CASO CLÍNICO:

PATOLOGIAS CIRÚRGICAS NO
PERÍODO NEONATAL

Apresentação: Denise Costa

Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de setembro de 2014
 RN de A.C.L, 35 anos.
 História gestacional: Não consta.

 Nascido no dia 01/08/2014 de parto cesárea às

16h57
 Indicação da cesárea: Polidrâmnio + DHEG grave

 LA: Meconial Fluido

 IG : 36 s + 5 d

 Chorou ao nascer

 Hipotonia generalizada

 Apgar 8/9

 Características sugestivas de Síndrome de Down

 Evoluiu com desconforto respiratório

Conduta:
 Colocado em HOOD – FiO2: 30%
 Passada SOG – mantida aberta para drenagem.
(Aspirado 76 ml de secreção gástrica com aspecto meconial
fluído)
 Solicitado parecer da CIPE

Dados importantes
 Sinal de Dupla bolha em Ecografia obstétrica de 28 e
31 semanas
 Ecografia obstétrica do dia do parto: ILA 37,5 e sinais
de hipofluxo em artéria umbilical. Centralização fetal.
 Sorologias maternas: HIV e VDRL negativas.
 TS: O +

 Exame físico do RN ao nascer:

REG, hidratado, dispneico leve, acianótico, anictérico,
corado. Características de síndrome de Down.
Cabeça: fontanela normotensa
AR: MV presente, com tiragem subcostal. FR: 64irpm.
ACV: RCR em 2T.BNF sem sopros. FC: 129 bpm.
Abdome: Flácido, sem massas.
Membros: Boa perfusão, sem edemas. Ortolani
negativo
 19 horas de nascido

 Paciente mantido em dieta zero com SOG aberta.

 Desconforto respiratório resolvido em 12h

 Cateterismo de veia umbilical

 Solicitado raio X de abdome

 Exame físico: NDN

 Colhido HC e Ionograma.
 Ponta de cateter no sistema porta.
Conduta:
 Tracionado o cateter

 Raio X de abdome
 28 horas de vida

 Anotado eliminação de mecônio 2 vezes.

 Mantida SOG aberta

 Aguardando UTIN e parecer da CIPE

 Necessidade de NPT
 41 horas de nascido

 Paciente aguardando parecer CIPE e UTIN

 Exame físico inalterado.

52 horas de nascido

 SOG: 50 mL em 8 horas
 Realizada reposição de perdas do TGI
 Vigilância da diurese e drenagem de SOG
 Aguardando CIPE e UTIN
 5º dia de nascido

Iniciada nutrição parenteral no RN

Lipídios ---------1,5 g/kg/dia
Aminoácidos ---2g/kg/dia
Sódio------------3 meq/kg/dia
Potássio-------- 2 meq/kg/dia
Magnésio-------- 0,5 meq/kg/dia

Admitidona UCIN – HMIB

Aguardando parecer da CIPE
 6º dia de nascido

 Avaliado pela CIPE, indicado procedimento

cirúrgico imediato
 Solicitado ECOCARDIOGRAMA e parecer para
genética clínica
 Solicitado a retirada de cateter venoso umbilical
e passar PICC. Não foi conseguido PICC, mantido
acesso venoso umbilical
 Aguardando UTIN
 07 dias de nascido

 SOG aberta drenando secreção clara – 51 mL

 Hipotermia noturna, apesar do berço aquecido

 Admitido na UTIN

 Retirado acesso venoso umbilical e passado AVC.

 Paciente submetido a IOT

 Encaminhado ao CC.
  Pós-operatório imediato

 Passado sonda transanastomótica para alimentação

precoce, se possível alimentar em 48h.

 Criança entregue a VM (deixo A/C F 35/ Pi 10/ Ti 0,4/

FiO2 30/ PEEP 5), pouco desidratado. Perfusão 3-4s.
Ictérico.

Condutas:

 Cuidado com sonda transanastomótica

 Expansão volêmica 20 ml/kg
 Solicito raio X de tórax
 Coletado exames no CC quando passado AVC, resgatar
 1º DPO

 Dificuldade de desmame de VM
 Necessidade de nova expansão volêmica

 Ecocardiograma: Normal

 Exame físico: RHA hipoativos

 SOG aberta

2º DPO

 Extubada sem intercorrências, colocado em

HOOD.
 RHA normoativos

 Iniciada dieta trófica por sonda transanatomótica

 6º DPO

 Solicitado exame contrastado para avaliar perviedade da

anastomose

7º DPO

 SOG drenou 184 mL

 Reposição de perdas do TGI

EED (15/08): Exame realizado com contraste iodado

diluído através da Sonda cuja extremidade se encontra
junto ao Cárdia. Acentuada dilatação do Bulbo/1º porção
do Duodeno, com anastomose entre este segmento e o
Jejuno. Houve passagem do contraste pela anastomose,
mas com certa dificuldade em razão da diferença de calibre
 8º DPO
 Saída de sonda transanastomótica.

 3x evacuações

 Avaliada pela CIPE que não indicou novo

reposicionamento de sonda
 Orientou ainda manter SOG aberta atém
diminuir o débito
 Dieta oral zero

 NPT

10º DPO
 Colhido cariótipo
 12º DPO

Fechada a SOG: Sem vômitos e sem distensão.

Evacuação em 1 episódio

13º DPO
Iniciada dieta oral
Solicitado novo ecocardiograma

17º DPO
Ecocárdio: Forame Oval Patente
 24º DPO

 Recebe alta no 24º DPO, estável, sugando bem em

SM, ativo, reativo.
Aguardando resultado de cariótipo.
 Encaminhamento para ambulatório de genética e
da CIPE
PONTOS IMPORTANTES DA HISTÓRIA
 Sinal de Dupla bolha em ECO de 28 e 31
semanas
 Eco do dia do parto evidenciando polidrâmnio

 RN com características de Síndrome de Down

 Ao nascer, realizada a passagem de SOG.

 Procedimento cirúrgico realizado no 8º dia de

nascido.
 Mantida SOG

 Iniciada dieta oral no 13º DPO.

 Eliminações presentes
 PERGUNTAS QUE DEVEM SER
RESPONDIDAS

 Quando suspeitar de alguma malformação do

trato gastrointestinal?

 Como diagnosticar obstrução alta e obstrução

baixa?

 Qual a conduta inicial para RN com suspeita de

malformação gastrointestinal?

 Quais as má formações mais associadas a

síndrome de Down?
 Primeiro vamos falar um pouco sobre...
SÍNDROME DE DOWN (SD)
 Trissomia do cromossomo 21 (parte distal do
braço longo)
 Aspecto típico.

 Fator de risco: Idade materna

MALFORMAÇÕES RELACIONADA A SD
 Cardiopatias
 Anomalias oculares

 Aparelho Genitourinário

 Defeitos de Membros

 Aparelho digestivo

 Em torno de 10% dos pacientes com SD

apresentam malformações relacionadas ao TGI.
 Esse RN apresentava um quadro compatível com
obstrução duodenal congênita.

 Atresia duodenal
 Pâncreas anular
 Má rotação intestinal
ATRESIA DUODENAL
 Falta de luz de um segmento do duodeno
 Importante causa de obstrução duodenal

 Falência de recanalização duodenal (entre a 9ª e

11ª semana de gestação)

 Dx
 Antenatal: sinal da dupla bolha
 Pós-natal:
 Vômitos após a primeira alimentação (biliosos); Volume >
20 mL em SOG
 Raio X de abdome

 Ecografia abdominal – duodeno em fundo cego.

 Classificação
 I – Diafragma (membrana) mucosa. (porção proximal:
dilatada; porção distal: estreitada)
 II – Cordão fibroso interposto as extremidades do
duodeno atrésico.
 III – Completa separação das extremidades do
duodeno atrésico. (Comumente associado a anomalias ductais biliares)
Tratamento

 Correção cirúrgica – Anastomose duodeno-

duodenal.
 POT: Sem complicações

 Sequelas: Megaduodeno, gastrite alcalina,

trânsito retardado e obstruções intestinais pós-
operatórias.
PÂNCREAS ANULAR
 Malformação congênita rara

 Tecido pancreático envolvendo a segunda porção do

duodeno.

 Erro do desenvolvimento do broto pancreático

embrionário.

 No período antenatal o quadro pode ser indistiguível

da atresia de duodeno.

 Podem ocorrer obstruções parciais e totais

 Sinais radiográficos específicos
 Constrição tipo anular em segunda porção de
duodeno.
 Dilatação simétrica de duodeno proximal
 Peristalse reversa de duodeno proximal

 Adultos com obstrução parcial

 EDA
 USG e TC
 CPRE
 Diagnóstico definitivo é dado no intra-
operatório...

 Achados cirúrgicos do paciente do caso clínico

 Dilatação de primeira porção de duodeno
 Pâncreas anular
 Segunda porção de duodeno de calibre diminuído.
 Tratamento
 Cirúrgico:
 Anastomose duodeno-duodenal a Diamond Shape –
MAIS USADA
MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL
 Formação de bandas que obstruem o duodeno ou
primeira porção do jejuno.
 Raramente com sinais da doença no período
antenatal.
 Podem ter vômitos biliosos ou não.

 Apresentação variada.

 Exames contrastados são melhores.

 Tratamento: Cirúrgico
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
 Ausência de células ganglionares nos plexos
mioentéricos (Aeurbach) e submucoso (Meissner).
 Alteração no SN entérico

 Causa relativamente comum

 Localização variável: Depende do período da

interrupção da migração dos neuroblastos na
parede intestinal.
 Maior expressão dos nervos simpáticos e
parassimpáticos
 Relacionada a anomalias congênitas
 Trissomia do 21
 Sintomas no RN e pós neonatal
 Diagnóstico
 Raio X simples, enema opaco, manometria anorretal

 Tratamento: Cirúrgico – remoção do segmento

intestinal agangliônico
 Swenson
 Duhamel
 Soave
 De La Torre Mondragon
ATRESIA INTESTINAL
 Ausência congênita de luz intestinal.
 Falha de recanalização do intestino por falha no
processo de vacuolização das células intestinais
OU
 Evento isquêmico

 Quadro clínico: Vômitos biliosos + falha na

eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio
anormal e icterícia.
 Distensão abdominal em 80% dos casos
 A classificação sugerida por Grosfeld et al
 Tipo I: diafragma intraluminal em contiguidade com
as camadas musculares dos segmentos distal e
proximal;
 Tipo II: atresia com um segmento em forma de cordão
fibroso entre as extremidades em fundo cego do
intestino;
 Tipo IIIa: atresia com completa separação das
extremidades em fundo cego associada a defeito
("gap") mesentérico em forma de V;
 Tipo IIIb: atresia com extenso defeito mesentérico. O
intestino distal enrola-se em torno dos vasos
mesentéricos, dando um aspecto em "casca de maçã".
Este segmento distal é curto e de pequeno calibre;
 Tipo IV: atresia múltipla do intestino delgado
 Dx
 USG antenatal: Polidrâmnio e alças dilatadas.
 Raio X de abdome: Alças intestinais delgadas
dilatadas, podendo estar associada a níveis
hidroaéreos

 Tratamento:
 Depende do achado cirúrgico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Madden, John L. Atlas de técnicas cirúrgicas. 2ª
edição.
 Nelson, Waldo. Tratado de Pediatria - Richard E.
Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª
Edição. Elsevier. 2009.
 Rodrigues, Waldiney et al. Doença de
Hirschsprung. 2011
 Schmidt, Marcelo Kruel et al. Pancreas Anular –
ressecção pancreática ou derivação duodenal. Rev
Assoc Med Bras 2004.
 Silva, Alcino Lázaro et cols. Pâncreas Anular. J.
bras. gastroenterol, Rio de Janeiro, v.6, n.2, p.77-
79, out./dez. 2006
 Figuêredo, Sizenildo da Silva et cols. Atresia do
trato gastrointestinal – por métodos de imagem.
Revista Brasileira de Radiologia, 2005.
 Valete, Cristina Ortiz Sobril et al. Má-Rotação
Intestinal - uma Causa de Vômitos Não-Biliosos
no Período Neonatal. Revista de Pediatria
SOPERJ - v.7, no 2, p14-17, outubro 2006
 Moreira, Lilia MA et cols. A síndrome de Down e
sua patogênese: considerações sobre o
determinismo genético. Rev Bras Psiquiatr
2000;22(2):96-9
OBRIGADA!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Consultem também!
Obstruções intestinais
Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
Obstrução duodenal
Diagnóstico pré-natal
 Poliidrâmnio
 Dupla bolha (estômago e duodeno)
 Anomalias cromossômicas (25% apresentam trissomia do 21)
 Cardiopatia (malformação que pode estar associada)
Anomalias associadas
 Síndrome de Down- (25-40%)
 Anomalias esqueléticas – ( 36%)
 Anomalias das costelas e vértebras, agenesia sacral, etc.
 Malformações gastrointestinais – (26%)
 Atresia de esôfago, malrrotação intestinal, anomalia ano-retal, etc...
 Cardiopatias- (20%)
 Malformações genito-urinárias – (18%)