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Instituto Politcnico de Viseu Escola Superior de Sade de Viseu

FERIDAS
Prof. Odete Amaral Viseu, 2009

FERIDAS
1. 2.

Conceito Classificao das feridas


1. 2. 3. 4. 5.

Agente causal Profundidade Tempo de cicatrizao Grau de contaminao Aparncia clnica Lavagem Limpeza Desbridamento Cicatrizao

3.

Estdios de evoluo
1. 2. 3. 4.

4. 5. 6.

Tratamento Tcnica de penso lceras de presso


1. 2.

Classificao Meios de tratamento

Feridas
Pele
 

Maior rgo Barreira fsica contra microrganismos, traumas, rgo sensitivo dor, temperatura e ao toque e pode sintetizar a vitamina D.

 Epiderme
 

(estrato crneo)

Camada mais fina e externa Previne a entrada de agentes qumicos, protege as clulas e tecidos subjacentes da desidratao e permite a absoro de medicamentos tpicos.

Membrana basal

Feridas
 Derme  Mais

densa e profunda, pelo tecido conjuntivo colagnio e e fibras

 Composta

elsticas
 Proporciona

resistncia, apoio mecnico (msculos, ossos e rgos subjacentes).

proteco

 Na

derme encontram-se vasos sanguneos, vasos linfticos, terminaes nervosas sensoriais, glndulas sudorparas e sebceas e folculos pilosos. das feridas

 Cicatrizao

Feridas

Funes da pele  Proteco  Hemostase  Excreo  Sensao  Termorregulao

Feridas
Alterao da integridade cutnea, das funes de um tecido ou rgo podendo atingir desde a epiderme at estruturas mais profundas como msculos. Perda da soluo de continuidade da pele A ferida algo que fragiliza e muitas vezes incapacita. lceras venosas, arteriais, de presso, neurotrficas

Feridas
Implicaes familiares. financeiras, psicolgicas/emocionais, sociais e

Percepcionadas
Desagradveis, desconfortantes Aborrecidas, demoradas Mal cheirosas Repulsivas Persistentes, assustadoras, associadas a terror Uma traio do nosso prprio corpo.

Feridas
Tratamento das feridas evoluiu
Dos conhecimentos de anatomia, fisiopatologia, tratamentos, medicamentos e tecnologias - impacto que tm na qualidade de vida. Os doente muitas vezes sentem-se pouco atraentes, imperfeitos, um estorvo/incmodo para os outros Papel dos profissionais de sade... no devem culpabilizar doente/prestador de cuidados pelo desenvolvimento de recidivas o

O trauma , os problemas emocionais, o isolamento social, que as feridas visveis provocam no doente e muitas vezes nos familiares/prestador de cuidados. Os profissionais de sade devem estar atentos forma como comunicam, como tratam/cuidam o doente, como tocam nas feridas e retiram os pensos, bem como, a postura adoptada e s palavras no faladas.

Feridas
Factores que interferem na resposta do doente a uma ferida
Etiologia Preparao Visibilidade (a gravidade e as circunstncias em que a ferida ocorreu) Resposta dos outros (aceitabilidade, pena, medo, repulsa, ) Dor Odor, drenagens Resultados de cicatrizao (expectativas, tempo de cicatrizao, tipo de ferida) Sentido, significado que a ferida tem para o doente Impacto nas actividades de vida dirias Apoios sociais Espiritualidade Idade, sexo Doenas

Classificao das feridas


Sistemas para classificar as feridas:  No estado de integridade cutnea  Etiologia da ferida  Gravidade ou extenso do tecido lesado  Limpeza da ferida  Colorao dos tecidos  ...
  

Mecanismo de leso Grau de contaminao Compromisso dos tecidos

Classificao das feridas


Mecanismo de leso  Incisas (provocadas por objectos cortantes)  Contusas (feridas fechadas)  Lacerantes  Perfurantes Grau de contaminao  Limpas  Limpas-contaminadas  Contaminadas  Infectadas Compromisso dos tecidos  Grau I; II; III; IV

Classificao das feridas


Superficial

Grau I, II, III, IV


Profunda

Aberta Fechada Aguda Crnica so geralmente feridas traumticas (abrases, longa durao ou de recorrncia frequente
cortes, laceraes)

Feridas

ps-operatrio

Classificao das feridas


Mecanismo de leso - ferida colorao da pele)
Contusas

fechada

(edema,

hemorragia,

dor,

alterao

da

Causadas

por objecto rombo. nos tecidos profundos pelo traumatismo

Sangramento

Perfurantes Causadas

por objectos longos e pontiagudos como prego, alfinete,

bala. perda de soluo de continuidade da epiderme, derme, assim como os tecidos e rgos
Envolvendo

Classificao das feridas

  

Incisas ou cortantes Quando no h perda de tecido

So provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas;




Bordos regulares

- ferida superficial com perda de soluo de continuidade da pele provocada por frico
- tecidos rasgados com bordos ferida irregulares, como as produzidas por vidro ou arame farpado.
Lacerante

Abraso

Classificaes das feridas


Grau de contaminao

Limpa
     

Sem agentes patognicos (sem inflamao) No h evidncia de infeco Condies asspticas Drenagem de suco fechada - usada selectivamente Cicatrizao por primeira inteno Risco de infeco ps-operatria 1 - 2%

Limpa-contaminada
 

No h evidncia de infeco Feita em condies asspticas, mas envolve a entrada em cavidades orgnicas que geralmente contm microrganismos, porm em condies controladas Risco de infeco ps-operatria 7 - 8%

Classificaes das feridas


Contaminada
   

Desvio

na tcnica assptica - procedimentos cirrgicos de emergncia

Inflamao Leso traumtica exposta, ferida aberta, acidentais Risco de infeco ps-operatria 15 - 20%

Infectada
 Presena

de ferida traumtica, com reteno de tecidos mortos por primeira inteno retardada, drenagem purulenta, odor

 Cicatrizao  Infeco

clnica j existente (sinais inflamatrios, drenagem purulenta e organismos bacterianos na ferida >105). Excepto quando o organismo um estreptococo -hemoltico

 Risco

de infeco ps-operatria

50%

Classificao das feridas


 Feridas

agudas
na integridade cutnea, pele e tecidos subjacentes por primeira inteno

 Interrupo  Cicatrizam  Fceis

de limpar e cicatrizar

 Feridas
A

crnicas

etiologia subjacente torna o processo de cicatrizao muito demorado (lcera venosa da perna, lcera de presso) por perda de tecido da espessura total da pele

 Caracterizadas  Cicatrizao

lenta, a exposio contnua a presso e frico, os bordos podem estar necrosados o que impede a cicatrizao

Tipos de cicatrizao

Primeira inteno Segunda inteno Terceira inteno

Tipos de cicatrizao
 Cicatrizao


por primeira inteno

Associada a feridas limpas, com pequena perda de tecido e os bordos da ferida podem ser aproximados possvel fazer a aproximao dos bordos das feridas por meio de sutura ou outro tipo de aproximao, caso ferida cirrgica. A cicatrizao ocorre rapidamente e o risco de infeco menor. Cicatriz com menor ndice de defeitos

 

Tipos de cicatrizao
 Cicatrizao
 Ferimentos  Ferida

por segunda inteno

infectados

que envolve perda acentuada de tecido (queimaduras, lceras de presso, lacerao grave ) possvel aproximar os bordos da ferida, maior tempo para cicatrizar risco de infeco maior

 No

O

 Cicatrizao

mais lenta e maior incidncia de defeitos cicatriciais (cicatriz hipertrfica)

Tipos de cicatrizao


Cicatrizao por terceira inteno




Quando h factores que atrasam a cicatrizao de inicialmente submetida ao processo de primeira inteno

uma

leso

Ocorre quando uma inciso deixada aberta para drenar o exsudado e posteriormente fechada.

Processo de cicatrizao


Segundo Doughty (1992):


  

Inflamatrio Proliferativo Maturao

Segundo Krasner (1995):


  

Reaco Regenerao Remodelao

Carol Dealey (2006)


   

Inflamao Reconstruo Epitelizao Maturao

Feridas
Cicatrizao das feridas
 Igual

para todas as feridas, com variaes dependendo da:

 Localizao  Gravidade  Extenso  Capacidade

da clula para se regenerar

Indivduo
 

As fases tm duraes de tempos diferentes Qualquer fase pode prolongar-se devido a factores locais como isqumia ou falta de nutrientes

Feridas
Processo de cicatrizao
 A

reestruturao da pele ocorre mediante um processo dinmico, contnuo, complexo e interdependente, composto por uma srie de fases sobrepostas, denominadas de cicatrizao. A cicatrizao um processo que exige do organismo a activao, produo e inibio de componentes moleculares e celulares.
 

Sem descurar o tratamento tpico.

Responsabilidade do enfermeiro conhecer o tipo de produtos existentes para tratamento e conhecer o indivduo, mas primeiramente deve compreender o processo de cicatrizao.


Feridas

processo de cicatrizao

Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)


Leso traumtica ou intencional dos vasos sanguneos Hemostase. hemorragia, formao do cogulo

parar a

Reteno da hemorragia no local da leso que permite preservar a integridade do sistema circulatrio e limitar as perdas hemticas Vasoconstrio Willbrand (agregao
fibrina)

libertao
das plaquetas)

de

uma protena do plasma von cascata de coagulao (cogulo de

Cogulo fibrinoso activado outro mecanismo fibrinlise dissolve o cogulo de fibrina para facilitar uma maior migrao das clulas para a rea lesionada

Processo de cicatrizao


Reaco vascular e inflamatria celulares e de microrganismos




hemostase e a remoo de restos

Etapa tromboctica formarem o cogulo.

activao da cascata de coagulao e das plaquetas,

Etapa granuloctica caracteriza-se pela presena dos granulcitos, da fibrina e do colagnio. Ocorre uma concentrao de leuccitos. Ocorre a fagocitose das bactrias, a decomposio do tecido necrosado e a limpeza do local da leso. Etapa macrofgica macrfagos libertam substncias como as proteases, substncias vasoactivas e factores de crescimento. Desempenham um papel muito importante nas fases subsequentes, com mecanismos de estimulao e inibio do crescimento celular.

Os mastcitos clulas do tecido conjuntivo que segregam histamina (provoca vasodilatao e aumenta a permeabilidade) e heparina (controla a hemostase evitando a coagulao excessiva).

Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)
Os neutrfilos - primeiro leuccito no local da leso.
Sensivelmente, aps 1hora do incio encontrar-se neutrfilos na leso. Fagocitose. da reaco inflamatria podem

A seguir surgem os moncitos - macrfagos para fagacitose


Estimulam a produo de factores de crescimento que iro estimular a angiognese e atrair os fibroblastos para a localizao da ferida.

Linfcitos T.
Influenciam a actividade fagoctica dos macrfagos ao produzir factores de regulao dos macrfagos. Tambm produzem factores de estimulao de colnia que macrfagos a produzirem uma gama de enzimas e citocinas. Estas incluem as prostaglandinas permeabilidade capilar. que mantm a instigam e os a

vasodilatao

Processo de cicatrizao
Fase inflamatria (Reaco)
  

Comea alguns minutos aps o incio da leso Perodo de 3 a 6 dias medida que o cogulo de fibrina destrudo, os capilares dilatam-se e tornam-se mais permeveis ao fluxo de fluidos e activando o sistema complementar (protenas ) Clulas inflamatrias Fibroblastos neutrfilos e macrfagos fagocitose

  

colagnio e elastina

Caracterizada pela presena dos sinais inflamatrios (dor, rubor, calor e edema) e frequentemente perda da funo local. Aps a limpeza da ferida pelos macrfagos as clulas epiteliais migram da periferia (margens) da ferida sob a base do cogulo.

Processo de cicatrizao
Fase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)
 

Caracteriza-se pelo desenvolvimento do tecido granuloso. Aumento do colagnio e outros componentes proteicos, tambm se pode encontrar macrfagos e fibroblastos. Fibroblastos formao de colagnio e produo de factores angiognicos (angiogenese) e de crescimento (proliferao celular) Aparecimento de novos vasos sanguneos leva ao progresso reconstruo, iniciando-se por volta do 3 dia at 24 dias. da

Os fibroblastos so responsveis, tambm, por produzirem a matriz extracelular, observada visivelmente sob a forma de tecido granuloso. A actividade dos fibroblastos depende do suprimento local de oxignio.

Processo de cicatrizao
Fase proliferativa (regenerao ou Reconstruo)


Contraco celular diminuio do leito da ferida aberta (incio por volta do 5 ou 6 dia) Colagnio fornece fora e integridade estrutural ferida.

  

A resistncia da ferida vai aumentando E a epitelizao da ferida.

Processo de cicatrizao
Epitelizao
 

Leito da ferida preenchido com clulas epiteliais. Os macrfagos libertam factor de crescimento epidermal que tanto estimula a proliferao como a migrao de clulas epiteliais. As clulas movem-se pela superfcie da ferida (em tecido vivel) e necessitam de um meio hmido. Inibio de contacto

Processo de cicatrizao
Fase da maturao (remodelao ou reparao)
 

a ltima fase da cicatrizao de uma ferida As fibras de colagnio reorganizam-se, aumento da reorganizao das fibras de colagnio. tenso e

Tem incio por volta da 3 semana e pode demorar mais de 1 ano, dependendo do grau, extenso e local da ferida. A ferida torna-se menos vascularizada e d-se a diminuio progressiva do nmero de clulas, Geralmente o tecido de cicatrizao contm menos melancitos (clulas pigmentadas) e tem uma cor mais clara do que a pele normal.

Processo de Cicatrizao

Reaco imediata

Reaco vascular

Reaco inflamatria

Proliferao

Granulao

Epitelizao

Maturao

Contraco

Complicaes da cicatrizao
Hemorragia
 Durante A

e imediatamente aps o traumatismo.

hemostase ocorre dentro de alguns minutos, excepto se for atingido um grande vaso ou um indivduo com problemas de coagulao.

 Se

ocorrer hemorragia aps hemostase devido a alteraes na sutura cirrgica, infeco, ruptura de um vaso sanguneo por um objecto estranho. hemorragia pode ocorrer interna ou externamente.

A

Complicaes da cicatrizao
Infeco
 Infeco

da ferida tecido da ferida. microrganismos

invaso e multiplicao de microrganismos no

 Desequilbrio  Infeco

entre a resistncia do hospedeiro e a multiplicao dos

est directamente relacionada com o nmero de microrganismo e inversamente relacionada com a resistncia do hospedeiro da ferida infeco nosocomial ferida infectada (>100.000 organismos/ml so estreptococo -hemoltico. contaminadas infectadas). Excepo

 Infeco  Feridas  Doente

com febre, dor no local da ferida, aumento da sensibilidade, aumento dos leuccitos, bordos da ferida aparentemente inflamados, cheiro forte (ftido) e consistncia purulenta (cor de acordo com o agente causador).

Complicaes da cicatrizao
A

infeco das feridas identificada e o diagnstico baseado em sinais e sintomas de infeco ou nos resultados de culturas. clssicos de infeco e leso tecidular
Calor, eritema/rubor, edema, dor e exsudado purulento

 Sinais

Drenagem

serosa com inflamao retardada do tecido de granulao

Cicatrizao Descolorao Retraco Odor

da base da ferida

intenso

Complicaes da cicatrizao
Deiscncia
Separao total ou parcial das camadas/bordos da ferida  Obesos - risco superior  Fora sbita - tosse, vmito, sentar-se ou levantar-se


Eviscerao


Protruso dos rgos viscerais atravs de uma ferida, com total ou parcial separao das camadas da ferida

Fstulas
Comunicao entre duas cavidades e ou entre uma cavidade e o exterior.  Complicaes da m cicatrizao ou devido a algumas patologias, infeco da ferida  Aumentam o risco de infeco e desequilbrio hdrico.


Complicaes da cicatrizao
Cicatrizes hipertrficas


Reaco exagerada do tecido fibroso durante o processo de cicatrizao tendo como resultado uma excessiva deposio de colagnio e uma cicatriz grossa . Geralmente diminuem com o tempo (cerca de um a dois anos)

Quelides
 

Assemelham-se s cicatrizes hipertrficas Contudo, levam algum tempo a formar-se e podem aparecer alguns anos depois da leso inicial So mais comuns nos indivduos dos 10 aos 30 anos e infelizmente no se esmaecem com o tempo.

Ferida
Factores que influenciam a cicatrizao da ferida
          

Idade M nutrio Doenas crnicas Deficincias do sistema imunitrio Obesidade Oxigenao e perfuso prejudicadas Tabagismo Medicamentos Diabetes Radiao Tenso (vmitos, distenso abdominal, esforo respiratrio )
Presso Ambiente

seco

Avaliao da ferida
Qual a localizao? H quanto tempo existe?

Qual o agente infectante? Qual o tamanho? Est em qual fase da cicatrizao? Est infectada?

Tem exsudado? Tem odor?

Necessita desbridamento? De que tipo?


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Como est a pele ao redor?

Que curativo utilizar?

Feridas


Avaliao da pele


Avaliao da ferida Avaliao do doente


 Estado nutricional  Doenas (diabetes)  Idade 

Avaliao da pele  Temperatura  Cor  Humidade  Hidratao  Integridade

Avaliao da ferida
      

Avaliao do doente Tipo ou etiologia da ferida (arrancamento de pele ou lcera de presso ou ) Localizao Tamanho Exsudado Profundidade Tipo de tecido

Feridas
Avaliao da pele
Temperatura
Quente

ao toque Mais quente que o normal - inflamao Mais fria que o normal - deficiente vascularizao

Cor
- palidez, cianose Hiperpigmentao
Intensidade

Humidade
Seca

ou hmida ao toque Hiperqueratose Eczema Edema Dermatites, erupo cutnea

Hidratao
Normalmente

retoma ao seu estado normal Retorno lento ao seu estado normal - desidratao ou envelhecimento

Integridade
Integra Tipo

de leso

Avaliao da ferida
Abordagem sistemtica na avaliao das UP, garantindo a continuidade de cuidados.
1. Descrever de forma objectiva a evoluo da ferida e da pele circundante 2. Desenvolver um plano de cuidados 3. Monitorizar a eficcia das estratgias de tratamento e acompanhar a evoluo

Assim na avaliao da ferida devem ser includos vrios parmetros:

Avaliao da ferida (UP)


 Grau

de leso tecidular quantidade de tecido destrudo.


comprimento vs largura)

 Profundidade  Dimenso  Tipo

da leso (Tamanho

de exsudado (Volume, Cor, Cheiro)


pode estar associado a infeco ou tecido necrosado.

 Odor/Cheiro  Colorao  Localizao 

da ferida
quanto tempo existe a ferida?

Idade

da ferida

REGISTOS DE ENFERMAGEM SO ESSENCIAS.

Feridas
Avaliao de feridas
      

M (measure) E (exudate)

Medida (comprimento, largura, profundidade e rea) Exsudado (quantidade e qualidade) Aspecto (leito da ferida, tipo e quantidade de tecido)

A (appearance)

S (suffering) - Sofrimento (tipo e intensidade da dor) U (undermining) - Locas (presena ou ausncia) R (re-evaluate) - Reavaliao (monitorizao regular de todos os parmetros) E (edge) Bordos (condio dos bordos da ferida e pele circundante)

LCERAS DE PRESSO

lceras de presso
As lceras de presso so reas localizadas de necrose celular da pele e dos tecidos subcutneos que foram submetidos a presso supra-capilar por perodos prolongados .
KOSIAK (1986)

Uma lcera de presso uma leso de origem isqumica produzida em consequncia de esmagamento dos tecidos devido compresso prolongada dos mesmos .
COLINA (1988)

uma rea localizada de tecido necrosado que pode desenvolver-se quando um tecido mole comprimido entre uma proeminncia ssea e uma superfcie externa por um perodo de tempo prolongado .
POTTER (1997)

lceras de presso
As UP so ulceraes localizadas na pele ou estruturas mais profundas, que ocorrem quando aplicada pele, durante um perodo de tempo prolongado, uma presso acima da presso capilar normal 12 mmHg e 32 mmHg .
Suddarth 1994

uma alterao na integridade cutnea que ocorre em reas submetidas a alta presso pelo peso do corpo, sobre salincias sseas .
Sorensen Luckmann 1996

Como uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes causada por presso, tenso tangencial, frico e/ou combinao destes factores .
EPUAP

lceras de presso
uma rea de leso localizada na pele e tecidos subjacentes (tecido subcutneo, msculos, tendes e ossos), causada por presso, fora tangencial, frico e/ou ambas .
Comisso de Controlo da Infeco HSTV,EPE

  

Intensidade da presso Durao da presso Tolerncia dos tecidos

lceras de presso
 lcera

de decbito

 lcera

de presso

Surgem mesmo sem o doente estar deitado  Locais de risco para o desenvolvimento das lceras de presso


lceras de presso


cada vez mais evidente que, para a resoluo do problema do aparecimento de lceras de Presso (UP) durante a hospitalizao, no suficiente o conhecimento, a actualizao cientfica e a disponibilizao dos materiais para o tratamento eficaz.

A

sobrelotao dos servios de internamento, com doentes idosos e a insuficincia de recursos para cumprir as regras bsicas de preveno, assim como a insuficincia ou mesmo a inexistncia de dispositivos para a preveno, tornam inglrios os esforos dispendidos.

lceras de presso
 

Um passo importante para a preveno e tratamento das UP A criao de condies ptimas para a preveno baseia-se na identificao dos principais constrangimentos boa prtica no que se refere:
 

preveno, definio identificados, de solues viveis para os problemas

conscincia da necessidade de uma aco multidisciplinar e de um esprito de equipa para que as solues definidas possam ser aplicadas na prtica com sucesso.

lceras de presso
A ocorrncia de lceras de presso so frequentes nos hospitais afectando um nmero considervel de doentes internados:
     

Dor; Alteraes morfolgicas; Aumento do tempo de internamento; Aumento do risco de infeco nosocomial; Aumento dos custos da instituio; Aumento dos cuidados aps a alta.

 Prioridade dos servios - reduo de lceras de presso.

lceras de presso
Autor (ano) Dealey C, 1994 Amostra Meio hospitalar, Inglaterra 1989 e 1993 Unidade de Cuidados intensivos dos EUA, 1998-1999 186 utentes, hospital EUA, unidade de cuidados intensivos. 1394 utentes admitidos em hospital Australiano,1998-2000 827 idosos admitidos em hospital, Espanha Avaliao UP Escala de Watherlow Escala de Braden Escala de Braden Prevalncia Prevalncia em 1989 8,8% de e 7,9% em 1993. Prevalncia de lceras de presso foi de 28,7%. Incidncia de 12,4%, com uma mdia de 6,4 dias de internamento. Prevalncia de lceras de presso de 15,9%. Incidncia 12,7%. Prevalncia de UP de 35,7%.

Bours GJ, 2001

Fife C, 2001

Young J, et al 2002

Escala de Braden

Casimiro C, 2002

Escala de Norton

lceras de presso
... as lceras de presso so capazes de comprometer a vida da pessoa que a possui, aumentando a sua morbilidade, sendo o risco de morte aumentado de 6 vezes.
Allman, citado por Cuervo (1988)

Fisiopatologia 3 processos fisiopatolgicos


1. 2. 3. ocluso do fluxo sanguneo e subsequente dano por reperfuso abrupta do leito vascular isqumico; dano endotelial das arteriolas e da micro-circulao devido aplicao de foras de deslizamento ou frico directa ocluso dos vasos sanguneos devido a aplicao de presso externa resultando em morte celular.

Fisiopatologia

Presso

Compresso dos pequenos vasos da pele e dos tecidos subjacentes

hipxia e isqumia tecidual

Necrose dos tecidos

Descamao e ulcerao

Invaso por microrganismos

Infeco

Septicemia

Envolvimento da estrutura corporal (msculos e ossos subjacentes)

Condio irreversvel?????

lceras de presso
Fases de evoluo da UP:
 Eritema;  Edema;  Isqumia  Necrose

(irrigao sangunea deficiente)

lceras de presso - Fisiopatologia

lceras de presso - Fisiopatologia