CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS,

ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

Cirurgia III – 8° Período

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS
 As etapas cirúrgicas básicas
na extração de dentes
inclusos são:

Acesso
Osteotomia
Luxação
Remoção do
Limpeza da dente
Sutura
ferida
 Estes dentes precisam ser seccionados com frequência, por causa de uma barreira
física que dificulta sua erupção e seu eixo de saída na exodontia.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 É o dente com maior prevalência de inclusão óssea.

 É utilizada anestesia é o bloqueio do nervo alveolar
inferior, bucal e lingual.
 Para o acesso cirúrgico faz-se um deslocamento da
papila complementando com uma incisão
vestibularizada na distal do 2° molar.
 Deve-se ter um amplo deslocamento de retalho,
para uma visualização do dente e do osso.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

Incisão iniciando-se da papila Retalho deslocado em sua espessura

interdental entre o 1° e 2° molar total, permitindo completa
visualização do sitio

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 O terceiro molar apresenta-se de diversas

maneiras: vertical, mesioangular,
horizontal e distoangulado.

 Impacção vertical: fácil remoção – necessita apenas de uma

osteotomia nas regiões distal, vestibular e mesial.
 Podendo fazer uso de odontossecção das raízes mesial e
distal;
 quando estão profundos, faz uma incisão relaxante na mesial
do segundo molar.
FONTE: Medeiros, P, J. et Al.
 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

Impacção vertical

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 Impacção mesioangular

 deve fazer a separação das duas raízes, removendo a raiz

distal e após, a raiz mesial é deslocada em direção ao alvéolo
distal.
 Pode ser feito também uma odontossecção formando um
fragmento distal com base maior para oclusal.
 Após a exodontia, faz a remoção do folículo pericoronario e
irrigar o alvéolo.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

Impacção mesioangular

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

Impacção mesioangular

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 Impacção horizontal

 separa-se a coroa dentária das raízes; assim, desloca as

raízes remanescente para anterior.
 a odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa
para oclusal, facilitando o eixo de saída;
 dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 Impacção horizontal

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Inferior

 Impacção horizontal

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Inferior

 Impacção horizontal

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 Terceiro molar com angulação
intermediaria

 O terceiro molar com angulação intermediaria

entre as posições mesioangular e horizontal, deve
ser removido com duas odontossecções paralelas
entre si.
 Removendo o fragmento intermediário e depois os
demais fragmentos.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Inferior

 Terceiro molar com angulação

intermediaria

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS

Terceiro Molar Inferior

 Terceiro molar distoangulado

 é de difícil remoção
 Seu eixo de saída se direciona para dentro do ramo da
mandíbula.
 Assim, é feito uma secção distal na coroa para criar um espaço
onde o dente se desloca em direção ao ramo a partir do uso de
alavanca na região mesial.
 Quando é distoangulação severa, deve ser realizado mais de
uma odontossecção

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Inferior

 Terceiro molar distoangulado

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 CIRURGIA DE DENTES INCLUSOS
Terceiro Molar Superior

 A remoção deste elemento dentário comumente não representa um

procedimento de alta complexidade.
 A anestesia nesses casos deve permitir o bloqueio dos nervos alveolar superior
posterior e palatino maior.
 Em geral realiza-se apenas osteotomia sem a necessidade de odontosecção,
pois seu eixo de saída é para distal e vestibular, onde comumente não existe
barreiras físicas à saída do elemento dentário
 Quando existe osso na distal, o que é. observado com frequência nos dentes
mesioangulados, esse osso é removido utilizando-se um descolador de
periósteo do tipo Molt

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Terceiro Molar Superior

odontossecção é realizada, deixando a base maior da coroa

para oclusal, facilitando o eixo de saída;
dentes com hipercementose e dilaceração radicular, faz a
separação da coroa das raízes.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Superior
 A odontosecção é utilizada quase sempre em elementos erupcionados que
já sofreram a ação de forças mastigatórias e por isso tem a sua implantação
óssea mais efetiva.
 Nesses casos devemos separar as duas raízes vestibulares da palatina,
removendo inicialmente as vestibulares e depois a palatina. Isso diminui o
trauma operatório, a força utilizada e o índice de complicações.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Terceiro Molar Superior
 O retalho utilizado geralmente é o do tipo em L com a relaxante na mesial do
segundo molar.
 Isso permite a completa visualização do elemento dentário, diminuindo o risco
dele ser deslocado para a fossa pterigomaxilar.
 O descolamento de papila deve ser utilizado apenas nos terceiros molares em
infra-oclusão.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Canino Superior

Inicialmente deve-se realizar a correta localização radiográfica desses dentes

inclusos. Assim a abordagem cirúrgica dependerá da analise radiográfica indicar
a localização palatina ou vestibular.
 A abordagem para os caninos localizados pela vestibular compreende a remoção
da coroa por meio de uma ou mais odontossecções.
Essa manobra permite a remoção do remanescente radicular sem o uso de força
excessiva.
 O acesso cirúrgico de escolha vai depender se o dente está próximo ao rebordo
ou na altura das raízes, acima da linha mucogengival. Podendo ser em L ou
trapézio; deslocamento de papila.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Canino Superior

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Canino Superior

A impactação palatina representa uma exodontia complexa, principalmente,

pelo fato de a curvatura do palato dificultar o eixo de saída do elemento
dentário.
 Isso pode ser contornado com o uso de uma ou várias odontosecções.

O acesso de escolha é o do tipo

descolamento de papila, pois o uso de
incisões relaxantes no palato duro poderia
causar uma hemorragia de difícil controle.
O feixe nasopalatino é frequentemente
sacrificado nesse tipo de acesso, sem que
haja sequela importante ao paciente.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Canino Superior

 Canino Superior impactado na palatina

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Pré molar Inferior

-Inicialmente deve-se localizar radiograficamente esse dente,

encontrando sua posição, se esta vestibularizado ou lingualizado na
arcada;
-Deve ser feito o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e em alguns
casos o bucal;
 Pré molar Inferior
-A exodontia de um pré-molar
inferior incluso vestibular é
bastante parecida com a de um
canino superior, exceto da
proximidade com o nervo
mentoniano;

-Quando o dente esta lingualizado isso não promove muita complexidade,

apenas se ele se encontrar muito baixo, o difícil acesso, a língua e o acesso
restrito pode dificultar a extração.
 Dentes Supranumerários

 É comum a presença de dentes

supranumerários na região
anterior da maxila, posterior da
maxila, posteriormente aos
terceiros molares e nas regiões
de caninos e pré-molares
mandibulares.
 A exodontia desses elementos
dentários obedece à técnica
cirúrgica utilizada para os
caninos e pré-molares

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Dentes Supranumerários

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Impacções e Inclusões Raras

 Alguns dentes inclusos podem se

apresentar com inclusões raras
que vão exigir abordagens
cirúrgicas específicas para cada
situação clínica.
Um incisivo central pode se
apresentar com uma significativa
dilaceração radicular, a qual tenha
impedido o seu processo eruptivo.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Impacções e Inclusões Raras

 Um canino inferior pode, com

frequência, ser encontrado próximo à
basilar da mandíbula, o que impede o
seu aproveitamento através de
fracionamento ortodôntico.
Sua exodontia é usualmente feita por
meio de um acesso no fundo de
vestíbulo.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

 Durante o procedimento Os acidentes e complicações

cirúrgico para remoção de acontecem em:
dentes inclusos podem ocorrer
alguns acidentes e
complicações. erros de avaliação no
paciente no pré-operatório

mau uso de instrumento

da aplicação de força
e visualização dificultada
inadequada

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Lesões aos tecidos moles
As lesões de tecidos
moles intra-orais
ocorrem por:
• uso inadvertido de
alavancas,
• resvalo de brocas
• ou tracionamento
exagerado do retalho
mucoperiostico.
Para evitar estes acidentes, deve-se:
• fazer o uso de afastadores para proteger a
mucosa julgal.
• Fazer um retalho mucogengival relaxante,
assim, impedindo que o seu tracionamento
provoque rupturas;
• Ao realizar cirurgias de dentes superiores
pelo lado palatina, ter cuidado com o
suprimento sanguíneo, para que não haja
necrose do tecido próximo ao colo dentário;
• Ter cuidado com a pressão que os
afastadores causam aos tecidos aos tecidos
moles periorais
FONTE: Medeiros, P, J. et Al.
Lesões aos tecidos moles

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Injurias as estruturas ósseas
Existem condições locais que dificultam as cirurgias de dentes inclusos, como:

Tábua óssea mais espessa;

Osso mais cortical;
Ápice radiculares finos e/ou curvos;
Hipercementose.

O uso de força exagerada poderá levar a uma remoção indesejada do processo

alveolar junto com o dente.
 Injurias às estruturas ósseas.
Uma exodontia traumática em região posterior de maxila, pode
levar a uma fratura envolvendo o soalho do seio maxilar e toda
região da tuberosidade maxilar.

Esse tipo de fratura é mais comum em cirurgias de terceiros

molares superiores inclusos com impactação mesioangular e em
pacientes mais idosos.

Tal condição pode dificultar a reabilitação protética.

Para evitarmos tais lesões é comum que se faça a técnica da

osteotomia e do seccionamento de raízes, permitindo que não seja
necessário o uso de fora exagerada
 Injurias às estruturas ósseas.
A fratura do bloco ósseo contendo a tuberosidade e os dentes
maxilares deve ser tratada através de:

◦ Fixação com o esqueleto fixo da face;

◦ Fixação rígida (uso de placas e parafusos);

◦ Uso de osteossíntese;

◦ Suspenções com fio de aço;

 Injurias às estruturas ósseas.
Falando em fratura de tábua óssea vestibular devemos optar
pela manutenção da mesma, caso ela esteja aderida ao
periósteo.

Realiza-se a manobra de Chompret e procede a sutura.

Existe casos que a separação do dente a ser extraído e do

osso fraturado é impossível, sendo indicado a remoção do
seguimento dento ósseo
 Fraturas de instrumentos

 O uso exagerado de força durante a luxação, pode ocasionar a fratura do

instrumento, como por exemplo:
• as alavancas,
• brocas antigas desgastadas,
• falta de irrigação no momento cirúrgico,
• brocas presas incorretamente à caneta de alta rotação - que podem ser
engolidas pelo paciente.

 Muitas vezes os fragmentos não são

percebidos no momento cirúrgico, gerando
complicações pós cirúrgicas, como
desconforto e infecção.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Fraturas de instrumentos

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Complicações Bucos sinusais
A anatomia da região de seio maxilar e sua intima relação com os
ápices radiculares dos dentes superiores são aspectos que devem
ser considerados durante o planejamento das exodontias nessa
região.

Pacentes de 12 aos 14 anos possuem os terceiros molares

imediatamente a baixo dos seios maxilares, devemos tomar
cuidado para não impulsionarmos esse dentes para o interior do
seio, a alavanca de Pott facilita a exodontia de dentes nessa
condição.

Caso haja tal complicação torna-se necessário a remoção através

do acesso de Caldwell-Luc, sendo realizada o mais breve possível.
 Complicações Bucos sinusais
O acesso de Caldwell-Luc consiste em uma exposição da
parede anterior do seio maxilar, na altura da fossa canina,
onde através do uso de brocas é feita uma janela óssea
para a trepanação do seio.

NÃO DEVEMOS USAR O ALVEOLO PARA ACESSAR O SEIO

MAXILAR.

Os dentes inclusos também podem ser impulsionados

para:
◦ Fossa nasal;
◦ Fossa infratemporal
◦ Espaço bucal.
 Complicações Bucos sinusais
Falando em terceiros molares inferiores , a região
submandibular pode ser envolvida durante a sua remoção.

Uma pressão excessiva com a alavanca no sentido apical

pode fazer com que a raiz perfure a tábua lingual e seja
empurrada para esse espaço.

A conduta para esse caso é pressionar pelo lado lingual, com

o dedo indicador para que a raiz volte ao seu alvéolo. Essa
manobra tendo sucesso a raiz deve ser removida
cuidadosamente por alavanca apicais.
 Complicações Bucos sinusais
Caso a raiz não seja encontrada o profissional deve realizar um descolamento
pelo lado lingual para explorar a região.

Caso seja um fragmento pequeno e não infectado, e se o procedimento para

sua remoção seja muito extenso, podemos optar pela sua manutenção no local
e acompanhamento.
 Alveolite
 É uma infecção do alvéolo, que ocorre  Caracterizada por dor forte e
cerca de três a cindo dias após a exodontia, continua, odor fétido, com
devido ao mecanismo de fibrinólise do paredes alveolares expostas sem
coagulo. cobertura protetora
 Maior prevalência em cirurgia de terceiro
molar
 Dentre os fatores de risco tem:
 Tratamento: irrigar abundantemente ocorrência de pericoronite previa, uso
com soro fisiológico, colocar um de contraceptivo oral, fumo, idade
curativo sedativo no interior do avançada e trauma cirúrgico.
alvéolo.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Alveolite

FONTE: Medeiros, P, J. et Al
 Infecção

 Infecção ocorre principalmente na  Há predisposição quando tem a

remoção de terceiros molares inferiores pericoronite preexistente e em
inclusos ou semi inclusos. pacientes imunossuprimidos

 Podendo evoluir para angina de  Como precaução, faz o uso de

Luwing. antibióticos antes do procedimento
 Necessitando de hospitalização, cirúrgico
antibioticoterapia venenosa e  Infecções podem se disseminar para:
tratamento cirúrgico agressivo. espaços fasciais contíguos.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Infecção

FONTE: Medeiros, P, J. et Al
 Fratura de Mandíbula

 É um acidente raro, provocado na  Primeiramente, deve-se avaliar o

maioria das vezes por uso excessivo de volume dentário, a espessura da
forças com alavancas. mandíbula e a idade do paciente.

 A fratura geralmente acomete pacientes

com idade avançada, em mandíbula atrófica
e na região de terceiro molar.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Fratura de Mandíbula

FONTE: Medeiros, P, J. et Al
 Lesões aos dentes adjacentes

 Na avaliação radiográfica pré-

operatória, deve-se observar a
morfologia radicular do dente
 Durante a remoção de um dente adjacente.
incluso, pode–se luxar um dente  Dentes com raízes convergentes
adjacente, ocasionar sua fratura ou ate e/ou curtas podem ser
mesmo uma avulsão. avulsionados acidentalmente
quando a alavanca é posicionada
de forma inadequada.
 A alavanca posicionada no lugar
errado pode causar a remoção de
restaurações ou até a fratura do
dente.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Injúrias a Estruturas Adjacentes
-Lesão a Estruturas Nervosas Regionais:

 Os nervos nasopalatinos e bucal são frequentemente

seccionados durante a criação de um retalho para
remoção de um dente impactado. A área de inervação
sensorial desses dois nervos é relativamente pequena,
e a reinervação das áreas afetadas normalmente
ocorre rapidamente.

 A remoção cirúrgica das raízes dos pré-molares

mandibulares ou dos pré-molares impactados, ou as
cirurgias periapicais na área do nervo mentoniano e
do forame mentoniano devem ser realizadas com
grande cautela.
 Injúrias a Estruturas Adjacentes

Se o nervo mentoniano sofrer lesão, o paciente irá

experimentar parestesia ou anestesia do lábio e mento.
Se o nervo mentoniano for seccionado na sua saída do forame
mentoniano ou dilacerado ao longo de seu curso, é bem
provável que sua função não retorne, e que o paciente fique
num estado permanente de anestesia.
Se um retalho em “L” for utilizado na área do nervo
mentoniano, uma incisão vertical relaxante deve ser realizada
anteriormente, o mais distante possível para evitar o
rompimento de alguma porção do nervo mentoniano.
 Injúrias a Estruturas Adjacentes

Se o nervo mentoniano sofrer lesão, o paciente irá

experimentar parestesia ou anestesia do lábio e mento.

Se o nervo mentoniano for seccionado na sua saída do forame

mentoniano ou dilacerado ao longo de seu curso, é bem
provável que sua função não retorne, e que o paciente fique
num estado permanente de anestesia.

Se um retalho em “L” for utilizado na área do nervo

mentoniano, uma incisão vertical relaxante deve ser realizada
anteriormente, o mais distante possível para evitar o
rompimento de alguma porção do nervo mentoniano.
 Injúrias a Estruturas Adjacentes
Prevenção de Lesões no Nervo :
-Estar atento à anatomia nervosa na área cirúrgica.
-Evitar realizar incisões ou estiramento do periósteo da área inervada.
-O nervo lingual é em geral localizado anatomicamente diretamente
contra a face lingual da mandíbula na região do sítio retromolar, ele
raramente se regenera se tiver sido seriamente traumatizado.
-Incisões feitas para exposição cirúrgica de um terceiro molar
impactado ou áreas ósseas na região de molar posterior devem ser
feitas mais para a área vestibular da mandíbula.
-e se houver dissecção de um retalho envolvendo o sítio retromolar,
cuidados devem ser tomados para evitar dissecção excessiva ou
estiramento do tecido na parte lingual do sítio retromolar.
-o nervo alveolar inferior pode ser traumatizado ao longo de seu
trajeto dentro do canal ósseo. O lugar mais comum para esse tipo de
lesão é a área de terceiros molares mandibulares. A remoção de um
terceiro molar impactado pode ferir muito o nervo em seu canal.
 Injúrias a Estruturas Adjacentes

Lesão à Articulação Temporomandibular:

A remoção dos terceiros molares mandibulares

frequentemente requer utilização substancial de força. Se a
mandíbula for inadequadamente suportada durante a extração
para contrabalançar as forças, o paciente pode experimentar
sensação dolorosa nessa região.
Hemorragia

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Hemorragia

 Entrar em contato com o médico

 Analisar histórico de problemas
caso paciente faça uso crônico de
hemorrágicos ou discrasias
medicamentos como aspirina e
sanguíneas, como: hemofilia, doença
anticoagulantes, que podem causar
de von Willebrand e distúrbios
possibilidade de sangramento
plaquetários.
transoperatório.

 Se houver hemorragia, deve-se realizar vigorosa compressão com gaze.

 Se o sangramento for de um vaso do retalho, podemos fazer o pinçamento deste.
 Se a hemorragia for do tecido ósseo, utilizamos cera para osso (foto).
 Em casos de sangramento profundo, utilizar a esponja de colágeno (foto).
 Se houver hemorragia tardia, deve ser tratada com anestesia, irrigação
abundante, leve curetagem para remoção de coágulos e realização de sutura.

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

Hemorragia

FONTE: Medeiros, P, J. et Al.

 Conclusão

 Necessário que os cirurgiões façam um detalhado

planejamento da cirurgia e busquem conhecimento quanto as
técnicas. As mais complexas possuem também maior chance
de complicações pós-operatórias.
 Os pacientes devem ser orientados sobre esses riscos e
possibilidades de tais complicações.
 Bibliografia

1. HUPP,James.Prevençao e Tratamento das Complicações de Extrações.In:HUPP,James.Cirurgia Oral e Maxilofacial

Contemporânea.Rio de Janeiro:Elsevier Editora Ltda,2015.p.473-475
OBRIGADO !