicolgico. Ser a lei que dever impor as propores, sem, contudo, obvio, cercear o direito promoo, proteo e recuperao da sade. E aqui o elemento delimitador da lei dever ser o da dignidade humana. Lembramos, por oportuno que, o Projeto de Lei Complementar n. 01/2003 -que se encontra no Congresso Nacional para regulamentar os critrios de rateio de

transferncias dos recursos da Unio para Estados e Municpios busca disciplinar, de forma mais clara e definitiva, o que so aes e servios de sade e estabelecer o que pode e o que no pode ser financiado com recursos dos fundos de sade. Esses parmetros tambm serviro para circunscrever o que deve ser colocado disposio da populao, no mbito do SUS, ainda que o art. 200 da CF e o art. 6 da LOS tenham definido o campo de atuao do SUS, fazendo pressupor o que so aes e servios pblicos de sade, conforme dissemos acima. (O Conselho Nacional de Sade e o Ministrio da Sade [12] tambm disciplinaram o que so aes e servios de sade em resolues e portarias).

O QUE FINANCIAR COM OS RECURSOS DA SADE? De plano, excetuam-se da rea da sade, para efeito de financiamento, (ainda que absolutamente relevantes como indicadores epidemiolgicos da sade) as condicionantes econmico-sociais. Os rgos e entidades do SUS devem conhecer e informar sociedade e ao governo os fatos que interferem na sade da populao com vistas adoo de polticas pblicas, sem, contudo, estarem obrigados a utilizar recursos do fundo de sade para intervir nessas causas. Quem tem o dever de adotar polticas sociais e econmicas que visem evitar o risco da doena o Governo como um todo (polticas de governo), e no a sade, como setor (polticas setoriais). A ela, sade, compete atuar nos campos demarcados pelos art. 200 da CF e art. 6 da Lei n. 8.080/90 e em outras leis especficas. Como exemplo, podemos citar os servidores da sade que devem ser pagos com recursos da sade, mas o seu inativo, no; no porque os inativos devem ser pagos com recursos da Previdncia Social. Idem quanto as aes da assistncia social, como bolsa-alimentao, bolsa-famlia, vale-gs, renda mnima, fome zero, que devem ser financiadas com recursos da assistncia social, setor ao qual incumbe promover e prover as necessidades das pessoas carentes visando diminuir as desigualdades sociais e suprir suas carncias bsicas imediatas. Isso tudo interfere com a sade, mas no pode ser administrada nem financiada pelo setor sade. O saneamento bsico outro bom exemplo. A Lei n. 8.080/90, em seu art. 6, II, dispe que o SUS deve participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico. Por sua vez, o 3 do art. 32, reza que as aes de saneamento

bsico que venham a ser executadas supletivamente pelo SUS sero financiadas por recursos tarifrios especficos e outros da Unio, Estados, DF e Municpios e no com os recursos dos fundos de sade. Nesse ponto gostaramos de abrir um parntese para comentar o Parecer do Sr. Procurador Geral da Repblica, na ADIn n. 3087-6/600-RJ, aqui mencionado. O Governo do Estado do Rio de Janeiro, pela Lei n. 4.179/03, instituiu o Programa Estadual de Acesso Alimentao PEAA, determinando que suas atividades correro conta do oramento do Fundo Estadual da Sade [13], vinculado Secretaria de Estado da Sade. O PSDB, entendendo ser a lei inconstitucional por utilizar recursos da sade para uma ao que no de responsabilidade da rea da sade, moveu ao direta de inconstitucionalidade, com pedido de cautelar. O Sr. Procurador da Repblica (Parecer n. 5147/CF), opinou pela improcedncia da ao por entender que o acesso alimentao indissocivel do acesso sade, assim como os medicamentos o so e que as pessoas de baixa renda devem ter atendidas a necessidade bsica de alimentar-se. Infelizmente, mais uma vez confundiu-se "sade" com "assistncia social", reas da Seguridade Social, mas distintas entre si. A alimentao um fator que condiciona a sade tanto quanto o saneamento bsico, o meio ambiente degradado, a falta de renda e lazer, a falta de moradia, dentre tantos outros fatores condicionantes e determinantes, tal qual mencionado no art. 3 da Lei n. 8.080/90 [14]. A Lei n. 8.080/90 ao dispor sobre o campo de atuao do SUS incluiu a vigilncia nutricional e a orientao alimentar [15] , atividades complexas que no tem a ver com o fornecimento, puro e simples, de bolsa-alimentao, vale-alimentao ou qualquer outra forma de garantia de mnimos existenciais e sociais, de atribuio da assistncia social ou de outras reas da Administrao Pblica voltadas para corrigir as desigualdades sociais. A vigilncia nutricional deve ser realizada pelo SUS em articulao com outros rgos e setores governamentais em razo de sua interface com a sade. So atividades que interessam a sade, mas as quais, a sade como setor, no as executa. Por isso a necessidade das comisses intersetoriais previstas na Lei n. 8.080/90. A prpria Lei n. 10.683/2003, que organiza a Presidncia da Repblica, estatuiu em seu art. 27, XX ser atribuio do Ministrio da Sade: a) poltica nacional de sade; b) coordenao e fiscalizao do Sistema nico de Sade; c) sade ambiental e aes de promoo, proteo e recuperao da sade individual e

coletiva, inclusive a dos trabalhadores e dos ndios; d) informaes em sade; e) insumos crticos para a sade; f) ao preventiva em geral, vigilncia e controle sanitrio de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; g) vigilncia em sade, especialmente quanto s drogas, medicamentos e alimentos; h) pesquisa cientfica e tecnolgica na rea da sade. Ao Ministrio da Sade compete a vigilncia sobre alimentos (registro, fiscalizao, controle de qualidade) e no a prestao de servios que visem fornecer alimentos s pessoas de baixa renda. O fornecimento de cesta bsica, merenda escolar, alimentao a crianas em idade escolar, idosos, trabalhadores rurais temporrios, portadores de molstias graves, conforme previsto na Lei do Estado do Rio de Janeiro, so situaes de carncia que necessitam de apoio do Poder Pblico, sem sombra de dvida, mas no mbito da assistncia social [16] ou de outro setor da Administrao Pblica e com recursos que no os do fundo de sade. No podemos mais confundir assistncia social com sade. A alimentao interessa sade, mas no est em seu mbito de atuao. Tanto isso fato que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 12, estabeleceu que "sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos Ministrios e rgos competentes e por entidades representativas da sociedade civil", dispondo seu pargrafo nico que "as comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade". J o seu art. 13, destaca, algumas dessas atividades, mencionando em seu inciso I a "alimentao e nutrio". O parmetro para o financiamento da sade deve ser as atribuies que foram dadas ao SUS pela Constituio e por leis especficas e no a 1 parte do art. 196 da CF, uma vez que os fatores que condicionam a sade so os mais variados e esto inseridos nas mais diversas reas da Administrao Pblica, no podendo ser considerados como competncia dos rgos e entidades que compe o Sistema nico de Sade.