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tliao e Tratamento do Paciente com Doena Gastrintestinal

clnico da cirrose depende da natureza, extenso e o da doena hepatocelular subjacente. Os pacientes com - de Laennec, que pararam de beber, tm um ndice de so.ida de cinco anos em 60% dos casos; entretanto, se continuare bebendo, o ndice de sobrevida cai para 40%. Para os -ente com cirrose ps-necrtica, o ndice de sobrevida de cinco ano de 25%. Os pacientes com cirrose biliar primria, em geral. morrem de cinco a dez anos depois do aparecimento dos sintomas. A morte dos pacientes com cirrose devida geralmen- a angramento varicoso, infeco, encefalopatia e, menos comurnente, a hepatoma.
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o curso

TRATAMENTO MDICO
O principal objetivo impedir a leso adicional do fgado. O lcool e outros txicos potenciais devem ser suspensos. Em alguns pacientes com hepatite crnica ativa, os corticosterides e o imunossupressores so eficazes na preveno da progresso para a cirrose. A ascite e o edema podem ser causas de desconforto e dificuldade respiratria. Os pacientes, usualmente, so avisados para limitar rigorosamente a ingesto de sal e de lquidos. Se estas medidas no forem suficientes, pode-se instituir, sob controle judicioso, um cuidadoso programa diurtico. fundamental evitar o volume de depleo nos pacientes com cirrose. Nos casos raros de pacientes com ascite incapacitante e refratria, pode ser indicada a paracentese, aps a qual o lquido se reacumula rapidamente, com freqncia custa do volume intravascular. Em pacientes selecionados, com ascite refratria, vem sendo usada uma derivao peritnio-venosa (LeVeen), porm a infeco e a coagulopatia tm limitado seu uso. Os pacientes com cirrose podem apresentar defeitos hemostticos significativos, tanto pela incapacidade de sintetizar os fatores da coagulao, como pela trombocitopenia secundria ao hiperesplenismo. Estes defeitos podem ser corrigidos pela substituio pelo plasma congelado fresco e plaquetas. A encefalopatia observada em pacientes com doena grave do fgado, e reflete a incapacidade heptica de desintoxicar resduos nitrogenados. O excesso de protena na dieta e o sangramento gastrintestinal so fatores precipitantes importantes. A protena da dieta limitada em 30 a 40 g por dia. Nos pacientes com histria de encefalopatia, sedativos e tranqilizantes devem ser evitados. Em alguns pacientes, a neomicina e a lactulose podem ser utilizadas no tratamento da encefalopatia. Ambas as drogas podem modificar a flora intestinal e reduzir a produo e absoro de amnia. Em pacientes selecionados, pode-se considerar a operao de derivao portocava ou esplenorrenal, para descomprimir o sistema porta e prevenir o sangramento varicoso. Entretanto, o risco de encefalopatia heptica aumenta aps estas operaes, e as derivaes s devem ser consideradas para os pacientes com sangramento varicoso capaz de ameaar a vida. Em raras instncias, um paciente em estgio final de doena do fgado pode ser um candidato a transplante de fgado.

Ele deve ser interrogado sobre qualquer histria de sangramento anormal, de vez que a deficincia de fatores de coagulao e trombocitopenia podem ocorrer no paciente com doena do fgado. O paciente deve ser interrogado, ainda, especificamente . sobre histria de encefalopatia. As restries dietticas e os medicamentos atuais tambm nos fornecem indcios importante sobre a gravidade da doena heptica. Os pacientes com ascite e edema perifrico, provavelmente, esto sob restrio de lquido e sal, e, por vezes, vm usando diurticos. provvel que os pacientes com encefalopatia heptica estejam com restrio de protena e tomando neomicina ou lactulose. Em todos os casos e que houver a preocupao com uma doena heptica significativa, o mdico do paciente deve ser consultado, antes do tratamen dentrio. A avaliao laboratorial deve ser dirigida principalmente pars a verificao dos parmetros de sangramento (ver Capo 26). Devem ser verificados o hemograma completo, o TP, o TIP, a con gem de plaquetas e o tempo de sangramento. Os pacientes co cirrose podem ter TP prolongado, devido incapacidade de siztetizar os fatores da coagulao. Alguns pacientes podem ter hperesplenismo e trombocitopenia.

TRATAMENTO DENT RIO


O dentista deve trabalhar em colaborao estreita com o dico do paciente, durante todo o curso do tratamento dentri

Pacientes com Defeitos Hemostticos


Se os defeitos hemos tticos foram identificados durante a a liao dentria, devem ser corrigidos antes do tratamento den ' eletivo. Nos pacientes com tempo de protrombina ligeiramente prol gado (menos de uma vez e meia o valor-controle), os atos cirrgicos e cirrgicos simples (tipos I a IV) podem ser exec dos com cuidadosa ateno para a hemostasia. Para os atos cgicos moderados e extensos (tipos IV a VI), deve ser conside da a hospitalizao. Nos pacientes que apresentam o tempo de protrombina deradarnente elevado (mais de uma vez e meia o valor-co le), o tratamento dentrio eletivo deve ser adiado. O mdi paciente deve ser consultado e o tratamento planejado ser dis tido cuidadosamente. Na maioria dos casos, o tratamento d rio em que no se prev sangramento significativo (alguns do I a I1I) pode ser feito em ambulatrio, com especial atenoa hemos tas ia. O bloqueio anestsico mandibular ou o tra to capaz de causar sangramento gengival (tipos IV a VI, alg do tipo I1I) s devem ser feitos depois de o tempo de protr na estar dentro de limites razo veis (TP menos de uma vez e o valor-controle), pela substituio com plasma congelado f co. Portanto, na maioria das vezes, o tratamento deve ser em hospital. Se houver sangramento excessivo aps o tratamento, ser usadas medidas locais, como sutura adicional, trornbi pica e Gelfoam. Nos raros casos em que ocorrer sangramen cio, pondo em risco a vida, a despeito da tentativa adequa, controle local, o paciente deve ser hospitalizado e receber p congelado fresco. Em alguns pacientes, em conseqncia de hiperesple pode ser constatada a trombocitopenia. Tambm neste

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AVALlAAO DENT ARIA


Merece ateno especial o paciente com histria de doena heptica ou cirrose.