. -f Como veremos futuramente noamaternal de Reumatologia. o LES uma doena autoimune, multissistrnica, que acomete especialmente mulheres jovens.

. Dos onze critrios diagnsticos da doena, pelo menos quatro so necessrios para a continuao de LES. O *critrio renal' (um dos onze) pela presena de pelo menos um dos

seguintes achados: (1) proteinria persistente superior a 500 mg/24h ou 3+ no sedimento urinrio, ou (2) sedimento contendo cilindros celulares (hemticos, leucocitrios, epiteliais ou granulosos). A nefrite lpica uma complicao frequente e potencialmente grave do Lpus Eritematoso Sistmico (LES). O envolvimento renal nesta colagenose se d principalmente nos glomrulos (Glomerulopatia ), local onde se depositam os imunocomplexos produzidos durante a atividade da doena. Contudo, outras estruturas renais tambm podem ser afetadas (tubulointerstcio, artria interlobular, arterola aferente). O espectro clnico da nefrite lpica varia desde discretas alteraes na sedimentoscopia at sndrome nefrtica franca, GN rapidamente progressiva e rins terminais. De todas as manifestaes sistmicas do LES, o comprometimento renal sem dvida aquela que que mais influi na morbidade e mortalidade da doena, merecendo, portanto, sempre um rastreamento criterioso. O quadro abaixo lista as principais manifestaes renais do LES.

MANIFESTAES DA NEFROPATIA LmcA

A formao de imunocomplexos circulantes e sua deposio glomerular com ativao de complemento PW dano glomerular imunomediado, no qual o inicial seria a ligao de um antgeno na membrana basal glomerular (antgeno 'plantado'). com subsequente ligao do anticorpo especfico. Dentre os imunocomplexos encontrados, destaca-se aquele formado pela ligao do DNA dupla-hlice com o seu autoanticorpo. No glomrulo, so encontradas diversas classes de imunoglobulina (IgG, IgM e IgA). A ativao do complemento a regra na glomerulite lpica, sendo bem demonstrada nos depsitos de C3, C4 e C lq, indicando o envolvimento tanto da via clssica quanto da via alternada. A histopatologia da nefrite lpica extremamente diversificada e ainda possui como caracterstica a capacidade de mudana (em I5-40% dos casos), de evoluo ou involuo do padro histolgico, de maneira espontnea ou como resultado do tratamento realizado. AOrganizao Mundial da Sade (OMS) ordenou a nefrite lpica em seis classes principais. de acordo com as alteraes encontradas em material obtido por bipsia renal, estudado por microscopia ptica (MO), imunofluorescncia (IF) e microscopia eletrnica (ME). Estude a tabela 1. Tabela 1 - Classificao da Glomerulopatia Lpica (OMS modificada). ||| Proliferativa Focal e Segmentar Proliferativa Difusa (pior prognstico) Membranosa r Esclerosante Avanada As manifestaes clnicas da nefrite lpica so extremamente variveis e dependem muito do tipo histolgico da glomerulopatia. Analise com cuidado (NESTE MOMENTOE) a tabela 2 (pg. seguinte), onde voc ver as principais caractersticas clnicas de cada classe histolgica. ram nova classificao para a Glomerulopatia Lpica, sendo que esta j consta na ltima edio do Cecil (2008). A estrutura bsica da classificao antiga da OMS foi mantida. As principais mudanas foram a troca da classe [para Nefrite Lpica Mesangial Mnima (antiga IIa) e subdivises e das classes III e IV. A tabela 3 mostra essa nova classificao. A presena de anticorpos anti-DNA dupla-hlice (nativo) em um paciente com LES est fortemente associada ao desenvolvimento de leso renal. A atividade da doena renal pode (e deve) ser monitorizada pelo aumento dos nveis sricos do anticorpo anti-DNAds e tambm pela diminuio dos nveis sricos do complemento total (CH50) e seus componentes (C3 e C4). O prognstico da nefrite lpica extremamente varivel. O principal determinante a classe histolgica (tabela 3 pg. seguinte) apesar de parmetros clnicos, tais como grau de proteinria e azotemia. tambm serem importantes. Como veremos a seguir, o tratamento pode influir positivamente no prognstico das formas graves da nefrite lpica. Mas a vem a grande pergunta... Temos que bopsiar o rim de todo paciente com e sinais clnicolaboraroriais de nefropatia?

Na grande maioria dos estudos reaiizados, a bipsia renal foi capaz de adicionar informaes teis e confiveis quanto ao curso e prognstico da nefrite ipica, incluindo, alm da classe, a anlise dos ndices de atividade e cronicidade renais. Entretanto, a bipsia renal no est indicada em todos os casos! Vamos exemplificar a questo da indicao de bipsia renal no LES. imagine um paciente com sedimento urinrio sugestivo de giomeruiite (proteinria, hematria dismrfica, ciiindrria), mas com proteinria na faixa subnefrtica e funo renal normal. Se houver uma pronta resposta ao tratamento com corticoide (prednisona) em baixas doses, podemos praticamente excluir a leso classe iV (proliferativa difusa) e, portanto, a bipsia renal ser desnecessria. No outro extremo, temos um paciente que evolui com sndrome nefritica e insuficincia renal rapidamente progressiva. Neste caso, o tratamento deve ser/ogo iniciado para a classe IV - no necessria a bipsia.