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FEBRES HEMORRGICAS

Definio: doena febril aguda com menos de 3 semanas de evoluo, cursando com manifestaes hemorrgicas Distribuio mundial Podem ocorrer em surtos Alta letalidade Agresso direta ou indireta na microvasculatura que leva a um aumento da sua permeabilidade, ruptura e hemorragia local. Funo plaquetria diminuda (trombocitopenia acentuada)

FEBRES HEMORRGICAS VIRAIS

Famlia Togaviridae

(ARBOVIROSES)

vrus Chikungunya transmissor: Aedes aegypti e Aedes africanus epidemias na sia e frica quadro sbito, com febre, artralgias, mialgias, cefalia, vmitos, conjuntivite, diarria e ingurgitamento ganglionar. 5 a 8% dos casos apresentam manifestaes hemorrgicas

Famlia Flaviviridae
Dengue Febre Amarela Doena da Floresta de Kyasanur: febre (curso bifsico), cefalia, mialgias, diarria, desidratao, confuso mental, linfadenopatia generalizada, meningoencefalite. FH de Omsk: febre, cefalia, vmitos, diarria, enantema, linfadenopatia generalizada, broncopneumonia, albuminria.

FEBRES HEMORRGICAS VIRAIS

Famlia Bunyaviridae

(ARBOVIROSES)

Febre do Vale do Rift: febre, mialgia, dor ocular, fotofobia, vasculite retiniana (10%), encefalite viral (raro) FH da Crimia-Congo: transmitida por carrapatos (Hyalomma), cursa com leso heptica extensa e ictercia Hantavirose

FEBRES HEMORRGICAS VIRAIS

zoonoses de roedores (inalao de partculas), transmisso interpessoal ou hospitalar j foram relatadas


perodo de incubao de 10 a 14 dias doena febril de incio insidioso com mal estar, lombomialgias, dor retroorbital e fotofobia. Aps alguns dias aparecem os fenmenos hemorrgicos, prostrao extrema, linfadenopatia generalizada, acometimento pulmonar, edema (face e regio cervical), encefalite e hepatite. Febre de Lassa
endmica na Nigria, Serra Leoa, Guin e Libria sangramento em 15 a 30% dos casos

Famlia Arenaviridae

Em gestantes: alta mortalidade fetal (92%)


A surdez coincide com a melhora clnica em ~ 20% dos casos, sendo permanente e bilateral em alguns.

vrus Junin (Argentina), Machupo (Bolvia), Guanarito (Venezuela) e Sabi (Brasil)


trombocitopenia marcante, leucopenia e proteinria fenmenos hemorrgicos so muito comuns disfuno do SNC mais comum que na febre Lassa confuso, tremores em membros superiores e lngua, sinais cerebelares

FEBRES HEMORRGICAS VIRAIS


Famlia Arenaviridae tratamento deve ser realizado em

condies de isolamento respiratrio suporte hemodinmico e ventilatrio Ribavirina IV


reduziu a letalidade quando iniciada antes de 7 dias dos sintomas hemorrgicos 30mg/kg de 6/6h por 6 dias, 15mg/kg de 6/6h por 4 dias e 8mg/kg de 8/8h por 6 dias.

vacina de vrus Junin atenuado (tambm confere acs neutralizantes para o vrus Machupo)

FEBRES HEMORRGICAS VIRAIS

vrus Marburg e Ebola

Famlia Filoviridae

perodo de incubao de 3 a 16 dias febre, cefalia, mialgia generalizada, prostrao, odinofagia, clicas abdominais, nuseas, vmitos e diarria aquosa exantema mculo-papular e fenmenos hemorrgicos (TGI e pulmo)

DENGUE

quatro sorotipos : DEN 1, 2, 3 e 4 principal transmissor o Aedes aegypti vrus se replica nas cls mononucleares dos linfonodos locais e cls musculares esquelticas estimula produo de citocinas (TNF alfa e IL-6) resposta imunolgica comea na 1 semana. A partir do 4 dia o IgM j pode ser detectado, atingindo o pico no final da 1 semana. O IgG surge na 1 semana, com pico no final da 2 semana. forma hemorrgica ocorre em ptes que j se infectaram por um sorotipo e depois volta a se infectar por outro sorotipo. Maiores chances quando no sorotipo 2. a ligao de acs heterlogos ao novo sorotipo facilita a penetrao dos vrus nos macrfagos alta replicao e viremia produo excessiva de citocinas IFN-gama: age sobre macrfagos infectados e potencializa a intenalizao viral

DENGUE CLSSICA
perodo de incubao de 4 a 8 dias febre alta, de incio abrupto, cefalia, dor retroorbitria que piora com a movimentao ocular, mialgia intensa, artralgia, nuseas e vmitos, anorexia e prostrao, microadenopatia exantema morbiliforme, centrfugo, poupa regio palmoplantar, por vezes pruriginoso fenmenos hemorrgicos podem estar presentes

DENGUE

forma hemorrgica

DENGUE HEMORRGICA

fatores de risco: histria de dengue prvia, infeco pelo sorotipo 2, lactentes de mes com passado de dengue alteraes hemodinmicas e sistmicas decorrentes de hipermeabilidade vascular, levando a hipovolemia relativa, edema do instersticio e derrames serosos sintomas iniciais semelhantes aos da forma clssica. A partir do 2 ou 3 dia podem surgir manifestaes hemorrgicas e derrames cavitrios (derrame pleural em 80% e ascite) hepatomegalia pode estar presente entre o 3 e 7 dia a febre comea a cair e os sinais hemodinmicos podem aparecer e evoluir para choque

A prova do lao positiva mais comum no dengue hemorrgico. Esta prova realizada inflando-se o manguito do esfigmomanmetro, mantendo-se presso por cinco minutos; quando positiva aparecem petquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o nmero de petquias for de 20 ou mais por polegada, essa prova considerada fortemente positiva.

DENGUE HEMORRGICA
Achados laboratoriais: - hemoconcentrao: aumento do Ht em mais de 20%, ou valores acima de 38% em crianas, 40% em mulheres ou 45% em homens - plaquetopenia < 100.000 com prova do lao positiva ou hemorragia espontnea - leucopenia, linfcitos atpicos, aumento das transaminases, coagulograma alterado

DENGUE

diagnstico etiolgico deteco de anticorpo IgM pelo MAC-ELISA aumento 4x do ttulo de IgG da fase aguda para fase de convalescncia indicaes para internao hospitalar: presena de sinais de alarme, recusa a alimentao, comprometimento respiratrio, plaquetas < 20.000, impossibilidade de seguimento, comorbidades descompensadas, uso de dicumarnicos tratamento de suporte

FEBRE AMARELA
epidemias urbanas transmitidas por Aedes aegypti maioria dos casos se manifesta como forma leve (sndrome gripal) e 20% dos casos evoluem de forma grave perodo de incubao: 3 a 6 dias incio abrupto de febre, calafrios, cefalia intensa, anorexia, mialgia generalizada, congesto conjuntival (fase de viremia). Pode seguir-se um perodo de remisso, que depois evolui com reaparecimento da febre (Sinal de Faget pode estar presente), vmitos, prostrao, dor abdominal, ictercia, ditese hemorrgica, desidratao e disfuno renal (oligria, proteinria) perodo de intoxicao

FEBRE AMARELA

achados laboratorias
leucopenia, anemia, trombocitopenia, VHS, TAP e transaminases (>1000) e bilirrubina
TPTA

diagnstico especfico
MAC-ELISA: positivo aps 6 dias de doena teste de inibio da hemaglutinao ou neutralizao, PCR

tratamento de suporte preveno


combate ao vetor vacinao: vrus atenuado, acs se desenvolvem aps 10 dias, com reforo a cada 10 anos. Contra indicada em imunodeficientes, menores de 6 meses e gestantes.

HANTAVIROSE
vrios sorotipos: Hantaan, Puumula, Belgrado, Seul, Andes transmisso por inalao de aerossis de excretas (urina, fezes e saliva) dos roedores Sndrome Pulmonar

1 fase (3 a 5 dias) febre, mialgia, dor abdominal, cefalia 2 fase (2 a 3 dias) insuficincia respiratria (alterao da barreira alvolo-capilar, extravasamento de lquido e edema pulmonar), choque circulatrio 3 fase (semanas) diurese, resoluo do edema pulmonar e da febre Rx de trax no incio mostram linhas B de Kerley, borramento do contorno hilar e edema intersticial, evoluindo com infiltrados alveolares extensos bilaterais com ou sem derrame pleural

SINDROME PULMONAR POR HANTAVIROSE

HANTAVIROSE

Sndrome Renal
ocorre na sia e na Europa fase febril febre sbita, calafrios, mialgia, mal estar, congesto conjuntival, petquias, hiperemia farngea, edema periorbitrio
dura de 3 a 8 dias

fase hipotensiva dor abdominal e choque hipovolmico


dura de 1 a 3 dias

fase oligrica dura de 3 a 10 dias fase polirica diurese de 3 a 8 L/dia, risco de desidratao e distrbios hidroeletrolticos

HANTAVIROSE

achados laboratorias
hemoconcentrao, leucocitose com desvio a esquerda, presena de linfcitos atpicos, trombocitopenia, coagulograma alterado, aumento da uria e creatinina, proteinria

diagnstico especfico
ELISA (IgM)

tratamento
suporte cardiorrespiratrio (drogas vasoativas) reposio volmica criteriosa (edema pulmonar) Ribavirina no funciona na sndrome pulmonar

HEPATITES VIRAIS AGUDAS maioria dos casos assintomtica ou


oligossintomtica 20 a 50% se apresentam com ictercia fase prodrmica
febre baixa, anorexia, nuseas, astenia, mialgia, intolerncia a alguns alimentos, desconforto abdominal (principalmente em QSD) menos comum: febre alta, rash urticariforme, artralgia, manifestaes autoimunes

fase ictrica
aparecimento da ictercia com diminuio dos sintomas prodrmicos, prurido, colria, acolia fecal, hepatomegalia dolorosa palpao grau da ictercia no se relaciona com a gravidade da doena hepatite E sempre anictrica, exceto em gestantes

fase de convalescena

HEPATITES VIRAIS AGUDAS

Hepatite A transmisso fecal-oral Hepatite B transmisso sexual, vertical manifestaes extra-hepticas: poliarterite nodosa, glomerulonefrite, criglobulinemia mista e acrodermatite papular (doena de Gianotti) Hepatite C transmisso parenteral menos de 30% dos ptes desenvolvem algum sintoma na fase aguda Hepatite D s infecta pacientes com positividade do HBsAg co-infeco no aumenta o risco de cronificao do HBV superinfeco tem pior prognstico Hepatite E transmisso fecal-oral

HEPATITES VIRAIS

80-90% dos casos cronificam

* gestantes

HEPATITES VIRAIS AGUDAS Hepatite Fulminante: sndrome clnica


caracterizada pela presena de encefalopatia, coagulopatia, alteraes hemodinmicas e metablicas decorrente de necrose macia dos hepatcitos
hiperaguda encefalopatia surge na 1 semana aps o incio da ictercia aguda surge entre 8 e 28 dias aps o incio da ictercia ou 4 semanas aps o incio dos sintomas subaguda surge aps 4 semanas da ictercia

75% dos casos so decorrentes de hepatites virais, sendo o vrus B responsvel por 30 a 60% dos casos superinfeco da hepatite B crnica pelo HVD cursa com hepatite fulminante em at 20% dos casos

LEPTOSPIROSE
Leptospira interrogans (sorogrupo icterohaemorrhagiae e pomona) zoonose transmisso pela urina de ratos (portador universal e definitivo) infeco ocorre pelo contato da pele ou mucosa com a urina contaminada perodo de incubao de 7 a 14 dias capilarite generalizada extravasamento de lquido e fenmenos hemorrgicos

LEPTOSPIROSE

forma anictrica (carter bifsico)


fase de leptospiremia (4 a 7 dias) febre alta, calafrios, cefalia, mialgia intensa e generalizada (panturrilhas), dor retroorbitria, sufuses conjuntivais, diarria, tosse, dor de garganta perodo de remisso (1-2 dias) reduo da febre fase imune (4 a 30 dias) recrudescimento da febre, meningite assptica, uvete leucocitose com desvio a esquerda, plaquetopenia, VHS e CPK elevados

forma ictrica (sndrome de Weil)


ictercia rubnica (tom alaranjado) - BD (colestase intraheptica) hepatomegalia manifestaes hemorrgicas petquias, equimoses, TGI, capilarite pulmonar hemorrgica (tosse, hemoptise, dispnia) insuficincia renal aguda e sndrome urmica miocardite

LEPTOSPIROSE

LEPTOSPIROSE

exames complementares
TAP aumentado, funo renal alterada, potssio normal ou baixo, transaminases (200U) ECG alterao de repolarizao, FA, bloqueios Rx de trax infiltrado intresticial difuso lquor pleiocitose com predomnio de mononucleares, glicose normal

diagnstico especfico
ELISA-IgM reagente microaglutinao ttulo 1:800 ou aumento de 4x ou mais nos ttulos entre duas amostras culturas sangue ou lquor na primeira semana e urina na segunda semana

tratamento
Sd de Weil - internamento, suporte volmico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, terapia dialtica (dilise peritoneal) penicilina G cristalina 6 a 12MU/dia em 6 tomadas por 7 a 10 dias, ampicilina, doxiciclina (100mg de 12/12h) ou tetraciclina,

FEBRE TIFIDE
causada por bactrias do gnero Salmonella, sorotipos Typhi e Paratyphi (A, B e C) transmisso fecal-oral infeco ocorre por via digestiva (inculo mdio de 105 bactrias adeso e proliferao nas placas de Peyer e linfonodos mesentricos satlites bacteremia fase hiper-reativa (proliferao bacteriana + fenmenos imunoinflamatrios) indivduos com hipo ou acloridria so mais propensos ao adoecimento perodo de incubao entre 5 e 21dias

FEBRE TIFIDE

primeira semana
febre de incio insidioso, dissociao pulso-temperatura, queda do estado geral, mialgia, cefalia, hiporexia

segunda e terceira semana


febre alta sustentada,cefalia contnua, prostrao intensa, bradipsiquismo, apatia (estado tifoso), dor abdominal, diarria (fezes em sopa de ervilha), sinais de desidratao, aparecimento de rosolas tifodicas (principalmente no tronco) hepatomegalia (60%), esplenomegalia (50%) lceras de Daguet (orofaringe) - raro

quarta semana
diminuio da febre perodo de convalescncia pode ser longo desnutrio, atrofia muscular

complicaes
hemorragias digestivas (3-10%) local mais frequente na regio ileocecal perfurao intestinal (3%) local mais comum no leo terminal, sinais de irritao peritoneal, intensa leucocitose com desvio a esquerda outras: pneumonia, derrame pleural, insuficincia renal, miocardite,

FEBRE TIFIDE

exames laboratoriais: leucopenia, linfomonocitose relativa, anemia normo/normo, transaminases elevadas (300-500U), EAS pode revelar proteinria e piria
queda do hematcrito sugere enterrogia

diagnstico especfico
hemocultura positiva em at 90% dos ptes na 1 semana e em 40% no final da 3 semana coprocultura positividade mxima na 3 e 4 semana, importante no controle de cura e deteco de portadores assintomticos crnicos mielocultura (+ sensvel), urinocultura, cultura do fragmento da rosola tifodica reao de Widal mtodo de soroaglutinao (anti-O e anti-H)

tratamento
cloranfenicol 50mg/kg/dia de 6/6h, at 15 dias aps o ltimo dia de febre
toxicidade medular

ampicilina 100mg/kg/dia de 6/6h sulfametoxazol-trimetropim ceftriaxona 1g EV de 12/12h por 14 dias ciprofloxacina cepas multiressistentes, 500mg de 12/12h por 14 dias portadores crnicos: amoxicilina 2g VO de 8/8h durante 6 semanas ou ciprofloxacina 500mg VO de 12/12h durante 4 semanas

DOENA MENINGOCCICA

Neisseria meningitidis: coco gram negativo, apresenta-se em diplococos, transmisso por aerossis de secreo respiratria de portador (oro ou rinofaringe) perodo de incubao de 3 a 5 dias Formas clnicas: bacteremia sem septicemia quadro benigno que simula IVAS ou virose exantemtica, diagnstido feito pela hemocultura meningococcemia sem meningite sepse, toxemia, exantema petequial, cefalia, fraqueza, hipotenso e leucocitose meningite com ou sem meningococcemia febre, cefalia, sinais menngeos, liquor turvo, variao do nvel de conscincia, reflexos normais meningoencefalite rebaixamento do sensrio, sinais menngeos, liquor purulento, reflexos alterados meningococcemia fulminante (10%) liquor geralmente normal, pode ocorrer quadro grave de insuficincia supra-renal (sndrome de Waterhouse-Frederichsen) crnica febre baixa, exantema e acometimento articular petquias correlacionam-se com o nvel de plaquetopenia, podem coalescer e atingir planos profundos (sufuses hemorrgicas) vasculite induzida por endotoxina, acidose metablica, CIVD, choque hemorragias, cianose, hipxia tecidual e disfuno de mltiplos rgos

MENINGOCOCCEMIA

DOENA MENINGOCCICA

complicaes: convulses, sinais focais, miocardite, artrite, pneumonia, pericardite sequelas: surdez, ataxia, comprometimento intelectual, hidrocefalia diagnstico
hemocultura, cultura do lquor, PCR exame do lquor: turvo, celularidade aumentada (PMN), glicose baixa, protena aumentada plaquetopenia, VHS < 10 e coagulograma alterado CIVD

tratamento
suporte hemodinmico, respiratrio e nutricional isolamento nas primeiras 72h do tratamento corticosterides hidrocortisona IV, 20 a 25mg protena C ativada recombinante antibioticoterapia mais rpido possvel penicilina G cristalina (18 a 24MU de 4/4h), ceftriaxona (2g de 12/12h), cefotaxima, ampicilina, cloranfenicol (50 a 100mg/kg/dia)

profilaxia
vacina contra alguns sorogrupos, no confere imunidade permanente contactantes ntimos intradomiciliares rifampicina 600mg de 12/12h durante 2 dias (10mg/kg/dose em crianas)

RICKETTSIOSES

bacilos Gram negativos intracelulares obrigatrios Rickettsia rickettsii: agente etiolgico da febre maculosa brasileira e febre maculosa das Montanhas Rochosas (EUA). transmisso por carrapato (gnero Amblyoma) vasculite linfo-histiocitria que ocorre logo no incio da doena, ocasionando hemorragia, microtrombos e da permeabilidade vascular perodo de incubao de 2 a 14 dias (mdia de 7 dias aps a picada do carrapato) febre, calafrios, cefalia, mialgia, artralgia, dor abdominal, exantema (ocorre aps o 3 dia, mculo-papular e/ou petequial, no pruriginoso, generalizado) exantema pode estar ausentes nos casos de rpida progresso (forma fulminante) casos graves: insuficincia renal, insuficincia respiratria, manif neurolgicas (edema cerebral, meningoencefalite), hemorragias, ictercia, hipotenso e choque

RICKETTSIOSES

outros agentes:
Rickettsia prowazeckii tifo epidmico e doena de BrillZinsser (recrudescimento da infeco) Rickettsia typhi tifo endmico quadro clnico semelhante

exames complementares
leucometria geralmente normal ou diminuda, trombocitopenia, TAP, TGO e TGP, uria e Cr,fibrinognio, hiponatremia estudo do lquor se houver sinais menngeos

diagnstico especfico
sorologia (IFI, ELISA, reao de Weil-Felix) cultura bipsia da leso de pele

tratamento: Doxiciclina (100mg de 12/12h) e Cloranfenicol (droga de escolha em gestantes e ptes graves) so as nicas drogas eficazes

FEBRE Q
zoonose de distribuio mundial causada por Coxiella burnetii forma aguda: oligossintomtica (maioria), pneumonia, hepatite ou febre prolongada forma crnica: endocardite (maioria), osteomielite ou infeces vasculares tratamento: Doxiciclina

MALRIA
protozorio de gnero Plasmodium transmitida pela picada do mosquito do gnero Anopheles perodo de incubao:

P. falciparum 7 a 27 dias (mdia de 12 dias) febre ter maligna P. vivax 8 a 31 dias (mdia de 14 dias) febre ter benigna P. malariae 28 a 37 dias (mdia de 30 dias) febre quart

perodo prodrmico de sintomas inespecficos (malestar, fadiga, nuseas), seguido pelas crises febris (acessos malricos) peridicas, instalao de anemia e hepatoesplenomegalia acessos malricos:

perodo do frio (sensao subjetiva) calafrio com tremores, nuseas, vmitos e mialgia perodo do calor febre alta, pulso cheio, fascies congesta, com possibilidade de hemorragias conjuntivais perodo de sudorese

MALRIA

esporozoto s

merozotos

* P. vivax e P. ovale podem formar hipnozotos (forma adormecida)

MALRIA

P. vivax
febre, calafrios, hepatoesplenomegalia, palidez, ictercia, vmitos, cefalia, diarria estado de latncia (hipnozotas) so responsveis pelas recadas da doena anemia e esplenomegalia mais acentuadas

P. falciparum
estado confusional e convulses podem acompanhar a febre anemia, leucopenia e trombocitopenia mais graves complicaes:
cerebral cefalia, delirium, convulses, hiperreflexia, edema cerebral renal insuficincia renal aguda (oligria e uremia) heptica ictercia pulmonar edema pulmonar, hemorragia intra-alveolar (rara)

MALRIA

diagnstico
hematoscopia (esfregao ou gota espessa)

tratamento
P. vivax: Cloroquina VO por 3 dias + Primaquina VO por 7 dias P. falciparum:
esquema 1 sulfato de quinino por 3 dias + doxiciclina por 5 dias + primaquina dose nica no sexto dia esquema 2 mefloquina dose nica no 1 dia + primaquina dose nica no 2 dia forma grave derivados da artemisinina, quinina EV (associada a clindamicina EV)

quimioprofilaxia: comear 1 semana antes da viagem para rea endmica e manter at 4 semanas aps sada
cloroquina ou mefloquina

FIM