Atendimento inicial do paciente grande queimado

Glauco Westphal Residncia de Clnica Mdica HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

40% (28L) IC H2O 60% (42L) 20% (14L) EC

Plasma (3L) (11L)

Interstcio

Distribuio da gua corporal

Trauma trmico Exposio do colgeno

Mastcitos Histamina Calicrena Cininas Fosfolipase c. aracdnico PG Tromboxane

PERMEABILIDADE CAPILAR

EDEMA

Fisiologia / Fisiopatologia
H2O + Na+

Albumina

Fisiologia / Fisiopatologia H2O + Na

P Albumina R O T E I N A

60.000 daltons

250.000 daltons

Catecolaminas e cortisol Aldosterona Mg++ Na+ ADH K+ H2O

H2O

H2O
ICC

EDEMA

Catecolaminas e cortisol Aldosterona Mg++ Na+ ADH K+ H2O

H2O

H2O
ICC

EDEMA

Na+

Na+

H2O
Na+

Mg++ K+

H2O

H2O H2O

H2 O

EDEMA

ICC

Na+

Mg++

H2O
Na+ K+

H2O
H2O

ESTMULO PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico

Leucometria na inflamao aguda

Macrfagos Linfcitos Fator estimulador de colnias leucocitrias

Leucocitose com formas jovens

ESTMULO PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico Migrao leucocitria Digesto de partculas

O Paciente Grande Queimado

um paciente

traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.

Graduao da Queimadura
No tarefa simples pois durante a

evoluo do quadro pode haver aprofundamento da leso.

No se deve ser categrico na determinao

do grau da queimadura na avaliao inicial. primeiras 48-72 h

Melhor aps decorridas

ESTMULO Calor Rubor Tumor Dor PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Proteases Rad livres NO Dilatao arteriolar Abertura do leito capilar Acmulo extra-vascular de lquido protico Migrao leucocitria Digesto de partculas Protelise Leso do meio interno Dano tecidual

Tumor

Dor

Prejuzo funcional

Leso de Primeiro Grau

Atinge a camada mais superficial da pele No provoca alteraes hemodinmicas e

clnicas importantes A regio atingida est hiperemiada na auncia de bolhas ou flictemas Desconsiderar na quantificao da SCQ Exemplo: queimadura solar

Leso de Segundo Grau

Atinge epiderme e parcialmente a derme Caracterizado pela presena de bolhas ou

flictemas
Exemplo: escaldadura ou leso trmica

causada por lquido superaquecido

Leso de Terceiro Grau

De espessura total, ou que acomete a

totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) Aspecto esbranquiado ou marmreo, com reduo da elasticidade tecidual e rigidez No h capacidade de regenerao = enxertia Exemplo: leso direta pelo fogo/eletricidade

O Paciente Grande Queimado

um paciente

traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pr-programado.

Primeiro Atendimento ao Grande Queimado

ABC Esfriar a leso (15c/ compressas

umedecidas)
Analgesia Manter cabeceira elevada a 30 graus Envolver o paciente em toalhas limpas Encaminhar a servio competente

Primeiro Atendimento
Vias areas
Vias areas prvias Procurar queimadura em face, nariz,

orofaringe e edema de face e pescoo = injria por inalao de calor

Considerar laringoscopia direta Observar sinais de tiragem, cianose,

balano traco-abdominal...

Primeiro Atendimento
Intubao
Insuficincia respiratria Glasgow < 8 Compresso extrnseca por queimadura de

pescoo - terceiro grau

Evidncia de injria por inalao de calor

Pulmo com SARA

Primeiro Atendimento
Injria por inalao de calor
Sempre investigar a presena de queimaduras das vias areas, mesmo que aparentemente o paciente no apresente sinais sugestivos de insuficincia respiratria.

Injria por Inalao de Calor

Caracterizao
Queimadura facial ou vibrissas nasais Escarro c/ fuligem Hb-CO > 15% PaO2/FiO2 < 300

(Observar por 48 h) Fogo em local fechado Histria de perda de conscincia Exploso Imerso em cido, base ou hidrocarbonetos Disfonia, estridor larngeo (Observar por 48 h) Edema ou hiperemia supragltica

Injria por Inalao de Calor

Abordagem Inicial
Cabeceira a 30 graus Se houver dvida:

Sempre que suspeitar

intube + O2 a 100% No prescreva

corticide Internao em UTI

Injria por Inalao de Calor

Abordagem inicial

Gasometria arterial seriada (6/6 horas)

Sempre que suspeitar

Radiografia de trax Broncoscopia Expirometria* Cintilografia Xe*

Primeiro Atendimento
Classificao e Determinao da SCQ
A dimenso e graduao da queimadura

devem ser dadas de forma precisa, pois neste momento que se define a quantidade de lquido a ser utilizada para ressuscitao volmica do paciente, que no pode ser excessiva e to pouco subestimada. Identificar queimadura circunferencial risco de garroteamento

Primeiro Atendimento
Determinar a SCQ - Lund-Browler

Cabea Pescoo Trax ant Trax post Ndega D Ndega E Genitlia Brao D Brao E

% 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4

2.

3.

% Antebrao D 3 Antebrao E 3 Mo D 2,5 Mo E 2,5 Coxa D 9,5 Coxa E 9,5 Perna D 7 Perna E 7 P D 3,5 P E 3,5

2.

3.

________

TOTAL

Determinao da Gravidade
Parmetros: Grau + SCQ
Grupo I
(Leve)

Grupo II
(Moderado)

Grupo III
(Grave)

Grupo IV
(Crtico)

Primeiro At 10% 11 a 30% 31 a 60% grau Segundo grau Terceiro grau At 5% At 1% 6 a 15% 15 a 45% 2 a 5% 6 a 30%

> 60% > 45% > 30%

Determinao da Gravidade
ndice de Garcs
Idade + SCQ de 1. grau + (SCQ de 2. grau x 2) + (SCQ de 3. grau x 3) G I = at 40 pontos G II = 41-70 pontos G III = 71-100 pontos G IV=101-150 pontos

Pontuao:

Critrios de Internao
SCQ + Garcs
G I (at 40): curativos dirios em

ambulatrio G II (41 a 70): internao em unidade especfica (STQ) G III (71 a 100): internao em unidade especfica, considerar UTI G IV (101 a 150): internao em UTI Queimadura de perneo, face e leso inalatria, circunferencial, eltrica: (STQ)

Internao em UTI
Outras indicaes
Idade < 5 e > 60 anos Injria de inalao de calor Insuficincia respiratria Ressuscitao hdrica mal realizada nas

primeiras seis horas Choque refratrio Oligria FC > 140

Primeiro Atendimento
Sondas, catteres
Catter venoso perifrico - venocath 14-16 Catter venoso central - s em ltimo caso,

preferir reas no queimadas para puno, pode-se puncionar reas queimadas se no houver opo + curativo c/ PVPI e gaze
Infuso intra-ssea - crianas Catter vesical Catter naso-gstrico 12

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - indicao

SCQ > 20% Idade < 2 e > 60 anos

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - Parckland
2 - 4 ml/kg/% em cristalide morno

- 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas
de inalao de calor, + de 50 anos e cardiopatas)

No prescreva SG 5%

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - Parckland

Paciente no chocado Queimadura de tronco Sem leso circular de extremidades

Preferir em:

SCQ < 30% ?

Primeiro Atendimento

Ressuscitao hdrica - hipertnica

Demora no primeiro atendimento Chocado na admisso SCQ > 30% e grande edema de face/pescoo

Indicao

Injria de inalao Idade > 50 anos Queimadura circular

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica

Diminui carga hdrica em 40% nas primeiras 24 horas

Vantagens

Diminui EAP Diminui edema e infeco sub-escara

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica NaCl 7,5% =
35 ml NaCl 20% + SF0,9% 65 ml

Primeiro Atendimento
Ressuscitao hdrica - hipertnica

NaCl 7,5% 4 ml/Kg

(ou 0,55meq Na/kg/%SCQ)

+ Ringer Lactato
(o necessrio para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)

Primeiro Atendimento
Monitorizao da ressuscitao
Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (no faa diurtico) PAS > 100 mmHg FC < 120/140 bpm Manuteno do sensrio Restaurar funo gastrointestinal PVC > 8 - 12 cmH2O pH do sangue arterial e BE* Na srico de 8/8 h se utilizar hipertnica PCP = 12 na falncia dos objetivos acima

Colide X Cristalide
200 175 150
ce e ml o V t u m r a oev a.l ov ( l l (

Colide Cristalide

100
1 2 3 4

Dias ps-queimadura

Primeiro Atendimento
Analgesia

Nunca subestime a dor do paciente queimado

Primeiro Atendimento
Analgesia

Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depresso respiratria) Chame anestesista se necessrio

Primeiro Atendimento
Profilaxia - ttano
Avaliar estado da imunizao anti-tetnica Imunizao incompleta ou dvida:

Tetanogama 250 UI IM + Toxide tetnico

Primeiro Atendimento
Profilaxia - trombose venosa profunda

Heparina 5000 U SC 8/8

Primeiro Atendimento
Profilaxia - HDA
Ressuscitao hdrica efetiva Dieta enteral Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8

Primeiro Atendimento
Profilaxia antibitica
Risco de doena sexualmente transmissvel Cirurgia ortopdica ou fratura exposta Neurocirurgia ou fstula liqurica Cirurgia abdominal Cirurgia torcica ou insero de tubo

torcico Perodo perioperatrio de escarotomia

Primeiro Atendimento
Exames preliminares
Gasometria arterial, hemograma, Na, K,

glicemia, creatinina, urinlise CPK se queimadura eltrica ECG se > 45 anos Radiografia de trax Broncoscopia ( se injria de inalao)
Outros exames, de acordo com outros

traumas ou aspectos clnicos peculiares

Primeiro Atendimento
Curativo
Estabilidade hemodinmica prioridade Curativo o ltimo procedimento a ser

realizado Se for transferido para unidade prxima realizar curativo nesta unidade Se houver estabilidade hemodinmica, e a transferncia for demorar - realizar curativo Sempre proporcionar analgesia potente

Primeiro Atendimento
Curativo
Manter cabeceira elevada a 30 graus Analgesia potente Lavar a rea queimada com gua corrente Remover pele descamada e necrtica Degermar com PVPI 1% / Cloroexidina 1% Aguardar 5 a 10

Primeiro Atendimento
Curativo
Lavar com gua corrente Aplicar sulfadiazina de prata a 1% em uma

camada de 3 mm. Sulfadiazina de crio em SCQ > 50% Curativo contensivo com compressas cirrgicas (No apertar) Atadura de crepon (no apertar) Face, orelha, perneo: Sulf. Ag 1% e no enfaixar

Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
geralmente mais sria do que aparenta Destruio de msculos, nervos e vasos =

mioglobinria = urina escura = necrose tubular aguda (NTA)

Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
IVESTIGAO

Urinlise  CPK K


Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
CONDUTA
 

Hidratao vigorosa (1 a 3 ml/Kg de D.U.) Se mioglobinria persistir: Bic. Na 8,4% 0,8 a 1 meq/Kg + cristalide Bic. Na 8,4% manuteno = 44-88 meq + SF0,45% 1000 ml - 250 a 500ml/h Considerar manitol 25 g se D.U. baixo pH urinrio de 6/6 h - Manter > 6,5

Grfico manitol X SF na IRA

2,0 1,7 1,3 1.0
1 2 3 4
SF + manitol + Bic Na SF

i i c r s a n nt aer C i )l d g m / (

Dias

Primeiro Atendimento
Queimadura eltrica
Mioglobinria mantida por mais de 6 horas

= considerar debridamento muscular ou amputao

CPK > 15000 = debridamento ou

amputao

Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
1 - SNG

12 2 - Dieta enteral VO/SNG se SCQ > 30 ( ) Dieta livre ( ) DM ( ) HAS( ) 3 - Ringer Lactato 2-3ml/Kg/% se SCQ> 20 - 1/2 em 8 hs e 1/2 em 16 hs; ou ___.000 ml/8hs e ___.000 em 16 hs. 4 - Vitamina C 14 mg/kg/h nas 24 hs ( no se queimadura eltrica e SCQ < 30% ( ) 5 - Ringer Lactato 1000ml se DU < 50ml/h

Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
6 - Monitorar diurese (50 a 100 ml/h) 7 - Macronebulizao de O2 a 10 ( 8 - Nebulizao c/ N-acetil-cistena

(Fluimicil) 1 amp + SF de 4/4 h ( ) 9 - Oximetria contnua ( )

10- Modulao metablica:
Corticoesteride -bloqueador

- bloqueador
bloqueador VO2 EE BN 242 - 187 1740 - 1320 +82% Sem bloqueador 210 - 230 1530 - 1610 +27%

ESTRESSE
RESPOSTA DE FASE AGUDA

Catecolaminas

Adenilato ciclase

Catecolaminas -bloqueador

Adenilato ciclase

+
AMPc

DO2 OO2 2

ATP

Glicose Protena

Catecolaminas -bloqueador demanda AMPc

Adenilato ciclase

DO2

ATP O2 O2 Glicose Protena

Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
11 - Morfina 0,05-0,1mg/kg ev de 4/4 h 12 - Heparina 5000 U SC de 8/8 h 13 - Ranitidina 50 mg EV de 8/8 h (s se

( )

NPO) ( ) 14 - Metoclopramida 1 amp EV de 8/8 h 15 - Dipirona 1 amp EV de 6/6 h se Tax > 38 graus 16 - Tetanogama 1 amp EV IM ( )

Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
17 - Toxide tetnico 1 amp IM ( ) 18 - Avisar clnico CTQ 19 - Avisar cirurgio plstico 20 - Avisar psiclogo 21 - Avisar nutricionista 22 - Avisar fisioterapeuta 23 - Curativo c/ SF0,9% morno + sulfadiazina de prata 1% 2 vezes

Primeiro Atendimento
Prescrio de internao
24 - Peso dirio 25 - Bicarbonato de sdio 8,4%: (se

mioglobinria secundria a choque eltrico - veja protocolo especfico) 26 27 28 -

Primeiro Atendimento
Exames de admisso
Gasometria arterial, hemograma, glicemia,

creatinina, Na, K, albumina, CPK se queimadura eltrica, urinlise, pH urinrio de 6/6 h se quimadura eltrica, Radiografia de trax, ECG, broncoscopia se estigmas de inalao de calor.

Primeiro Atendimento
Bibliografia
Gomes D. Tratamento de Queimaduras -

1997; Schoemacker - 1995; Parrillo - 1995; Bendlin A.Tratamiento inicial de quemaduras graves. in Tratado de Quemaduras, Arnaldo Bendlin. Interamericana, 1993, p 149. Anais do 1. Congresso Brasileiro de Quemaduras - 1997; Ann Surg Apr 1996 p.223

Primeiro Atendimento
Bibliografia
Clinical surgery of North America Pain in Critical Care