Introduo

O envelhecimento inevitvel e condiciona o ser humano a um progressivo decrscimo nas funes fisiolgicas, em particular as funes cerebrais, favorecendo o aparecimento de transtornos mentais tpicos e mais comuns da velhice como a demncia, depresso, ansiedade, delirium e transtornos psicticos. Tem alta prevalncia na populao idosa, dobrando a cada cinco anos aps os 65 anos de idade. Considerada sndrome com mltiplas causas, sendo a Doena de Alzheimer a principal causa de demncia em idosos. O idoso mais vulnervel a doenas degenerativas de comeo insidioso, como as afeces cardiovasculares e crebro-vasculares, os cnceres, os transtornos mentais, as patologias que afetam o sistema locomotor e os sentidos.

DEMNCIA

A perda de aptido intelectual das pessoas idosas geralmente chamada de senilidade. A expresso demncia senil s vezes vezes utilizada como sinnimo de mal de Alzheimer. O termo senilidade muitas vezes demonstra preconceito, pois trazem uma idia incorreta em relao idade at mesmo por que a idade por si j provoca graves deficincias intelectuais. Para Berger 2011 a demncia a perda do funcionamento cerebral de forma patolgica ou literalmente a perda do raciocnio, memria ou capacidade de soluo de problemas gravemente prejudicados. Tradicionalmente, quando ocorria antes dos 60 anos, era denominada demncia pr senil ou psicose senil. Contudo, a idade de 60 anos um marco sem significado aqui: uma pessoa pode ter doena senil do tipo Alzheimer aos 40 ou aos 80 anos. O fator fundamental so os sintomas, no a idade (BERGER, 2011). A demncia com elevada prevalncia na populao idosa, sendo uma sndrome com mltiplas causas, sendo a Doena de Alzheimer a principal causa de demncia em idosos, vem exigindo maior ateno da equipe de sade aos indivduos nesta faixa etria. So consideradas todas as doenas que provocam alterao da memria de curta ou longa durao associada alterao da funo cortical a qual chamamos raciocnio que a capacidade do indivduo de calcular, escrever, orientar-se e principalmente a capacidade de integrar todos esses conhecimentos. Para SMELTZER E BARE, 2002 as trs demncias irreversveis mais comuns so o mal de Alzheimer, a demncia por multiinfarto e a combinao das duas doenas. Destacam que a demncia por multiinfarto fica atrs apenas da doena de Alzheimer em incidncia e cerca de 15% dos casos de demncia so atribudos a essa doena. Perda permanente e muitas vezes progressiva da funo cognitiva que afeta a memria, a capacidade de aprender novas informaes e a funo intelectual. Afeta 3% a 11 % dos idosos com mais de 65 anos de idade e 20% a 50% dos adultos com mais de 85 anos (MURTA, 2010). A Demncia no apenas um tipo de doena, ela considerada uma sndrome, ou seja, um grupo de sinais fsicos e sintomas que a pessoa apresenta, estando presente em vrias doenas diferentes. Assim, como uma sndrome a demncia apresenta trs caractersticas principais:

Prejuzo da memria. Os problemas de memria podem ser desde um simples esquecimento leve at um prejuzo severo a ponto de no se recordar da prpria identidade.

 Problemas de comportamento. Normalmente se caracteriza por agitao, insnia, choro fcil, comportamentos inadequados, perda da inibio social normal, alteraes de personalidade. Perda das habilidades. So as habilidades adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir a roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar, etc.

Grande parte dos adultos com idade acima de 85 anos residem nos ambientes institucionais. Entre aqueles com 100 anos ou mais 60% demonstram demncia. Apesar dessa incidncia elevada, h falhas em detectar a demncia em 21 % a 72% dos pacientes. A prevalncia dobra a cada 5,1 anos e em aproximadamente 30 anos e a partir dos 60 anos de idade passa de 0,7% a 38,8%(SMELTEZER e BARE, 2002). Entre as causas destacam-se isquemia cerebral (AVE), uso de medicamentos, infeces, tumor. A forma mais comum a Demncia de Alzheimer DA (50% dos idosos aproximadamente). Fatores de risco, como, por exemplo, a idade, tambm so relacionados, tm taxa maior entre as mulheres, embora no haja uma associao entre sexo e demncia no caso de DA; a demncia por mltiplos infartos equivalente entre os dois sexos. A hereditariedade est em estudos, evidenciando ocorrncia em determinadas famlias e prevalncia de 10% a 15% de DA entre parentes de primeiro grau. Indivduos portadores de Sndrome de Down que sobrevivem at a meia-idade desenvolvem sinais clnicos e patolgicos de DA, o que levou considerao de anormalidades cromossmicas na gnese da DA. Entre gmeos monozigticos observou-se demncia acima de 40%, e de 8% entre dizigticos. O consumo de lcool e ocorrncia de trauma craniano tambm so considerados fatores de risco (MURTA, 2010). uma sndrome adquirida na qual deteriorao progressiva nas habilidades intelectuais globais de tal gravidade que interfere com o desempenho ocupacional e social cotidiano da pessoa. Acometem de 2 a 4 milhes de Norte Americanos, tendo um gasto anual de U$ 90 bilhes em tratamento (SMELTZER E BARE, 2002) Perda permanente e muitas vezes progressiva da funo cognitiva que afeta a memria, a capacidade de aprender novas informaes e a funo intelectual (MURTA, 2010). Smeltzer E Bare (2002) destacam que as demncias caracterizam-se por um declnio geral no funcionamento intelectual, o que pode incluir as perdas de memria, da capacidade de raciocnio abstrato, do julgamento e da linguagem. Lembram tambm que ocorrem alteraes da personalidade, e a capacidade de realizar as atividades dirias deteriora-se com o passar do tempo. As demncias podem ser irreversveis e as mais comuns so a demncia de Alzheimer (DA), por mltiplos infartos (DMI) e a demncia de Alzheimer e mltiplo infarto misto. Outras so a doena de Parkinson, doena de Pick e relacionada SIDA (NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISORDERS AND STROKE, 2000 apud SMELTEZER e BARE, 2005). As reversveis correspondem a 5% a 30% dos casos, e o reconhecimento precoce e tratamento so essenciais para no se tornarem irreversveis (pAPALO, 1996). A demncia caracteriza-se por afasia (distrbio da linguagem), apraxia (comprometimento da capacidade de realizar atos intencionais), agnosia (comprometimento da capacidade de reconhecer

objetos ou pessoas) ou dificuldade progressiva de funcionar num ambiente social ou ocupacional. H dificuldade de aprender sobre um assunto novo, esquecem o que foi aprendido anteriormente ou ambas as coisas. Inicialmente pode perder objetos, esquecer de fechar a torneira ou esquecer a comida cozinhando no fogo. Com o progresso da doena, pode esquecer informaes pessoais (dia do nascimento, do casamento); tornar-se incapaz de trabalhar, controlar um talo de cheques, pagar contas ou encontrar o caminho de casa; ser incapaz de reconhecer os filhos ou o prprio rosto num espelho. A funo da linguagem declina, causando uma incapacidade de lembrar nomes de pessoas e objetos (MURTA, 2010).

Tipos de Demncia

Uma das maneiras de se classificar as Demncias quanto sua causa. De acordo com Galton, as freqncias relativas das causas de demncia diferem dependendo da idade, mas, de qualquer forma, a Doena de Alzheimer a causa mais comum tanto no grupo com idade menor que 65 anos, quanto no grupo etrio mais velho (Galton 1999). A causa gentica das demncias, como por exemplo, a doena de Alzheimer, juntamente com outras causas mais raras, mais freqente no grupo etrio mais jovem. Veremos abaixo os principais tipos de demncia.

- de 65 anos Doena de Alzheimer Demncia Vascular Demncia Fronto-Temporal Demncia corpos de Lewy Outros
Doena de Alzheimer

+ de 65 anos 55% 20% ------20% 5%

34% 18% 12% 7% 29%

A Doena de Alzheimer (DA) o tipo mais comum de demncia. As pessoas com algum tipo de prejuzo cognitivo representam 5-10% da populao com 65 anos ou mais, e entre esses, mais de 50% dos casos so devidos Doena de Alzheimer (Jellinger 1990). Por conta dessa enorme incidncia de DA, tem havido um considervel interesse no diagnstico precoce dessa patologia, principalmente levando-se em conta os avanos teraputicos recentes e as perspectivas relativamente otimistas com relao novas drogas ativas no Sistema Nervoso Central.

Demncia Vascular

A Demncia Vascular a segunda causa mais comum de demncia. Ela tende a apresentar um incio um tanto mais precoce que a Doena de Alzheimer e, ao contrrio da doena de Alzheimer, os homens so mais freqentemente afetados que as mulheres.

O incio da Demncia Vascular tipicamente sbito, seguido por um curso flutuante e gradativo, caracterizado por rpidas alteraes no funcionamento, ao invs de uma progresso lenta. O curso, entretanto, pode ser altamente varivel, e um incio insidioso com declnio gradual tambm encontrado.

Demncia Fronto-Temporal A Demncia Fronto-Temporal (DFT) apresenta um quadro clnico de deteriorao mental progressiva com afasia grave (veja) e distrbios comportamentais associados degenerao (atrofia) temporal esquerda ou fronto-temporal. Sua evoluo rpida, em geral, deteriora em um ano, mas, por vezes, chegando a 5-10 anos. Esse tipo de demncia s vezes chamada de Complexo de Pick, caracterizada por atrofia do crebro nas regies frontal e temporal. Foram descritas vrias patologias de base necessrias ao desenvolvimento desse tipo de demncia: Doena de Pick; demncia com histopatologia inespecfica; e Demncia Fronto-Temporal com Parkinson associado protena tau anormal e mutao no cromossomo 17.

Demncia com Corpos de Lewy

A Demncia com Corpos de Lewy (DCL) ou doena difusa com corpos de Lewy, cada vez mais reconhecida como uma causa freqente da demncia no idoso. O quadro clnico tpico de apresentao de uma demncia flutuante, com dficits proeminentes de ateno, tarefas executivas frontais e habilidades Visio - espaciais. Portanto, o perfil cognitivo tem tantas caractersticas frontais quanto subcorticiais.

SINAIS E SINTOMAS

Suspeita-se da sndrome quando a pessoa apresenta um declnio substancial na memria, outras alteraes na cognio, ou ambos. Em geral os sintomas so sutis no inicio e, com freqncia, progridem lentamente, at se que se tornam evidentes e devastadores. Essas alteraes caractersticas da demncia recaem em trs categorias gerais: cognitivas, funcional e comportamental. Ela caracteriza-se por um declnio desigual e acentuado na funo mental, podendo ser confundida pelo Alzheimer, parania ou delrio, devido ao seu curso clnico. O comprometimento cerebral acontece quando o aporte sanguneo para o crebro rompido. A morte do tecido cerebral ocorre com rapidez impressionante. Vertigens, cefalia e diminuio do vigor fsico e mental constituem os sinais iniciais da demncia por multiinfarto. Em mais da metade dos casos, ela surge agudamente, como uma sbita confuso. Esta seguida por perda da memria gradual e salpicada. O paciente pode sofrer alucinaes e apresentar sintomas de delrio. Os distrbios da fala podem estar presentes. O

tratamento precoce da hipertenso e da doena pode evitar a progresso da doena. Nos estgios mais tardios, as manifestaes do delrio so similares aquelas da doena de Alzheimer, e, freqncia, elas no podem ser diferenciadas.

CAUSAS

As causas reversveis de demncia incluem o alcoolismo, o uso medicamentos (polifarmacos), os distrbios psiquitricos e a hidrocefalia com presso normal. Mais de 70 doenas e circunstancias podem causar demncia, que se caracteriza por grave perda de memria, conversa incoerente, lapsos de linguagem, confuso de espao e tempo, incapacidade de se conduzir social ou profissionalmente e modificaes de personalidade. A seqncia da gravidade e a incidncia desses sintomas dependem de qual doena em particular a causa. Embora algumas formas de demncia sejam reversveis, todas so crnicas, sendo muitas degenerativas, tornando-se sistematicamente piores com a passagem do tempo. (BERGER, 2011).

DIAGNSTICO

O diagnstico pode ser ainda difcil se o paciente estiver sofrendo da doena de Alzheimer e tambm da demncia por multiinfarto, constituindo o terceiro tipo de demncia. fundamental considerar os critrios propostos para o diagnstico de demncia e o diferencial com as demais condies clnicas, neurolgicas e psiquitricas que podem apresentar-se, de inicio, com quadro clnico semelhante s demncias. Demncia pode ser definida como uma sndrome caracterizada pelo comprometimento de mltiplas funes corticais superiores (FREITAS et al, 2006). Entre os dficits cognitivos, incluem-se os da memria, do pensamento, da orientao, da compreenso, da linguagem, do clculo, da capacidade de aprendizagem, do pensamento abstrato e do julgamento. Para o diagnstico de demncia, essencial que os dficits causem significativo comprometimento nas atividades profissionais, ocupacionais e sociais do individuo e representem declnio significativo com relao aos nveis prvios de funcionamento, na ausncia de alteraes de conscincia (FREITAS et al, 2006).

Para o diagnstico diferencial, importante considerarmos vrias outras condies que podem apresentar-se, de incio, com quadro clnico semelhante s demncias, entre as quais se incluem as desordens amnsicas, o retardo mental, as desordens fictcias, o estado confusional agudo (delirium), as desordens psiquitricas funcionais (depresso maior, esquizofrenia), o comprometimento cognitivo leve, o declnio cognitivo associado ao envelhecimento ou o comprometimento da memria associado idade (FREITAS et al, 2006).

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

Com objetivo de facilitar a descrio dos cuidados de enfermagem na progresso e curso da sndrome demncia adotou-se a diviso em fases da doena, por ser a mais conhecida na literatura, so elas: fase inicial, fase intermediria e fase final, ou ainda denominadas de estgios leve, moderada ou avanada. Mas na prtica, estas fases ou estgios no so delimitados, os sintomas podem se sobrepor e o tempo de durao de cada fase varia de acordo com cada indivduo.
A assistncia de enfermagem no estgio inicial voltada para o suporte familiar, procurando orientar a famlia para o entendimento do diagnstico e prognstico da patologia, mudanas no comportamento e medidas de controle da ansiedade e agitao, entre outros. Busca-se fazer com que a famlia possa compreender o que sente e como entende o mundo da pessoa idosa. Nesta fase, pode-se trabalhar com tcnicas de orientao para a realidade junto aos pacientes. A reabilitao cognitiva tambm pode contribuir para retardar o processo demencial. A fase intermediria se caracteriza pelo agravamento dos sintomas intelectuais, surgimento de alteraes do comportamento e necessidades de assistncia para as atividades de vida diria. Nesta fase, que dura de trs a cinco anos, gradativamente se revela o quadro afsico-agnsico-aprxico: (a) afasia - perda da capacidade de expresso pela fala escrita ou sinalizao ou da capacidade de compreenso pela palavra escrita ou falada, por leso cerebral, e sem alteraes dos rgos vocais. (b) agnosia - perda da capacidade de reconhecimento perceptivo-sensorial, isto , auditivo, visual, tctil etc. perda da capacidade de interpretar o que ouve, v ou sente. (c) apraxia - incapacidade de executar movimentos apropriados a um determinado fim, sem que haja paralisia. Os atos motores mais complexos ficam prejudicados. Tambm no estgio intermedirio ou moderado, o paciente apresenta sua capacidade de julgamento prejudicada e passa a apresentar comportamento inadequado, aumentando a necessidade de ateno sua segurana. Para isto, preciso que o ambiente seja adaptado. Surgem mudanas marcantes no comportamento e a pessoa necessita de estar permanentemente acompanhada. Freqentemente inventa palavras e histrias e comea a no reconhecer as pessoas. Apresenta desorientao espao-temporal, podendo se perder inclusive em sua casa (SMELTZER & BARE, 2002). Muitas vezes, a pessoa apresenta uma afetividade diferente ou diminuda, o que pode entristecer os familiares. Porm, ela mantm uma necessidade de afeto inalterada, ou seja, necessita ser aceita com satisfao, carinhos, afagos, abraos e palavras amveis de qualquer pessoa, ainda que no a reconhea. J na fase moderada a pessoa que desempenha o papel de cuidador principal a ncora do idoso. Sua segurana e sua tranqilidade dependem da percepo que tem da segurana e tranqilidade que o cuidador lhe transmite (Smeltzer & Bare, 2002).

A ltima fase, denominada de final, dura em mdia de um a trs anos. O paciente no reconhece os familiares e nem mesmo se reconhece no espelho. Sendo incapaz de se locomover, torna-se totalmente dependente dos cuidados, com incontinncia dupla de esfncteres e comunicando-se apenas por meio de grunhidos ou gestos. Sofre de risco aumentado, pela imobilidade, de apresentar pneumonia, lceras de presso e desnutrio, perde peso mesmo com dieta adequada. A fase final marcada pela dependncia total da pessoa. H necessidade de assistncia de enfermagem permanente devido perda da atividade psicomotora e a nfase da assistncia recai sobre os cuidados integrais de enfermagem. Alm disso, Caldas afirma que " necessrio que se mantenha o suporte familiar de forma contnua. importante estar junto com a famlia que vivencia as perdas progressivas e a iminncia da morte, que, embora seja considerada como um descanso para o idoso e para os cuidadores, representa tambm um momento muito triste por ser uma despedida" Como enfermeiros temos uma responsabilidade acrescida no acompanhamento e tratamento, a nvel de enfermagem, para com estes doentes. No entanto, visvel a falta de informao que aqueles que esto em contacto com estes idosos tm sobre este sndrome. Sem esta informao quase impossvel para o cuidador informal agir de modo "correto" para com um doente que esteja a passar por qualquer uma das fases de demncia. E, ainda de maior importncia, reconhecer que algum apresenta sintomas que podero estar associados demncia. O resultado so frustraes, m entendimento, incompreenso, agresses verbais e, por vezes, at fsicas, entre muitos outros.

de fundamental importncia estimular os cuidadores a reconhecer a importncia do apoio social formal e informal tambm contempla o mbito da ao do grupo de apoio. Neste sentido, pertinente discutir questes articuladas ao estilo de vida do cuidador e ao desenvolvimento da vida fora dos cuidados. Em ltima instncia, o grupo de apoio ajuda a desenvolver a percepo do cuidador de que este no se encontra solitrio e isolado. Existem outros participantes afetados pelos mesmos problemas, os quais manifestam sentimentos de compreenso e aceitao mtua, fortalecendo a idia de que os grupos de apoio constituem mecanismos viveis e teis, medida que privilegiam as estratgias para modificar contextos problemticos e buscam a integridade fsica e psquica dos cuidadores de idosos. O grupo de apoio revela que a melhor poltica de preveno e tratamento assistir, gratificar e ajudar o provedor de cuidados (Neri & Carvalho, 2002).

CONSIDERAES FINAIS

O envelhecimento um fenmeno extremamente complexo, que pode ser influenciado por diversos fatores dos quais ainda permanecem obscuros. Vendo isso se percebe que o idoso e a famlia precisam receber ateno especifica dos profissionais da sade. E lidar com essa clientela exige um conhecimento que inclui aspectos tericos e metodolgicos da forma de abord-la, levando em conta sua estrutura e sua dinmica prpria. O cuidar da pessoa idosa que demncia envolve procedimentos seno complexos, ao menos especficos, e para que o cuidador leigo possa desenvolv-los, mesmo nos aspectos mais bsicos, necessita de um treinamento demarcado e acompanhamento individualizado. A enfermagem abrange todos os aspectos, como os cuidados a capacitao, as orientaes e a prpria superviso com tudo o enfermeiro s tem a proporcionar o bem estar fsico e biopsicosocial, pois o cuidador tendo a capacitao consequentemente as duvidas iram diminuir e os cuidados sero prestados de uma melhor forma.

REFERENCIAS

BERGER, Kathleen Stassen. O desenvolvimento da pessoa da infncia terceira idade. Ed. GEN 5 ed. Parte 8 pg. 427-428 FREITAS, Elizabete Viana de; PY, Ligia et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2 ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 265p. http://revista.unati.uerj.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151759282003000100006&lng=pt&nrm=iso NERI, A. L.; CARVALHO, V. A. M. L. O Bem- Estar do Cuidador Aspectos Psicossociais. In: FREITAS, E.V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 778-789.