DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tratamento

Dr. Jos Maria Cabral mar2006

Fatores de Risco para Diabetes Tipo 2

Idade 45 anos IMC 25kg/m2 Parente em 1 grau com diabetes Sedentarismo Membro de populao tnica de alto risco Pr-diabetes Diabetes gestacional e mes de recm-nascidos com mais de 4kg Hipertenso arterial ( 140x90) HDL colesterol 35 mg/dl e/ou triglicerdeos 250 mg/dl SOP Histria de doena vascular
Position Statements Diabetes Care, 27:S47, 2004

Falhas metablicas que contribuem para a hiperglicemia, no DM2

Secreo de insulina comprometida

Pn cre as

Hiperglicemia Captao de glicose diminuda

Tecido adiposo e msculo Liver

Produo heptica glicose aumentada de insulina Resistncia insulina

Adapted from De Fronzo RA. Diabetes 1988; 37:667687.

Glicemia nas 24 horas em indivduos normais e diabticos leves e graves

No diabtico Diabtico tipo 2 leve Diabtico tipo 2 grave

500 400 300 200 100

Glicemia (mg/dl)

08 06 08

10

12

14

16

18

20

22

00

02

04

Tempo (horas)
Reaven G. Diabetes 1988;37:10204

Disfuno da clula beta

Glicotoxicidade
a hiperglicemia crnica resulta numa dessensibilizao das clulas beta, com degranulao dos grnulos secretrios e diminuio da capacidade de secretar insulina

Lipotoxicidade
a exposio crnica a nveis elevados de AGL leva a uma diminuio da secreo de insulina induzida pela glicose. Os AGL sero substrato para a sntese de TG nas clula beta, alterando a secreo de insulina. Induzem o aumento do xido ntrico sintetase promovendo o aumento do NO e sntese de ceramidas, o que resulta em maior apoptose celular.

Depsito de substncia amilide

a amilina um produto secretado pela clula beta, apresenta correlao com a perda de massa celular, e est presente em 90% dos pacientes com DM2.

Diagnstico do D M e seus estgios prclnicos

Categoria Glicemia normal Jejum
(mnimo de 8 h )

2 h aps 75 Casual g de glicose (a qualquer hora)

< 140 < 200

< 110

Tolerncia > 110 e < 126 =/> 140 e < 200 diminuda glicose =/> 126 =/> 200 DM

=/> 200
(c/ polis)

Na ausncia de hiperglicemia inequvoca com descompensao metablica aguda, esses critrios devem ser confirmados atravs de repetio do exame em outro dia.

Diabetes Gestacional
Fatores de risco: IC > 25 a, ganho excessivo de peso na gravidez atual ( >
0,5 kg /sem, a partir do 2. trimestre, deposio central de gordura, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polihidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual e antecedentes obsttricos de morte fetal ou no-natal

Rastreamento na 20. semana, em gestantes com fatores de risco:

- os procedimentos e critrios diagnsticos so os mesmos - glicemia jejum < 85 m/dL = rastreamento negativo; nova GJ ou TOTG75 g, em 1 ms - =/> 85 mg/dL = rastreamento positivo; indicar TOTG-75 g

As mulheres com DMG devem ser reavaliadas 6 sem aps o parto

para reavaliar o estado metablico
A metformina regulariza o CM e melhora a fertilidade pode ser empregada como 1. opo para induo de ovulao, associada ou no ao clomifeno (Lord MJ. British Med J 2003) - como conseqncia, mulheres jovens engravidam em uso de metformina, que pode ser mantida no 1. trimestre com o objetivo de reduzir a incidncia de abortamentos (Jakubowicz DL. J Endocrinol Metabolism 2002). Ateno: a nica alternativa oficial para o tratamento do diabetes na gestao a insulina humana ( Diabetes Care 2004;S27:S88-S90), apesar de estudos recentes considerarem o uso de agentes orais em algumas situaes. ( ABEM v 48 ago2004 ).

Nefropatia Diabtica
Categoria
Normoalbuminria

Urina de 24 h
< 20 ug/min

Amostra de urina casual

< 17 mg/L

nefropatia incipiente = microalbuminria nefropatia clnica macroalbuminria proteinria

20 a 200 ug/min

17 a 174 mg/L

200 ug/min = 500 mg/24 h

174 mg/L = 430 mg/L

Rastreamento: DM1 5 a aps o diagnstico; DM2 - no diagnstico; repetir anualmente

Fatores de risco cardiovascular no DM2

Cerca de 80% dos pacientes com DM 2 apresentam obesidade ou sobrepeso; Mais de 90% dos pacientes com DM 2 apresentam resistncia insulina ( concomitantemente ou no existncia de dficit secretrio ); Cerca de 60% dos pacientes com DM 2 apresentam H; Cerca de 40% dos pacientes com DM 2 apresentam alguma forma de dislipidemia
Haffner SM. Circulation, 1001: 975-980, 2000

Adiposidade, DM 2, Inflamao e Aterognese

P o r q u e

u s a r A A S ?

A S DM, composta classicamente, por Resistncia Insulnica + Dislipidemia + Obesidade + Hipertenso Arterial, est associada ao aumento significativo do risco cardiovascular. Na vigncia de intolerncia glicose, o risco de eventos cardiovasculares aterotrombticos aumenta em 100%; na vigncia de DM 2 propriamente dito, o risco sobe para 300%
Nesto, R. Acta Diabetol 38 ( Suppl 1 )s3-s8, 2001.

A Resistncia Insulnica determinar, em sntese, a progresso da disfuno endotelial, dos eventos inflamatrios e oxidativos, e a formao e rotura da placa aterosclertica
Lyon, CJ et al. Endocrinology 144 (6): 2195-2200, 2003.

Tratamento do diabetes tipo 2:

objetivos gerais
Manter a glicemia o mais prximo possvel do normal Glicemia de jejum e ps-prandial Hemoglobina glicosilada (HbA1c ) normal Controle dos sintomas da hiperglicemia Evitar episdios de hipoglicemia Prevenir e retardar a progresso de complicaes a longo prazo Controle de co-morbidades: hiperlipemia, hipertenso e obesidade)

Metas de tratamento do DM em adultos

Controle glicmico:
- HG < 7% - GJ plasma < 120 mg/dL - G ps-prandial 2 h < 140 mg/dL PA < 125 x 80 mmHg

Lipdios:
- LDL < 100 mg/dL - Tg < 150 - HDL > 40 ( 45 )

Princpios do tratamento do diabetes tipo 2

Plano de tratamento abrangente e realista

dieta reduo de peso exerccios educao do paciente / auto controle agentes farmacolgicos se necessrio

Tratamento de 1 escolha <1020% de sucesso

Plano de tratamento individualizado

abordagem varia de paciente para paciente e ao longo do tempo para

o mesmo paciente

Avaliao freqente e ajuste do plano de tratamento

a histria natural do diabetes tipo 2 tipicamente resulta na piora do

controle glicmico, exigindo alteraes na terapia

Participao ativa do paciente Maximizao da aderncia do paciente

Avaliao freqente e ajuste do plano de tratamento

inicial exame fsico, GJ e 2 h ps-prandial, HbA1c, lipidograma, FO e outros que forem necessrios, p ex. hemograma, EAS, TGO, TGP, TSH, uria, creatinina, microalbuminria a cada 3 m exame fsico, glicemia e HbA1c a cada 6 m exame fsico, lipidograma anual exame fsico, microalbuminria, creatinina, FO

Tratamento da Hipertenso
Os agentes anti-hipertensivos, tais como os inibidores da ECA( famlia pril) e os bloqueadores dos receptores AT1 ( famlia sartan), demonstraram reduzir os nveis de TNF-alfa, e de converso de pacientes de risco em DM 2, comparativamente ao placebo e aos beta-bloqueadores.
Yusuf, S., 2001; Dahlof, B., 2002.

Uso de AAS na preveno primria e secundria de eventos cardiovasculares em diabticos

Preveno primria recomendado para pacientes com alto risco de evento cardiovascular: HFa de doena arterial coronria, tabagismo, HA, peso > 120% do ideal, albuminria e CT > 200 mg/dL Preveno secundria embora a incidncia de eventos cardiovasculares seja maior em diabticos, o benefcio da terapia antiplaquetria em diabticos e no diabticos foi comparvel Dose: baixa de 75 a 100 mg/d tem sido sugerida como mais efetiva que altas doses, pois inibe menos a prostaciclina e causa menos toxicidade GI

Diabetes Tipo 2 Tratamento

Dieta; Atividade fsica; Abolir o tabagismo; Medicamentos; Insulina.

DM 2 Etapas de Tratamento

Diabetes Tipo 2 - Dieta

Comer 4 a 6 pequenas refeies por dia; Comer apenas a quantidade recomendada; Manter horrios rgidos para as refeies; Comer pes de fibra ou integral; Comer verduras e legumes diariamente; Evitar gorduras, acares, lcool.

Diabetes Tipo 2

Atividade Fsica

Escolher uma atividade fsica apropriada para o condicionamento fsico; Fazer exerccios todo dia, no mesmo horrio; Levar alimentos que contenham acar
(risco de hipoglicemia)

Quando iniciar o tratamento medicamentoso ?

Quando a dieta e exerccios fsicos recomendados no forem suficientes para manter os nveis de HbA1c inferiores a 7%, mesmo em pacientes sem queixas.

Qual droga utilizar ? - Com glicemia de jejum < 150 mg/dL medicamentos no
secretagogos ( metformina ou glitazonas ), especialmente em obesos. - Quando a glicemia de jejum for > 150 e < 270 a indicao da droga vai depender do predomnio entre Resistncia ( metformina ) ou Deficincia Insulnica ( sulfonilurias / glimepirida ).

- Glicemia > 270 e descompensao metablica ( polis )

insulina ( a associao de perda de peso e hiperglicemia revela DI ).

- Glicemia de jejum normal ou quase, e HBA1c alta drogas que atuam na
glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas ).

Antidiabticos Orais ( A D O )
Drogas
Clorpropamida

Dose inicial
125

Dose Teraputica
250

Dose mxima
500

Administra o ( em)
1xd (D)

Nome comercial
Diabinese Clorpropamida

Apresenta o ( mg )
250

Glibenclamida ou gliburida

2,5 a 5

2,5 a 20

20

1a2xd ( D e J)

Glipizida Gliclazida

2,5 a 5 40 -80 30 1

2,5 a 20 80 2 x d 60/90 manh 2a4

20 320

Glimepirida

1a3xd ( D, A e J) 1a3xd ( D,A e J ) 1 x dia 1xd (D) 15min antes D, A e J idem acima

Daonil, Aglucil Euglucon Lisaglucon Micronase * Minidiab Glucotrol* Diamicron Diamicron MR Amaryl, Bioglic Glimepil Prandin Novonorm Starlix Rezulin* (fora de mercado ) Actos* Avandia

5 5 , 10 80 30 1, 2, 4 2 0,5 1e2 120 200, 300 400 15,30 e 45 2, 4 e 8

Repaglinide Nateglinida Toglitazone Pioglitazone Rosiglitazone

0,5 3xd

1a2 3xd 120 x 3

4 3xd

15 1 x d 4 -1 x d 2-2xd 500-850

15, 30 e 45 1xd

45 8

1xd 1 ou 2 x d

Metformina

2xd

2550 (dividida em3dose s D,A,J)

2xd (DeJ)

Fenformina Acarbose Miglitol 25 x 3 25 100 x 3 200 x 3 100 x 3 3xd ( D, A e J) 3xd ( D,A e J )

Dimefor Glucoformin Glifage Glucophage* Debei Glucobay Glyset*

500, 850 850, 1,0g . . . 1000 50 50, 100 25,50, 100

sulfonilurias - antes das refeies; glinidas - 15 min antes das refeies rosi e pioglitazone - a qualquer hora, c/s alimento metformina - aps as refeies; acarbose e miglitol - no incio das refeies principais

Indicaes das Sulfonilurias

No obesos ou com peso normal Diminuem a glicemia de jejum 60 a 70 mg/dL Diminuem a HbA1c 1 a 2% Tm eficcia similar Falncia secundria 5 a 7% ao ano Terapia combinada em 5 a 10 anos

Principal stio de ao das sulfonilurias e glinidas

Carboid rato Tubo digestivo

Sulfonilurias e glinidas estimulam a liberao de insulina pelo pncreas

Glimepirida
alm de estimular a secreo de insulina, melhora a captao perifrica de glicose pelo msculo e reduz a produo heptica de glicose
Glicemia

Enzimas dige stivas

Pn cre as

Insulina

Tecido adiposo

Mscul o Fga do

INSULINA BASAL THERAPY and How to Begin H retardo no incio da insulinoterapia e esse fato facilita as complicaes.

When

- No faz sentido parar a medicao oral e privilegiar o uso da insulina, p ex, 2 vezes ao dia. Deve-se acrescentar a insulina em esquema combinado de drogas orais. - Insulina associada a sulfoniluria ( SU ) e melhor que insulina isolada.

Indicaes do uso de Insulina no D M 2

1. Est indicada sempre que houver contraindicao ao uso de agentes orais:

Comas: CAD, CHHNC Nefropatia diabtica; Insuficincia heptica, renal, cardaca, vascular perifrica ( metformina); Diabetes gestacional; Infeces graves; Infarto agudo do miocrdio; Acidente vascular cerebral; Politraumatismo. Glicemia > 270 mg/dL, com sintomas clssicos; Pacientes muito magros.

2. Est indicada quando houver evidncia clnica ou laboratorial de falha secundria

QUAL INSULINA ESCOLHER ?

Perfil Mdio de Ao das Insulinas em Uso

Insulinas
( UR ) Lispro* ( UR ) Aspart* Glulisina ( R ) Regular NPH ( N ) Pr-misturas** Lenta ( L ) Ultralenta ( U ) Glargina ( Lantus )*** Detemir ( Levemir )***

Incio ao ( h ) 5 a 20 m 5 a 20 m Idem? 0,5 - 1 1a2 2-4 6 - 10

1 a 2 (+ lento que a NPH ) 1 a 2 (+ lento que NPH )

Pico ao (h ) Durao efetiva ( h ) 45 a 90 m 2a4 45 a 90 m 2a4 Idem ? 2-4 3 - 6 (>?) 6 - 10 12 - 16 6 - 12 10 - 16 no existe no existe 12 - 18 18 - 20 20 - 24 18 - 20

Durao mxima 4a6 4a6 6a8 14 - 18 16 - 20 20 - 24 -

* anlogo UR, ***anlogo longa durao

O tempo de ao de qualquer insulina, pode variar entre indivduos e /ou em relao ao prprio indivduo.

**Pr-misturas NPH + R ( 90/10; 80/20; 70/30 ) Lispro bifsica = 25% lispro + 75% lispro protamina ( Humalog Mix 25 ) Aspart bifsica = 30% aspart + 70% aspart protamina ( Novomix 30 )

 Como aplicar insulina:

Escolher o local para aplicar a insulina; Limpar a pele, usando algodo com lcool e deixar secar; Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina; Pegar na seringa ( ou caneta ) como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a prega cutnea; Injetar a insulina, empurrando o mbolo at o final. Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.

Como iniciar a insulinoterapia

manter os hipoglicemiantes orais e acrescentar insulina: NPH noturna, ao deitar (ou Glargina ou Detemir) A dose total varia de 0,1 a 0,2 U/kg/dia Fazer ajustes at atingir glicemia de jejum < 120 mg/dL

Como continuar a insulinoterapia?

Insulina em 2 ou mais injees ao dia NPH + R ( dose inicial de 0,4 a 0,7 U/kg/d ), dividida em 2 doses ( 2/3 manh + 1/3 noite )
NPH ou Glargina ou Detemir 2 vezes ao dia + Regular ou L ou A pr-prandial

Os secretagogos ( sulfonilurias e glinidas ) devem ser suspensos Os sensibilizadores ( metformina e glitazonas ) podem ser continuados ou associados

Novas Insulinas
Insulina Lispro bifsica = HUMALOG Mix 25 = lispro 25% + lispro protamina 75% Insulina Aspart bifsica = NOVOMIX 30 = aspart 30% + aspart protamina 70%

Insulina Glargina = LANTUS

Insulina Detemir = LEVEMIR FLEXPEN Insulina humana inalvel = EXUBERA

Novas Drogas - Novos Mecanismos de Ao

1. Exenatida - desenvolvido a partir da saliva do lagarto monstro
de gila substncia anloga ao GLP-1 peptdeo enteroendcrino ( incretina ) secretado no leo que estimula a produo de insulina, suprime o glucagon, diminui o tempo de esvaziamento gstrico, diminui a ingesta alimentar e exerce efeito proliferativo, neognico e antiapopttico sobre as clulas beta. ( BYETTA caneta c 1,2

ml, 5 ug/dose = 60 doses e 2,4 ml, 10 ug/dose = 60 doses; dose de 5 a 10 ug, SC, antes do D e J ) 2. Glitazares: muraglitazar ( PARGLUVA) diminui a
resistncia perifrica ao da insulina

3. Vildagliptina inibe a dispeptidase IV responsvel pela

degradao do GLP 1

4. Rimonabant ( ACOMPLIA ) inibe a fome compulsiva