de So Paulo Introduo A pr-eclmpsia, principalmente nas suas formas graves como a eclmpsia e a sndrome hellp, constitui a principal causa

de morte materna no Brasil. Sua etiologia ainda desconhecida. Aspectos imunolgicos, genticos e falha na placentao so, atualmente, aceitos unanimemente. Sua fisiopatologia envolve leso endotelial difusa comprometendo a integridade do sistema vascular, a produo de vasodilatadores endgenos e a manuteno da anticoagulao. H aumento da reatividade e permea-bilidade vascular e ativao da coagulao com danos principalmente para os rins, sistema nervoso central, fgado e placenta; como resultado as pacientes podem apresentar envolvimento de mltiplos rgos com diferentes graus de gravidade (Kahhale & Zugaib, 1995) (1). De longa data, os pesquisadores procuram tera-putica para a preveno da pr-eclmpsia. Sabemos que o maior obstculo para o desenvolvimento de programas para sua preveno o desconhecimento de sua etiologia. De um momento inicial baseado em fatos empricos ou folclricos, como flebotomias, emticos, laxantes, alinha-mento da paciente com o eixo magntico da Terra com a cabea apontada para o Plo Norte, passando pelo uso dos diurtico que se baseava no combate a um dos sinais da doena, ou seja, o edema, restaram tentativas basea-das em aspectos fisiopatolgicos confirmados pela experimentao, tais como correo no balano das prostaglandinas ou deficincias dietticas. Nas duas ltimas dcadas numerosos trabalhos randomizados, duplo cegos, alguns multicntricos e com grande nmero de pacientes foram publicados na tentativa de reduzir a incidncia ou a gravidade da doena hipertensiva da gravidez(2-8). Aspirina em dose baixa A maioria dos trabalhos randomizados para a preveno da pr-eclmpsia usaram a aspirina em dose baixa. O reconhecimento do desequilbrio na relao prostaciclina/tromboxano como chave na fisiopatologia da doena resultou na aplicao de baixas doses de aspirina, que seletivamente inibem a sntese do trombo-xano na plaqueta, sem afetar a produo de prostaciclina nos vasos. Os trabalhos controlados, inicialmente reali-zados com aproximadamente 2.000 gestantes, indicavam que o uso profiltico de baixas doses de aspirina pode reduzir o risco de pr-eclmpsia cerca de 45% a 75%. Entretanto os resultados do estudo CLASP com 9364 mulheres revelou incidncia de pr-eclmpsia de 6,7% no grupo aspirina e 7,6% no grupo placebo, dados sem significncia estatstica. A reviso de oito trabalhos e metanlises, envolvendo aproximadamente 27 mil ges-tantes, confirmou os mesmos dados. Mais recentemente, Caritis e col. (1998), em estudo randomizado, duplo-cego envolvendo 2.539 gestante identificadas como de alto risco para pr-eclmpsia, no observaram nenhum bene-fcio em qualquer subgrupo de mulheres de alto risco. O impacto dos efeitos da aspirina sobre a pr-eclmpsia e suas consequncias foi certamente menor do que o des-crito em trabalhos anteriores. Os autores perderam o entusiasmo inicial para a utilizao rotineira da aspirina em baixas doses, com a finalidade profiltica ou tera-putica, mesmo na populao de risco(17-20). Precursores das prostaglandinas Outra forma de influenciar o equilbrio de prosta-ciclina/tromboxano pode ser feita atravs da administrao de precursores do cido aracdnico, fonte de produo de prostaglandinas. H trs tipos de precursores facilmente encontrados em plantas (monoenicos), animais (bienicos) e peixes (trienicos). Numa srie de publicaes Olsen e Secher (Olsen, 1985; Olsen, 1990; Olsen, 1992; Secher, 1990) estudando gestantes das Ilhas Faroe, com alto con-sumo de peixes

de guas frias, quando comparadas com a populao da Dinamarca, apresentavam menor incidncia de pr-eclmpsia, recm-nascidos de maior peso e aumento na durao da gestao. Novamente em trs trabalhos prospectivos duplo-cegos, envolvendo aproximadamente 700 gestantes, esta interveno profiltica no mostrou ser vlida(9-12). Clcio Restava ainda a esperana do clcio; os resultados de trabalhos clnicos e de metanlises tm sugerido que a suplementao de clcio reduz a incidncia de pr-eclmpsia. O grupo do Argentino Belizn e outros colegas da Amrica do Sul realizaram uma reviso sobre a relao entre clcio ingerido e pr-eclmpsia. Os dados epidemiolgicos indicavam que em populao com baixa quantidade de clcio ingerido, a incidncia de eclmpsia era maior. Entretanto, essa associao no podia ser explicada somente por fatores socio-econmicos, j que populaes com baixa renda, como a da Guatemala, Equador e Etipia, com dieta pobre em calorias e protenas, mas contendo tradicionalmente alimentos ricos em clcio ("tortillas"), tem uma das mais baixas taxas de incidncia de pr-eclmpsia do mundo. As hipteses do efeito da ingesto de clcio na presso arterial seria mediado pelo hormnio paratireoidiano: uma baixa ingesto de clcio resulta no aumento da secreo do hormnio paratireoidiano, a elevao no hormnio paratireoidiano causa um aumento da reatividade muscular com contrao da musculatura lisa vascular, a contrao muscular produz vasocontrio e aumento de presso. Uma reao inversa poderia ser esperada com uma maior ingesto de clcio. Novamente a decepo. Em 10 de julho de 1997, no N Engl J Med 337:69-76, em trabalho duplo-cego que envolveu 11.959 gestantes, no foi possvel demonstrar diferena estatis-camente significante entre os grupos com suplementao de clcio e placebo na incidncia de pr-eclmpsia. Esses resultados foram obtidos em centros norte-americanos que consomem normalmente quantidade adequada de clcio, de modo que, provavelmente no possam ser transportados para populaes cujas dietas no contenham o mesmo teor deste elemento(13-16). Concluses Voltamos no tempo quando repetimos que no possvel prevenir a pr-eclmpsia, mas apenas atuar quando esta diagnosticada clinicamente, e o tratamento visa evitar sua evoluo para as formas graves e suas complicaes. Todas estas questes merecem novas pesquisas. Resta-nos esclarecer se todas essas alternativas, utilizadas isolada ou em conjunto, no seriam vlidas no grupo de gestantes de alto risco para o desenvolvimento desta grave patologia. importante ressaltar que a etiologia da pr-eclmpsia pode ser multifatorial, assim possvel que alguns casos estejam relacionados a fatores imunolgicos, outros a fatores genticos, outros a fatores nutricionais, outros a patolo-gias maternas existentes antes da gestao e, ainda, a uma combinao de vrios fatores. A anlise de todos os dados da literatura e da nossa prpria experincia permite continuar usando o protocolo da Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo j publicado e em uso nos ltimos dez anos que o seguinte: Protocolo de Preveno da Pr-Eclmpsia (Kahhale e Zugaib, 1995)(1) 1. Indicao no grupo de alto risco, ou seja, nas ges-tantes com: Histria anterior de eclmpsia, sndrome Hellp e Pr-eclmpsia recorrente Hipertenso arterial crnica com morte perinatal

 Nefropatias e doenas do colgeno Gestante com transplante renal Presena de anticorpos antifoslpides CIUR sem etiologia definida Prematuridade habitual sem etiologia definida 2. Aspirina em doses baixas. Dose 100 mg/dia Incio na 14a semana de gestao Interrupo (quando possvel) 7 dias antes do parto 3. Orientao para fazer uso dirio de um litro de leite, queijo branco ou 2 gramas de clcio/dia nas pacientes sem antecedentes de clculos renais

Bibliografia 1. Kahhale S, Zugaib M - Sndromes hipertentivas na gravidez. So Paulo, Atheneu, 1995. 2. Sibai, B.M.; Caritis, S.N.; Thom, E.; Klebanoff, M.; McNellis, D.; Rocco, L. et al. Prevention of preeclampsia with low-dose aspirin in healthy, nulliparous, pregnant. The National Institute of Child Health and Human Developed Network of MFM. Units N. Engl J Med, 1993:329:1213-8. 3. Levine, R.J.; Hauth, J.C.; Curet, L.B.; Sibai, B.M.; Catalano, P.M.; Morris, C.D. et al. Trial of calcium to prevent preeclampsia. N.Engl.J. Med. 1997:337:69-76. 4. Caritis, S.N.; Sibai, B.M.; Hauth, J.; Lindheimer, M.D.; Klebanoff, M.; Tom, E. et al. Low-dose aspirin therapy for the prevention of preeclampsia in high-risk women. N.Engl.J.Med. 1998:338:701-5 5. Bower, S.J.; Harrington, K.F.; Schuchter, K.; McGirr, C.; Campbell, S. Prediction of preeclampsia by abnormal uterine Doppler ultrasound and modification by aspirin. Br. J. Obstet. Gynaecol. 19961:103:625-9 6. Collins, R.; Yusuf, S.; Peto, R. Overview of randomized trials of diuretics in pregnancy.