Infeces em Diabticos

TREINAMENTO EM DIABETES PARA

RESIDENTES CLNICOS

Lcia Cordeiro
Hospital Baro de Lucena

Custos com diabticos hospitalizados

HOSPITALIZAES
%
CUSTOS
milhes de dlares

CAUSA

Diabetes no complicado e condies

agudas
Doena neurolgica
Doena cardiovascular
Doena renal
Doena Oftlmica
Outras complicaes crnicas
Condies Mdicas Gerais
TOTAL
The Endocrinologist 1998

13,5

2.885

3
2
24,5
<0,1
2,5
51,5
100

1.045
702
6482
20
612
14832
27454

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeco em diabetes
Fatores Predisponentes
Fatores Metablicos
Hiperglicemia
Acidose

Defesa do Hospedeiro
Funo de PMN
Imunidade Humoral

Outros Fatores
Complicaes prprias do diabetes
Reduo do fluxo sanguneo
Carreadores de patgenos nas mucosas

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em Diabticos
Resistncia
Insulnica
Complicaes
do diabetes

Disfuno de
clula Beta

Hiperglicemia

Depleo
de volume

> 200 mg/dl

Alterao de
eletrlitos

Alterao da
funo dos PMN

Defeito do
complemento
Dificuldade de
cicatrizao

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeco em diabetes
Fatores Predisponentes

Fatores da defesa do hospedeiro

Funo de Polimorfonucleares
Quimiotaxia
Fagocitose
Atividade Bactericida

Sistemas antioxidantes
Imunidade Humoral

Hipersensibilidade Tardia
Transformao de linfcitos
Produo de anticorpos
Capacidade de opsonizao diminuda
IMUNIZAO

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Bactrias associadas ao diabetes

Infeces comuns em diabticos

Infeces exclusivas dos diabticos

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
associadas
ao Bacteremia
diabetese >
Bactrias
Streptococcus:
Associao com
mortalidade

Klebisiela: Bacteremia, abscesso heptico, endoftalmia,

abscesso de tiride

Salmonela enteritidis
Micobacterium tuberculosis
Staphylococcus aureus
Infeco fngica por candida: orofarngea, vulvovaginite,
cutnea, reas intertriginosas

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos

Infeces comuns em diabticos

Infeces do Trato Respiratrio
Pneumonia adquirida na comunidade
Streptococcus pneumoniae
Staphyloccus aureus
Haemophylus influenzae
Bacillus gram -

Tratamento ambulatorial
Eritromicina500mg 4x/d
Azitromicina 500mg/d no D1 e 250 mg D2-D5
Doxiciclina 100mg 2x/d

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos

Infeces comuns em diabticos

Infeces do Trato Urinrio:
Cistite
Pielonefrite Aguda

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos

Infeces comuns em diabticos

Infeces do Trato Urinrio
Peculiaridades
Maior incidncia de bacteriria em mulheres diabticas
Mais predisposio a infeces do trato urinrio
Maior incidncia de pielonefrite complicada: Abscesso perinefrtico, necrose
papilar

Quadro clnico da pielonefrite semelhante.

Febre persistente aps 4 d de ATB, dor em flanco e massa palpvel

sugerem complicao
Cistite por fungo mais frequente

Tratamento
Quinolonas: ciprofloxacim ou norfloxacim
Fluconazol 200mg d1 e 100mg d2-4

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Exclusivamente associadas ao Diabetes
Proporo de pacientes
com Diabetes Mellitus

Tipo de Infeco
Otite Externa Maligna
Mucormicose rinocerebral
Colecistite enfisematosa
Pielonefrite enfisematosa
Fascete necrotizante

90%
75%
35%
90%
75%

Smitherman, Peacock: Med. Clin. North Am. 1995

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Otite Externa Maligna

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Otite Externa Maligna
Fatores Predisponentes:

Idade avanada, mergulho, leses no ouvido

Uso de antibiticos empricos

Agentes:

Pseudomonas aeruginosa

Aspergilus, Enterobacter, Klebisiela, S Aureus (mais raros)

Quadro Clnico:

Severa otalgia de incio subagudo com descarga varivel

Extensa rea de celulite e edema no canal auditivo externo
Sintomas sistmicos em 10% dos casos
Complicaes incluem osteomielite, paralisia do facial
Diagnstico clnico, cultura e bipsia.
TAC de crnio
Otoscopia:
Massa polipide de granulao na juno sseo-cartilaginosa
Membrana timpnica intacta

Tratamento:

Debridamento cirrgico
Antibiticos: Ceftazidima ou Imipenem

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral

Introduo:
So um infeces necrotizantes de ocorrncia rara, causadas por
fungos da ordem Mucorales.
Os fungos da espcie Rhizopus so responsveis por 70% dos
casos de mucormicose rino-rbito-cerebral
Outras espcies:Mucor, Absidia Apophysomyces elegans, este
ltimo geralmente relacionado implantao traumtica em
pacientes politraumatizados
Estes ficomicetos so comumente isolados do solo e de tecidos
animais e vegetais em decomposio.
Podem viver em associao saproftica com indivduos normais,
sendo habitual o seu cultivo de material de vias areas
superiores, boca e fezes de pessoas sadias
So patognicos quando concomitantes a uma srie de estados
mrbidos como diabetes, neoplasia disseminada
(principalmente hematolgicas), queimaduras extensas,
insuficincia renal, quimioterapia antineoplsica,
hemocromatose, cirrose hep tica, corticoterapia prolongada ou
terapia imunossupressora .

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral

Elevada taxa de mortalidade

Reduzida a 40% aps descoberta da Anfotericina B e sua ampla
utilizao associada ao debridamento cirrgico
Caracterstica especfica destes fungos que o tropismo vascular,
inicialmente invadindo as artrias, onde suas hifas crescem
rapidamente ao longo das paredes e invadem o lmen, causando
trombose e leses isqumicas. Posteriormente, invadem veias e
linfticos
A ocorrncia da mucortrombose em artrias responsveis pela
irrigao do Sistema Nervoso Central (SNC), com desenvolvimento
de sinais neurolgicos detectveis no exame fsico, ensombrece o
prognstico, com rpida deteriorao e morte do paciente
Freqentemente, o primeiro sinal da mucormicose uma rinorria,
geralmente unilateral, abundante, sanguinolenta e com grumos.
Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral
Peculiaridades:

Fator de risco mais importante acidose

Esporos inalados se depositam nos seios nasal e paranasal
Incio sbito de dor e edema ocular ou facial
Proptose, quemose, leses necrticas de palato ou nasal
Escara de colorao enegrecida
Cefalia, febre letargia
Envolvimento de pares cranianos V e VII
Complica com trombose de seio cavernoso

Diagnstico:
Bipsia e cultura do tecido necrticol
RNM do crnio

Tratamento:
Extenso debridamento cirrgico
Antifngico: Anfotericina B

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral

Ao exame otorrinolaringolgico, encontram-se crostas negras e

necrticas no septo nasal, cornetos e palato, com a necrose
podendo se estender pele da poro mdia da face

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Mucormicose Rinocerebral

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Colecistite Enfisematosa

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Colecistite Enfisematosa
Peculiaridades

Dor em FID com palpao de gas

Maior morbimortalidade(gangrena e perfurao)
Episdios anteriores de colecistite
Associao com clculo em 50%
Raio X e TAC de abdome

Agentes:

E. Coli e Anaerbios

Tratamento:
Colecistectomia com urgncia
Antibioticoterapia:
Ampicilina+Sulbactam
Ampicilina+ Gentamicina+Clindamicina ou Metronidazol
Ceftriaxone + Clindamicina

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Colecistite Enfisematosa

Infeces em diabticos
Colecistite Enfisematosa

Infeces em diabticos
Pielonefrite Enfisematosa

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Pielonefrite Enfisematosa
Peculiaridades:

Persistncia da febre aps 4 dias de ATB para ITU

Presena de massa abdominal. Gs em 50 % dos casos palpa
Ausncia de obstruo em 60 % dos casos
Ocorre mais em mulheres e no rim esquerdo
Imagem de gas em 1/3 dos pacientes
TAC de abdome
Pode deixar como sequela cistite enfisematosa

Agentes:

E.coli, Klebisiela, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas.

Tratamento:

Controle do diabetes
Tratamento de obstruo
Nefrectomia Total
Antibioticoterapia

Ciprofloxacim ou Ofoxacim
Ampicilina+Gentamicina
Ceftriaxone

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Pielonefrite Enfisematosa

Infeces em diabticos
Fascete Necrotizante

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
Fascete Necrotizante
Peculiaridades:

Infeco grave, Mortalidade 40 %

Desproporo clnica x achados de ex. fsico
Marcada toxicidade sistmica, febre alta
Eritema, edema com formao de bolhas, presena de porta de
entrada
Palpao de crepitaes - 50%
Gangrena de Fournier-acomete genitais masculinos

Diagnstico:

Clnico essencialmente
Rx com rea gasosa
Tomografia Computadorizada

Tratamento:

Desbridamento amplo
Antibioticoterapia

Penicilina Cristalina 24milhes + Clindamicina + Gentamicina

Ceftriaxone+ Clindamicina
Imipenem + Vancomicina

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
P diabtico
Peculiaridades:

Infeco mais comum em diabticos

Presena de complicaes do diabetes e infeces fngicas
so os principais fatores predisponentes
Osteomielite, amputao e morte so as complicaes

Classificao:

Monomicrobial:

Coccus gram+ S Aureus e streptococus

lcera superficial, rea de celulite menor que 2 cm, sem
osteomielite, bom controle metablico
Tratamento ambulatorial: Cefalexina, clindamicina ou
amoxacilina-clavulonato

Polimicrobial:

Coccus gram +aerbios e anaerbios estritos( Bacteroides) e

bacilos gram - (E.coli)
lcera profunda, celulite, isquemia, mal controle
Internao e ATB IV: Cefalosporina de 3a gerao, quinolona,
aztreonam. Vanco + Imipenem.

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
P diabtico
Caso Clnico:
Paciente de 33 anos apresentou-se ao servio
com infeco em p direito, estava de frias na
Disneylndia com casamento marcado para 30
dias, diabetes mau controlada.
Se apresentou com enorme lcera de base
necrtica no dorso do p sobre 3o ,4o e 5o
metatarsos. O tecido necrtico foi visto abaixo a
pele. Hlux em forma de martelo mas intacto.
Pulsos no palpveis.

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
P diabtico

Infeces em diabticos
P diabtico

Caso Clnico:
Leso do p direito foi cultivada e cresceu: Betastreptococcus and Eikenella species . Tomografia
mostrou osteomielite em 3o , 4o e 5o metatarsos.
Uma inciso no p e procedimentos de drenagem
foram realizados revelando extenso avano da
infeo sendo necessrio extenso desbridamento.
Quadro de septicemia com extensa anemia e
necessidade de hemotransfuso.
Estava sendo vista por equipe multiciplinar:
endocrinologista, cirurgio vascular, infectologista .
Foi recomendada amputao em bota:
No controle do diabetes, infeco de partes
moles e osteomielite eToxicidade sistmica
persistente
Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
P diabtico
Caso Clnico:

A paciente se recusou a realizar a amputao.

Ampliao do esquema antibitico
Tratamento tpico com desbridamento qumico,
cmara hiperbrica
Suporte clnico de UTI

Residncia de Clnica Mdica do H.B.L.

Infeces em diabticos
P diabtico

Infeces em diabticos
P diabtico

Infeces em diabticos
P diabtico

Infeces em diabticos
Medidas de Preveno
Vacinao:
Vacina contra pneumococcus: a cada 5 anos
Vacina para Influenza(gripe) : anual

Cuidados com P
Exame clnico
score para dor
Pesquisa de leses interdigitais

Exame neurolgico: uso de monofilamentos

Exame dos pulsos

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Infeces em diabticos
P diabtico