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Cncer Gstrico

MEDICINA UNIFESO
Turma 83 Grupo D

Caso Clnico

Leito 4
Ronaldo, 31 anos, agricultor.
Atendido com plenitude gstrica, dor abdominal e vmitos ps-prandiais h seis
meses, precedidos de sintomatologia dispptica pouco intensa e mal definida.
Importante emagrecimento nos ltimos meses, tumoraes na axila esquerda e
epigstrica de surgimento h 2 meses.
Apresentava-se emagrecido, com adenomegalia generalizada de consistncia
endurecida e indolor, mais evidentes na regio epigstrica (9 cm).

Epidemiologia
No Brasil, o cncer gstrico o quarto (terceira) tumor maligno mais frequente entre os
homens e sexto (quinto) entre as mulheres, segundo as estimativas do INCA para 2012.
O pico de incidncia se d em sua maioria em homens, por volta dos 70 anos. Cerca de 65%
dos pacientes diagnosticados com cncer de estmago tm mais de 50 anos. Em ambos os
gneros, a incidncia aumenta a partir de 35-40 anos.
A incidncia vem diminuindo, mas a mortalidade permanece alta. No ocidente, a sobrevida em
cinco anos em torno de 30% nos pases desenvolvidos e 20% nos pases em
desenvolvimento.
No Brasil sua incidncia varia de acordo com a regio. O registro de cncer de base
populacional publicado em 2010, mostrou que a cidade que registrou a maior incidncia
ajustada por idade entre os homens foi So Paulo (24,97/100.000 hab) e Goinia entre as
mulheres (11,32/100.000 hab) (taxas ajustadas pela populao mundial).
Dados consolidados de mortalidade mostraram nmeros que variam de 19,57 mortes por
100.000 homens no Amap a 9,02 por 100.000 mulheres em Roraima. Independentemente da
regio do pas, homens, idosos e indivduos de classes sociais menos privilegiadas, so os
mais frequentemente afetados.

Fatores de Risco
Fatores dietticos
Baixo consumo de frutas e vegetais, e elevado de defumados, enlatados, conservados em
salmoura ou mal conservados. Devido a ao irritante sobre a mucosa gstrica (gastrite
atrfica), tornado esta mucosa mais suscetvel ao desenvolvimento de carcinoma.

Hbitos de vida
Tabagismo, lcool e drogas (risco 3x maior).
Genticos
- Grupo sanguneo A ( maior risco de desenvolver tumores do tipo difuso);
- Histria familiar;
Patolgicos Pregressos
- Gastrite crnica atrfica (um processo multifocal que com o progredir pode ocorrer
coalescncia dos focos com reduo na produo de c. Clordrico;
-Gastrectomia parcial (decorrente de refluxo dudenogastrico, que favorece a gastrite
crnica atrofica).
- Infeco por Helicobacter pylori ( inflamao, o que gera radicais livres, contribuindo
para ocorrncia de mutaes. Associado a isto, ocorre uma leso direta atravs das
toxinas da bactria e hipergastrinemia, estimulando a proliferao epitelial).
- Outros: anemia perniciosa, plipos gstricos (quanto maior, maior risco).

Fatores de Risco
Gastrectomia
Anterior

Leses prcancerosas

Helicobacter
pylori

Predisposio
Gentica

Tabaco
Leses do DNA

lcool
Alimentos salgados ,
enlatados e defumados

Colonizao da mucosa gstrica pela Helicobacter pylori


(modificado Yoshiyama e Nakazawa, 2000)

Prevalncia da Hp: 40 a 50%


na populao

9 vezes risco de cncer


gstrico

Gerao de radicais livres


(espcies de oxignio e
nitrognio reativos) danos no
DNA

Alteraes na secreo de
fatores de crescimento e
citocinas

Desregulao do ciclo celular


do epitlio gstrico
proliferao celular x
apoptose

HOMEOSTASE E DESEQUILBRIO DA MUCOSA GSTRICA


(modificado Wagner et al., 1997)

Estmago Normal

Gastrite H.pylori

Apoptose regulada

Apoptose

lcera
Gastrite atrfica
Apoptose

Proliferao
regulada

Inflamao
TNF
CD95
NO

Proliferao

+
Inflamao
TNF
CD95
NO

Proliferao

Homeostase
(renovao celular normal)

Homeostase
( da proliferao celular)

Desequilbrio
(perda de clulas)

Classificao
Classificao microscpica
Classificao de Lauren (1965):
Tipo intestinal : . Geralmente so bem diferenciados com formao de estruturas
glandulares, manifestando-se como leses expansivas, polipides e ulceradas na
endoscopia, preferencialmente no antro (estmago distal). Maior incidncia em
homens idosos e predomina em populao de alto risco. A metstase quase sempre
hematognica.
Tipo difuso : Tumor indiferenciado sem formaes glandulares, apresentando clulas
em anel de sinete (acmulo de muco no citoplasma deslocando o ncleo para
periferia) . Tumor infiltrativo, manifestado na endoscopia com lceras infiltradas ou
linitis plstica (infiltrao de todo estmago na qual as paredes do estmago tornamse rgidas e o rgao toma a forma tubular).
Ocorrncia principalmente no fundo gstrico, acomete indivduos jovens sendo mais
frequente nos homens (entre mulheres o mais comum). Possui relao tipo sanguneo
tipo A. Difunde-se mais freqentemente por contiguidade (transmural) ou por via
linftica (metstases nodais). Possui pior prognstico.

Classificao
Classificao da Sociedade Japonesa de Endoscopia Digestiva
Cncer Gstrico Precoce
Refere-se quele que no penetra alm da mucosa ou submucosa , na
presena ou no de metstase linfonodal.

Classificado em trs tipos :


I Polipide
IIa Superficial elevado (em menos de 5 mm)
IIb Superficial plano
IIc Superficial deprimido (depressao inferior a 1,5 cm)
III - Ulcerado

Classificao
Cncer Gstrico Avanado (invasivo)
A invaso ultrapassa a mucosa e submucosa, portanto no mnimo, a
camada muscular prpria. Classificado conforme aspecto macroscpico:
Classificao de Borrmann:
Tipo I polipide, leso bem demarcada.

Tipo II ulcerado com bordas bem delimitada.


Tipo III ulcerado infiltrativa ( mais comum)
Tipo IV infiltrativo difuso (todas camadas e
direes, leses difceis de serem
definidas.

Tipo V cncer gstrico que no se encaixa em nenhuma.

Manifestaes Clnicas
Nos estgios iniciais ( Ca gstrico precoce), o carcinoma
geralmente assintomtico ou com sintomas disppticos
(indigesto) inespecficos.
O carcinoma torna-se sintomtico, na grande maioria das
vezes, numa fase avanada da doena ou quando presentes
metstases.
Perda de peso

70%-80%

Dor abdominal

70%

Nuseas

34%

Anorexia / Plenitude ps-prandial

32%

HDA

26%

Disfagia

20%

Dor tipo lcera

17%

Massa palpvel

30%-50%

Manifestaes Clnicas
- O carcinoma gstrico envia metstases para fgado ( ictercia somado a dor no quadrante
superior direito), ossos, SNC, pulmo (tosse) e principalmente para peritnio (ascite).
- Pacientes com Ca gstrico podem apresentar sndrome paraneoplsicas, so exemplos:
tromboblebite ou trombose recorrente (sndrome de Troseau hipercoagulabilidade), ceratose
ceborrica difusa (sinal de leser-Trelat), acantose nigricans, sndrome nefrtica (glomerulopatia
membranosa) e anemia hemoltica microangiopatica.

Manifestaes Clnicas
Revendo quadro clnico do paciente Ronaldo

Atendido com plenitude gstrica, dor abdominal e vmitos ps-prandiais h seis meses,
precedidos de sintomatologia dispptica pouco intensa e mal definida. Importante
emagrecimento nos ltimos meses, tumoraes na axila esquerda e epigstrica de
surgimento h 2 meses. Apresentava-se emagrecido, com adenomegalia generalizada
de consistncia endurecida e indolor, mais evidentes na regio epigstrica (9 cm).
Revendo quadro clnico de Ronaldo a principal hiptese diagnstica recai sobre
carcinoma gstrico, do tipo difuso. Mais comum em homens jovens (idade de
Ronaldo 31 anos), devendo se confirmar atravs de outros fatores de risco ( como
por exemplo, tipo sanguineo A, historia familiar...) e exames diagnsticos.
Na endoscopia se espera encontrar um tumor infiltrativo com lceras infiltradas ou
mesmo linitis plstica (infiltrao de todo estmago na qual as paredes do estmago
tornam-se rgidas e o rgao toma a forma tubular).
A TC de abdome pode revelar a invaso de rgos adjacentes bem como a
presena de metstases para linfonodos regionais ou a distancia. Importante devido
ao fato da adenomegalia apresentada por Ronaldo.

Diagnstico
Exames Laboratoriais / complementares
Hemograma, hepatograma, bioqumica srica, albumina (grau de nutrio do paciente)
e uma radiografia de trax ( derrame pleural e metstase pulmonar).
Nos casos de doena avanada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia,
sangue oculto nas fezes, hipoproteinemia e a lteraes das provas de funo heptica,
particularmente , elevao da fosfatase alcalina e Gama GT. Gastrina srica elevada.
Marcadores tumorais
CA 19-9 : pode ser usado para monitorar o diagnstico e a evoluo teraputica.

CA 72 : est raramente aumentado em outras doenas no neoplsicas, porm no


apresenta especificidade para rgo.
CEA : est elevado em 10%-30% dos pacientes com CG, nveis elevados
associam-se a pior prognstico.

Diagnstico
Exame Fsico
As alteraes que denotam doena avanada incluem: massa abdominal palpvel,
linfonodo supraventricular esquerdo palpvel ( linfonodo de Virchow), linfonodo
periumbilical palpvel ( linfonodo da Irma Maria Jose), metstase peritonial palpvel pelo
toque retal (prateleira de Blumer), massa ovariana palpvel (tumor de Krubenberg),
hepatomegalia, ascite e edema de MMII, ictercia e caquexia.

Diagnstico

Exames de Imagem

Endoscopia Digestiva Alta

Padro-ouro quando associado a bipsias (so retirados pelo menos dez fragmentos)
e exame citolgico do escovado de mucosa ( preciso 98%).
Pela EDA possvel classificar (Bormann), sendo indicada em todos pacientes com
sinais de alarme (perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vmitos recorrentes,
massa abdominal palpvel, gastrectomia prica, histria famialia de Ca gstrico) ou em
pacientes que apresentam dispepsia com idade > 45 anos.
A localizao mais comum do Ca gstrico na mucosa da transio do corpo com o
antro na pequena curvatura (incisura angulares).

Diagnstico
Endoscopia Digestiva Alta e Bipsia

Diagnstico
Seriografia Esfago Gastroduodenal
A SEGD com duplo contraste capaz de diagnosticar o CG em 80%-99% dos casos.
Capaz distinguir leses benignas de malignas e sugerir diagnstico histolgico. Este exame
serve como triagem devendo ser seguido de EDA com bipsia.
Teste do vermelho congo associado com azul de metileno
Utilizado quando a leso tem menos de 5mm, com objetivo de identificar reas neoplsicas
precocemente.
Ultrassonografia endoscpica
Possibilita quantificar a dimenso e profundidade do tumor na parede gstrica com imagens
precisas, alm de avaliar a extenso para estruturas adjacentes.

TC de abdome
Eficiente para o diagnstico de comprometimento extragstrico, principalmente fgado e
bao. Isso tambm ocorre quando se objetiva investigar a ressecabilidade, a invaso de
rgos adjacentes bem como a presena de metstases para linfonodos regionais ou a
distancia.

Estadiamento
realizado pelo sistema
TNM. Associado a outros
fatores determinantes do
prognstico como
localizao (proximal ou
distal), a identificao de
subtipos intestinal ou
difuso pela classificao
de Lauren e a prpria
classificao de Bormann.

Estadiamento

T Tamanho do tumor

Estadiamento

N Linfonodos

Tratamento
Completa resseco do tumor e dos linfonodos regionais ( chance de cura), somente realizada
na ausncia de metstases a distncia, devendo ser considerada ampla margem de segurana
na resseco ( no mnimo 5 a 6 cm).
Nos tumores do tero distal e tero mdio a mais de 5 a 6 cm da juno esfago gstrica,
podem ser tratados com gastrectomia subtotal e reconstruo Billroth II ou gastrectomia
subtotal em Y de Roux.
Nas neoplasias do tero mdio, a menos
de 5 a 6 cm da juno esofago gstrica, e
nas neoplasias de fundo gstrico, devem
ser tratadas com gastrectomia total com
reconstruo tipo esfagojejunostomia
termino-lateral em Y de Roux.

Os tumores da crdia so abordado com


esofagectomia distal e gastrectomia total e
reconstruo tipo esofagojejunostomia
termino-lateral em Y de Roux.

Tratamento
Todos os tumores necessitam de linfadenectomia profiltica regional.
Os nveis de resseco so determinados pela localizao do tumor:
Linfadenectomia D1: linfonodos perigastricos at 3 cm de distncia das margens do
tumor.
Linfadenectomia D2: linfonodos D1 mais os que acompanham as artrias prximas
(gstrica esquerda, esplnica e tronco celaco).
Linfadenectomia D3: linfonodos D2 mais os do ligamento hepatoduodenal, cabea do
Pncreas e raiz do mesentrico do delgado.

Tratamento
Radioterapia e Quimioterapia:
Em pacientes submetidos a resseco
radioquimioterapia adjuvante (ps-cirurgico).

curativa,

indicado

realizao

de

O tratamento com radioterapia incerto pois o CA gstrico relativamente resistente a


radioterapia, requerendo doses de radiao que excedem tolerncia de estruturas vizinhas.
Sendo reservada para controle do sangramento, dor ou obstruo.
A quimioterapia tem objetivo de erradicar micrometastases.

Terapia Paliativa:
A quimioterapia paliativa com 5-fluorouracil, leucovorin e etoposdeo tem mostrado
benefcio quanto a reduo dos sintomas e aumento da sobrevida. Outra opo a
epirrubicina, cisplatina, 5-fluorouracil.
A gastrectomia parcial paliativa deve ser oferecida nos pacientes com baixo risco cirrgico.
Os dilatadores pneumticos e stents so reservados para paciente com disfagia (tumor do
cardia).

Reflexo

No Brasil, muito ainda tem de ser feito para que os mdicos assumam a
responsabilidade que lhes cabe quanto preveno e ao controle do
cncer. A adequao das condutas diagnsticas e teraputicas, e a
agilidade no encaminhamento do caso constituem o mago do exerccio
efetivo de tal responsabilidade.
INCA Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva
(Trecho de artigo CA Gstrico Diagnstico)