ANOTAÇÕES E REGISTROS DE

ENFERMAGEM

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

EFOS – ESCOLA DE FORMAÇÃO EM SAÚDE
D I S C I P L I N A : A S S I S T Ê N C I A A O A D U LT O E I D O S O
E M S I T U A Ç Õ E S D E R I S C O E FA M Í L I A

E N F. ª E S P. M Í S S I A M E S Q U I TA P Á S C O A
 ANOTAÇÕES E REGISTROS DE
ENFERMAGEM

 Registros de enfermagem são elementos imprescindíveis ao

processo do cuidar e, quando redigidos de maneira que retratem a
realidade a ser documentada, possibilitam a comunicação entre a
equipe de saúde, além de servir a diversas outras finalidades, tais
como: ensino, pesquisas, auditorias, processos jurídicos,
planejamento, fins estatísticos e outros.
 Consistem no mais importante instrumento de avaliação da
qualidade de atuação da enfermagem, representando 50% das
informações inerentes ao cuidado do paciente registradas no
prontuário.
 Os registros realizados no prontuário do paciente são considerados
como um documento legal de defesa dos profissionais, devendo,
portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal.
COFEN
  Documento único constituído de um
PRONTUÁRIO conjunto de informações, sinais e
DO PACIENTE imagens registradas, geradas a partir de
fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele
Resolução CFM prestada, de caráter legal, sigiloso e
1.638/2002
científico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe
multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo”

 Documento para o registro de toda a

assistência multiprofissional prestada ao
paciente.
  Registro ordenado e sistematizado da
assistência de Enfermagem prestada, contendo
dados pontuais como sinais e sintomas
ANOTAÇÕES
apresentados e referidos das intercorrências e
DE
respostas do paciente.
ENFERMAGEM
 A anotação incorreta, incompleta, inverídica
ou inexistente dos fatos relacionados com o
paciente, pode caracterizar uma infração e
acarretar punições correspondentes, tanto na
Lei do Exercício Profissional da Enfermagem,
Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem, como no Código Penal e Código
Civil Brasileiro.

*Importante: O Profissional de
Enfermagem entender quais
são seus Direitos e Deveres na
profissão.
 ASPECTOS LEGAIS NA ENFERMAGEM

 Lei n. 7.498/86 – que dispõe  O registro deve conter as informações

inerentes e indispensáveis ao processo
sobre a regulamentação do
de cuidar de forma clara, objetiva e
exercício profissional da completa. * O que aconteceu.
Enfermagem;  Data, horário, grafia correta e
 Res. COFEN 429/12 – Dispõe identificação do profissional que
realizou o procedimento.
sobre o registro das ações  Identificação profissional completa:
profissionais no prontuário do nome completo, categoria profissional,
paciente, tradicional ou número de registro COREN.
eletrônico;
 Res. COFEN 514/16 – Aprova o
Guia de Recomendações para
os registros de enfermagem no
prontuário do paciente, com a
finalidade de nortear os
profissionais de Enfermagem.
 A legislação e a sistematização da assistência de
enfermagem

O Processo de Enfermagem é o método utilizado para

sistematizar a assistência de enfermagem no Brasil.
É imprescindível que os profissionais de enfermagem
conheçam e apliquem as normas regulamentadoras do
exercício profissional.
A Resolução Cofen 358/2009 estabelece que o processo de
enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e
sistemático em todos os ambientes públicos ou privados em
que ocorre o cuidado profissional de enfermagem.
Cinco etapas: coleta de dados (ou histórico), diagnóstico,
planejamento, implementação e avaliação.
 A metodologia do Processo de
Enfermagem, mais recentemente
SAE denominada SAE, é utilizada por
enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem.
A proposta da SAE é dar visibilidade
às ações da equipe de enfermagem,
além de promover a integralidade
do cuidado ao paciente.
Quanto à sua implementação, todos
os membros da equipe estão aptos a
participar de acordo com suas
competências profissionais. 
 Competência do TE na sistematização da assistência de
enfermagem

Nos aspectos legais, o Enfermeiro é responsável por sua

implantação, planejamento, organização, execução e
avaliação.
O Técnico de Enfermagem, tem como atribuições
participar da programação da assistência de
enfermagem.
O Técnico de Enfermagem, executa os cuidados de
enfermagem prescritos pelo enfermeiro na prescrição de
enfermagem. Realiza anotações de enfermagem.
Constata-se que o Técnico de Enfermagem têm pouco
conhecimento acerca da metodologia.
 IMPORTANTE

A EVOLUÇÃO É DE RESPONSABILIDADE EXCLUSIVA DO

ENFERMEIRO.

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM X EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

 ATIVIDADE

 Crie e realize anotações de enfermagem sobre o caso abaixo

com base no Manual Anotações de Enfermagem. Não
esqueça de usar termos técnicos!!!
 Trabalho deve ser manuscrito para entregar 19/4/21.
CASO: Paciente mulher, chega na emergência às 11
horas da manhã com dor na barriga. O médico a
atendeu e prescreveu analgésico. Almoçou muito
pouco. Após o almoço, foi fazer exame (RX). No meio
da tarde começou com febre alta. Ficou internada e
foi transferida para o setor do terceiro andar.