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Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas ARTIGO DE REVISO

Abordagem diagnstica da tosse crnica em pacientes no-tabagistas


Chronic cough in non-smokers: diagnostic approach
MRCIA JACOMELLI1 (TE SBPT), ROGRIO SOUZA1 (TE SBPT), WILSON LEITE PEDREIRA JNIOR1 (TE SBPT)

A tosse, como mecanismo fisiolgico, tem fundamental importncia na remoo das secrees respiratrias, constituindo, assim, um dos mecanismos de defesa pulmonar. No entanto, os quadros de tosse crnica constituem uma das principais causas de procura por assistncia mdica no mundo, o que ressalta o significado da correta identificao e tratamento dos fatores desencadeantes e/ou perpetuadores. Dentre os vrios fatores relacionados aos quadros de tosse crnica, alguns assumem papel de relevada importncia, tais como o refluxo gastroesofgico, a rinorria posterior ou a asma, j que, isolada ou conjuntamente, constituem cerca de 95% das causas. O passo fundamental para o sucesso teraputico nos quadros de tosse crnica uma abordagem diagnstica racional, que investigue a tosse crnica de maneira progressiva, permitindo, assim, a instituio do tratamento de forma mais custo-efetiva. Para isso, a proposta de um algoritmo a ser seguido serve como base para essa investigao inicial. (J Pneumol 2003;29(6):413-20)
Descritores Tosse crnica. Algoritmo diagnstico. Asma. Gotejamento posterior. Refluxo gastroesofgico.

Cough is the main physiological mechanism responsible for the clearance of secretions from airways, acting as an important defense mechanism. However, the presentation of chronic cough is one of the most important causes for patients to seek medical attention all over the world, thus the significance of the correct recognition of all the factors related to the process of cough. Among those factors, some are of extreme importance, since they may be present in almost 95% of the cases: post-nasal drip syndrome, asthma and gastroesophageal reflux disease. The main step for a successful therapy for chronic cough is a rational and progressive diagnostic approach, narrowing the list of possible diagnosis and allowing the institution of a treatment with a better cost-effectiveness. The proposal of an algorithm focusing on the most common causes of chronic cough may be helpful in this initial approach.
Key words Chronic cough. Diagnostic algorithm. Asthma. Postnasal drip syndrome. Gastroesophageal reflux disease.

TOSSE

CRNICA

A tosse o principal mecanismo fisiolgico responsvel pelo clearance de secrees das vias respiratrias. No entanto, quadros persistentes de tosse induzem uma srie de complicaes, como mudanas no estilo de vida, sensao de esgotamento, insnia, rouquido, cefalia, dores musculares, sudorese excessiva, distrbios urinrios e at quadros de sncope,(1) fazendo com que a tosse crni1. Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. TE SBPT: Ttulo de especialista pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

ca seja a 5 causa mais comum de procura de assistncia mdica no mundo, com prevalncia que varia de 14 a 23% em adultos, no tabagistas.(2,3) Uma grande variedade de doenas pode ser responsvel por quadros de tosse; portanto, a diferenciao inicial entre tosse aguda e crnica importante no estabelecimento das principais possibilidades diagnsticas a serem abordaEndereo para correspondncia Disciplina de Pneumologia do HCFMUSP, Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 255, sala 7.079 05403900 So Paulo, SP. Tel./fax: (11) 3069-7202; e-mail: rgrsz@uol. com.br Recebido para publicao em 11/3/03. Aprovado, aps reviso, em 29/9/03.

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das.(4) Apesar de controvrsias em relao ao tempo de durao dos sintomas,(1,4) a maioria dos trabalhos define tosse crnica pela durao superior a trs semanas.(2,5-10) Experincias clnicas sugerem que na tosse aguda as causas mais comuns sejam: infeces de vias areas superiores (principalmente a rinossinusite viral ou resfriado comum), sinusites bacterianas, exacerbao de quadro alrgico, de asma ou de doena pulmonar obstrutiva crnica e pneumonia.(4) Por outro lado, a tosse crnica conseqente, em 90 a 95% das vezes, a um ou mais dos componentes da trade composta por: gotejamento ps-nasal, asma e refluxo gastroesofgico.(1,2,5-7,11) Estudos prospectivos evidenciam a presena de apenas um fator causal em 38 a 82% das vezes e mltiplas causas em 18 a 62%.(2,5,7,11) Palombini et al.(6) relataram mais de um fator causal em 61,5% dos 78 casos estudados. Desse modo, de acordo com os resultados de estudos prospectivos, a tosse crnica est relacionada em aproximadamente 90 a 99,4% das vezes a um dos fatores da trade sintomtica(2,5-8,12) em pacientes no tabagistas, no usurios de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e com radiografia de trax normal. Outras causas tambm relatadas na literatura seriam: bronquite crnica, bronquiectasias, carcinoma broncognico, uso de medicamentos, doenas do parnquima pulmonar, doenas cardiovasculares, corpos estranhos de vias areas e colapso traqueobrnquico.(1,6) Uma avaliao sistemtica, levando em considerao o conhecimento dos mecanismos fisiopatolgicos da tosse, as manifestaes clnicas e laboratoriais, alm das causas mais freqentes, permite determinar o diagnstico causal em 88 a 100% das vezes e alcanar o sucesso teraputico em 84 a 98% dos casos.(1) importante salientar que o padro ouro no diagnstico da tosse crnica a resposta satisfatria ao tratamento institudo. As causas principais de tosse crnica, que merecem ateno particular quanto fisiopatologia e tratamento, so as seguintes:

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho BC Bronquite crnica GPN Gotejamento ps-nasal HRB Hiperresponsividade brnquica IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina TC Tomografia computadorizada VEF1 Volume expiratrio forado no primeiro segundo

GOTEJAMENTO

PS-NASAL (GPN)

OU RINORRIA POSTERIOR

a causa mais freqente de tosse crnica, segundo resultados de quatro estudos prospectivos, realizados a partir da dcada de 80.(2,5,7,8) A histria clnica e o exame fsico contm informaes teis na investigao diagnstica. Os principais sintomas relatados so: sensao de algo escorrendo na garganta, congesto nasal ou rinorria. Uma minoria dos pacientes no apresenta sintomas. Ao exame fsico podem-se destacar alteraes inflamatrias da mucosa nasal (enantema, congesto ou reas de palidez) e da faringe, com ou sem secreo. No entanto,

de forma isolada, esses achados so insuficientes para caracterizar determinada doena em particular, sendo necessria a complementao com exame radiolgico, endoscpico (nasofibroscopia)(7) e, por fim, a avaliao de resposta frente teraputica instituda.(1,2,5,12) As causas mais comuns de tosse secundria ao GPN so quadros de rinite alrgica sazonal ou perene, rinite vasomotora, rinite ps-viral, sinusites, rinite medicamentosa e rinites secundrias a agentes irritativos do ambiente.(1,9,12) Dentro do espectro das doenas que cursam com gotejamento ps-nasal, as sinusites representam aproximadamente 30% das causas de tosse no produtiva e 60% das produtivas.(1) A radiografia convencional tem aplicao clnica na investigao inicial de pacientes com suspeita de sinusite aguda, quando no for possvel o diagnstico baseado apenas nos sintomas clnicos, quando houver resposta insatisfatria ao tratamento ou nos casos de suspeita de comprometimento de estruturas adjacentes.(13) Tem maior utilidade na avaliao dos seios maxilares, esfenoidal e frontal. Podemos considerar sugestivos de sinusite os achados de: opacificao ou velamento do interior da cavidade paranasal, nveis hidroareos ou espessamento mucoso superior a 6 a 8mm (para crianas e adultos, respectivamente).(14) A radiografia convencional pode ser realizada nas seguintes incidncias: 1) Waters ou mento-naso (avaliao preferencial dos seios maxilares), 2) Caldwell ou fronto-naso (para estudo dos seios frontais, etmoidais anteriores), 3) Hirtz ou submento-vrtice (estudam-se os seios etmoidais posteriores e o esfenoidal), 4) Incidncia em perfil, que permite a avaliao de todos os seios, especialmente o frontal e o esfenoidal, o assoalho e a parede posterior dos seios maxilares, as fossas nasais e, tambm, a rinofaringe.(15) A investigao radiolgica deve ser interpretada luz da histria clnica, tendo-se em vista que anormalidades radiografia convencional podem ser conseqentes s inmeras projees sseas sobre cada seio, sendo encontradas em grande parte de pacientes assintomticos.(13) A importncia da correlao clnico-radiolgica tambm foi documentada num estudo prospectivo em 31 pacientes saudveis, com sintomas de resfriado comum, em que foi
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possvel observar elevada freqncia de alteraes do complexo ostio-meatal e das cavidades paranasais tomografia computadorizada (TC), incluindo-se obstruo do infundbulo etmoidal (por reao inflamatria da mucosa, congesto e espessamento de mucosa), em 77% dos casos, alm de alteraes de uma ou mais cavidades paranasais (seios maxilares 87%; etmoidais 65%; frontal 32%; e esfenoidal 39%), caracterizadas como material radiopaco com densidade de lquido no interior do seio e espessamento de mucosa. Nesse estudo, dos 14 pacientes que permaneceram em acompanhamento aps 13 a 20 dias do quadro inicial, 11 (79%) apresentaram regresso espontnea dos achados sem tratamento especfico para sinusite.(16) Alguns autores referem a baixa sensibilidade da radiografia em relao TC, s dificuldades tcnicas ou de interpretao, ou ainda pela no realizao das diferentes incidncias que parecem ser complementares na anlise das cavidades paranasais e dos diferentes componentes da via area superior.(2,7,12,17,18) Um trabalho avaliando o valor do diagnstico atravs da radiografia convencional, baseado na resposta satisfatria ao tratamento institudo para sinusite, realizado em pacientes com tosse crnica, mostrou que a radiografia de seios da face pode atingir valor preditivo positivo de 81% e negativo de 95%,(7) nos pacientes com tosse crnica produtiva, e valores prediti-

vos positivo e negativo de 57% e 100%, respectivamente, para os casos de tosse crnica no produtiva.(2) A tomografia computadorizada com cortes coronais de 3 a 4mm o mtodo de escolha na avaliao crtica das cavidades paranasais, principalmente no que se refere ao complexo ostio-meatal e aos seios etmoidais, com sensibilidade superior radiografia convencional.(14) Deve ser utilizada principalmente nos casos de sinusite aguda complicada ou sinusite crnica, tendo grande importncia avaliao complementar pr-operatria. A endoscopia da cavidade nasal, da faringe e da laringe tem importncia, em especial nos pacientes com sintomatologia crnica, na determinao de causas anatmicas, bem como da extenso das doenas que cursam com obstruo nasal, drenagem de secrees e outros processos inflamatrios. complementar TC e fundamental no planejamento teraputico.(14,19) Alguns autores sugerem que o tratamento para GPN deva ser institudo de acordo com a apresentao clnica e sintomatologia, deixando a investigao com exames complementares apenas para os casos refratrios.(4) No entanto, mesmo com todos os achados clnicos e de exames complementares, o padro ouro de diagnstico, estabelecendo-se a associao causal rinorria posterior-tosse crnica, a melhora sintomtica frente ao tratamento institudo (Tabela 1).

TABELA 1 Orientaes para o tratamento da trade da tosse crnica Gotejamento ps-nasal Rinite alrgica Identificar e afastar agentes irritantes Corticosteride nasal Anti-histamnicos Descongestionante nasal Ipratrpio spray nasal Rinite no-alrgica Rinite ps-infecciosa Indicao principal em: obstruo nasal Indicaes: prurido nasal, espirros freqentes Alternativa para tratamento na obstruo nasal Indicao em: rinorria persistente

* O tratamento das rinites, de modo geral, varivel de acordo com os sintomas Tratamento sintomtico Ipratrpio spray nasal Descongestionante nasal Antibioticoterapia Corticosteride inalatrio 2-agonista inalatrio Bloqueador de bomba de prton Pr-cinticos Podem ser utilizados: Corticosteride spray nasal Tratamento para HRB* Pode ser utilizado: descongestionante nasal Tratamento de manuteno ou das exacerbaes Mudana de dieta Elevar decbito Mudanas no estilo de vida

Sinusite Asma Refluxo gastroesofgico

* HRB: Hiper-responsividade brnquica

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ASMA, VARIANTE TUSSGENA

DA

ASMA E BRONQUITE EOSINOFLICA

A asma representa a segunda causa mais comum de tosse crnica. A histria clnica, quando positiva (sibilos, dispnia e sensao de aperto no peito, piora com -bloqueador), em associao resposta teraputica com 2agonista, fator determinante do diagnstico(1) (Tabela 1). A obstruo varivel ao fluxo areo caracteriza um quadro de asma brnquica. Pode ser avaliada atravs de variaes nas medidas de VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo) durante uma espirometria pr e ps-inalao com 2-agonista. So aceitas, como indicativas de resposta significativa a broncodilatadores, as seguintes variaes do VEF1: iguais ou superiores a 7% em relao ao previsto e de pelo menos 200ml (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) ou ainda de 12% em relao ao basal e tambm de pelo menos 200ml (American Thoracic Society). No entanto, sabe-se que alguns pacientes com obstruo grave ao fluxo areo no apresentam variaes significativas nas medidas do VEF1 e que pacientes com a variante tussgena da asma tambm podem no apresentar essa variao. Medidas simples de pico de fluxo expiratrio, em dois perodos dirios, durante algumas semanas, podem ser utilizadas nesses casos, principalmente na monitorizao da resposta ao tratamento. O teste de broncoprovocao com metacolina ou com histamina tem sensibilidade e valor preditivo negativo elevados, sendo mais utilizado para excluir o diagnstico de asma.(20) Alguns estudos prospectivos em tosse crnica referem valor preditivo negativo de aproximadamente 100%.(2,7,21,22) Resultado falso-positivo foi relatado em at 22% dos casos.(2) A SBPT,(23) em publicao oficial para Testes de Funo Pulmonar, enfatiza que o teste informa o estado da responsividade das vias areas e que resultados falso-positivos e falso-negativos podem ocorrer, devendo ser interpretados de acordo com os achados clnicos. A tosse crnica como sintoma isolado de asma pode ocorrer em 6,5 a 57%(1) das vezes, sendo essa apresentao tambm conhecida como variante tussgena da asma. A diferena entre essa apresentao e o quadro clssico de asma que, alm de ter a tosse isoladamente, o paciente no apresenta sinais de broncobstruo histria clnica ou exame fsico, embora apresente alvio dos sintomas com 2-agonista. Apesar de o mecanismo responsvel pela tosse nessa variante no estar totalmente definido, a caracterizao funcional desses pacientes evidencia hiper-responsividade brnquica (HRB) broncoprovocao com metacolina.(24,25) Apenas 25 a 45% dos pacientes apresentam evoluo para asma brnquica.(23) Dentre as doenas cujas apresentaes clnicas podem ser confundidas com o quadro de asma, a bronquite

eosinoflica merece particular ateno, podendo apresentar-se com tosse crnica, aumento do nmero de eosinfilos e clulas metacromticas no escarro, semelhante ao que ocorre na asma. No entanto, a ausncia de obstruo varivel ao fluxo areo, de hiper-responsividade das vias areas e de infiltrado mastocitrio no msculo liso das vias areas permite a sua diferenciao com a asma.(26) Um estudo realizado por Brightling et al.,(27) em 91 pacientes com tosse crnica, identificou a bronquite eosinoflica em 13% dos casos, com freqncia superior do refluxo gastroesofgico (7,7%). A melhora clnica possvel com a utilizao de corticosteride por via oral ou inalatria.(28) Mesmo em vigncia de resultados positivos em quaisquer desses testes, a melhora sintomtica aps a utilizao de 2-agonista fator-chave do diagnstico de asma como causa de tosse. A utilizao de corticosteride no pode ser assim considerada, tendo-se em vista que outras doenas como a bronquite crnica, a bronquite eosinoflica, a tosse ps-infecciosa e a rinite podem apresentar melhora sintomtica evidente(1,4) com esse tratamento.

REFLUXO

GASTROESOFGICO

Corresponde terceira causa mais freqente de tosse crnica (6 a 10% dos casos).(1,2,5) Apesar de o mecanismo fisiopatolgico ainda no estar completamente esclarecido, algumas teorias propostas so:(22) reflexo esfago-traqueobrnquico, estmulos de cidos e de enzimas faringe e laringe sndromes de aspirao pulmonar. Ausncia de sintomas disppticos pode ocorrer em 50 a 75% dos casos.(1) O exame contrastado do esfago com brio pode ser normal.(2,5,7) A endoscopia do esfago pode ser um mtodo inicial de investigao, tendo grande utilidade na graduao da esofagite. No entanto, a esofagoscopia normal no exclui a doena. A monitorizao ambulatorial do pH esofgico em 24 horas tem sensibilidade e especificidade elevadas; porm, resultados falso-negativos podem ocorrer.(4) Em dois trabalhos prospectivos para investigao de tosse crnica, a pHmetria de 24 horas atingiu um valor preditivo positivo variando entre 89 e 100% e valor preditivo negativo de aproximadamente 100%.(2,7) A pHmetria tem importncia em quantificar a exposio cida ao esfago e documentar a correlao temporal entre os sintomas clnicos e os eventos de refluxo.(1) No entanto, s possvel estabelecer a relao causa-efeito atravs da resposta satisfatria ao tratamento.(4) De modo sucinto, as principais indicaes da pHmetria, segundo a American Gastroenterological Association (AGA), so: Documentar refluxo em pacientes com endoscopia normal, refratrios a tratamento, ou que sero submetiJ Pneumol 29(6) nov-dez de 2003

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dos cirurgia anti-refluxo, ou que apresentam dor torcica em investigao (aps avaliao cardaca). Avaliar recidiva de refluxo aps o tratamento cirrgico. Avaliar pacientes com manifestaes de faringite, laringite ou tosse crnica, refratrios ao tratamento antirefluxo especfico. Documentar a presena de refluxo em adultos com asma de incio recente, quando houver suspeita de asma induzida por refluxo (no entanto, a pHmetria positiva no confirma a relao de causalidade). A pHmetria no tem indicao na avaliao de refluxo alcalino e da esofagite. Sintomas de rouquido, engasgos, espasmos, dores ou queimao na faringe, pigarro freqente e globus farngeo tm sido relatados. A laringoscopia direta permite detectar e graduar as alteraes inflamatrias agudas ou crnicas,(29-31) que comprometem, em geral, as estruturas mais posteriores da laringe: O tero posterior das pregas vocais As aritenides Os espaos interaritenodeo e retrocricodeo Essas alteraes so caracterizadas por: edema, enantema, hipertrofia, espessamento de mucosa ou, ainda, a formao de granulomas de contato. So definidas como laringite posterior e tm sido objeto de muitos estudos nas ltimas dcadas, em especial correlao com os resultados da pHmetria de 24 horas. Alteraes estruturais (cistos, ndulos e plipos de pregas vocais) e funcionais (fendas, assimetrias) podem ser encontradas.(30,31) No entanto, vale lembrar que, mesmo diante de um resultado positivo de refluxo por quaisquer desses mtodos, melhora sintomtica frente ao tratamento anti-refluxo (Tabela 1), nos pacientes com tosse crnica, que estabelece o diagnstico causal.(1)

es, roncos e sibilos. A tomografia computadorizada de trax tem sensibilidade que varia entre 60 e 100% e especificidade de 92 a 100%,(32) no diagnstico da bronquiectasia. A broncoscopia no tem utilidade no diagnstico da bronquiectasia propriamente dita, podendo ser utilizada nos seguintes casos: na localizao e na orientao teraputica de pontos de sangramentos nesses pacientes, na investigao de infeces associadas, na pesquisa de imunoglobulinas, na investigao de corpos estranhos de vias areas (bronquiectasias localizadas). No estudo realizado por Palombini et al.(6) em 78 pacientes com tosse crnica, as bronquiectasias corresponderam 4 causa mais comum (17,9%).

CARCINOMA BRONCOGNICO
Os tumores centrais produzem tosse com freqncia de 70 a 90% no curso da doena.(1) No entanto, apenas 0 a 2% dos pacientes procuram assistncia mdica por quadro de tosse,(2,5) pelo fato de atribu-la ao fator irritativo do cigarro. Por outro lado, a mudana no padro da tosse, a persistncia da tosse aps quatro semanas da interrupo do tabagismo ou a presena de hemoptise so causa de preocupao e requerem investigao mais acurada, mesmo quando a radiografia convencional de trax for normal. Na investigao do carcinoma broncognico como causa de tosse crnica, a radiografia de trax, o exame de escarro e a broncoscopia so mtodos iniciais a ser considerados.(1) A radiografia de trax, apesar de ter valor preditivo positivo em torno de 36 a 38%, quando se apresenta normal em pacientes no fumantes, sem sinais de infiltrado novo ou alterao de um padro anteriormente apresentado, reduz a possibilidade de diagnstico de neoplasia de pulmo(1,2,7), dando lugar aos fatores da trade anteriormente descrita, alm de bronquite crnica e da bronquite eosinoflica.(4) A broncoscopia pode ser utilizada na seqncia de investigao, quando houver dvida diagnstica da causa de tosse em pacientes de risco ou suspeita radiolgica. possvel a anlise endoscpica visual (leso endobrnquica, tumores sncronos ou metastticos) e a coleta de material para diagnstico anatomopatolgico.(33) Apesar da sensibilidade bastante varivel (22 a 77%) de acordo com os mtodos de coleta, as amostras de escarro para citologia obtidas atravs da expectorao espontnea ou induzida podem ser alternativas para o diagnstico de doenas pulmonares inflamatrias ou neoplsicas quando houver contra-indicaes para a realizao da broncoscopia ou outros procedimentos mais invasivos.(34,35) importante lembrar que pacientes com neoplasias de vias areas superiores (boca, faringe, laringe) podem apresentar contaminao do escarro por clulas neoplsicas.

BRONQUITE

CRNICA (BC)

Apesar de ser definida pela presena de tosse produtiva na maioria dos dias, por um perodo de trs meses pelo menos por dois anos consecutivos. Representa aproximadamente 5% das causas de procura de assistncia mdica por tosse crnica.(2,5) Como a maioria dos pacientes com BC tabagista, geralmente se atribui a causa da tosse ao cigarro (tosse do cigarro).

BRONQUIECTASIA
Tem sido considerada como causa de tosse crnica em aproximadamente 4% dos casos em estudos prospectivos.(2,7) A histria clnica sugestiva pelo quadro de tosse com expectorao, podendo estar acompanhada de dispnia. A ausculta pode revelar graus variados de crepitaJ Pneumol 29(6) nov-dez de 2003

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INIBIDORES DA ENZIMA DE CONVERSO DA ANGIOTENSINA (IECA)


Os inibidores da ECA tm sido apontados como causa de procura de assistncia mdica por tosse em 0 a 3% dos casos.(2,7,8) O aparecimento da tosse pode ocorrer em horas a meses aps a sua introduo, possivelmente explicado pelo acmulo de substncia P, bradicinina e prostaglandina que estimulam as fibras C na mucosa respiratria. O aparecimento de tosse tem sido relatado em aproximadamente 3 a 20% dos pacientes que utilizam essa medicao, no sendo dose-dependente e podendo ocorrer com qualquer tipo de IECA (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, benazepril, fonosipril e outros). A melhora aps a suspenso da droga pode demorar at quatro semanas, sendo fator determinante do diagnstico.(1) Os inibidores de receptores da angiotensina II, mais especificamente inibidores de receptores tipo 1 (losartan, valsartan), pelo fato de no atuarem diretamente sobre a cininase (a enzima conversora da angiotensina), no induzem o acmulo das cininas e, portanto, causam tosse em incidncia muito inferior dos inibidores da ECA,(36,37) em estudos controlados.

COLAPSO

TRAQUEOBRNQUICO

Tosse crnica de difcil controle, acompanhada por sensao de sufocamento, foi descrita em um grupo de pacientes estudado por Palombini et al.,(6) sendo a 5 causa mais freqente, cujo diagnstico se fez atravs da visibilizao do colapso expiratrio das vias areas distais atravs da broncoscopia flexvel.

rebral. Distrbios de sensibilidade ou de motricidade nas regies da faringe, laringe ou esfago podem ser os principais responsveis. Nesses casos, a tosse geralmente ocorre durante a alimentao. Mudanas na voz, perda ponderal ou pneumonias de repetio podem ocorrer. Estudos de deglutio, com videofluoroscopia ou videoendoscopia flexvel, tm utilidade no diagnstico das causas anatmicas e funcionais, bem como na documentao dos episdios de aspirao.(40) A tosse pode acompanhar quadros de dispnia progressiva, na insuficincia ventricular esquerda, ou de hemoptise, derrame pleural, dispnia e dor torcica, na embolia pulmonar. A histria clnica e o exame fsico so fundamentais na investigao diagnstica.(41) Sintomas de dispnia tambm se sobrepem tosse nos pacientes com doenas intersticiais e, dessa maneira, no tem sido relatada como causa de procura de assistncia mdica por tosse isoladamente.(1) Compresso extrnseca da via area, por tumor ou malformao arteriovenosa pode ser causa menos freqente de tosse.(42) Causas menos freqentes de tosse como aquela secundria irritao do nervo de Arnold (ramo auricular o nervo vago), responsvel por uma parte da sensibilidade do conduto auditivo externo, tem sido relatada com importncia, na verdade, por se tratar da facilidade de diagnstico com o simples exame fsico (otoscopia)(43) frente suspeita clnica (visibilizao de corpos estranhos ou impactao de cermen no interior do conduto auditivo). A tosse de natureza psicognica deve ser considerada em ltimo caso, sendo rara em adultos.(1)

OUTRAS

TOSSE CRNICA EM
CAUSAS

CRIANAS

Tosse ps-infecciosa, embora considerada mais freqentemente como causa de tosse aguda, pode prolongar-se, sendo responsvel por quadros de tosse crnica. Nesses casos, a histria clnica compatvel e a radiografia de trax normal. Ocorre principalmente depois de surtos de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis.(1,38) Infeco viral tambm pode ser um gatilho para tosse aps o curso de uma infeco de vias areas superiores. Processos inflamatrios persistentes da mucosa respiratria (rinite, traqueobronquite),(4) hiper-reatividade brnquica(39) ou complicaes infecciosas como a sinusite bacteriana(22) podem ser os mecanismos responsveis pela manuteno da tosse nestes casos. Na ausncia de infeco bacteriana, a melhora se faz espontaneamente ou com a utilizao de corticosteride. Tosse secundria aspirao de contedo alimentar pode ocorrer em idosos, pacientes com doenas neuromusculares ou aps um episdio de acidente vascular ce-

Corresponde a 2 a 3% dos casos de procura de servios mdicos por quadros de tosse crnica. Asma (39%), sinusites (23%) e refluxo gastroesofgico (15%) so as causas mais freqentes.(44) Causas menos comuns de tosse crnica, como artria inominada aberrante, malformao cardaca, corpo estranho de via area e sndromes aspirativas, devem ser consideradas. Tosse ps-infecciosa em crianas parece estar relacionada mais freqentemente aos vrus (sincicial respiratrio e parainfluenza), ao Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis.(1) Dessa maneira, utilizando um algoritmo de investigao (Figura 1) baseado no conhecimento da histria, do exame fsico, das causas mais freqentes e complementados por exames especficos para as provveis causas, possvel diagnosticar a etiologia da tosse crnica em quase 100% das vezes, possibilitando uma resposta satisfatria ao tratamento entre 86 e 98% dos casos.(2,6-8,11,12) A rinorria posterior, a asma e o refluxo gastroesofgico
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Tosse crnica Durao > 3 semanas


Histria e exame fsico

No tabagista No usurio de IECA

No tabagista Usurio de IECA

Persistncia da tosse RX TRAX Normal ou inalterado Anormal

Parar com inibidor da ECA

Melhora da tosse
tratamento

Evitar irritantes ambientais


tratamento

Melhora

Persistncia

Outras avaliaes devem ser consideradas: - TC trax - Exame de escarro - Broncoscopia - pHmetria de 24 horas - Avaliao cardiovascular

Avaliar - Rinorria posterior (Tratamento /TC/


RX/ nasoendoscopia)

Persistncia do quadro de tosse aps tratamento

- Asma (broncoprovocao / PFP pr e


ps-BD)

Todos os exames normais Rever histria e exame fsico Considerar tosse ps-infecciosa

- RGE (pH metria / endoscopia) RGE

No melhora com tratamento

Considerar tosse psicognica Melhora com o tratamento especfico

Diagnstico final especfico de acordo com a resposta ao tratamento (padro ouro)


Legenda do Algoritmo: IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina TC: tomografia computadorizada RX: radiografia PFP: prova de funo de pulmonar BD: broncodilatador RGE: refluxo gastroesofgico Adaptado de: A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians Chest 1998(1)

Figura 1 Algoritmo proposto para investigao de tosse crnica


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correspondem s causas mais freqentes em pacientes saudveis, no tabagistas, no usurios de inibidores da ECA, com radiografia de trax normal. No entanto, o padro ouro no diagnstico final a resposta satisfatria teraputica instituda.

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