CONCEPES E FATORES CAUSAIS

DE ACIDENTES DO TRABALHO

Maria Ceclia Pereira Binder

Palestra ministrada em Piracicaba em 07 de maro de 2007
 ACIDENTES DO TRABALHO

Eventos:
sbitos,
indesejveis,
que ocorrem durante o trabalho,
que acarretam perdas,
que prejudicam a imagem da empresa.
 ARMADILHAS
1) SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE:
acontecimento casual, fortuito, inesperado
qualquer acontecimento, desagradvel ou infeliz, que
envolva dano, perda, leso, sofrimento ou morte.
evento sbito, imprevisvel, com conseqncias
inesperadas e indesejadas.

2) CONFUSO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURDICAS

 AT FATAL NA CONSTRUO CIVIL
Obra: ampliao das instalaes de uma confeco
com rea nova de 2.500m2
Acidentado: pedreiro aposentado de 68 anos, na funo
de mestre de obras
Soterramento: muro tomba sobre regio dorsal do
trabalhador
Leses: fraturas de costelas e hemorragia pulmonar,
alm de contuses e escoriaes
 ATIVIDADE EM EXECUO

Tirar o nvel para fazer uma broca de concreto da

fundao do prdio

Situao imediatamente antes do acidente

Acidentado dentro de uma vala, junto extremidade de
muro de 2,0m, rente ao qual h um talude a prumo com
1,80m de altura. Acidentado percebe que o muro est
cedendo, grita para o ajudante se afastar, e comea a sair da
vala, quando o muro tomba sobre ele.
Local (modificado em seguida
retirada do corpo, antes da
chegada da polcia tcnica)
Parte do muro no demolido

Localizao da parte do muro

que caiu e esmagou o trax
do trabalhador

Muro demolido com retro-

escavadeira para dar acesso
ao terreno
Acesso: demolio parcial do muro para dar passagem a
veculos e trabalhadores, feita com retro-escavadeira, sem
superviso tcnica. Passagem de veculos: vibraes
Perodo chuvoso.

Muro com fundao

rasa, sem brocas.
Muro com 2.0m de altura

Talude com 1,80m

Parte do muro que no ruiu

DESTROOS REMOVIDOS APS O AT
 ORGANIZAO DA CONSTRUO
1. Obra clandestina sem alvar de construo / sem
recolhimento de Anotao de Responsabilidade Tcnica)
2. Responsvel pelo projeto: arquiteta de So Paulo. No havia
engenheiro responsvel
3. Inexistncia de dirio da obra impossibilidade de verificar
se arquiteta estava ou no acompanhando a obra
4. Administradora da obra a prpria direo da confeco
5. Construtoras envolvidas quatro localizadas em outras
cidades e possuindo engenheiros (desconhecidos dos
trabalhadores)
 ORGANIZAO DA CONSTRUO
6. Empresa diretamente envolvida no AT sub-contrata o
acidentado (que contrata trs pedreiros p/ trabalhar c/ ele)
7. Ausncia de coordenao entre as empresas contratadas
8. Ausncia de superviso de engenharia
9. Acidentado percebe situao de risco e procura empresa que
o contratou (Z) precisa escorar
10. Contrato da empresa Z com proprietria da obra no prev
escoramento quem vai pagar o escoramento?
11. ESCORAMENTO NO REALIZADO
CONCEITO DE ACIDENTES DO TRABALHO

ACONTECIMENTOS
sbitos
com liberao de energia
complexos
gerados por muitos fatores que:
interagem uns com os outros
esto presentes muito tempo antes do AT.
 PORTANTO, ACIDENTES DO TRABALHO
SO PREVISVEIS, EMBORA NO SE SAIBA:
quando ocorrero
quantos e, ou quais trabalhadores sero atingidos
SO PREVENVEIS
APRESENTAM RESULTADOS:
inesperados
Indesejados

INDICAM MAU FUNCIONAMENTO DA EMPRESA

 AT: EVOLUO DAS ANLISES
Laflame & Menckel, 1996

LESO
Fatores Fatores
estruturais situacionais
Seqncia linear
de eventos

UNICAUSAL OU
MLTIPLOS FATORES MULTICAUSAL
PAUCI -CAUSAL
EM INTERAO
Monteau & Pham, 1994

AT: EVOLUO DAS CONCEPES

 LE SO Comportamentos do
operador (aes e, ou
Seqncia linear omisses)
de eventos

Posto de trabalho e
vizinhanas (mquinas,
Fatores
situacionais materiais...)

Planejamento
Fatores
Organizao do trabalho
estruturais Alocao de recursos
 ERRO HUMANO ...termo genrico que engloba as situaes
em que uma seqncia planejada de atividades fsicas ou mentais
falha em atingir o resultado desejado... (Reason, 1999)

cometidos por operadores na linha de frente

ATIVOS visveis
origens prximas no tempo / espao
ERROS
cometidos por projetistas, gerentes...
LATENTES pouco visveis / invisveis / silenciosos
distantes no tempo / espao
 MODELO DO ERRO HUMANO

Centro: erro humano e confiabilidade humana

nfase: fatores humanos
?
Operador: livre para escolher entre atos seguros ou inseguros
No explica: relaes entre o erro e o ambiente social

DESCONSIDERA CARACTERSTICAS HUMANAS

incapacidade de manter vigilncia elevada por longos perodos
facilidade para elaborar raciocnios esquemticos
tendncia para interpretar / criar significados
ser influenciado pela prpria viso de mundo.
Rasmussem e Reason
 COMPORTAMENTO DO ACIDENTADO

ltimo fator precedendo o AT: geralmente referido

como comportamento do acidentado
Atuar sobre esse comportamento geralmente
irrelevante para a preveno de novos AT
PARA A PREVENO
Buscar as origens do comportamento do acidentado
Identificar as fragilidades do sistema
BUSCAR AS ORIGENS DO AT ou CAUSAS DAS CAUSAS
 REGRAS E NVEL DE SEGURANA

Quanto maior o nvel de segurana, menor a necessidade

de regras para garanti-la.

nfase em regras e regulamentos indica concepo de

acidente como infrao, evoluindo para responsabilizao
do acidentado.

BLOQUEIA O PROGRESSO DA PREVENO

 ACIDENTE

FATORES DE AT:
dos indivduos (qualificao, experincia etc)
da atividade ou tarefa
dos materiais
do ambiente
 H RELAES ENTRE
SEGURANA E
QUALIDADE/PRODUTIVIDADE?
 CONTROLE DE QUALIDADE
Controle do acaso:
aumento da confiabilidade humana;
diminuio da variabilidade interna;
restrio da zona de incertezas.

REDUO SIGNIFICATIVA DOS ACIDENTES

 QUALIDADE
PRODUTIVIDADE INTERSECO SEGURANA
MUITO OBRIGADA.