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Resumo
O objetivo deste artigo demonstrar a necessidade da mudana dos mtodos de anlise dos acidentes de trabalho na
percia judicial. Prope abandonar o modelo simplista do ato inseguro praticado pelo trabalhador, que tem servido
sempre como base para a construo da culpa, tornando mais abrangente e cuidadosa a anlise da atividade realizada
e das condies de funcionamento do sistema sociotcnico em que se deu o evento. Tcnicas de anlise ergonmica
do trabalho so utilizadas para melhor entendimento da real situao do trabalho. O artigo objetiva ainda demonstrar
como um laudo pericial acidentrio, apoiado na anlise da atividade realizada, sustentou o presente caso em seu
trajeto na Justia do Trabalho.
Palavras-chave
Laudo pericial. Anlise de acidente de trabalho. Ergonomia.
1. Introduo
A Emenda Constitucional n. 45 de 8/12/2004, e mtodos para a realizao de um laudo pericial
que pacificou o entendimento de que compete que retrate fielmente a situao que se apresenta. Na
Justia do Trabalho processar e julgar as aes de anlise do acidente do trabalho, com a finalidade de
indenizao decorrentes dos acidentes do trabalho, realizao de percia judicial, necessrio ir alm do
trouxe significativo aumento da realizao das tradicional modelo da culpabilidade do trabalhador
anlises acidentrias nas percias judiciais. A anlise expressa pelo conceito de ato inseguro. A anlise
acidentria na percia judicial objetiva evidenciar deve seguir um modelo sistmico (VIDAL, 1989;
as causas e consequncias, inclusive estticas e DEKKER, 2005; CARVALHO; GOMES; CARVALHO,
funcionais, do acidente para o obreiro e ainda a 2009) que busque conhecer profundamente como
relao de causa e efeito entre o evento laboral e se organiza e se executa o trabalho e o contexto
a leso. Sua funo comprovar ou no a situao em que ocorreu o acidente. Na anlise do acidente
alegada pelo demandante, respeitando a boa do trabalho a falta dessa viso do contexto da
tcnica profissional e cumprindo a disciplina tica, atividade laboral realizada induz a equvocos
legal e administrativa. com graves prejuzos para a apurao da verdade
O incremento na demanda de laudos periciais dos fatos e para o aprendizado que um acidente
acidentrios relacionados s reclamaes trabalhistas adequadamente analisado pode trazer para as
faz emergir a necessidade de se estabelecer critrios organizaes e para a sociedade.
*COPPE/UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Recebido 10/12/2009; Aceito 07/12/2010
Martins Jnior, M. et al.
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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. xx, n. x, p. xx-xx, xxx/xxx, xxxx
Em reviso feita nas bases de dados do portal qualitativas aplicadas situao de trabalho que
de peridicos da CAPES foram encontrados vrios permitem a descrio e a interpretao do que
estudos que confrontam os modelos de anlises acontece na realidade da atividade enfocada. O
de acidente de trabalho. A grande maioria, porm, objetivo desta modelagem fornecer uma viso
destes estudos analisa os resultados de acidentes clara da atividade de trabalho num processo de
ocorridos em instituies pblicas como hospitais, produo industrial, produo de servios ou no
creches e bibliotecas, ou realizada a partir de uso e manuseio de produtos e sistemas.
informaes em banco de dados. So relativamente No mtodo proposto, as principais tcnicas
poucas as confrontaes entre mtodos de anlise utilizadas so a observao do trabalho (atividade de
de acidentes realizados a partir de situaes reais trabalho) e a ao conversacional (VIDAL, 2003) por
de acidentes de trabalho com anlise do local e meio da realizao de entrevistas semiestruturadas
equipamentos de trabalho, principalmente em com uma srie de perguntas preestabelecidas, s
empresas privadas, talvez pelas dificuldades de quais se acrescentam verbalizaes espontneas e
acesso aos locais de trabalho onde ocorreram provocadas do entrevistado (aes conversacionais),
acidentes encontradas pelos pesquisadores. estruturando-se o entendimento da situao de
O objetivo deste artigo confrontar o modelo trabalho que se tornou cenrio do acidente.
de anlise de acidentes baseado na existncia do ato
inseguro com o modelo que analisa o acidente como
2.1. Observao da atividade
parte de um sistema sociotcnico. A realizao de
percias utilizando o mtodo tradicional, baseado Essa observao se constitui no grande
no ato inseguro, est fundamentado na experincia diferencial para o entendimento da forma e
pessoal de um dos autores como perito judicial, das variabilidades existentes no processo. No
na leitura de centenas de laudos constantes em se limita a aguardar a ocorrncia de operaes
processos judiciais e no contato direto com outros descritas na prescrio da tarefa pelo empregador
peritos. (tarefa prescrita) e nem em modelos mentais do
A partir desta confrontao de mtodos, o prprio observador. feita a partir da anlise da
artigo visa demonstrar a necessidade da mudana atividade executada pelo trabalhador, levando
dos mtodos de anlise dos acidentes de trabalho em considerao as variabilidades existentes e as
tradicionalmente usados na percia judicial. Prope regulaes realizadas pelo operador para atingir os
abandonar o modelo simplista de anlise focado na objetivos e metas estabelecidos pela tarefa. No caso
busca pelo ato inseguro praticado pelo trabalhador, da anlise de acidentes, as observaes so feitas
que h longo tempo tem servido apenas como base em situaes similares quelas nas quais o acidente
para a construo da culpa dos trabalhadores (VIDAL, ocorreu.
1984; 1989), tornando mais abrangente e cuidadosa
a anlise das atividades realizadas e das condies de
2.2. Ao conversacional
funcionamento do sistema sociotcnico em que se
deu o evento por meio da utilizao de um mtodo A ao conversacional permite explicitar
de anlise que considera a complexidade do sistema aspectos subjetivos envolvidos na atividade, fazendo
no qual o acidente emergiu. No mtodo proposto emergir aspectos cognitivos que dificilmente seriam
so utilizadas tcnicas de modelagem ergonmica compreendidas somente por meio da observao
para o entendimento da real situao do trabalho. ou da aplicao de entrevistas/questionrios.
O artigo objetiva ainda demonstrar como um laudo Possibilitando, portanto, maior conhecimento e
pericial acidentrio, realizado a partir do mtodo compreenso do que foi observado e preparando
proposto, sustentou um caso real de acidente em para uma nova observao ainda mais detalhada,
seu trajeto na Justia do Trabalho. aumentando o conhecimento e entendimento
de aspectos singulares da atividade, tais como
as variabilidades e regulaes que podem ter
2. Mtodo
contribudo para a ocorrncia do evento.
O mtodo proposto faz uso de duas tcnicas
utilizadas na modelagem ergonmica. Segundo 2.3. O mtodo proposto
Vidal (2003) e Vidal e Carvalho (2008), uma
modelagem ergonmica composta por um O mtodo proposto para a realizao da percia
conjunto de tcnicas de anlises quantitativas e judicial consiste nos seguintes passos:
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a)
Anlise global da empresa (estudo da perfeito estado de conservao, e se estes eram
documentao, ordens de servio, mapas de efetivamente utilizados;
produo, programas de preveno de segurana c) Se havia, no ambiente de trabalho, proteo
e sade do trabalhador, registro de durao de coletiva adequada e suficiente para evitar a
jornada, mapas de produo e planilhas salariais); concretizao do infortnio; ou, em caso contrrio,
b) Estudo das atribuies e tarefas (prescries) dos especificar que providncias preventivas a empresa
trabalhadores envolvidos; deveria ter tomado, e no as implementara (itens
c) Observao dos postos de trabalho similares aos do normativos preventivos de segurana e sade no
acidente ocorrido e das atividades desenvolvidas; trabalho descumpridos pela reclamada), e que
guardam correlao com o acidente;
d) Confrontao entre as normas de produo (regras
e procedimentos para execuo de tarefas), a d) Identificar se restou ou no tecnicamente
cultura da organizao e o trabalho efetivamente caracterizado o acidente do trabalho, bem como
realizado para atender as exigncias da produo suas causas e consequncias (inclusive estticas
no sistema sociotcnico; e funcionais para o obreiro), tipo e gravidade
da leso, nexo de causalidade (relao de
e) Anlise das diversas mquinas que estiveram
causa e efeito entre o evento laboral e a leso)
envolvidas no contexto do acidente;
e culpabilidade patronal (ao ou omisso,
f) Anlise das condies ambientais do local de dolosa ou culposa imprudncia, negligncia
trabalho, tais como presena de rudos, calor, ou impercia , que tenha contribudo ou sido
vibrao, contaminantes biolgicos; determinante para a ocorrncia do infortnio);
g) Estudo dos meios e das metas de produo; e) Detalhar os eventuais prejuzos morais e/ou
h) Interao no formal com os operadores de materiais suportados pelo acidentado, decorrentes
mquinas e seus supervisores (conversas); do infortnio, e as subsequentes repercusses
para sua vida futura;
i) Entrevistas estruturadas (ao conversacional);
f)
Fundamentar suas concluses, indicando,
j) Registro das atividades atravs de fotografias
dentre outros aspectos e conforme o caso, os
digitais e filmagens em vdeo.
correspondentes itens e anexos da Legislao
Previdenciria.
3. Aplicao do mtodo
Esse mtodo foi aplicado para a realizao da 4. Laudo pericial
percia judicial em um acidente de trabalho. Essa
percia, cujo laudo pericial apresentado neste 4.1. Anlise da atividade
artigo, foi realizada por determinao da Justia
do Trabalho, com o objetivo de instruir processo O reclamante exercia na empresa reclamada,
de ao de indenizao trabalhista. O autor da por ocasio do acidente do qual foi vtima, a
ao, trabalhador acidentado enquanto operava funo de operador de mquina txtil operador
mquina txtil, solicitava da empresa empregadora de calandra (Figuras 1 e 2). Foi admitido em 1990
indenizao por danos fsicos e morais em razo da e trabalhou na empresa reclamada como operador
persistncia de sequela do acidente ocorrido. de empilhadeira e como operador de calandra.
importante notar que os objetivos do laudo A calandra faz parte do setor de acabamento
pericial determinados pelo juiz julgador deram da fiao e tecelagem, sendo composta por
impulso e possibilitaram a utilizao do mtodo. dois cilindros principais, que giram em oposio
Esses objetivos foram: passando o tecido por entre os cilindros, tendo a
funo de tornar o tecido mais macio e com maior
a) Descrever o ambiente de trabalho e as atividades
desempenhadas pelo trabalhador reclamante, brilho. Utiliza calor e presso dos cilindros para
de maneira a retratar as condies ambientais conseguir o melhor acabamento do tecido, sendo
no perodo de trabalho alegado, em especial as que cada ciclo de trabalho da mquina dura, em
condies de segurana operacional da mquina mdia, 60 minutos. O ciclo contm a passagem
calandra, onde ocorrera o infortnio, destacando, de um rolo completo de tecido pela calandra e
inclusive, as medidas de proteo coletivas da mais a operao de troca de cilindro realizada
aludida mquina antes e aps a ocorrncia do pelo operador. Os cilindros de alimentao,
acidente; contendo tecido, so trocados a cada 50 minutos,
b) Observar se, poca do perodo laborado, a aproximadamente, variando de acordo com a
empresa fornecia EPIs adequados ao risco, e em metragem do rolo.
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o Estado brasileiro rompeu definitivamente com a Como sugesto para a correo da situao e
teoria do ato inseguro como causa dos acidentes. preveno de futuros acidentes no setor o relatrio
Neste livro, utilizado como ferramenta para anlise da CIPA apresenta:
de acidentes do trabalho, afirma-se que Advertir o colaborador [acidentado] quanto
[...] a concepo tecnicista de acidente, uma aos procedimentos praticados em desacordo com
viso centrada sobre o homem na causalidade o procedimento normal de operao e segurana.
dos acidentes, , no somente, reducionista da A metodologia utilizada pela empresa para a
realidade, mas, sobretudo, s conseguiu, com realizao da anlise do acidente centrada na
grande frequncia, acusar as vtimas, ao invs de inspeo do local do acidente pelos profissionais
renovar a gesto de riscos (BRASIL, 2003, p. 87). de engenharia de segurana e medicina do trabalho
Para confirmar esse incio de criao de um novo que compem o SESMT. A partir de suas prprias
paradigma na anlise de acidentes no qual este convices sobre como deveria ser desempenhado
artigo busca se inserir houve significativa mudana o trabalho, e quais regras foram violadas, esses
no texto da Norma Regulamentadora NR-1 profissionais concluem sobre que atitude ou
Disposies Gerais (BRASIL, 1978). O item 1.7. da comportamento do trabalhador acarretou o
NR -1, letra b, afirmava caber aos empregadores a acidente (ato inseguro) ou qual equipamento ou
obrigao de: instalao apresentou falha de funcionamento
b) elaborar ordens de servio sobre segurana (condio insegura).
e medicina do trabalho, dando cincia aos Nas anlises de acidentes segundo esse mtodo
empregados, com os seguintes objetivos: o erro humano se torna uma categoria fcil para
I) prevenir atos inseguros no desempenho do ser preenchida pelos investigadores. A partir de
trabalho. uma anlise retrospectiva do acidente e de posse
Atravs da Portaria n 84, de 4 de maro de de diversas informaes que muitas no estavam
2009 (BRASIL, 2009), esse item foi modificado disponveis para o operador (e sem conhecer
com a remoo do inciso I e da referncia aos atos as outras que balizavam o modo operatrio do
inseguros. O novo item ficou assim redigido: acidentado), os investigadores como no caso em
b) elaborar ordens de servio sobre segurana e questo facilmente encontraram no conformidades
sade no trabalho, dando cincia aos empregados no comportamento humano quando este foi
por comunicados, cartazes ou meios eletrnicos. comparado com as normas prescritas, razo pela
A empresa realizou a investigao do acidente qual diversas anlises persistem em indicar erros
do trabalho atravs de suas organizaes internas humanos como responsveis pela maior parte dos
de segurana e sade do trabalhador constitudas acidentes (VIDAL; CARVALHO, 2008).
por exigncia legal. Relatrio de Investigao do O uso desse tipo de metodologia simplificadora
Acidente do Trabalho realizado pela Comisso e focada nos atos inseguros aqui exemplificado
Interna de Preveno de acidentes do trabalho danoso para a segurana das instalaes e para
CIPA e pelo Servio Especializado em Engenharia a sade dos trabalhadores, pois permite ligaes
de Segurana e Medicina do Trabalho SESMT de causa e efeito simples ressaltando as no
concluiu: conformidades no comportamento do trabalhador
Que o acidente ocorreu em virtude do em relao a normas e regras existentes (mas no
colaborador ter executado a passagem do tecido em necessariamente utilizadas). O mtodo falho, pois
desacordo com o procedimento normal de operao no possvel garantir um nexo causal simples e
e segurana. linear entre comportamento e regras no mbito
de um sistema complexo e danoso porque as
Adiante, o procedimento em desacordo
recomendaes dele advindas no incorporam
explicado em Ata de Reunio Extraordinria da
CIPA da empresa nos termos: qualquer tipo de aprendizado organizacional e se
resumem a punio dos culpados.
O colaborador efetuou um n entre os tecidos,
quando o correto seria costurar as extremidades.
4.1.3. A anlise segundo o mtodo proposto
O departamento jurdico da empresa, por sua
vez, argumenta que: Em substituio teoria heinrichiana sobre a
Ao burlar as instrues de segurana e gerao de acidentes da qual deriva o mtodo do
operacional, o autor agiu de forma consciente, ato inseguro na investigao, utilizamos o conceito
sabendo do risco que estaria correndo com tal de que acidentes emergem num sistema complexo a
procedimento, sendo o nico responsvel pelos partir da combinao das variabilidades inerentes aos
danos que infringiu a ele mesmo. o conhecido processos normais de trabalho. Normais no sentido
fator pessoal de risco. colocado por Perrow (1984), que o de algo que est
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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. xx, n. x, p. xx-xx, xxx/xxx, xxxx
de risco. A realizao de tal operao feita em mquina de costura. Desprezando, dessa forma, as
ocasies de anormalidades rotineiras na execuo normas mais elementares de segurana, certamente
do servio (variabilidades) num ambiente de recursos para que a produo no sofresse maiores prejuzos
limitados, como, por exemplo, a indisponibilidade em face do tempo gasto numa e noutra operao.
de mquina de costura na ocasio da emenda do A empresa foi penalizada a realizar o pagamento
rolo de tecidos. A emenda com ns feita pelos
de indenizao por danos no valor de R$ 100.000,00,
operadores para no prejudicar a produo, como
alm do pagamento de outras verbas trabalhistas
constatado na percia. No existem, na empresa,
proibies por escrito da operao ou punies
pleiteadas em cuja condenao tambm incorreu.
aos operadores que realizam a emenda por ns; ao Inconformada, a empresa reclamada apelou para o
contrrio, a prtica tolerada em benefcio de uma Tribunal Regional do Trabalho (2 instncia) com
normalidade prescrita (cumprimento das metas o objetivo de anular a sentena anteriormente
estabelecidas) da produo. proferida em 1 instncia. Alegou que toda a
3. A sequela apresentada pelo reclamante, em concluso pericial foi equivocada, uma vez que teria
funo de leso da mo e do punho direitos, ficado patente a culpa do trabalhador acidentado
causada pelo acidente do trabalho analisado na conforme laudos de anlise da CIPA e do SESMT.
presente percia, afetou sua capacidade laborativa Solicitou a anulao da percia constante nos autos
pela reduo permanente da motilidade, fora e do processo e a realizao de nova percia, que
sensibilidade da mo direita. deveria ser realizada por outro profissional.
4. A sequela da leso afeta a estrutura corporal do No julgamento que se seguiu, a sentena
trabalhador, gerando prejuzo esttico. proferida em 1 instncia foi confirmada.
Mais uma vez inconformada com sua conde
5. Trajetria do laudo pericial nao, a empresa reclamada apelou ao Tribunal
Superior do Trabalho TST (3 instncia), que
A empresa reclamada contestou o laudo negou seguimento ao processo, sendo mantida a
apresentado. Alegou, em sua defesa, a tese de que sentena anteriormente proferida.
o acidente de trabalho sofrido pelo recorrido se deu
unicamente por sua culpa, uma vez que desprezou
6. Concluso
todos os procedimentos corretos na operao da
mquina calandra, realizando, por sua conta e A anlise do acidente do trabalho baseado
risco, operao que tinha conhecimento ser errada, na existncia de violaes de conduta e dos
que consistia em dar n no tecido ao invs de desvios de cumprimento de regras de segurana,
costur-lo. Alega ainda a empresa reclamada que a concluindo sempre pela ocorrncia de erro humano
CIPA concluiu que o acidente ocorreu em virtude de e consequente punio dos trabalhadores, no traz
ter o recorrido executado a passagem do tecido em solues efetivas para a segurana das organizaes.
desacordo com o procedimento normal de operao A opo pelo erro humano como concluso da
e segurana. grande maioria das anlises de acidentes do
A ao foi julgada pela Vara de Trabalho da trabalho implica na ideia simples, mas nem sempre
Justia do Trabalho (1 instncia) e recebeu sentena real, de que a tecnologia perfeita e se algo errado
favorvel ao pedido de indenizao por danos morais, acontecer a culpa ser sempre do trabalhador.
estticos e materiais solicitado pelo advogado do No presente caso, o laudo pericial realizado,
trabalhador. Na sentena, o julgador baseou-se utilizando tcnicas da modelagem ergonmica,
na descrio das condies de trabalho, feita no permitiu a verificao da realidade do contexto que
laudo pericial e confirmada pelos depoimentos de envolveu a gerao do acidente. A observao da
testemunhas em juzo, ao afirmar: [...] as duas atividade e a ao conversacional forneceram ao
provas testemunhais trazidas a juzo pela reclamada perito uma viso mais aprofundada da realidade
deixaram antever o acerto da concluso pericial de da atividade. O que permitiu opor-se anlise
que a reclamada, seja pela omisso em no editar do acidente, segundo a teoria do ato inseguro
Ordens Internas de Servio sobre Segurana e Sade cometido pelo trabalhador, mostrando de forma
no Trabalho, seja pelo consentimento tcito na cabal como as combinaes entre os componentes
insegura e habitual prtica de se emendar tecidos na tcnicos (mquinas e equipamentos), humanos
mquina calandra por meio de ns; contrariando, (comportamentos, aes) e organizacionais (metas
assim, os termos previstos na NR-01: Disposies de produo, salrios, prmios, presso do sistema
Gerais, deveria ter sido terminantemente proibida produtivo) criaram um contexto sociotcnico que
a prtica de realizao de emendas de tecidos por facilitava a ocorrncia de um acidente como o
meio da utilizao de ns, ao invs de se fazer ocorrido, isentando o trabalhador da culpa. O laudo
o procedimento adequado com a utilizao da foi acatado por julgadores em vrias instncias
Martins Jnior, M. et al.
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A necessidade de ... na percia judicial. Produo, v. xx, n. x, p. xx-xx, xxx/xxx, xxxx
da Justia do Trabalho, servindo como base BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego MTE. Secretaria
para compreenso do evento sob julgamento e a de Inspeo do Trabalho. Portaria n 84, de 04 de maro
de 2009. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
formulao da sentena indenizatria. Braslia, DF, 13 mar. 2009. Seo 1, p. 64.
A teoria do ato inseguro, hoje no mais aceita CARVALHO, P. V. R.; GOMES, J. O. M. C. R.; CARVALHO, E. F.
na literatura cientfica, ainda fortemente arraigada Normal people working in normal organizations with normal
equipment: system safety and cognition in a mid-air collision.
entre os peritos oficiais e mesmo entre julgadores
Applied Ergonomics, v. 40, p. 325340, 2009. PMid:19135647.
na Justia do Trabalho. Ali comum a existncia de http://dx.doi.org/10.1016/j.apergo.2008.11.013
laudos periciais de anlise de acidentes do trabalho DEKKER, S. W. A. Ten questions about human error: a new view
que terminam na demonstrao da existncia do of human factors and system safety. New Jersey, USA: LEA
ato inseguro e concluem pela culpa do trabalhador publishers, 2005.
sem ter realizado uma avaliao das condies HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention: a scientific
approach. New York: Mac Graw Hill, 1959.
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HOLLNAGEL, E. Barrier analysis and accident prevention.
influenciaram o acidente. Tais laudos podem Aldershot: Ashgate, 2004.
acarretar srios prejuzos para o entendimento, HOLLNAGEL, E.; WOODS, D. D.; LEVENSON, N. Resiliense
pelos julgadores, das reais condies de ocorrncia engineering: concepts and precepts. Aldershot, UK:
do acidente e comprometer a aplicao da justia. Ashgate, 2006.
Espera-se que o presente artigo possa contribuir para LLORY, M. O custo do silncio. Rio de Janeiro: MultiMais, 1999.
que a modificao do modelo de anlise de acidente PERROW, C. Normal accidents. New York: Basic Books, 1984.
pelos peritos oficiais na Justia do Trabalho, tornando VAUGHAN, D. The challenger launch decision. Chicago: The
University of Chicago Press, 1996.
mais abrangente e cuidadosa a anlise da atividade
VAUGHAN, D. The trickle-down effect: policy decision, risky
realizada e das condies de funcionamento do work and the challenger tragedy. California Management
sistema sociotcnico em que se deu o evento. Review, v. 39, p. 80-101, 1997.
Sugere-se que, em estudos futuros, outros VIDAL, M. C. Guia para anlise ergonmica do trabalho. Rio de
acidentes de trabalho ocorridos em empresas Janeiro: Ed. Virtual Cientfica, 2003.
privadas, que geraram disputas judiciais, possam VIDAL, M. C. R. A evoluo conceitual da noo de causa
de acidentes do trabalho. In: ENCONTRO NACIONAL
ter suas diferentes formas de anlise confrontadas DE ENGENHARIA DE PRODUO - ENEGEP, 4., 1984,
buscando formar uma base na literatura que possa Piracicaba, Brasil. Anais... Reimpresso em Automao e
influenciar a mudana de paradigma de anlise de Trabalho, Cadernos do DEP/UFSCar, So Carlos, 1989.
acidentes do trabalho nas lides judiciais. VIDAL, M. C.; CARVALHO,P. V. R. Ergonomia cognitiva:
raciocnio e deciso no trabalho. Rio de Janeiro: Ed. Virtual
Cientfica, 2008.
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mann gulch disaster. Administrative Science Quarterly, v. 38,
AMALBERTI, R. La conduite des systemes risque. 2. ed. Paris: n. 4, p. 628-652, 1993. http://dx.doi.org/10.2307/2393339
PUF, 2002. WOODS, D. D. etal. Behind human error: cognitive system,
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de Inspeo do Trabalho. Portaria n 3.214, 08 de junho
de 1978. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil,
Braslia, DF, 06 set. 1978. Suplemento.
Agradecimentos
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego MTE. Caminhos da O autor Paulo Victor Rodrigues de Carvalho agradece
anlise de acidentes do trabalho. Braslia, DF, 2003. ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego - MTE. Secretaria Tecnolgico CNPq e Fundao de Amparo Pesquisa
de Segurana e Sade do Trabalho - SSST. Nota tcnica do Rio de Janeiro FAPERJ o apoio dado para a realizao
n16/ DSTT. Braslia, DF, 07 mar. 2005. desta pesquisa.