TERMO INDIVIDUAL DE INSCRIO AO PLANO DE BENEFCIOS NOVO PLANO COPASA

Termo Individual de Inscrio que entre si firmam a PREVIMINAS FUNDAO DE SEGURIDADE SOCIAL DE MINAS GERAIS e o Empregado da Patrocinadora COPASA COMPANHIA DE SANEAMENTO DE MINAS GERAIS, neste documento denominada Patrocinadora ou COPASA, conforme abaixo identificado:
Matricula Previminas n Nome do Empregado: CPF/MF n RG n Matricula Patrocinadora n

1 Em face do Plano de Benefcios NOVO PLANO COPASA (CNPB n 2010.0022-29), administrado pela PREVIMNAS FUNDAO DE SEGURIDADE SOCIAL DE MINAS GERAIS, neste instrumento denominada PREVIMINAS, o qual foi aprovado pelo rgo Governamental competente, por meio da Portaria n 469, de 23/06/2010, publicada no D.O.U. de 25/06/2010, venho manifestar, formalmente e de livre e espontnea vontade, meu interesse na inscrio ao referido Plano. 2 - Declaro que me foi disponibilizado o teor do Estatuto, Regulamento do NOVO PLANO COPASA, bem como material explicativo referente a este, sendo que tambm me foi dado acesso s informaes disponveis no simulador de benefcios, tudo relativo ao Plano antes citado, pelo que declaro, ainda, estar ciente do inteiro teor desses documentos. 3 Declaro no possuir vinculao com qualquer outro plano de benefcios previdencirios patrocinado pela Patrocinadora COPASA. 4 Estou ciente de que minha inscrio ao NOVO PLANO COPASA, quando realizada aps admisso na Patrocinadora, implicar na minha condio de Participante do Plano e, por conseqncia, em concordar com as condies, obrigaes e direitos referentes condio, conforme disciplinado no Regulamento do Plano. 5 Em decorrncia da minha inscrio no Plano, estou ciente de que, as regras de participao, contribuio, elegibilidades e do futuro valor de benefcio que irei perceber estaro vinculadas s regras especficas do NOVO PLANO COPASA, conforme disciplinado no Regulamento do Plano. 6 Estou ciente de que, a partir de minha inscrio no Plano, em caso de cessao do meu vnculo empregatcio com a Patrocinadora, sem que tenham sido preenchidas as condies para recebimento dos benefcios assegurados pelo NOVO PLANO COPASA, me ser assegurada a opo por um dos institutos previstos na legislao vigente, obedecidas as regras definidas no Regulamento do Plano. 7 Afirmo ter pleno conhecimento de que, em face de minha opo expressa neste instrumento, poderei inscrever meus respectivos Beneficirios, ou indicar os Beneficirios Designados, caso no possua Beneficirios, conforme informaes prestadas no anexo deste instrumento, e que poderei proceder alteraes ou novas inscries em relao a estes, na forma disciplinada no Regulamento do Plano.
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8 Autorizo que seja procedido, enquanto na condio de Participante no NOVO PLANO COPASA, o desconto na Folha de Pagamento da COPASA do valor de minhas contribuies normais e/ou extraordinrias, conforme o caso e se houverem, em consonncia com os ditames regulamentares do mencinado Plano, sendo que as contribuies normais obedecero, inicialmente, o percentual por mim escolhido no anexo deste instrumento. 9 Manifesto, tambm, considerando a exigncia legal, a minha opo pelo Regime de Tributao de Imposto de Renda, conforme consta do anexo deste instrumento, nas modalidades Regressiva ou Progressiva, ciente de todas as informaes relativas ao tema, sendo tambm de meu conhecimento se tratar de opo irretratvel, irrevogvel e imutvel. 10 Confirmo expressamente que a opo exercida neste instrumento pela inscrio ao NOVO PLANO COPASA feita por minha livre e espontnea vontade.

Belo Horizonte, ______ de _____________________________ de 20_____.

______________________________________________ PARTICIPANTE

________________________________________________ PREVIMINAS FUNDAO DE SEGURIDADE SOCIAL DE MG Cargo: Nome: CPF: Testemunhas: 1)_________________________________ Nome: CPF: 2)__________________________________ Nome: CPF:

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ANEXO AO TERMO INDIVIDUAL DE INSCRIO AO PLANO DE BENEFCIOS NOVO PLANO

COPASA

FICHA DE INSCRIO
Matrcula Previminas: Data de Inscrio:

______/______/_______ 1) DADOS PESSOAIS

Nome Sexo CPF Nome do Pai Endereo Bairro Telefone Residncia Email CEP Idade Nacionalidade RG Data de Nascimento

_____/_____/________
Naturalidade Emissor Nome da Me N Cidade Telefone Servio e/ou Celular Complemento Estado Cvil

2) DADOS PROFISSIONAIS
Patrocinadora Matrcula na Empresa Data de Admisso

______/______/_______
Carteira Profissional Srie

3) DADOS DOS BENEFICIRIOS

Nome 1 Nome 2 Nome 3 Nome 4 Sexo Sexo Sexo Sexo Data de Nascimento Data de Nascimento Data de Nascimento Data de Nascimento Grau de Parentesco Grau de Parentesco Grau de Parentesco Grau de Parentesco

4) BENEFICIRIO(S) DESIGNADO(S)
Nome 1 Nome 2

( Somente se no for preenchido o item anterior)

Sexo Sexo Data de Nascimento Data de Nascimento

5) CONTRIBUIO DO PARTICIPANTE
Venho pelo presente, solicitar a minha inscrio no Plano e autorizo o desconto das minhas contribuies por meio da Folha de Pagamento da Patrocinadora ou da forma determinada pela Previminas, correspondente ao percentual do meu salrio efetivo, conforme opo abaixo registrada: CONTRIBUIO NORMAL MENSAL INICIAL (%) _________ % ( ______________________ POR CENTO) sobre o Salrio Efetivo.

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6) OPO PELO REGIME DE TRIBUTAO DO IMPOSTO DE RENDA Tabela Progressiva Tabela Regressiva

Pessoa politicamente exposta (SIM ou NO). Se a resposta for SIM, o Participante dever preencher o formulrio anexo.

7) DOCUMENTAO NECESSRIA
Este formulrio dever ser devidamente preenchido em trs vias, datado, assinado e enviado para a rea de Recursos Humanos/Benefcios da COPASA ou entregue diretamente na PREVIMINAS, juntamente com a seguinte documentao: Cpia da certido de nascimento ou casamento do requerente; Cpia da carteira de identidade e CPF do requerente; Cpia da carteira de identidade ou cpia da certido de nascimento de cada beneficirio; Comprovante de residncia do requerente; Cpia da Carteira de Trabalho onde conste a admisso na Patrocinadora; e Outros documentos que a Entidade ou a Patrocinadora acharem necessrios. O deferimento do pedido de inscrio, pela PREVIMINAS, depender da apresentao de todos os documentos exigidos. Declarao: Declaro que as informaes prestadas so verdadeiras, assumindo total responsabilidade pela fidelidade destas, estando ciente que a PREVIMINAS poder, a qualquer momento, exigir a comprovao das informaes ora prestadas. Comprometo-me ainda, toda vez que houver alterao das informaes constantes deste termo, a informar prontamente a PREVIMINAS.

8) ASSINATURAS
Campo a ser preenchido pelo Participante/Participante Fundador , de de 20______.

_________________________________________________ Assinatura do PARTICIPANTE/PARTICIPANTE FUNDADOR Campo a ser preenchido pela rea de Recursos Humanos/Benefcios da COPASA Data do recebimento dos documentos / /20______.

Recebido por: (nome) ___________________________________ (assinatura) ____________________________________

_________________________________________________ Assinatura da PATROCINADORA

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Campo a ser preenchido pela PREVIMINAS Data do recebimento dos documentos / /20______.

Recebido por: (nome) ___________________________________ (assinatura) ____________________________________ _________________________________________________ Assinatura da PREVIMINAS

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