INFECES RESPIRATRIAS AGUDAS NA INFNCIA

I.R.A.

Virais e Bacterianas

Elevada prevalncia

Elevada taxa de mortalidade em pases em desenvolvimento (1/3 mortes em

<5 anos)

Incidncia semelhante entre pases desenvolvidos e no desenvolvidos

> mortalidade em pases no desenvolvidos :

Desnutrio

Desmame precoce

Imunizao

Disponibilidade de atendimento mdico

Maior susceptibilidade de crianas desenvolverem I.R.A. grave

CLASSIFICAO TRADICIONAL ( O.M.S.)

I.R.A. Trato Respiratrio

Superior

Acima da Epiglote

I.R.A. Trato Mdio

Resfriado, Otites, Sinusites, Faringites,

Amigdalites

Frequentemente afeces virais, e de

curso benigno

OMA
Faringites

I.R.A. Trato Respiratrio

Inferior

Otites e Sinusites Bacterianas :

S.pneumoniae, H. influenzae
Amigdalites bacterianas :
Streptococcus beta-hemolticos
grupo A

Abaixo da Epiglote
Epiglotite, Laringites, Bronquiolite,
Pneumonias

CLASSIFICAO POR SINTOMAS e

SEVERIDADE
(O.M.S.)

SINTOMAS

ESTRIDOR
SIBILNCIA
NO SIBILANCIA

SEVERIDADE

LEVE
MODERADA
GRAVE
MUITO GRAVE

DIAGNSTICO / Pneumonias

Clnico :

taquipnia = sensibilidade de 70% e especificidade de 40-70%

em crianas >2 anos (OMS))
tiragem (>gravidade)
exame fsico

Lactentes e Crianas <2 anos :

broncopneumonia (febre, tosse seca, taquipneia,dificuldade
ventilatria, crepitaes difusas)
Crianas maiores : consolidao lobar

RX (padro ouro) :

padro intersticial (> pn. Virais)

padro localizado (> pn. Bacterianas),
derrames, pneumatoceles.
Fonte : Ministrio da Sade 1996

DIAGNSTICO / Pneumonias

Laboratorial :

* leucocitose e neutrofilia com desvio (pn. Bacter.)

* trombocitose (90% pn bact. com empiema)
* leucopenia e linfocitose (pn. Virais)

VHS e PCR : inespecficos

Hemocultura : baixa sensibilidade (+ em 15-30% se coleta antes de AB)

Cultura escarro :uso limitado em pediatria (uma amostra de boa

qualidade deve conter > 25celulas
Imunofluorescncia para vrus : pesquisa em secrees nasais tem
boa sensibilidade /

DIAGNSTICO / Pneumonias

Cultura lquido pleural : (+) em 30% pacientes com derrame

(+) 50% em casos de empiema
Testes para deteco de antgenos : baixa sensibilidade e especificidade
Testes sorolgicos para deteco de anticorpos : valor limitado na fase
aguda, para diagnstico deve haver aumento de 4x o valor normal ou em
comparao aos valores da fase de convalescena
PCR especfico :pouco disponvel, timo pois no se altera mesmo se pac.
com AB /

FATORES QUE INFLUENCIAM A ETIOLOGIA

Idade

Local : comunitria , hospitalar

Epidemiologia local : epidemia de influenza

Fatores do hospedeiro

Fatores ambientais

PNEUMONIAS COMUNITRIAS

Principal causa de morbi-mortalidade infantil

A IRA a segunda causa de bito em crianas menores de 5 anos no

Brasil, sendo as pneumonias responsveis por 80-90% destes casos

Patogenia

Incio por IVAS, que acarreta processo inflamatrio alveolar dos

bronquolos e interstcio, permitindo a agresso por bactrias
provenientes do trato respiratrio superior

Via Aspirativa (aspirao de bactrias) , sendo a mais comum nos

casos de pneumococos

Via Hematognica : Stafilococcus aureus

FATORES DE RISCO
(acentuam a gravidade e favorecem o bito)

RELACIONADOS AO HOSPEDEIRO

Menores de 2 meses

Desnutrio e outras formas de imunodeficincia (incluindo infeco por HIV)

Desmame precoce

Viroses sistmicas graves e pregressas

Doenas de base (anemia falciforme, cardiopatias, encefalopatias)

FATORES DE RISCO

RELACIONADOS A FATORES AMBIENTAIS:

Tabagismo no lar
Poluentes da rea urbana

RELACIONADOS A FATORES SOCIO-ECONMICOS:

Condies sanitrias e de habitao desfavorveis

Dificuldade de acesso aos servios de sade
Cobertura vacinal insuficiente /

ETIOPATOGENIA

Em reas carentes dos pases em desenvolvimento, h evidncias de maior

prevalncia de pneumonias bacterianas

Em pases desenvolvidos, prevalncia de pneumonias virais

A pneumonia por pneumococo considerada pneumonia tpica

Streptococco pneumoniae causa mais prevalente em crianas acima de 2

meses de idade

Haemfilus influenzae considerado o segundo agente mais comum

Pneumonias Atpicas

Lactentes : Chlamydia trachomatis (bac Gram - )

Maiores de 5 anos : Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae

DIAGNSTICO CLNICO

Valorizar a queixa de TOSSE e DIFICULDADE PARA RESPIRAR , NA AUSNCIA DE

SIBILNCIA

Sempre avaliar a FREQUNCIA RESPIRATRIA

FR elevada sinal clnico de grande sensibilidade para pneumonias, mesmo antes de

aparecerem os sinais esteto-acsticos ou radiolgicos.

IDADE

FR sugestiva de pneumonia (desde que no haja sibilncia)

< 2 meses

> 60 rpm

2m a 1 ano

> 50 rpm

1ano a 5 anos

> 40 rpm

CARACTERSTICAS CLNICAS GERAIS

BACTERIANA

VIRAL

BEG, febre baixa, taquipnia e dispnia acentuadas, sibilncia

ATPICA (mycoplasma)

Incio abrupto, febre elevada, tosse produtiva, estado geral comprometido

Semelhante ao quadro viral, tosse mais intensa com ou sem paroxismos,dor de garganta, mialgia,
cefalia

AFEBRIL DO LACTENTE

Febre baixa ou ausente, BEG, tosse seca persistente, taquipnia e ocasionalmente sibilncia,
antecedente de conjuntivite (clamydia)

SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE

Esforo respiratrio e retraes subcostais expressam gravidade e justificam

hospitalizao

Sinais de hipoxemia, que geralmente precedem a cianose

Sudorese , palidez, alternncia de sonolncia e agitao

Retrao torcica (tiragem) subcostal

Batimento de asas de nariz

Cianose central

Impossibilidade de beber ou mamar

Vmitos de tudo que ingere

Convulses

Insuficincia ventilatria /

ACHADOS DIAGNSTICOS EM PNEUMONIAS

Frequncia Respiratria elevada

Batimento de aletos nasais, gemncia respiratria, e sinais de gravidade

Tiragem subcostal

MV diminudo, respirao brnquica, estertores crepitantes, ressonncia vocal anormal

Atrito pleural

Radiografia de torax anormal

PNEUMONIA BACTERIANA X VIRAL

Diferenciar pneumonia bacteriana e viral nem sempre facil

Valorizar, mas com cautela, sintomas clnicos e achados radiolgicos

Exames laboratoriais (VHS, PCR, leucograma) no so especficos

Toracocentese diagnstica

Hemocultura

Sputum (escarro) : dificil coleta em < 8 anos, probabilidade de contaminao

Lavado bronco-alveolar : difcil interpretao

Antigenos virais e sorologias especficas so teis

Padro ouro : bipsia de pulmo

CONDUTA AMBULATORIAL

ANTIBI0TICOTERAPIA

Penicilina procana , benzatina

Amoxicilina, ampicilina

REAVALIAO EM 48 HORAS

ORIENTAO AOS FAMILIARES

Sinais de piora e melhora

Umidificao do ambiente
Afastar alergenos e cigarro
Manter a alimentao habitual
Fluidificar as secrees nasais
Dar banhos
Manter as crianas aquecidas /

HOSPITALIZAO

Indicaes de internao

Sinais clnicos de gravidade

Idade inferior a 2 meses
Falha da teraputica ambulatorial
Doena grave concomitante
Sinais radiolgicos de gravidade

Derrame pleural, pneumatoceles , abscesso

Considerar a provvel etiologia segundo a idade, e instituir o tratamento voltado para os

agentes mais provveis

ETIOLOGIAS SEGUNDO AS FAIXAS ETRIAS

IDADE

AGENTE ETIOLGICO

< 2 meses

etiologia pouco conhecida

S.aureus
Enterobacterias (E.coli)
Streptococcus do grupo B beta-hemlticos
Chlamydia, ureaplasma, virus respiratrios, CMV

2 meses a 4 anos

S. pneumoniae
H. influenzae
Virus respiratrios (VSR)
S.aureus, enterobacterias (raro)

>5 anos

S. pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae

Fonte: Ministrio da Sade 1996

INFILTRADO COM PADRO INTERSTICIAL

(CASO 1 : PNEUMONIA VIRAL / PACIENTE 7 ANOS) /

CASO 2 : INFILTRADO LIE + OBLITERAO DO SEIO COSTOFRNICO ESQUERDO /

CONSOLIDAO ALVEOLAR LID

(CASO 3 : PNEUMONIA PNEUMOCOCICA) /

CONSOLIDAO LSD e LID

(CASO 4 : PNEUMOCOCO) /

CASO 5 : PNEUMONIA LOBAR

TRATAMENTO : CRIANAS < 2 MESES

< 1 SEMANA :

Ampicilina (100mg/kg/dia) + gentamicina (5mg/kg/dia)

> 1 SEMANA :

Penicilina + gentamicina ou amicacina (15mg/kg/dia)

Ampicilina + gentamicina ou amicacina
Oxacilina + amicacina
Cefalosporina terceira gerao , se associada meningite
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

TRATAMENTO : CRIANAS de 2 MESES a 4 ANOS

Penicilina cristalina (100.000UI/kg/dia), ampicilina(100mg/kg/dia)

Derrame pleural : pneumococo / hemfilus / stafilococo

Toracocentese :

Empiema : drenar em selo dgua

Lquido seroso : puno e aguardar evoluo clnica

Penicilina cristalina ( 2 semanas)

Amoxicilina clavulanato
Cloranfenicol
Ceftriaxone
Oxacilina

Doenas como TBC, insuficincia cardaca congestiva, podem cursar com derrame pleural
/
Fonte: Consenso Brasileiro sobre Pneumonias, 1998

CONSOLIDAO LSD + EMPIEMA

(CASO 6 : HEMOFILUS) /

Dia 1 : condensao

dia 8 : derrame pleural

caso 7 : moraxella catarrhalis

Caso 7 // dia 8 : condensao + pneumatoceles +

derrame + atelectasia /

Abscesso Pulmonar

Necrose do tecido pulmonar, com formao de cavidades com tecido necrtico

ou fluido, causado por infeco
Geralmente complicao de aspirao (anaerbio de boca)
Pneumonite que progride com necrose em 7 a 14 dias
Radiologia :

Cavidade irregular com lquido

Imagens semelhantes em AP e perfil
1/3 casos acompanham-se de empiema

Tomografia :

Diferencial entre empiema e infarto

Leso radio-luscente, com parede espessa
No h desvios de bronquios e vasos como ocorre no empiema
Leso interna ao parnquima

Pneumatocele

Semelhantes a cistos preenchidos por gs, paredes finas, desenvolvidos no parnquina

Geralmente mltiplos, surgem logo aps a pneumonia, ocasionalmente no incio

Geralmente assintomticas, no requerem tratamento especfico

Mecanismo fisiopatolgico controverso:

Caffey (1950) : inflamao inicial, estreitamento brnquico e mecanismo valvulado, com dilatao
distal de brnquios e alvolos
Conway (1951) : formao de abscessos peri-brnquicos que se rompem para a luz
Boisset (1072): inflamao brnquica rompendo a parede bronquiolar,ocasionando caminhos areos
com disseco para a pleura, formando as pneumatoceles, uma forma de enfisema
sub-pleural

ABSCESSO PULMONAR LID /

(caso 8)

ABSCESSO PULMONAR LIE

(caso 9)

Abcesso pulmonar

PNEUMONIA PNEUMOCCICA COMPLICADA COM NECROSE PULMONAR E

ABSCESSO /

Abscesso pulmonar /

CAVIDADE DE PAREDE ESPESSA, CIRCUNDADA POR CONSOLIDAO /

ABSCESSO POR ANAERBIO /

PNEUMONIA COM MLTIPLAS PNEUMATOCELES /

Pneumatocele /

PNEUMATOCELES (PNEUMONIA CAVITRIA)

(caso11) /

CONSOLIDAO CAVITRIA LIE

(caso 12) /

Caso 13 : LESO CAVITRIA LID

CASO 13 : ABSCESSO PULMONAR (COM SEPTAES)

CULTURA : STREPTO MILLERI (ANAERBIO) /

CASO 14 : EXTENSO INFILTRADO COM DERRAME PLEURAL D

CASO 14 : EMPIEMA PLEURAL SEPTADO + EXTENSA CONSOLIDAO LID DE APARENCIA NECRTICA (CULTURA /-/) /

CASO 15 : PNEUMONIA LSE

Caso 15 : 2 dias aps

Rx DLE /

caso 16: condensao + derrame

nvel lquido

caso 17 : pneumonia + derrame

RX DLE /

PNEUMONIA NA CRIANA INFECTADA PELO HIV

Apesar de haver muitas vezes imunodepresso grave, as pneumonias so causadas pelos

mesmos agentes etiolgicos das diversas faixas etrias

Com exceo do perodo neonatal, o pneumococo o principal agente. A no ser nos casos
graves, a princpio, dever ser indicado o mesmo tratamento das crianas no infectadas
pelo HIV /

CASO 13: RX = CONSOLIDAO LID // CT = LESO CAVITRIA

LID (PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO)

CASO 13: MESMO CT, COM LESO CAVITRIA EM LID + COMPONENTE EXTRAPLEURA PARA ESPINAL, DE CARACTERSTICA DE PARTES MOLES (ASPERGILOSE)

Bibliografia :

Brasil. Ministrio da Sade. Tratamento de Pneumonias em Hospitais de Pequeno e Mdios Portes. Braslia,
1996.
Kendig. Disorders of the respiratory tract in children: 1998
Lambert J. Nogueira AA, Abreu TF. Manual para o acompanhamento da criana infectada pelo HIV. 3
edio. Rio de Janeiro, UFRL, 2001.
March MFBP. Derrame pleural. In: Schettino CE,Del Favero WM. Teraputica em Pediatria. Rio de Janeiro,
Atheneu, 2001.
McIntosch K. Community-acquired pneumonia em children. New Engl J Med 2002.
Organizacin Panamericana de la salud. Enfermedades prevalentes graves de la infancia. Guia basica para
el nivel de referencia hospitalaria. AIEPI, Washington, 2001.
Rosov. Doenas Pulmonares em Pediatria, 1999.
Rotinas de Pneumonias. Comit Brasileiro de Pneumologia Peditrica.
Wubbel L et al. Etiology and treatment of acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatric Infect Dis
1999.