Abordagem clnica sobre AIDS em

Gestantes, Crianas e Adolescentes

Profa. Mara Gomes Monteiro

EPIDEMIOLOGIA
BR 2003 a 2012:
aumento de 26,3% na taxa de deteco de HIV
em gestantes.
reduo no Sudeste de 4,3%
aumento nas demais regies:

380,0% para o Norte,

66,7% para o Nordeste,
26,7% para o Centro-Oeste,
23,4% para o Sul.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e
Adolescentes. Ministrio da Sade, 2014.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e

Abordagem de Gestantes
Direitos sexuais e reprodutivos

Planejamento familiar

Aconselhamento pr-concepcional

Princpios gerais da TV
Fatores virais
Carga viral
Subtipos virais
Subtipo C

Fatores clnicos
Manifestaes clnicas
Doenas oportunistas e co-infeces
DSTs

Princpios gerais da TV
Fatores imunolgicos
Contagem de CD4
Uso de TARV
Profilaxias

Fatores comportamentais
Drogas ilcitas (danos vasculares
placentrios)
Reinfeco, aumento de CV, DSTs

Princpios gerais da TV
Fatores obsttricos

Maior transmisso no 3 trimestre

Uso de TARV
Procedimentos invasivos
Tempo de ruptura das membranas
Manobras invasivas no parto
Via de parto: CESREA ELETIVA

Fatores relacionados ao RN
Prematuridade
Baixo peso

Fatores relacionados ao aleitamento materno

TARV
Profilaxia
Independe de CD4
Incio precoce: entre 14 e 28 semana
Suspenso aps o parto a ser avaliada

Definio da via de parto

Indicao Obsttrica
Cesrea eletiva
QUEM?
Sem profilaxia
S AZT intraparto
ou
CV>=1000 ou desconhecida
>34 semanas

QUANDO?
Agendada para a 38 sem de gestao

No parto...
Vaginal
AZT endovenoso:
Incio do trabalho de parto at
clampeamento do cordo
Occitocina evitar trabalho de parto
prolongado
No realizar ordenha de cordo
Evitar frceps ou vcuo
Evitar episiotomia

No parto...
Cesrea
AZT endovenoso
3horas antes da cirurgia
At a hora do nascimento

Dose:
1 hora 2mg/kg
Depois: infuso contnua de 1mg/kg/hora

Aps o parto...
Manejo da TARV
Suspenso da amamentao
Inibio da lactao
Cabergolina 1mg VO em DU
No usar estrognio! TVP/TEP

CRIANAS
E
ADOLESCENT
ES

EPIDEMIOLOGIA
Desde 2002
Decrscimo dos casos de aids por TV,
Estabilizao em patamares
insatisfatrios, em torno de 500
casos/ano em < 5 anos de idade.

Atualmente
3,5 por 100.000 habitantes.
Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e
Adolescentes. Ministrio da Sade, 2014.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e

EPIDEMIOLOGIA (BR)
Vertical: 78,3%
Transfuso de
sangue: 14%
Drogas IV: 2,4%
Prticas sexuais:
0,7%

Ao nascimento
Cuidados imediatos:
Limpar imediatamente secrees
Banho em gua corrente
Evitar traumatismos de mucosas em
aspiraes

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e

Ao nascimento
Alojamento
Conjunto em tempo integral

Ao nascimento
No amamentao

Frmula infantil 6 ou 12m de vida

PIG leite humano pasteurizado de banco de leite
Contraindicados aleitamento cruzado ou
pasteurizao domiciliar

Ao nascimento
Alta da maternidade
Consulta agendada em servio especializado
1 consulta nos primeiros 30d de vida
Informaes completas em carto da criana
e resumo de alta da me
Vacinao
Notificao !!!

Aps 4 semanas
Profilaxia para P. jiroveci
Oportunista mais frequente no 1 ano de
vida
Alta letalidade

Rotina de acompanhamento
Consultas:
1 semestre: mensal
2 semestre: bimestral

Anlise biomtrica
Investigao de TORCHs, hepatites,
sfilis, HTLV e Tuberculose

Rotina de acompanhamento
Anamnese
Exame fsico detalhado
Consultas com especialistas
Acompanhamento laboratorial

Diagnstico

Diagnstico em crianas
com menos de 18 meses

Diagnstico em crianas
com mais de 18 meses

Diagnstico em > de 18
meses
Portaria n 151, de 14 de outubro de 2009.
Criana no-infectada
1 amostra NR, ao se utilizar uma das metodologias da
Etapa I Triagem (acs anti-HIV 1 e anti-HIV 2)

Criana infectada
1 amostra R na Etapa ITriagem +
1 teste R da Etapa IIcomplementar
No caso de resultado reagente nas duas etapas, uma
segunda amostra devera ser submetida a Etapa I,
para comprovao do diagnostico laboratorial.

Diagnstico em > de 18
meses
Teste Rpido
Situaes especiais
Impossibilidade de realizao de
diagnstico laboratorial convencional
1 amostra NR = no infectadas
2 amostras sequenciais R = infectada
1 amostra R e 1 amostra NR = testar a
3 amostra

Questes ticas

 Quem autoriza o teste?

Realizar o teste em adolescentes
desacompanhados?
Quando revelar o diagnstico?
Como revelar o diagnstico?
Como se relacionar na escola?

Quadro Clnico

Quadro Clnico
Sinais precoces
Alteraes no DNPM
Padres distintos:
Assintomticas at 12m
Progressor rpido
Doena sbita e grave entre 3-6m 20%
Doena insidiosa entre 8-24m com
progresso lenta
Progressor lento
Doena apenas aps 12a??? 80%

Quando suspeitar?
APRESENTAES
Infeces recorrentes de VAS
(sinusite, otite)
Pneumonias de repetio
Monilase oral persistente
Diarria recorrente ou crnica
Dficit ponderal e de estatura
Atraso no DNPM
Adenomegalia generalizada
FOI
Hepatoesplenomegalia

Parotidite crnica 3% Prpura 2%

Febre intermitente 8%
Esplenomegalia 9%

IVAS 29%

Monilase oral recorrente 9%

Perda
PNM de repetio
12%de peso ou desnutrio 14%
Hepatomegalia 14%

Classificao da Infeco
pelo HIV em crianas

Categorias
Imunolgicas

Principais
Apresentaes
Clnicas

PNM Intersticial Linfide

(PIL)
Rara em adultos
Etiologia duvidosa e patogenia no
esclarecida
EBV?
HIV?

Sintomas:
Oligo ou assintomticos
Tosse persistente, febre, hipersecreo pulmonar,
alteraes do ritmo respiratrio, hipxia, cianose
progressivas
Baqueteamento digital

PNM Intersticial Linfide

(PIL)
CD4 mdio = 200
Rx
Infiltrado reticulo-nodular difuso

Diagnstico
Histolgico
Broncoscopia ou bipsia a cu aberto

PNM Intersticial Linfide

(PIL)
Tratamento
Indicado se PO2< 65mmHg
ARV
Ataque: Prednisona 1-2mg/kg/dia por 34sem
Manuteno: Cloroquina 1-5mg/kg
1x/dia

Encefalopatia pelo HIV

Doena progressiva
Um ou mais dos seguintes achados:

DNPM ou habilidade intelectual;

crescimento cerebral (microcefalia e/ou atrofia cerebral);
dficits motores simtricos progressivos manifestos por dois ou
mais dos seguintes achados: paresia, tnus anormal, reflexos
patolgicos, ataxia ou distrbio de marcha.

Apresentao no progressiva
TC de crnio: atrofia cortical com calcificaes de gnglios da
base e substncia branca.
LCR e EEG: sem alteraes significativas.

Toxoplasma gondii
Doena rara
adolescentes)

em

crianas

(mais

frequente

em

Quadro clnico:
Sinais neurolgicos focais, convulses e cefalia.

TC de crnio:
Leses inflamatrias isoladas ou mltiplas, com aspecto em
anel aps injeo de contraste.

Sorologia:
Em sangue e lquor pode auxiliar o diagnstico.

Diagnstico de certeza: anatomopatolgico

Meningite por Cryptococcus

neoformans
Raro em pr-escolares
Causa cefalia de intensidade varivel e
mais raramente febre e sinais de
localizao.
LCR no-inflamatrio, e a Tinta da
China mostra o fungo em 80% dos
casos.

Meningoencefalite tuberculosa
Incio insidioso e curso progressivo
Caracteriza-se por:
irritabilidade, convulses, sintomas de HIC.

LCR:
Glic, Prot e linfcitos
Pesquisa direta e cultura de BAAR pode ou no ser positiva.

A incidncia nos pacientes HIV no tem se mostrado

diferente da populao em geral da mesma faixa
etria.

Meningites Bacterianas
Quadro clnico:
febre, queda do estado geral, vmitos,
convulses,
irritabilidade e abaulamento da fontanela.

LCR:
Neutrofilia, Glic, Prot.
Bacterioscopia associada a cultura e prova
do ltex para meningococo, Haemophillus e
pneumococo bastante sensvel.

Tumores
Mesma
incidncia
que
em
crianas
soronegativas para HIV da mesma faixa
etria.
Tumor mais encontrado, definidor de AIDS:
Linfoma primrio de SNC
QC: convulses, hemiparesia e perda de
memria.
TC de crnio mostra leso geralmente solitria
de +- 3cm, com captao de contraste varivel.

TERAPIA
ANTIRRETROVIRAL

Objetivos da terapia
Reduzir a
morbimortalidade
e melhorar a
qualidade de
vida de crianas
infectadas
Preservar, melhorar
ou reconstituir o
funcionamento do
sistema
imunolgico,
reduzindo a
ocorrncia de
infeces
oportunistas

Assegurar
crescimento e
desenvolvimento
adequados
Proporcionar
supresso mxima
e prolongada da
replicao do HIV,
reduzindo o risco
de resistncia aos
ARVs, aliada a
menor toxicidade

Consideraes
Promover adeso
satisfatria em
longo prazo e
monitor-la
sistematicament
e
Boa
palatabilidade,
boa tolerncia e
menor toxicidade
possvel

Assegurar o
menor impacto
possvel sobre o
bem-estar e a
qualidade de vida
do paciente
Promover a
integrao dos
pais e irmos
infectados ao
tratamento.

Escolher
esquemas
potentes, com
atividade
farmacolgica
conhecida em
crianas e
adolescentes
A boa sade dos
cuidadores
ponto crtico
para a sade da
criana
infectada.

QUEM INICIAR TARV?

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Manejo da Infeco pelo HIV em Crianas e
Adolescentes. Ministrio da Sade, 2014.

Qual esquema inicial?

2009

2014

Avaliao da Terapia
Adeso
Eventos Adversos
Anemia
Alterao de funo heptica
Acidose lactica
Lipodistrofia
Dislipidemias
Alteraes do metabolismo da glicose
Alteraes sseas

Avaliao da Terapia
Sucesso teraputico
CV indetectvel aps 6 meses de tratamento.
Lactentes podem demorar 12 meses para conseguir a
indeteco.
Falha teraputica
Rebote na replicao viral
Associada ou no a falha imunolgica e/ou falha
clnica.

Falha Teraputica

OBRIGADA!
Cada doena pertence a um
doente.
Cada doente tem uma mente.
Cada mente um universo
infinito.
Augusto Cury em
O vendedor de Sonhos