Tutorial do dia 2/3/12 Parte 1 Paciente de 21 anos, nuligesta, casada há três anos e sem uso de método anticoncepcional, com atrasos

menstruais freqüentes há dois anos. Apresentando amenorréia de três meses e teste da progesterona positivo. Uma ultrassonografia pélvica mostrou inúmeros cistos foliculares em ambos os ovários. É sedentária e, após o casamento, vem ganhando peso. Tem desejo em engravidar. Exames laboratoriais prévios mostraram dislipidemia mista e glicemia de jejum igual a 111 mg/dl. Já apresentou também picos hipertensivos, mas não usa nenhuma medicação para controle da pressão arterial. Mãe é diabética, pai é hipertenso. Ao exame físico: peso 83 kg, estatura 160 cm,(IMC 32) cintura 98 cm, presença de acantose nigricans em pescoço e axilas, PA 145 x 95 mmHg. Presença de pelos em excesso (face, periareolar, inter-mamilar, raiz de coxa) com índice de FerrimanGallwey: 12 e acne. Palpação da tireóide normal. 1- Qual sua hipótese diagnóstica? Síndrome dos ovários policísticos

2- *Após analisar o quadro clínico (anamnese e exame físico), quais os exames

complementares você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica? Exame físico: Medida de PA IMC Presença de linha nigrans, acne, hisurtismo, alopecia. Exames Complementares: Dosagem de gonadotrofinas: FSH( geralmente diminuído ou normal, utilizado para excluir falência ovariana ou amenorréia hipotalâmica), LH, Razão LH/FSH Dosagem de Prolactina e TSH Dosagem de andrógenos plasmáticos: Dosagem de testosterona total e livre, SDHEA( pode estar aumentado), dosagem de SHBG Glicemia de jejum Perfil lipídico USG transvaginal( 2 ou mais folículos medindo de 2 a 9mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado > 10cm³

quais você esperaria estar alterados para confirmar sua hipótese diagnóstica? E quais as possíveis alterações? HAS. Os critérios de Rotterdam são os critérios diagnósticos para a SOP estabelecidos no conselho de roterdan em 2003.Comente com base no relato de caso.Para diagnóstico diferencial: TSH( hipotireoidismo).O que são os Critérios de Rotterdam? Cite-os. O fato de ela ser nuligesta . o fato de ela ter ciclos irregulares( em 90% dos casos devido à SOP) 5. cortisol sérico ou urinário de 24hs ( síndrome de curshing) 3.diminuído ou normal LH. Para a paciente ser considerada como portadora da SOP deve ter pelo menos 2 os 3 critérios: .aumentado Aumento na testosterona livre e total Glicemia de jejum: pode estar alterado se já houver se instalado um diabetes em conseqüência ao aumento da resistência à insulina.estar em idade reprodutiva( 5 a 10% das mulheres afetadas) presença de hirsutismo e acne podem sugerir um hiperandrogenismo que está presente em aproximadamente 80% dos casos de SOP.pode estar aumentada FSH. prolactina( hiperprolactinemia). USG transvaginal: ( 2 ou mais folículos medindo de 2 a 9mm de diâmetro ou volume ovariano aumentado > 10cm³ 4.*Com base nos exames solicitados acima. quais os fatores epidemiológicos importantes de sua hipótese diagnóstica.

tórax e mento). nádegas.*O que é o Teste da progesterona? Como é realizado? Como se analisa no caso clínico? O teste da progesterona é um teste que avalia simultaneamente o status do estrogênio e a patência do trato genital e baseia-se na administração de acetato de medroxiprogesterona 10mg/dia por 5 dias. No caso clínico a paciente possui score 8 e é considerada como hisurtismo leve. buço. O ponto de corte para definir hisurtismo é: < 8 normal . como se avalia? O índice de Ferriman-Gallwey. qual será a sua conduta? .25 severo. Na ausência de sangramento após o teste suspeita-se de produção estrogênica deficiente.8-16 leve. virilha. dorso. 8. e o trajeto de saída está pérvio. ocasionando a ploriferação endometrial normal. antebraço.6. ou de progesterona micronizada oral 300 mg/dia por 5 dias. .Gallwey? Como se calcula? E no caso clínico. resposta endometrial inadequada ou obstrução do trato de saída. 17-25 moderado. Esse score é definido pela soma da pontução de nve áreas do corpo 0 a 4 pontos cada ( abdome. coxas. pois só houve a menstruação devido à ação da progesterona exógena. 7. Caso ocorra um sangramento de 2 a 7 dias após o término do esquema significa que o estrogênio endógeno está sendo produzido de forma correta.O que é o Índice de Ferriman.É um método semquantitativo do grau de hirsutismo.Se a paciente tem desejo em engravidar. concluindo-se que se trata de um caso de anovulação.

Drilling ovariano ou eletrocauterização laparoscópica: raramento utilizada é observada redução nos níveis de andogénos e LH e aumento nos níveis de FSH. tratamento hormonal com progestágenos( acetato de medroxiprogesterona 5 a 10mg/dia VO atua diminuindo produção de GnRH e liberação de gonadotrofinas reduzindo a produção ovarina de testosterona e estrógenos) ou com anticoncepcionais orais combinados( 1ª escolha acetato de ciproterona pois tem potente efeito anti-androgenico) . é obrigatória a monitorização do ciclo.Citrato de clomifeno: droga de primeira escolha nos casos de infertilidade dose de 50mg/dia por 5 dias.Se a paciente não deseja engravidar. qual será a sua conduta? Trataria a irregularidade menstrual: através de orientação para a perda de peso. 9. pode alterar o muco cervical e o endométrio) Gonadotrofinas: indicado em pacientes que não respondem a doses de até 100 a 150mg/dia de citrto de clomifeno. a partir do 3 ou 5 dia do ciclo menstrual (pode orientar o acompanhamento cíclico com USG transvaginal não indicado em cisto ovarianos ou heptopatia.

conceituando-as e classificando-as. Parte 2 1. Os critérios diagnósticos da síndrome metabólica são: 11. A prevalência de SM em pacientes com SOP é aumentada em relação àquelas que não têm a doença. PA. . porque. pois ela possui: Circunferência abdominal> 88cm =98cm.A paciente do caso clínico é portadora dessa Síndrome? Se sim.O que é Síndrome Metabólica? A síndrome metabólica é definida como um conjunto de fatores de risco que favorecem a ocorrência de doenças cardiovasculares relacionadas à deposição central de gordura e resistência à insulina. espirinolactona( 25 a 100 mg/dia) ou finasterida( 1mg/dia) melhor observada após seis meses do início do tto) RESISTNCIA INSULINICA: Metformina: aumenta a sensibilidade periférica a insulina e diminui a absorção intestinal de glicose 10. dislipdemia. ao exame físico> 130 x85 (145x95) e glicemia de jejum >110 (111).HIRSUTISMO: através do uso de ACO e de uma droga androgênica de ação periférica( como acetato de ciproterona 50 a 100 mg/dia por 10 dias/mês.Discorra sobre Amenorréias. Sim.

A amenorréia é caracterizada por ausência da menstruação respeitando os seguintes critérios: Amenorréia primária :ocorre em pacientes que nunca menstruaram e é definida como a ausência de menstruação aos 14 anos associada à ausência do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. falência ovariana precoce. tumores hipotalâmicos . tumores ovarianos funcionantes. síndrome da sela vazia. De acordo com a etiologia.Classifique as amenorréias quanto à etiologia e cite exemplos de cada uma.  Hipofisárias: Exemplos: Tumores hipofisários. colo e vagina. ou ausência de menstruação as 16 anos ainda que o desenvolvimento sexual secundário seja normal Amenorréia secundária: Ausência de menstruação por três ciclos ou seis meses consecutivos  CLASSIFICAÇÃO DAS AMENORREIAS: o o Útero-vaginais (compartimento I). uso de anticoncepcionais hormonais. síndrome de Sheehan. septo vaginal transverso. meningite. anovulação crônica e SOP. hipoplasia ou ausência do útero.desordens gonádicas o Hipofisárias (compartimento III) o Hipotalâmicas (compartimento IV) 2. . Exemplos: Digenesia gonádica. pseudociese. encefalite.desordens no trato de saída vaginal Ovarianas (compartimento II). as amenorréias podem ser:  Hipotalâmica: Exemplo: estresse. distúrbios alimentares.  Gonadais: Hipogonadismo Hipergonadotrófico. galactoemia  Amenorréia útero-vaginais: Exemplos: hímem imperfurado.

Niveis de FSH altos com cariótipo normal: suspeitar de deficiência de 17alfa hidroxilase. Para a investigação diagnóstica das amenorréias primárias é necessário: Exame físico e anamnese cuidadosas. Níveis de FSH altos pedir cariótipo para investigar S. . 4.3. assim como meninas que apesar de terem características sexuais desenvolvidas ainda não teve a menarca após os 16 anos. Exames laboratoriais iniciais: dosagem de FSH. para diferenciar se o hipogonadismo é hiper ou hipogonadotrófico. de Turner. neurogênicos e iatrogênicos.Descrever a Amenorréia hipotalâmica. Níveis de FSH baixos: excluir lesões do SNC através de exames de imagem Para distinguir pacientes com atraso fisiológico do desenvolvimento daquelas com insuficiência na secreção de GnRH observar a resposta ao estímulo com GnRH.Quando devemos investigar as amenorréias primárias? Sempre devem ser investigadas meninas que após os 13 anos não sofreu a menarca e não tem características sexuais secundárias desenvolvidas. Responsável pela maioria das amenorréias secundárias Relacionadas à defeito na secreção de GnRH e pode ser alterada por fatores psíquicos.

tranqüilizantes e outras substâncias são capazes de fazer feedback negativo com os neurohormônios o Tumores: tumores hipotalâmicos os craniofaringeos podem levar à diminuição a secreção do GnRH. atletas. vasopressina e gaba que por sua vez inibem a liberação de GnRH. Exercícios físicos: quando extenuantes p. o o o Fatores hiatrogênicos: o Anticocepcionais hormonais: feedback negativo com os neurohormônios.ex: maratonistas. opioides endógenos. S. Tríade anosmia ou hiposmia. . Kallman:deficiência na migração de células produtoras de GnRH para a área hipotalâmica durante a embriogênese. obesidade. Morgari-Stewart-Morel: amenorréia primária. poli e braquidactilia. de Lawrence-Moon-Biedl: caracteriza-se por amenorréia primária. retardo mental. S. hirsutismo. Na mulher amenorréia primária. pode persistir de seis a doze meses após a suspensão do uso dos ACH. de Froelitch: hipogonadismo hipotalâmico e obesidade com deposição de gordura nas mamas e monte de Vênus.Fatores Psiquicos: o Estados de grande tensão :estresses-> desencadeia maior liberação de CRH. percentual de gordura muito reduzido e gasto de energia elevado que em conjunto alteram a liberação do GnRH o o o Fatores neurogênicos: o S. infantilismo sexual S. leva à diminuição das gonadotrofinas e hormônios tireoidianos graças à alterações e neurotransmissores. e hiperostose congênita interna do frontal. Drogas: andrógenos. Pseudociese: medo e anseio de gestar levando a mulher à amenorréia. Distúrbios alimentares: deve-se à alterações psíquicas e não à desnutrição em si. hipogonadismo hipogonadotróficoe cegeuira para cores.

retardo do crescimento. doenças autoimunes.quimioterapia(ciclofosfmida). 5. alterações genotípicas. Tratamento:hormônio do crescimento e estrogenoterapia exógena. Níveis de GnRH funcionalmente deficientes para a idade cronológica. infantilismo sexual. dependendo da época em que se manifesta. as pacientes aresentam amenorréia primária. Pré puberdade—não há o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.Atraso constitucional da puberdade: hipogonadismo hipogonadotrófico. Digenesia gonadal pura 46 XX porém com ovários em fita. Digenesia gonadal: Definida como ausência de células germinativas nas gônada que ficam destituídas de atividade endócrina. falência ovariana precoce. Principal exemplo: Síndrome de Turner Síndrome de Turner: Doença genética prinipalmente caracterizada por 45 XO( 50%) ou carótipo em mosaico. em idades mais avançadas--sintomas do climatério . Está na maioria dos casos associada a alterações cromossômicas. unha das mãos pequenase hiperconvexas. palato arqueado. normalidades cardiovasculares. As pacientes apresentam: amenorréia primária. linfandema congênito. tumores e itrogenias. Há destruição dos folículos Síndrome de Savage: Determinada pela resistência ou ausência de receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas . crescimento médio.--> Hipogonadismo Hipergonadotrófico. ex. Reposição hormonal indicada quando possível.Descrever a Amenorréia ovariana Pode ser causada por defeitos embriológicos ( digenesia ou agenesia dos ovários). ausência de caracteres sexuais secundários e infantilismo genital Falência ovariana precoce: Definida como a falecia ovariana antes dos 40 anos de idade. Pode determinar amenorréia primária ou secundária. resistência à ação das gonadotofinas. cirurgias) ou idiopática. Pode ser adiquirida (p. implantação baixa dos cabelos e orelha. Diagnóstico diferencial com falência . pescoço alado.

Descrever a amenorréia hipofisária. pois a produção estrogênica é normal. apesar de a genitália interna se desenvolver normalmente. Representa a minoria das amenorréias secundárias pois é necessário que haja destruição de uma boa parte do parênquima da glândula para que haja repercussões clínicas Tumores não funcionantes: podem acarretar amenorráia primária ou secundária a depender da época de aparecimento do tumor. hipófise e ovário que culmina com o insucesso da maturação folicular e ovulação.terapia de reposição hormonal. pois o tratamento é o mesmo. Galactosemia: Causada pela ausência funcional de galactose 1-fosfatouridiltransferase isso acarreta em exposição dos ovários à galactose que é tóxica. Anovulação crônica e SOP: Causada por uma assincronia entre a secreçõ das gonadotrofinas e a produção de estrogênio. A deficiência nessa enzima implica em não conversão da testosterona em diidrotestosterona logo a genitália externa não se diferencia em masculina. a biópsia não é recomendada. incidência rara e com pico na terceira e quarta décadas de vida. Deficiência da 5alfa-redutase: pacientes com genótipo XY porém apresetam desenvolvimento de genitália externa feminina ou ambígua. O adenoma hipofisário é a causa mais freqüente de amenorreia cujo qual o prolactinoma é o mais comum . com alterações nos mecanismos de feed-back entre hipotálamo. responsáveis pelo quadro de virilização súbita. Geralmente secretam andrógenos .ovariana realizado apenas com biopsia ovariana. provocando sua destruição prematura 6. Tumores ovarianos funcionantes: geralmente originam-se no estroma. Folículos estão íntegros porem não respondem a estimulo do FSH. Nesse caso não há hipogonadismo.

--> Hipogonadismo hipogonadotrófico. Tto: retirada do testículo e reposição estrogênica. Malformações Mullerianas: Podem corresponder à agenesia ou hipoplasia uterina . Tratamento cirúrgico imediato. Sépto vaginal longitudinal.Doenças degenerativas ou inflamatória: meningite. Alguns exemplos dessa afecção são: Hímem imperfurado e septo vaginal transverso caracterizado por criptomenorreia levando à dor pélvica cíclica e amenorréia em paciente com idade sficiente. indivíduos com carótipo 46XY mas que não desenvolvem genitália masculina devido à insensibilidade. Ocorre quando há qualquer bloqueio transversal do sistema mulleriano. Útero septado. esclerose múltipla. doenças inflamatória) cursando com amenorréia. colo e vagina. Síndrome de Simmonds: mesma etiologia da síndrome de Sheehan porém sem correlação com o parto. caracteres sexuais secundários desenvolvidos e ausenca da menarca.Descrever a Amenorréia uterina de trajeto útero-vaginal. Útero unicorno . Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária por esquemia após o parto Sela vazia: defeito congênito quando não há sela túrcica. Útero didelfo( dois corpos e colos uterinos). septo vaginal transverso. hipoplasia ou ausência do útero. Essas obstruções incluem hímem imperfurado. Insensibilidade completa aos andrógenos ou Síndrome de Morris: Pseudo hemarfroditismo masculino. Síndrome de Asheriman: Presença de sinéquias(aderências) intrauterinas decorrentes de agressão endometrial prévia (geralmente curetagem. encefalite. . 7. ou ainda à obstruções pois os ductos de Muller são responsáveis pela formação da genitália interna feminina.

lactação . nesses casos segue com teste de estrogênio 5º Teste do estrogênio( administração de estrogênio por 21 dias com associação com a progesterona nos últimos 5 dias) para avaliar a resposta endometrial e patência do trato de saída  SE OCORRER SANGRAMENTO EXCUI AS CAUSAS UTEROVAGINAIS. genótipo 46XX ou XY ou mosaico . Lembrar que condições como: anestesia. hipofisárias e hipotalâmicas. lembrar que o TRH estimula a liberação de prolactina. ENQUANTO QUE O INERSO É VERDADEIRO. EM CASO DE ELEVAÇÃO DA PROLACTINA SOLICITAR EXAMES DE IMAGEM TC/RM DE CRÂNIO.exclusão do diagnóstico de gravidez: Dosar βHCG 2º.Dosagem de Prolactina: para excluir hiperprolactinemia que gera amenorréia pela supressão da liberação de GnRH. Hermafroditismo verdadeiro: condição muito rara . dentre outros podem aumentar a PRL. Caso ocorra sangramento: pensar em causas anovulatórias.Atrofia do endométrio: pode ser secundária ao uso prolongado de anticoncepcionais hormonais. 4º Teste da progesterona: para investigação da resposta ao estrogênio e patencia da vagina. 6º Dosagem de FSH: Em caso de sangramento no teste do estrogênio deve-se investigar as causas ovarianas. cirurgias. drogas que interferem na dopamina .tratamento através da administração de agonistas da dopamina. estresse. Em caso negativo pensar em causar obstrutivas.para excluir hipotireiodismo subclínico que também pode cursar com amenorréia 3º. produção estrogênica deficiente ou resposta endometrial inadequada. EXTRA: INVESTIGAÇÃO DAS AMENORRÉIAS: Investigação das amenorréias primárias já explicado na questão 3 Investigação das amenorréias secundárias: 1º. DOAGEM DE FSH DISTINGUE AS HIPERGONADOTRÓFICAS( AUMENTO DO FSH > 20U/L que indica que o eixo hipotalâmico-hipofisário está íntegro sobrando as causas ovarianas hipogonadismo hipergonadotrófico) DAS HIPOGONADOTROFICAS( DIMINUÍÇÃO DO FSH< 5U/L que indica que o . podendo gerar úteros mal formados levando à obstrução.Dosagem de TSH.

problema é a nível do eixo hipotálamo-hipofisário hipogonadismo hipogonadotrófico nesse caso solicitar exames de imagem TC E RNM) 7º Teste do GnRH – consiste na administração exógena de GnRH para determinar qual a origem do distúrbio hipogonadotrófico( se é hipotalâmico ou hipofisário se for hipotalâmico da positivo e os níveis de LH e FSH aumentam) .

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