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Pronturio nico na Equipe

Multidisciplinar
Psicloga Danielle de Paula Mendona

Histrico
Hipcrates sex V a.C.
Influencia o mdico a fazer o registro
Propsitos do pronturio:
Refletir de forma exata o curso da doena
Indicar as possveis causas da doena
Registro cronolgico
Pronturio orientado pelo tempo

Histrico
Primeiro Relatrio Mdico conhecido situa-se no perodo entre 3000 e 2500 a.C.pelo mdico
egpcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977).

Sc. 19: Informaes e anotaes no pronturio baseadas no que os mdicos ouviam, sentiam e
viam.

Em 1944, o uso do pronturio foi introduzido no Brasil, pela Prof. Dr. Lourdes de Freitas Carvalho,
no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (Carvalho, 1977).

Histrico
O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de
Previdncia Social e, atualmente, o Cdigo de tica
Mdica, aprovado pela resoluo n.1246/88, estabelece,
no artigo 69, a obrigatoriedade de elaborao de
pronturio para cada paciente.
vedado ao mdico:
Art. 69 - Deixar de elaborar pronturio mdico para cada
paciente.

Pronturio Mdico (PM)


O nome pronturio, provm do latim prontuarium, lugar
em que se guardam as coisas que devem estar mo, despensa,
armrio. Da, por extenso, manual de informaes teis; de
promptus, preparado, que est mo; de promere, tirar uma
coisa de onde est guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).
Conceito
a coletnea de dados que contm toda a Histria do paciente.
um conjunto de documentos mdicos padronizados e
ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais
prestados ao paciente pelos servios de sade pblica ou
privado.

Pronturio Mdico (PM)


O Conselho Federal de Medicina (CFM), pela
Resoluo

n.

1.638/02,

define

pronturio

como

documento nico, constitudo de um conjunto de


informaes, sinais e imagens registrados, gerados a
partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade
do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter
legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao
entre

membros

da

equipe

multiprofissional

continuidade da assistncia prestada ao indivduo.

Atendimento em sade
Diferentes locais
ambulatrio
enfermaria
centro cirrgico
UTI
casa de repouso
...

Atendimento em Sade
Participao de mltiplos
profissionais
mdicos
enfermeiros
nutricionistas
fisioterapeutas
psiclogos

Objetivos e benefcios
O pronturio deve ser organizado para prestar servios ao

paciente, ao corpo clnico, administrao do hospital e


sociedade.
Serve como instrumento de consulta, avaliaes, ensino,

pesquisa, auditoria, estatstica mdico-hospitalar, sindicncias


(prova sobre determinado fato ou ocorrncia), prova de que o
doente foi ou est sendo tratado convenientemente, investigao
epidemiolgica, processos ticos e legais, comunicao entre
os profissionais de assistncia ao paciente, defesa e acusao.
O pronturio completo possibilita avaliar o desempenho da

instituio responsvel pela assistncia ao enfermo.

Pronturio Mdico
Para ser faturado e posteriormente arquivado, o PM dever estar
corretamente organizado, integral e com todas as suas folhas
identificadas com o nome completo do paciente, data e horrio, letras
legveis, assinar e carimbar, periodicidade, anotaes no impessoal.
Constituio do PM:
1.

Folha de Identificao do paciente;

2.

Folha de Anamnese (Histria Clnica)

3.

Evoluo mdica diria;

4.

Evoluo da enfermagem e outros profissionais assistentes;

5.

Exames laboratoriais, radiolgicos e outros;

6.

Prescrio;

7.

Sumrio de alta, bito ou de transferncia.

Pronturio Mdico

A expresso pronturio mdico amplamente usada, o que lhe d


legitimidade. Mas ambgua e, por isso, objeto de crticas, sobretudo de
outras reas profissionais atinentes assistncia ao doente. Nos
dicionrios, o adjetivo mdico significa medicinal, relativo ao mdico,
medicina, quilo que cura. (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)

Tal denominao pode desencorajar profissionais no-mdicos de a


fazer suas observaes, atitude que pode desfavorecer o enfermo e a
equipe assistencial (Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006).

As anotaes no PM devero ser dirias (s vezes por mais de uma vez


ao dia), enquanto o paciente permanecer no hospital e so de
responsabilidade do Mdico, da Enfermagem, do Servio Social, da
Psicologia e de todos profissionais da Equipe de Sade envolvidos.

Relatrios de profissionais no-mdicos


de fundamental importncia que profissionais de
todos os nveis (enfermeiros(as), tcnicos e auxiliares de
enfermagem,

nutricionistas,

psicomotricistas,
fisioterapeutas,

pedagogos,

fonoaudilogos,
terapeutas

psiclogos,

transfusionistas,

ocupacionais,

assistentes

sociais, tcnicos de diversas reas) ou estudantes dessas


reas registrem, no pronturio, suas observaes e seus
procedimentos na folha de evoluo e, se preferirem, em
papeletas especiais, a critrio da instituio.

Cuidados com o Registro do Servio de Psicologia


O PM mal feito ou com informaes danosas pode ser punido,
segundo o Cdigo Penal.
Os dados devem ser registrados mantendo a especificidade da profisso
e a parcimnia (economia): registram-se informaes psicolgicas (Ex.:
paciente deprimido) e no de outra ordem (Ex.: paciente com febre).
Os contedos devem se limitar queles que ajudam a equipe de sade
a dar continuidade ao atendimento do cliente ou que documentam, de
forma sucinta, a interveno psicolgica.
O texto deve ser escrito numa linguagem clara, objetiva e sem excesso
de termos tcnicos que dificultem a compreenso dos demais
profissionais.

Cuidados com o Registro do Servio de


Psicologia
Registros minuciosos do andamento do caso, bem como
resultados de testes psicolgicos (e o prprio teste
preenchido) devem fazer parte do arquivo privativo do
Servio de Psicologia.
vetado qualquer crtica ao trabalho do outro
profissional, psiclogo ou no.
Denncias devem feitas por outros meios, e no no
pronturio do cliente (ex: violncia sexual).

Exemplos de Registro do Servio de Psicologia


(recomendados)

Ex. 1 Realizado visita ao leito (Data/hora/profissional).

Ex. 2 Realizado apoio psicolgico. Paciente, no momento,


encontra-se bem (Data/hora/profissional).

Ex. 3 Realizado preparo psicolgico para cirurgia. Paciente


ansioso e indicando desconhecer o procedimento cirrgico para
amputao de membro. Do ponto de vista emocional, solicitamos
protelamento cirrgico para concluso do preparo psicolgico
(Data/hora/profissional).

Ex. 4 Paciente no encontrado no leito (Data/hora/profissional).

Exemplos de Registro Incorretos


do Servio de Psicologia
Ex. 1 Paciente relata experincia de infidelidade
prvia ao desenvolvimento do cncer...
Ex. 2 Paciente ansioso, deve tomar medicao
psiquitrica...
Ex. 3 Paciente no foi informado pelo mdico sobre
os riscos cirrgicos...
Ex. 4 Paciente no tem sido atendido pela equipe
mdica...

Cuidados com o Pronturio Mdico


O PM o nico testemunho de verdades, um documento
pblico que descreve os procedimentos e que prova as
condutas se houver um processo.
S tem valor legal aquilo que est escrito na PAUTA.
Tomar cuidado para que a anotao no seja deboche,
recado ou crtica.
Ex: Obs: Estou indignado, pois sei que o presente paciente
precisa de cirurgia cardaca, porm o hospital no possui
verbas para realizar a cirurgia.

Cuidados com o Pronturio Mdico


No se deve usar abreviaes que no sejam
consagradas universalmente a menos que se
coloque observaes.
Se no der para registrar no dia do
atendimento pode-se registrar depois com a
data do dia de registro referindo-se data do
atendimento no texto.

Acesso ao pronturio
Tendo em vista o sigilo profissional, o acesso ao PM regido de leis e
normas, de impedimentos ou de concesses

Pacientes: O mdico fornecer cpia do PM se solicitada pelo


paciente (Resoluo CFM n. 1.065/00), ou por seu representante
legal. Mas o paciente no levar e guardar o PM consigo. Caso o
pedido de informaes seja feito por pessoa da famlia do paciente,
necessria sua autorizao.

vedado ao mdico:
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu pronturio mdico, ficha
clnica ou similar, bem como deixar de dar explicaes necessrias
sua compreenso, salvo quando ocasionar riscos para o paciente
ou para terceiros. (Cdigo de tica Mdica, resoluo n.1246/88)

Acesso ao pronturio
Delegado: No permitido fornecer-lhe cpia do pronturio ou de
parte dele, porque impossvel avaliar se haver ou no qualquer
prejuzo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cesso
de cpias.
Auditor: o acesso ao pronturio ser feito dentro das dependncias
da instituio responsvel pela sua posse e guarda (Resoluo do
CFM n. 1.466/96; Parecer CFM n. 02/94).
Cobrana de convnios e de seguradoras: No h dispositivos
legais que obriguem o dirigente de instituies mdicas declarar, nas
guias de atendimento ao paciente, informaes constantes do
pronturio para ressarcimentos financeiros.

Acesso ao pronturio
Ensino e pesquisa: o pronturio, como documento autntico,
fonte de consulta para investigaes epidemiolgicas de
interesse cientfico. Obedecidas as normas ticas vigentes,
considera-se que o pronturio pode ser liberado para consultas
solicitadas por autoridades sanitrias nas dependncias do
servio de arquivo.
Conselho Estadual e Municipal de Sade. vedado ao
diretor clnico da instituio assistencial liberar cpia do
pronturio ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.
05/1996).

Problemas de Qualidade do Pronturio de Papel:


Anotaes ilegveis
Documentos faltantes
Desorganizao da pasta
Rasuras
Perdas / roubos
Uso irregular
Falta de controle de uso

PRONTURIO ELETRNICO?
Aspectos ticos e Legais
Autenticidade
Integridade
Confidencialidade/privacidade
Auditabilidade
Assinatura eletrnica
Guarda de Documentos

PRONTURIO ELETRNICO
RESOLUO CFM 1639/02
Aprova as normas tcnicas para o uso de sistemas
informatizados para a guarda e manuseio do pronturio
mdico, dispe sobre tempo de guarda dos pronturios,
estabelece critrios para certificao dos sistemas de
informao e d outras providncias.

PRONTURIO ELETRNICO
RESOLUO CFM N 1.821/07
(Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007, Seo I, pg. 252)

Conselho Federal de Medicina reconhece a importncia do


uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio
de pronturios de pacientes e para a troca de informao
identificada em sade, bem como a digitalizao dos
pronturios em papel, como instrumento de modernizao,
com conseqente melhoria no atendimento ao paciente.
dever do CFM garantir ao mdico amplo respaldo legal na
utilizao desses sistemas, motivo pelo qual publica esta
Resoluo.

Papel X Eletrnico
Papel
Fcil de carregar, maior liberdade de estilo ao fazer
um relatrio, no requer treino especial, no sai do
ar.

Eletrnico
Acesso simultneo em locais distintos, legibilidade,
suporte de entrada de dados estruturada, oferece
apoio deciso, apoio a anlise dos dados,
assistncia pesquisa, dados atualizados

CINCIA E TECNOLOGIA
Resumo de Noticias sobre Cincia e Tecnologia obtidas em boletins como: Agncia
FAPESP, Canal Energia, Dirio de Sade, Inovao Tecnolgica, Rede de Tecnologia
Social, Revista Pesquisa FAPESP, Universia
domingo, 8 de fevereiro de 2009
Acesso a pronturio mdico pelo celular comea a ser testado
Redao do Dirio da Sade
Dados mdicos distncia
A Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, no interior de So Paulo, acaba de implantar um
projeto-piloto para testar a viabilidade do uso do smartphone (celular com funcionalidades
avanadas) na verificao de dados de pronturios mdicos junto ao leito dos pacientes
internados.
(...)
Segundo o diretor do CIA, Wilson Moraes Ges, "o objetivo dar mobilidade aos mdicos no
acesso s informaes dos pacientes, mas inicialmente o sistema se restringe a consultar
exames dos respectivos pacientes".
Depois de demonstrada a eficincia do sistema os equipamentos podero ser um recurso
adicional ao uso dos microcomputadores que ficam instalados nos corredores das
enfermarias e que so usados para que os mdicos consultem os pronturios dos pacientes.
"Queremos viabilizar a consulta dos resultados na beira do leito, ou seja, o mdico em
contato direto com o paciente, com o celular na mo acessando os resultados dos exames",
ressalta o diretor do CIA. "A meta equipar todos os pontos estratgicos do hospital com a
rede sem fios para que os mdicos utilizem estes equipamentos mveis de comunicao,
que no se restrinjam apenas aos telefones celulares".
Site: http://zeimzeo.blogspot.com/ Acesso:13/11/09 s 16:45

PRONTURIO ELETRNICO

No h obstculo utilizao da informtica


para elaborao de pronturios mdicos, desde
que seja garantido o respeito ao sigilo
profissional
Parecer CFM 14/93

Fazer bem feito no basta,


preciso registrar corretamente*
(Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal, 2006)

* Assim complementamos!

Obrigada!!!

Referncias Bibliogrficas
Carvalho, L. F. (1977). Servio de arquivo mdico e estatstica de um hospital. 2.
ed., So Paulo: LTr Editora /MEC.
Conselho Federal de Medicina. (1988). Cdigo de tica Mdica.
Conselho Federal de Medicina, Confederao Mdica Brasileira, Federao
Nacional dos Mdicos, Associao Mdica Brasileira. Classificao Brasileira
Hierarquizada de Procedimentos Mdicos CBHPM. (2003). So Paulo:
Associao Mdica Brasileira.
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Pronturio mdico do
paciente: guia para uso prtico. Braslia: Conselho Regional de Medicina do
Distrito Federal.
Houaiss A. (2001). Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. 1. ed., Rio de
Janeiro:Objetiva.
Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Pronturio Mdico e a Evoluo Psicolgica.
Mdulo V 2 Unidade do Curso de especializao em Psicologia da Sade e
Hospitalar. (Texto no publicado).