-Analise Formal das Falhas

-Formal Failure Analysis

Mapa do Curso

OBJECTIVO

PROCESSO P/ RESOLVER
O PROBLEMA

ETAPES DO PROCESSO

CASO P/ ESTUDO

PRACTICA
 ANALISE FORMAL DA FALHA
OBJECTIVO

A Análise de Causa Raiz ou RCA (Root Cause Analysis), acrônimo do termo

em inglês bastante utilizado, é uma metodologia imprescindível para que a
manutenção industrial consiga sair do danoso modo reativo.
Para entender melhor o que é modo reativo; pense na situação, onde a equipe
de manutenção se ocupa em tempo integral de reparar os equipamentos que
quebram aleatóriamente. Neste modo, a equipe de manutenção está sempre
sobrecarregada, trabalhando sob a constante pressão de ter que reparar
equipamentos para recolocar a fábrica em operação, outro termo comumente
utilizado para descrever esta situação é “trabalhar apenas para apagar
incêndios”. Neste modo, as despesas de manutenção são, além de elevadas,
praticamente imprevisiveis. Existe constante tensão entre manutenção e
operação pois a manutenção é sempre vista como a grande vilã que impede a
operação de cumprir seu programa de produção e, além disto, responde por
uma considerável parcela dos custos de operação.
 F.F.A. Pode ser definida como:
“A recolha de toda a informação, actividades
associadas com
a identificação e teste das causas prováveis para
encontrar a causa raiz, verificação da causa raiz, e
implementação da melhor solução, assim como das
actividades necessárias à prevenção de nova ocorrência
do problema”
O QUE É UM PROBLEMA?

QUALQUER DESVIO
DO STANDARD
 EXEMPLO

P
R
O
STANDARD B
L
E
M
A
PROCESSO DE RESOLUÇÃO DO
PROBLEMA
 PROBLEMA

CONTROLADOR DESCRIÇÃO

GERAR
REVER OS DADOS CAUSAS
POSSIVEIS

PROCESSO PARA
FECHE O LOOP RESOLVER O VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

RESULTADOS
ACÇÃO PREVENTIVA

CAUSA RAIZ
PROBLEMA

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO
PROBLEMA
ETAPE 1: IDENTIFICAR O PROBLEMA

Qual foi o desvio, situação, ou

informação que fez o problema
aparecer?
QUAIS OS SENTIDOS QUE USAMOS
PARA IDENTIFICAR UM PROBLEMA?

VER

OUVIR

CHEIRAR

SENTIR
PROBLEMA

DESCRIÇÃO

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO
PROBLEMA
Etape 2: DESCRIÇÃO DO PROBLEMA
Descrever o problema com exactidão é a
chave para o processo
O Operador pode ser a chave no sucesso das
primeiras duas etapas do Processo de
Resolução se lhe forem feitas as perguntas
certas e relevantes
Certifique-se que a descrição responde
às quatro perguntas
O quê?
Onde?
Quando?
Gravidade?
Exemplo da descrição de um problema

Entre as 11H00 e 12H30 de Sexta-

feira,20 de Fevereiro, aconteceu que
de vez em quando, 30 capsúlas de
Fanta ficavam encravadas na “crowner
chute” da máquina encapsuladora
KRONES da linha 3.
 Os 4 valores

O QUÊ? As capsúlas de Fanta encravavam

Na “crowner chute” da máquina

AONDE? encapsuladora Simonazzi da linha 1

QUANDO? Entre as 11h00 e 12h30 de 20 Fevereiro

TAMANHO? 30 capsúlas
PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
PROVÁVEIS

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO
PROBLEMA
Etape 3: GERAR CAUSAS PROVÁVEIS
Se a causa é desconhecida, faça
uma lista de todas as causas
prováveis.
Veja o que mudou? Use técnicas como
os 5 Why’s, 5M’s, Fishbone, Brain
Storming (turbilhao de ideias).
Se existe uma forte opinião que a
causa é conhecida, teste-a na
próxima etapa do processo.
 Ferramentas para Gerar Causas Prováveis

Brainstorm
Homen Máquina

+ Problema
Veja o que Mudou?

+ Método /
Medição
Material

5 Why’s
PROCURE CONHECER A CAUSA
USANDO
O PROCESSO DOS 5 Why’ (PORQUÊS)
Preencha devidamente o JOB CARD
 Folha de Obra (JOB CARD)
GUARDE AS Folha de Obra de Emergencia (Trabalho Extra) no.

PEÇAS Reportada
Reportada Por:
Por: No do Equipmento
Equipmento:

AVARIADAS Paragem producao SIM Paragem producao NAO

PARA Data: (Dia/Mes/Ano) Hora: (xxHxx)

ANÁLISE Inicio
Termino

1. O que encontrou quando se aproximou da maquina

maquina / equipa
equipamento
mento? Explique exactamente o que observou
observou..
A maquina nao tinha alimentacao electrica, disjuntor disparado

2. Qual a explicacao que lhe foi dada pelo operador e / oo o supervisor de turno?
O que ele(s): Viram: a maquina sem alimentacao
Ouviram:
Cheiraraml:
Sentiram:
Sentiram:
Outros:

3. O que fez para a resolucao do problema, para que a maquina / processo se restabelecessem? O que causou o problema?
Rearmei o Disjuntor, mas passados 5 minutos voltou a disparar

O quê / o que estava faltoso?

Porquê?
Porquê?
Porquê?

Porquê?

Porquê?

Descricao da avaria:

Problema:

Causa: Falta de manutencao

 Quando uma máquina avaria, tem lugar o
seguinte questionário

1. Porque é que a maquina avariou?

O Disjuntor disparou
2. Porque é que o Disjuntor disparou?
Houve uma carga eléctrica excessiva
3. Porque é que houve uma carga excessiva?
O rolamento encravou
4. Porque é que o rolamento encravou?
Não tinha sido lubrificado
5. Porque é que não houve lubrificação?
A manutenção não estava agendada
 Brainstorming
1: Estabeleça e faça cumprir as regras do brainstorming.
2: Defina os assuntos que devem ser discutidos.
3: Dê tempo para se pensar individualmente.
4: Deixe as ideias fluirem e escreva-as.
5: Pare quando não houver mais ideias.
6: Permita que as ideias germinem.
7: Avalie as ideias, usando pessoas conhecedoras ou informação.
 Fishbone Diagrama

Metodos/Medicoes Maquina

Atrasado Mau uso Ma mistura Baixa pressao

Caixa velocidades nos pneus
Radio muito
alto Ajust do. Ma
Conducao rapida
carburador manutencao
Nao consegue
Impaciencia Ouvir o motor Especificacoes
erradas Mau
Consumo

Falta Falta Falta mudanca de oleo

atencao Tipo combustivel
formacao errado

Maus Habitos Ma Lubrificacao

lubrication

Oleo errado
Homem Material oil
Classificacao e Descricao das causas provaveis por categorias
Metodo/Method – E’ a maneira de executar ou falta de procedimentos para
executar uma tarefa. Um exemplo e’ nao seguir instrucoes ou a nao existencia
de instrucoes.
Homem/Man – As pessoas sao responsaveis pelo problema. O problema foi
causado pela inesperiencia ou falta de formacao
Medicoes/Measurement – Problemas podem acontecer se a obtencao de
valores e’ errada ou a tecnica para obtencao desses valores nao e’ a correcta
Material/Material – Referimo-nos essevialmente a materia-prima. Capsulas,
Garrafas, Etiquetas, Xarope.
Maquina/Machine – Partes da maquina que podem estar gastas ou avariadas
por falta de manutencao, mau desenho.
 G.U.T
É uma ferramenta que consiste, basicamente, em separar e priorizar os
problemas para fins de análise e posterior resolução. Sua base é
fundamentada no tripé:
“G” – Gravidade – avaliar as consequências negativas que podem
trazer para os clientes;
“U” – Urgência – avaliar o tempo necessário ou disponível para
corrigir os problemas levantados;
“T” – Tendência – avaliar o comportamento evolutivo (irá melhorar
ou piorar) da situação.
 G.U.T- Como
construir
Para cada um dos fatores deve ser atribuída uma nota de acordo com a
relevância de cada problema levantado, (1 = baixo; 3 = médio e 5 = alto).
Em seguida multiplicam-se os três fatores por eles próprios (G x U x T =
OP), onde o OP é o resultado que estabelece a Ordem de Prioridade
para resolução dos problemas apresentados.
Exemplo de um Diagrama GUT
Para facilitar os cálculos e definir as prioridades, deve-se utilizar o
Quadro de Prioridades, onde cada participante analisa e avalia cada
fator, atribuindo-lhes notas 1, 3 ou 5, relacionadas
ao problema levantado.
 Quadro de prioridades
Relação dos Problemas G U T OP
1 Inexistência de Normas Comportamentais 5 4 4 80
2 Baixo Índice de Produtividade 5 5 5 125
3 Má distribuição dos recursos Humanos 3 4 3 36
4 Ausência de sinergia 4 4 4 64
5 Estrutura Hierática Desatualizada 2 3 3 18

O Quadro de Prioridades acima demonstra que os problemas

deverão ser resolvidos na seguinte ordem: 2, 1, 4, 3 e finalmente
o problema 5.
PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
PROVÁVEIS

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA
 Etape 4: VERIFICAÇÃO

Verificar que a causa possível é a

Causa Mais Provável
Testando-a no processo de quetões

Se “X” é a causa provável, ela

explica o porquê??
PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
POSSÍVEIS

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

RESULTADOS
 Etape 5: RESULTADOS

Documente todos os resultados.

Mantenha registos de todos os resultados

para futuras consultas
PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
POSSÍVEIS

PROCESSO PARA
RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

RESULTADOS

RAIZ DO PROBLEMA
 Etape 6: RAIZ DO PROBLEMA

“O que parece ser a causa nem sempre e’ a raiz do problema”

Determine: O que causou o problema?

 PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
POSSÍVEIS

PROBLEM SOLVING
VERIFICAÇÃO
PROCESS

ACÇÃO PREVENTIVA
RESULTADOS

RAIZ DO PROBLEMA
 Etape 7: ACÇÃO PREVENTIVA

Decida a acção que deve ser tomada para

garantir que o problema não volta a
acontecer
 PROBLEMA

DESCRIÇÃO

GERAR
CAUSAS
POSSÍVEIS

FECHE O PROCESSO PARA

CICLO
RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

ACÇÃO PREVENTIVA
RESULTADOS

RAIZ DO PROBLEMA
 Etape 8: FECHE O CICLO

Certifique-se que a solução proposta é

implementada, pessoal envolvido é
informado, e a documentação é revista
para incluir a solução.
 PROBLEMA

DESCRIÇÃO

REVISÃO DOS
DADOS GERA CAUSAS
POSSÍVEIS

FECHE O PROCESSO PARA

CICLO
RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

ACÇÃO PREVENTIVA
RESULTADOS

RAIZ DO PROBLEMA
 Etape 9: REVISÃO DOS DADOS

Marque uma data para revisão dos

dados, para nos certificarmos que a
solução que foi implementada está em
confomidade com o standard exigido.
 PROBLEMA

CONTROLADOR DESCRIÇÃO

REVISÃO DADOS GERAR

CAUSAS
POSSÍVEIS

FECHAR CICLO PROCESSO PARA

RESOLUÇÃO DO VERIFICAÇÃO
PROBLEMA

ACÇÃO PREVENTIVA
RESULTADOS

RAIZ DO PROBLEMA
 Etape 10: CONTROLAR

Periodicamente, verifique o sucesso

da solução e registe os resultados
 PAPEL DO MODERADOR
• Garantir que o problema está a ser
resolvido no Nível correcto
• Seleccionar os membros do grupo
• Garantir que as pessoas são
informadas e todo o material
relevante e informação é fornecida
para a reunião.
• Distinguir entre Factos e Rumores –
Ouvir Dizer.
 O MODERADOR Contd:

• Determinar a altura certa para a

resolução do Problema
• Manter o grupo concentrado no processo
de resolução do Problema

• Atribuir responsabilidades aos

membros do grupo (quando necessário)
 IMPORTANTE:

RESOLUCAO DE PROBLEMAS
EXISTEM DUAS COMPONENTES IMPORTANTES NA RESOLUCAO DE PROBLEMAS
1 – PROCESSO OU TECNICA
1.1 – TECNICAS PARA A RESOLUCAO DE PROBLEMAS
2 – SISTEMA DE GESTAO
2.1 - FAZER ACONTECER
2.2 - MELHORAMENTO CONTINUO

Um sistema de resolucao de problemas nunca sera eficiente, se estas duas

componentes nao estiverem presentes. Nao ajuda que tenhamos bons metodos
para resolucao de problemas, senao tivermos um sistema de gestao para
monitorar e assegurar que o sistema de resolucao de problemas e’ usado com
frequencia. Assim como nao vale de nada ter um sistema de gestao eficiente,
senao tivermos pessoas com conhecimento para fazer o sistema de resolucao de
problemas.
Analise Formal das Falhas
Trabalho Prático

Passo 1: Definir o problema

Menciona-se que Albert Einstein disse que, se tivesse apenas uma hora para

salvar o mundo, ele gastaria 55 minutos para definir o problema e 5 minutos

para resolvê-lo. Esta citação ilustra o quanto é importante a definição do

problema na busca de sua solução. Primeiramente, é importante entender que

qualquer problema ou evento indesejado pode ser definido como a diferença

entre a situação atual e a meta Uma prática comum na definição do problema,

que acaba por dificultar sua análise e consequente solução, é que alguns

grupos escrevem um verdadeiro romance para descrever o problema e, na

maioria das vezes, acabam por definir não apenas um problema mas,vários

problemas na mesma descrição. Veja o exemplo abaixo:

As 9.25am da quarta-feira 2 de Novembro de 2005, enquanto a maquina ABC

estava produzindo o produto XYZ em sua velocidade normal de operação, o

rolamento do eixo principal falhou. Esta falha resultou em 3,2 horas de perda

de produção (3.2 h x $1000/hr = $3200). A falha também afetou o indicador de

manutenção MTBF (Tempo Médio Entre Falhas) que se deslocou para fora do

limite máximo aceitácel definido para o mesmo. Outro fato digno de nota é que

a equipe de análise de vibração havia monitorado esta máquina uma semana

antes do evento e não detectou anomalia.

Quantos problemas estão identificados na descrição? Pelo menos três:
1. A falha resultou em 3,2 horas de perda de produção;
2. A falha afetou o indicador de manutenção MTBF (Tempo Médio Entre
Falhas) que se deslocou para fora do limite máximo aceitável.
3. A equipe de análise de vibração havia monitorado esta máquina uma
semana antes do evento e não detectou a anomalia.
Precisa-se entender que diferentes pessoas ou grupos terão visões diferentes
diante do mesmo problema. Uma forma de se contornar esta dificuldade e
chegar numa definição de consenso é fazer as seguintes simples perguntas:
1. Qual é o problema?
2. Quando aconteceu?
3. Onde aconteceu?
 FFA

OBRIGADO