1.

ADEANTEHIDROCLOROTIAZIDA + INDOMETACINA HIDROCLOROTIAZIDA + INTRODUO (DOENAS =RESPOSTA AMILORIDA 140/sdio) DI NEFROGNICO corporal (1 HIDROCLOROTIAZIDA SEM 0,6 x peso Dficit de guaDE BASE, DISTRBIOS ELETROLTICOS, DROGAS). S/resposta S/ resposta Diabetes Inspidus uma sndrome clinicamente caracterizada pela excreo de volume excessivo de urina diluda. Em adultos com ingesto irrestrita de lquidos, o volume urinrio nas 24 horas supera 45-50 mL/kg e a osmolalidade urinria (Uosm) < 300 mOm/kg. Pode ocorrer por deficincia do hormnio antidiurtico (ADH) ou por resistncia sua ao nos tbulos renais. Quando h deficincia na sntese do ADH, o diabetes inspido chamado central, neuro-hipofisrio ou neurognico; quando h resistncia sua ao nos tbulos renais, dito renal ou nefrognico. O diagnstico diferencial de diabetes inspido inclui polidipsia primria (polidipsia psicognica) e causas de diurese osmtica. Na polidipsia primria, o distrbio inicial o aumento da ingesto de gua, manifestando-se principalmente em pacientes com transtornos psiquitricos e mais raramente em pacientes com leses hipotalmicas que afetam o centro de controle da sede. O diagnstico de diurese osmtica ocorre por aumento da filtrao de um soluto osmoticamente ativo e consequente aumento do volume urinrio. A mais comum, dentre as causas de diurese osmtica, o diabetes melito, com o aumento da diurese devido ao osmtica da glicose na urina. importante a diferenciao entre os tipos de diabetes inspido. Os tratamentos para o diabetes inspido central e para o renal so distintos. O diabetes inspido central, associado reduo na secreo de ADH, mais frequentemente idioptico, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da regio hipotalmica ou a encefalopatia hipxica/isqumica. J o diabetes inspido renal, associado a diferentes graus de resistncia ao do ADH, ocorre nas formas hereditrias, induzido por frmacos (por exemplo, ltio) ou secundrio hipercalcemia. O diabetes inspido gestacional, por expresso de vasopressinases (enzimas que degradam o ADH) pela placenta, uma forma rara e transitria da doena, que se manifesta mais comumente no terceiro trimestre da gestao e apresenta resoluo do quadro alguns dias aps o parto. O prognstico dos pacientes com diabetes inspido depende da etiologia, das comorbidades associadas e da instituio de tratamento adequado. O tratamento com desmopressina, um anlogo do ADH, foi descrito em 1972 e, desde ento, o padro para os casos de diabetes inspido central e gestacional.

2. DESENVOLVIMENTO 2.1. FISIOLOGIA 2.1.1 SNTESE DO ADH O ADH origina-se de um pr-pro-hormnio com 168 aminocidos. Esse polipeptdeo contm uma seqncia de peptdeo sinal (resduos 23 a 1) cuja funo assegurar a incorporao do pr-pr-hormnio nos ribossomos dos neurnios dos ncleos supra-ptico (NSO) e para-ventricular (NPV) do hipotlamo. A remoo da seqncia de peptdeo sinal d origem ao pr-hormnio com 145 aminocidos que , ento, transportado em grnulos neurossecretrios atravs do trato supra-ptico-hipofisrio. Esse pr-hormnio sofre a ao sucessiva de endopeptidases (clivagem entre os aminocidos 1 e 1; 12 e 13; 106 e 107), exopeptidases (remoo dos aminocidos 11, 12, 106), monooxigenases (hidroxilao da glicina na posio 10) e liases (formao da glicinamida na posio 9), dando origem a trs polipeptdeos: a vasopressina (resduos 19), a vasopressina-neurofisina II (VP-NPII) (resduos 13-105) e um glicopeptdeo chamado copeptina (resduos 107-145). O ADH codificado pelo gene de 2.5Kb do complexo AVP-neurofisina II, situado no cromossomo 20p13 e consiste de trs xons. Estudos tm demonstrado que o ADH, o stio de clivagem Gli-Lis-Arg entre o ADH e a NPII e os nove primeiros aminocidos da NPII so codificados pelo xon 1, enquanto que os demais aminocidos da NPII e o resduo carboxi-terminal com 39 aminocidos que no tem ao fisiolgica bem definida, so codificados pelos xons 2 e 3. 2.1.2. CONTROLE DA SECREO DO ADH O controle do balano hdrico envolve a interao entre os estmulos osmtico e volmico. A Posm normalmente mantida dentro de uma estreita faixa que varia de 285 a 295mOsm/kg. Fisiologicamente, variaes de 2% na Posmativam neurnios especializados e osmoticamente sensveis (osmorreceptores), localizados no hipotlamo anterior, que estimulam a secreo do ADH e esse aumenta a reabsoro de gua nos tbulos coletores renais. Esse mecanismo tambm ativa o centro da sede aumentando a ingesto hdrica. Em contrapartida, sob condies fisiolgicas, se a Posm diminuir para menos de 280mOsm/kg, ocorre supresso da secreo do ADH, cujos nveis podem se tornar indetectveis, propiciando aumento da excreo renal de gua livre e surgimento de urina diluda, entre 45 e 100mOsm/kg. Estmulos no-osmticos, como a barorregulao, reflexo nasofaringeano, estmulo nauseoso, mediadores qumicos e fatores ambientais tambm tm importante papel na regulao da secreo de ADH. O mecanismo da barorregulao menos sensvel que a osmorregulao, sendo estimulado na presena de uma queda de 8 a 10% no volume sangneo ou de redues agudas superiores a 5-10% na presso arterial. O estmulo sensorial origina-se de barorreceptores localizados no arco artico, cartidas, trios e, provavelmente, grandes veias intratorcicas, terminando no centro vasomotor do tronco cerebral. A informao sensorial ento passada aos ncleos supra-pticos e paraventriculares, com subseqente aumento da secreo do ADH. O reflexo nasofaringeano influencia diretamente a secreo do ADH. Quando se ingere gua, uma rpida supresso da liberao do hormnio observada, mesmo antes da

absoro da gua ou de qualquer queda na Posm. Nuseas e vmitos podem elevar em 100 a 1000 vezes a secreo do ADH. A hipoglicemia tambm pode estimular ligeiramente a liberao do ADH (at 6pmol/l). Neurotransmissores, drogas e outros agentes qumicos modulam a secreo do ADH via sistema nervoso perifrico ou diretamente no sistema nervoso central, tais como catecolaminas, opiceos, prostaglandinas, anestsicos, hipoxemia, hipercapnia, angiotensina II, peptdeo natriurtico atrial (PAN) e lcool. O PAN, cuja liberao estimulada pelo ADH, pode inibir tanto a liberao do ADH como a sua ao nos tbulos coletores renais. 2.1.3. MECANISMO DE AO DO ADH O ADH regula a diurese atravs da reabsoro de gua nos ductos coletores. A interao entre o hormnio e os receptores da vasopressina tipo 2 (V2R), situados na membrana basal lateral dos ductos coletores corticais ativa protenas Gs, estimulando a adenilatociclase e a produo do AMP cclico, com ativao da proteina kinase A. Esse processo inicia a cascata de fosforilao at promover a translocao dos canais de gua da aquaporina 2 (AQP2) para a membrana apical da clula e conseqente aumento da permeabilidade gua. A presena desses canais permite o fluxo de gua do lmen hipotnico para o interstcio hipertnico do nfron. Na ausncia de ADH, os canais da aquaporina 2 sofrem endocitose e retornam s vesculas para reciclagem. Pelo menos cinco tipos de AQPs j foram identificados nos rins. O transporte transepitelial de gua assegurado no polo luminal pela AQP2 e no polo basolateral pelas AQP3 e AQP4. Diminuio da expresso da AQP2 provoca poliria e, em situaes de reteno hdrica, tais como insuficincia cardaca e gravidez, os nveis de AQP2 esto aumentados. Distrbios na secreo ou na ao do ADH, por defeitos no receptor V2R, uso de medicaes ou agentes que interferem nos canais de AQP2 ou a destruio da hipfise posterior por tumores ou trauma podem resultar na deficincia de ADH e desenvolvimento do Diabetes Inspido (DI). Os mecanismos envolvidos na resistncia perifrica ao do ADH levam ao DI Nefrognico, e aqueles relacionados sntese e secreo do hormnio levam ao DI Central, tambm denominado DI neurognico, hipotalmico, neuro-hipofisrio ou craniano. Um terceiro e raro tipo de DI tem sido relatado durante a gravidez e resulta de uma excessiva degradao do ADH por uma vasopressinase produzida pela placenta. Alguns autores utilizam a denominao DI gestacional para esta forma de deficincia primria de ADH. A incidncia de DI na populao geral de 3 em 100.000, com predominncia no sexo masculino. Uma outra importante causa de poliria hipotnica a polidipsia primria (PP) que se caracteriza por uma ingesto excessiva de lqidos. Tal fato produz uma leve diminuio na Posm e, conseqentemente, inibio da secreo de ADH. Existem dois tipos de PP: psicognica e dipsognica. A primeira mais comum e observada em 10 a 40% dos esquizofrnicos, na fase de mania dos distrbios afetivos bipolares e em pacientes com um quadro de neurose denominado de "ingesto compulsiva de gua". A polidipsia dipsognica resulta de uma diminuio do limiar osmtico para a sede que passa a se situar abaixo do nvel necessrio para a secreo do ADH. Freqentemente idioptica (cerca de 75% dos casos) mas pode ser secundria ao uso de drogas tais como ltio e carbamazepina, hipocalemia ou a patologias que envolvam a base do crnio. Distrbios na sntese e secreo do ADH devido a alteraes genticas ou destruio do hipotlamo e da hipfise posterior por tumores ou trauma podem resultar na deficincia de ADH e desenvolvimento do DI Central. Alteraes na ao perifrica do

ADH por defeitos no receptor V2R, uso de medicamentos ou agentes que interferem nos canais de AQP2 levam ao DI Nefrognico. 2. DIABETES INSPIDUS NEUROGNICO OU CENTRAL 2.1.ETIOLOGIA Pode decorrer de causa hereditria (5%) ou adquirida (95%). Causas Hereditrias: O Diabetes Inspidus Familiar Central (DIFC) apresenta indivduos com degenerao especfica nos neurnios magnocelulares vasopressinrgicos nos SON e PVN em duas condies. O primeiro tipo de DIFC atravs de uma transmisso autossmica dominante que se caracteriza por deficincia progressiva de AVP. Atinge ambos os sexos e tipicamente se inicia de um a seis anos, mas h registros de manifestao aos 28 anos. Est relacionado a mutaes do gene da vasopressinaneurofisina-II, at o momento 31 mutaes foram identificadas (quatro envolvendo peptdeo sinalizador, uma o ncleo da AVP, e 26 na seqncia codificadora da NF-II). Essas mutaes levam a uma clivagem inadequada da pr-pr-vasopressina, que se acumula no endotlio endoplasmtico e destri os neurnios magnocelulares ao interferir no processamento de protenas essenciais. O segundo tipo de DIFC a sndrome de Wolfram ou DIDMOAD, em que a transmisso autossmica recessiva. Um gene wolframina foi mapeado no cromossomo 4p16.1 em pacientes com a sndrome, mas h evidencias de heterogeneidade de lcus; e at mesmo possibilidade pacientes com deleo genmica mitocondrial. Os acometidos apresentam diabetes melito e atrofia ptica na primeira dcada; DI neurognico e surdez neurossensorial na segunda dcada; Dilatao do trato urinrio precocemente na terceira dcada; e mltiplas anormalidades neurolgicas (ataxia, hiporreflexia, nistagmo horizontal, apnia central, perda do paladar e do olfato, hemiparesia etc.) e psiquitricas (depresso, psicose, sndrome cerebral orgnica) na quarta dcada. A idade mdia para morte de 30 anos por insuficincia respiratria central e insuficincia renal secundria a infeco. Causas Adquiridas: Qualquer leso (auto-imune, inflamao, traumtica, tumoral, isqumica, etc.) que comprima neuro-hipfise, haste, hipotlamo ou regio paraventricular do terceiro ventrculo pode levar a DI. Contudo necessria uma destruio de 80-90% dos neurnios secretoras de AVP para que se torne sintomtico. Importante colocar que se o pednculo hipofisrio for seccionado acima da hipfise, mas o hipotlamo permanecer intacto, os hormnios da hipfise posterior vo diminuir transitoriamente e depois voltaro a ser secretados pelas extremidades seccionadas das fibras, isto porque os hormnios so produzidos nos corpos celulares, no hipotlamo. Tumores primrios na regio hipotalmico-hipofisria podem gerar DI (craniofaringioma, germinomas supra-selares, glioma, astrocitoma, hamartoma, meningioma, adenomas hipofisrios com extenso supra-selar, tumor de haste, etc.) Craniofaringioma evolui para DI em 25% dos casos. Metstases originrias em mama e pulmo tambm se relacionam com DI. 30% dos pacientes submetidos cirurgia hipofisria transesfenoidal apresenta DI transitria. Outra importante fonte de DI so os traumatismos cranianos. 3. DIABETES INSPIDUS NEFROGNICO 2.3.1. ETIOLOGIA

Pode ser congnito ou, mais comumente, adquirido. Causas Hereditrias: 90% de DIN congnito est associado a mutao no receptor V2 da Vasopressina, localizado na regio Xq28 do brao longo do cromossomo X. Os outros casos, mais raros, relacionam-se com mutaes autossmicas recessivas ou dominantes no gene da aquaporina-2 (AQP-2), localizado na regio cromossmica 12q13, que levam a um desvio ou rompimento da funo dos canais de gua e podem afetar homens e mulheres igualmente. O primeiro tipo relaciona-se principalmente ao sexo masculino, geralmente durante o primeiro ano de vida. As mes nunca os pais transmitem a doenas aos filhos. As filhas so portadoras, mas, embora possam ter sede noturna, consumo noturno de gua e um distrbio da concentrao urinria, dificilmente exibiro a doena, j que a penetrncia do gene incompleta. No entanto, algumas mulheres apresentam a doena, provavelmente por inativao assimtrica do X. Formas Adquiridas: Podem ter vrias causas como drogas (ltio, demeclociclina, cisplatina, metoxiflurano, etc), distrbios metablicos (hipo/hipercalemia), nefropatias crnicas, uropatia obstrutiva, doenas sistmicas com envolvimento renal, anemia falciforme, amiloidose, tuberculose, doena de Sjgren mieloma mltiplo alm de outras, gravidez, etc. Formas idiopticas de DIN podem acontecer, mas parecem ser menos comuns do que aquelas neurognicas. No caso de doenas renais crnicas ocorre uma perda de massa renal funcionante. Nos distrbios metablicos e drogas h diminuio da ativao da adenilciclase pela AVP e da gerao de cAMP, o que implica menor resposta do tbulo coletor ao da AVP. Hipocalemia, obstruo ureteral e terapia com ltio tambm causam diminuio da expresso de AQP-2. O DIN induzido por drogas ou distrbios metablicos geralmente reversvel, com a retirada do fator causal. Porm estudos verificaram a persistncia do efeito at 10 anos depois da retirada do ltio. Ambos dos diabetes, inspido central e Nefrognico, foram relatados em paciente medicado com ltio, com reverso do efeito central, evidenciada pela elevao dos nveis de AVP, aps suspenso da droga. O defeito Nefrognico de concentrao da urina persistiu, a despeito da elevao dos nveis de AVP. 4. DIAGNSTICO 2.4.1. CLNICO A primeira manifestao do diabete inspido costuma ser nictria, pela perda de capacidade de concentrao da urina no perodo da noite. A apresentao clnica ocorre com poliria (volume urinrio em 24 horas acima de 3 litros [mais que 40 mL/Kg] em adolescentes e adultos e acima de 2 litros/m de superfcie corporal [mais que 100 mL/Kg] em crianas e conseqente aumento da ingesto de gua (polidipsia). A velocidade de instalao dos sintomas importante, visto que na maioria dos pacientes com diabete inspido renal hereditrio, a manifestao ocorre j na primeira semana de vida. Nos casos de diabete inspido central hereditrio, a manifestao pode ocorrer na infncia aps o primeiro ano de vida ou na adolescncia. Em adultos, o incio dos sintomas costuma ocorrer de forma sbita nos casos de diabete inspido central, e de forma insidiosa nos casos de diabete inspido renal. O aumento do volume urinrio, que pode chegar a 18 litros em 24hs, compensado com aumento da ingesto hdrica. Em pacientes sem acesso livre a gua (ex. sedados), com alterao hipotalmica no centro da sede (ex. leses hipotalmicas) e naqueles com grande volume urinrio, pode haver distrbios hidroeletrolticos graves. 2.4.2. LABORATORIAL 5

Em paciente com poliria, a concentrao de sdio plasmtico maior que 142mEq/L sugere o diagnstico de diabete inspido, ao contrrio da concentrao menor do que 137mEq/L. Sdio plasmtico entre 137-142 mEq/L pode ocorrer tanto em pacientes com diabete inspido como nos com polidipsia primria. No diagnstico diferencial entre diabete inspido e polidipsia primria pode ser necessria a realizao de teste de restrio hdrica. Para realizao deste teste, pelo risco de desidratao e distrbios hidroeletrolticos graves, sugere-se internao hospitalar. O objetivo do teste elevar a osmolalidade plasmtica acima de 295mOsmol/Kg ou o sdio plasmtico acima de 147mEq/L, e avaliar a resposta a administrao de desmopressina . Em pacientes com osmolalidade plasmtica maior que 295mOsmol/Kg ou o sdio plasmtico acima de 147mEq/L, pode-se prescindir do teste de restrio hdrica, avaliando-se apenas a osmolalidade urinria e a resposta a administrao desmopressina , que o que diferencia diabete inspido renal dos outros tipos de diabete inspido (central e gestacional). Principalmente nos pacientes com volume urinrio acima de 10 litros/24 horas, sugere-se que o teste de restrio hdrica inicie pela manh, com suspenso da ingesto de lquidos, pesagem do paciente, esvaziamento vesical completo, avaliao da osmolalidade urinria e osmolalidade e sdio plasmticos no incio do teste (tempo zero). Pesagem do paciente, e avaliao de volume e osmolalidade urinrias so realizados a cada hora; e de osmolalidade e sdio plasmticos, a cada duas horas. A pesagem do paciente importante para verificao de adeso a retrio hdrica. Se o paciente apresentar perda de peso de mais de 3%, a osmolalidade e o sdio plasmticos devem ser avaliados, mesmo que o perodo de duas horas da avaliao anterior no tenha transcorrido. O Quadro 1 um modelo que se apresenta para a anotao dos parmetros avaliados durante a realizao do teste de restrio hdrica:

QUADRO 1 - Parmetros para o teste de restrio hdrica: A osmolalidade urinria, a osmolalidade plasmtica e o sdio plasmtico podem ser critrios indicativos de encerramento do teste. O teste encerrado quando o paciente apresentar um dos seguintes critrios: - osmolalidade urinria maior que 600mOsm/Kg, - osmolalidade plasmtica maior que 295mOsm/Kg, ou - sdio plasmtico maior que 147mEq/L. O tempo mximo de durao do teste de 6 horas para crianas com menos de 6 meses; de 8 horas para crianas entre 6 meses e 2 anos; e de 12 horas para crianas com mais de 2 anos. Adolescentes e adultos no tm limite mximo de tempo para a durao do teste. Valores de osmolalidade urinria maior que 600mOsm/Kg indicam adequada produo e ao do ADH, e afastam o diagnstico de diabete inspido. Quando o teste for encerrado por osmolalidade plasmtica maior que 295mOsm/Kg ou sdio plasmtico maior que 147mEq/L, deve-se seguir a avaliao para o diagnstico 7

diferencial entre Diabete inspido Central e Renal, com manuteno da restrio hdrica e administrao de desmopressina. Para verificao da variao na osmolaridade urinria importante que seja realizado esvaziamento vesical completo no momento da administrao da desmopressina. Aps a administrao da desmopressina - na dose de 10mcg nasal ou 4mcg subcutneo em adolescentes e adultos e de 5-10mcg nasal ou 1mcg subcutneo em crianas o teste prossegue com monitorizao de osmolalidade e volume urinrios de 30 em 30 minutos nas 2 horas subseqentes. Aps passarem-se 2 horas da administrao da desmopressina, o teste encerrado, e permitido ao paciente ingerir lquidos livremente. O Quadro 2 uma sugesto para a anotao dos parmetros avaliados aps a administrao de desmopressina no teste de restrio hdrica:

Em relao osmolaridade urinria, a resposta administrao de desmopressina costuma ser de aumento de: - 100% nos pacientes com diabete inspido central completo; - 15%-50% nos pacientes com diabete inspido central parcial; - 10%-45% nos pacientes com diabete inspido renal parcial; - menos de 10% nos pacientes com diabete inspido renal completo. 2.4.3. EXAMES DE IMAGEM Todos os pacientes com diagnstico de diabete inspido central devem submeter-se exame de imagem da regio hipotalmico-hipofisria, para investigao etiolgica e para afastar a presena de tumor. Nos casos em que a tomografia computadorizada mostrar leso, o exame de ressonncia magntica fica reservado para quando houver dvida diagnstica ou a necessidade de melhor resoluo de imagem para interveno cirrgica. Nos casos de paciente sem leso neoplsica tomografia computadorizada de hipotlamo/hipfise, mas com diagnstico de diabete inspido central, deve-se proceder ao exame de ressonncia magntica para excluir tumor de base de crnio. 5. TRATAMENTO

O tratamento da Diabetes Inspidus (DI) pode ser dividido em dois componentes: O tratamento da forma aguda e o da forma crnica. Na forma aguda de tratamento existe a urgncia em tratar o desenvolvimento da encefalopatia hipertnica secundria a poliria e ingesto inadequada de gua e para tal deve ser feita a recomposio da gua corporal a fim de promover a homeostase osmtica. O lquido de escolha para a administrao pode ser a soluo fisiolgica (SF) hipotnica (NaCl a 0,9%), lquidos orais ou soluo glicosada a depender de fatores como: eventual presena de colapso circulatrio e intensidade deste, velocidade de desenvolvimento da hipernatremia e magnitude da mesma. Para pacientes com contrao volumtrica modesta e nveis sricos de Na+ < 160mEq/L a melhor opo seria a SF a 0,9% ou lquidos orais. No caso de pacientes com hipernatremia mais grave, sobretudo se seu desenvolvimento se deu de forma gradual, ou seja, em perodo superior a 24 horas a SF a 0,9%, com inteno de minimizar o risco de edema cerebral iatrognico. Por fim, indica-se o uso da soluo glicosada a 5% para a recomposio se o caso de hipernatremia grave, porm no associada a colapso circulatrio. Deve ser feita para a rotina do tratamento agudo a estimativa do dficit de gua, atravs da seguinte frmula:

O tratamento crnico difere entre as formas completa e parcial do DI central e entre os tipos central e nefrognico. Para o segundo pode no ser necessria nenhuma medicao, necessitando, entretanto de adequada ingesto hdrica. Diferentemente, aqueles com poliria e polidispsia sintomticas devem sempre ser tratados. A melhora da poliria tambm poder ser alcanada atravs do tratamento da doena de base responsvel pelo DI central (p. ex., corticosteroides na sarcoidose) e pelo DI nefrognico. 5.1.DI CENTRAL 2.5.1.1 COMPLETO O tratamento especfico do DI central a reposio de vasopressina, que tem como medicamento de escolha a desmopressina (DDAVP), que apresenta efeito pressor mnimo e meia vida prolongada, com durao de ao em torno de 6 24 horas. O DDAVP est disponvel nas formas de aplicao nasal, como a de soluo intranasal (10g/mL) e o spray nasal (10g/puff), alm de comprimidos (0,1 e 0,2mg) e ampolas (4g/mL). Na forma de soluo intranasal (DDAVP IN), que a mais utilizada em nosso meio, o tratamento deve ser iniciado a noite, ao deitar, na dose de 5g, para fazer o controle da nictria e a frequncia de administrao e dose final vo variar de acordo com a resposta clnica do paciente. Nos casos leve a moderado so necessrias uma a duas doses de 10g ao dia, j nos casos mais graves podem ser necessrio duas a trs doses de 10 a 20g ao dia. A aplicao, que exige certo trabalho, feita atravs de tbulo plstico preenchido com a dose a ser utilizada, em seguida, uma vez assegurado que a dose est correta, uma das extremidades do tbulo deve ser colocada na cavidade nasal e outra na boca do paciente, atravs da extremidade colocada na boca, o medicamento soprado para a cavidade nasal, onde absorvida. (ANEXO 3) Seus efeitos colaterais, que so dose dependentes e, em geral, pouco frequentes, consistem em cefaleia, nuseas, epistaxe, congesto nasal ou rinite e clicas abdominais. Por perigo de superdosagem, com 9

intoxicao hdrica, recomenda-se a suspenso do DDAVP pelo menos uma vez por semana, proporcionando, dessa maneira, uma diurese franca e, alm disso, possibilitando a verificao da permanncia ou no do DI. necessria cautela quanto ao uso em e hipertensos e cardiopatas devido possibilidade de elevao dos nveis pressricos e angina por vasoconstrio coronariana. O spray nasal de mais simples aplicao, atravs de jato nasal com dose fixa de 10g/jato, porm no permite a flexibilidade das doses que a de DDAVP em soluo IN possibilita. A absoro, neste caso, pode ser errtica, diminuindo na presena de alteraes na mucosa nasal como atrofia, fibrose ou congesto e rinite. Na forma oral, tem-se disponveis comprimidos de 0,1 e 0,2mg, to eficazes quanto o DDAVP IN. Usualmente recomenda-se o incio com a dose de 0,1mg duas vezes ao dia ou 0,2mg trs vezes ao dia. Embora seja bastante tolerado, pode, ocasionalmente, causar cefaleia, epigastralgia, nuseas e elevao transitria de transaminases, no sendo preciso, nesse ltimo caso, suspenso do tratamento. Em comparao ao DDAVP em soluo IN, o uso da forma oral de tratamento tem a vantagem para pacientes com dificuldades para terapia inalatria, como por exemplo nos extremos de idade, indivduos com deficincia fsica ou mental, rinite crnica ou tampo nasal aps cirurgia transfenoidal, alm de no necessitar de refrigerao como a forma nasal, sendo estveis temperatura ambiente. Sua desvantagem, porm, consiste do alto custo. . 2.5.1.2. PARCIAL Na DI parcial existem alternativas ao DDAVP que so potencialmente teis para pacientes com baixo poder aquisitivo. So elas a clorpropamida, os diurticos tiazdicos e a carbamazepina. A cloprorpamida, utilizada na dose de 125 500mg/dia, proporcionam reduo significativa da poliria em cerca de 50 80% dos pacientes. Atuam com efeito antidiurtico em 24 48 horas ou em 7 10 dias para aqueles previamente medicados com DDAVP. Proporcionam antidiurese atravs da potencializao da ao do ADH nos tbulos renais, bem como atravs da inibio da PGE2. Devem, no entanto, ser evitada em crianas e so contra indicadas na gravidez. Entre os tiazdicos o medicamento de escolha a hidroclorotiazida de 50 100mg/dia e pode ser utilizada em associao com a cloprorpamida em situao de resposta inadequada ltima isoladamente. A carbamazepina, por sua vez, est como terceira opo, caso as opes anteriores apresentem falhas na teraputica. usada na dose de 200 400mg/dia e atua estimulando a secreo de ADH e/ou aumentando a sensibilidade renal ao hormnio. Sua limitao se d por conta dos efeitos adversos, como erupo cutnea, sonolncia, viso turva, vmitos, diplopia. 5.2.DI NEFROGNICO (DIN) Inicialmente, recomenda-se o tratamento das suas causas doenas de base, uso de ltio, hipercalcemia, hipocalemia e doenas renais. A abordagem mais comum a reduo volumtrica, reduzindo, em consequncia, o volume urinrio e a nictria, bem como a dilatao da bexiga e ureteres. As principais alternativas para este fim so os diurticos tiazdicos e a amilorida e os anti inflamatrios no esterides (AINEs), muitas vezes usados em associaes. (ANEXO 4) Os diurticos tiazdicos representam a primeira escolha, usados nas doses 50 100mg/dia. Seu mecanismo de ao est relacionado com o efeito natriurtico, que promove reduo da volemia, diminuio da taxa de filtrao glomerular e aumento da reabsoro de sdio e gua ao nvel do tbulo proximal. No seu uso se faz necessria a preveno da hipocalemia atravs da

suplementao de potssio. A amilorida utilizada, preferencialmente, na ausncia de alterao da funo renal em pacientes com DIN secundria ao uso do ltio, podendo inclusive ser utilizada continuamente naqueles que esto fazendo uso contnuo do ltio. Usualmente sua dose inicial de 10mg/dia, podendo ser duplicada em caso de necessidade. Seu mecanismo de ao est ligado inibio da recaptao do ltio nos tbulos distais e ductos coletores, de modo a evitar sua ao de inibio da reabsoro de gua. til em outras formas de DIN, mas apresenta menor eficcia em relao aos tiazdicos, tendo efeito antipolirico aditivo quando usados em associao. Os AINEs inibem a sntese de prostaglandinas, incrementando a produo de cAMP nos tbulos coletores, diminuindo, em consequncia, o clearance de gua livre e volume urinrio. O repres entante, de que se tem maior experincia, a Indometacina, na dose de 100 150mg/dia (1,5 3mg/kg/dia em crianas), com duas a trs tomadas ao dia. A sua limitao , entretanto, os efeitos colaterais com uso a longo prazo ulcerao gastrointestinal, diminuio da taxa de filtrao glomerular e hipercalemia o que os tornam reservados para casos de resposta insatisfatria aos diurticos. Na DIN, vassopressinas e seus anlogos (DDAVP) no se mostram eficazes, bem como as drogas que estimulam a secreo de vasopressina endgena e as que potencializam sua ao renal. Alguns pacientes podem responder a altas dose de DDAVP at 40g de 4/4h, por via intranasal, caso o caso seja de DIN na forma incompleta ou parcial. A limitao se d por conta do alto custo, que torna esse tratamento pouco vivel ou at proibitivo. 5.3.POLIDIPSIA PRIMRIA Neste caso, no se recomenda uso de diurticos e DDAVP, pelo fato de esses medicamentos proporcionarem diminuio da diurese sem reduzir sua ingesto, podendo, assim, induzir sria intoxicao hdrica. O tratamento ento deve ser dirigido para correo da doena ou alterao comportamental de base. 5.4.DI NA GRAVIDEZ Recomenda-se o uso de maiores doses de DDAVP, sem representar riscos para me e feto. A suspenso da droga se d na primeira ou segunda semanaaps o parto, no havendo contra indicao para a amamentao.

3. CONCLUSO 11

O controle endcrino do equilbrio hidro-eletroltico muito importante quando se trata da desregulao do ADH, por estar diretamente ligado a regulao do volume extracelular e ao desequilbrio de eletrlitos no sangue, fatores que contribuem para o desenvolvimento do Diabetes Inspidus e sndromes poliricas. O Diabetes Inspidus em se tratando da deficincia do ADH classificada como DI central (DIC) e se tratando da resistncia ou sensibilidade renal classificado como DI nefrognico (DIN). Todos os fatores relacionados causa do DIC como traumas, tumores cerebrais, alteraes vasculares, entre outros influenciam para a desregulao do ADH causando o DIC adquirido; por herana autossmica o DIC congnito. O DIN adquirido pode resultar de reaes adversas como drogas, distrbios hidro-eletrolticos, e outros, ou de diversas doenas sistmicas e o DIN congnito resulta em mutaes de alguns genes. O tratamento se dar atravs da deficincia depende da situao: quando h tumor, este deve ser retirado, quando h simplesmente deficincia ou ausncia de ADH, utiliza-se uma droga chamada desmopressina via instilao nasal ou, recentemente, via oral. Outras drogas que podem ajudar so a clorpropamida, os diurticos tiazdicos e a carbamazepina. Se a causa no rim, deve ser tratado com diurtico. Portanto, conclui-se que o Diabetes Inspidus tanto central como nefrognico, adquirido ou congnito, est diretamente ligado ao ADH; seja em sua sntese ou na alterao de seus mecanismos.

4. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Elias PCL, Moreira AC. Controle neuroendcrino da hipfise posterior, Diabetes Inspidus e Sndrome da Secreo Inapropriada da ADH In: Antunes-Rodrigues J,

Moreira AC, Elias LLE, Casto M. Neuroendocrinologia bsica e aplicada. Guanabara Koogan, 2005. Victor C, Petroianu A, Santana EM, Pimenta LG. Tratado de Endocrinologia e Cirurgia Endcrina. Guanabara Koogan, 2001. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Mdica. Eslevier, 2006. Machado A. Neuroanatomia Funcional. Atheneu, 2006. Kierszenbaum AL. Histologia e Biologia Celular Uma introduo a patologia. Elsevier, 2008 Portaria SAS/MS n 710, de 17 de dezembro de 2010

5. ANEXOS 3.1 ANEXO 1

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3.2. ANEXO 2

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3.3. ANEXO 3

4. ANEXO 4

5. ANEXO 5

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