PROPÓSITO

PROPÓSITO DAS
DAS INVESTIGAÇÕES
INVESTIGAÇÕES

 Ter informação dos acidentes

 Resposta inicial
 Reunir as evidências
 Analisar as causas
 Ações corretivas
 Relatórios de Investigação
 Acompanhamento
 PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
 Aprender do que aconteceu;
 Determinar os riscos;
 Prevenir futuros acidentes e incidentes;
 Solucionar problemas antes que resultem em
perdas;
 Determinar as causas reais das perdas;
 Definir tendências;
 Demostrar preocupação.
MODELO
MODELO DE
DE CAUSALIDADE
CAUSALIDADE
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

1
CONTROLE
INADEQUAD
(Sistemas/Regras e
O
5 Responsabilidades
Cumprimento)
/
2
EFEITOS CAUSAS
Danos a pessoas, SISTEMAS DE BÁSICAS
Propriedade,
Processo DIREÇÃO (Fatores Individuais e de
Trabalho)

4 3
EVENTO CAUSAS
(Acidente) IMEDIATAS
(Atos e Condições)

MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 -

1)
DEFINIÇÃO DE ACIDENTE

 Um evento não desejado,

que resulta em lesões às
pessoas, danos à
propriedade ou perdas no
processo.
 DEFINIÇÃO DE INCIDENTE

 Um evento não desejado, que sob

circunstâncias ligeiramente diferentes,
poderia haver resultado em lesões às
pessoas, danos à propriedade ou perdas ap
processo.
 O
O QUE
QUE ÉÉ MELHOR?
MELHOR?
 Descobrir uma falha  Descobrir um fato
 Identificar culpados  Identificar causas
 Arranjos de curta  Soluções permanentes
duração
 Condenação  Preocupação
 Sistema reativo  Sistema pró-ativo
Quais
Quais acidentes
acidentes você
você deveria
deveria
investigar?
investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores

Lesões/Enfermidades Menores

Danos à Propriedade e Perdas nos

Processos

Incidentes
 FOMENTANDO
FOMENTANDO O
O RELATO
RELATO DE
DE
ACIDENTES
ACIDENTES
 Devido a relatos anônimos.
 Banir o medo.
 Educar as pessoas sobre a importância.
 Evitar incentivos baseados unicamente em
estatísticas
 Demonstrar interesse e ação sobre o informado.
 Manter o processo de relato breve e simples
 QUANDO OCORRE UM ACIDENTE -
AÇÕES IMEDIATAS.

 Tome o controle.
 Assegure os serviços de emergência.
Id
Identifique e conserve a evidência.
 Determine o potencial de perda.
 Facilite a comunicação.
 O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
 Quem - gente
 Que - reposição, equipamentos, ferramentas
materiais, documentos (processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
 Quando - documentos, seqüência, tempo.
 Onde - posição, localização e movimento
 CONSELHOS PARA AS
ENTREVISTAS
 Entreviste individualmente y em particular
 Entreviste rapidamente.
 Local adequado
 Faça com que a pessoa se sinta tranqüila.
 Faça perguntas abertas.
 Resuma o que escuta.
 Tome notas breves e repasse-as com o entrevistado.
 Fomente entrevistas de continuação si for necessário.
 AÇÕES CORRETIVAS

 Correções Temporárias
 Causas imediatas

 Correções Permanentes
 Causasbásicas e atividades do
programa
 REGRAS
REGRAS PARA
PARA OS
OS CHEFES
CHEFES NO
NO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO
 Responsabilidades do Supervisor:
 Investigar, durante o turno em que ocorrem:
 Todas as lesões/enfermidades ocupacionais
 Danos à Propriedade/Perdas no Processo
 Incidentes
 Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24 horas.
 Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e
conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor da
área.
 Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de 48
horas.
 REGRAS
REGRAS PARA
PARA OS
OS CHEFES
CHEFES NONO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO (cont)
(cont)
 Responsabilidades do Supervisor Geral:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000
 Incidentes sérios
 Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos
Supervisores.
 Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas áreas de
responsabilidade dentro das 72 horas de sua ocorrência
 Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos assistam a
um curso de treinamento em investigação em até 2 meses.
 REGRAS
REGRAS PARA
PARA OS
OS CHEFES
CHEFES NO
NO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO(cont)
(cont)
 Responsabilidades do Superintendente:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho perdido.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000
 Incidentes maiores
 Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto potencial”
que ocorrem em suas áreas, dentro das 72 horas de sua
ocorrência.
 Assegurar que todos os supervisores e supervisores generais
novos ou transferidos, assistam a um curso de treinamento
em investigação.
 REGRAS
REGRAS PARA
PARA OS
OS CHEFES
CHEFES NO
NO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO(cont)
(cont)

 Responsabilidades do Gerente de Operações:

 Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000
 Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro
das 72 horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.
 REGRAS
REGRAS PARA
PARA OS
OS CHEFES
CHEFES NO
NO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO(cont)
(cont)
 Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
 Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000
 Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro das
72 horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os gerentes de operações novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.
REGRAS
REGRAS PARA
PARA OSOS CHEFES
CHEFES NO
NO SISTEMA
SISTEMA
DE
DE INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO(cont)
(cont)
 Controle de Perdas:
 Proporciona mensalmente relatórios dos
acidentes e incidentes.
 Participa ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte numa
fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$50,000
 Qualquer acidente ou incidente, de aordo
com a solicitação.
 DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAÇÃO EFICAZ
 Comunicar a importância
de relatar e investigar
 Desenvolver procedimentos
práticos e efetivos.
 Treinar investigadores
 Considerar a severidade do
potencial e a probabilidade
para se determinar o nível
da investigação.
 Use um enfoque positivo.
 Enfatize as causas básicas
 Use formatos padrões de
investigação
 Implemente e acompanhe
as ações corretivas
 Meça a performance
 Prepare e reforce para
melhorar