Secretaria do Meio Ambiente e dos Recursos Hdricos Superintendncia de Recursos Hdricos

ESTADO DE GOIS

FORMULRIO PARA CAPTAO DO AQUFERO FRETICO (M IN I-P O O E C IS T E R N A E M P E R M E T R O S U R B A N O S O U Z O N A S D E E X P A N S O U R B A N

1. REQUERIMENTO E FORMULRIO ESPECFICO PREENCHIDO (disponvel no

site da Semarh - www.semarh.goias.gov.br).

2. FOTOS QUE CARACTERIZEM O EMPREENDIMENTO (Foto do poo/cisterna,

dimetro da tubulao, hidrmetro instalado (somente para mini-poo) e foto geral que abranja o local do poo/cisterna e parte da paisagem).
3. TTULO DE PROPRIEDADE DO IMVEL (certido de propriedade do imvel

atualizada, com, no mximo, dois anos da emisso, em nome do requerente ou acompanhada de contrato de arrendamento). Em caso de perfuraes em reas pblicas ou de terceiros, anexar documento de autorizao da Prefeitura Municipal ou proprietrio.
4. CROQUI DE ACESSO AO EMPREENDIMENTO (Detalhado, com pontos de

referncia ESTE CROQUI SER REALIZAO DE VISTORIA).

UTILIZADO COMO GUIA PARA

5. DOCUMENTOS DE IDENTIFICAO DO REQUERENTE:

a.

USURIO PESSOA FSICA - CPIA DOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICAO (identidade e CPF) DO USURIO E DA PESSOA RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO. USURIO PESSOA JURDICA - CPIA DOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICAO DA EMPRESA (CONTRATO SOCIAL ATUALIZADO E CNPJ) E DOS DOCUMENTOS DE IDENTIFICAO (identidade e CPF) DO RESPONSVEL LEGAL PELA EMPRESA.

b.

6. NO CASO DE O USURIO SER REPRESENTADO POR TERCEIROS,

DEVER SER APRESENTADA PROCURAO, com descrio dos poderes delegados, firma reconhecida por verdadeiro e cpia dos documentos de identificao do procurador. SOMENTE SER ACEITA PROCURAO ORIGINAL OU CPIA AUTENTICADA.
7. ANOTAO DE RESPONSABILIDADE TCNICA (ART) junto ao CREA dos servios referentes aos projetos realizados para a construo da obra, sendo o tanque

sptico (fossa sptica) executado nos termos estabelecidos na NBR 7229/1993;

8. DECLARAO DO RESPONSVEL TCNICO DE QUE NO POSSUI VNCULO EMPREGATCIO COM O ESTADO DE GOIS (conforme modelo disponvel no site). 9. Declarao de anuncia da Prefeitura do municpio que autorizou a instalao

do loteamento onde o uso se encontra (somente conforme modelo abaixo).

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Secretaria do Meio Ambiente e dos Recursos Hdricos Superintendncia de Recursos Hdricos 10. TAXA DE ANLISE E VISTORIA, no valor de R$ 180,00. Dever ser paga por meio de DARE (Documento de Arrecadao da Receita Estadual) que ser gerado no Protocolo da SEMARH (11 Avenida n 1272, Setor Universitrio CEP 74.605-060 Goinia-GO), quando o processo for formalizado.

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ATENO SENHOR USURIO:

DOCUMENTAO

INCOMPLETA, ERROS OU A FALTA DE PREENCHIMENTO DE ITENS OBRIGATRIOS ACARRETARO PENDNCIAS (que devero ser sanadas pelo usurio) E ATRASARO A ANLISE PROCESSUAL; NO MODELO CONSTANTE ABAIXO;

A DECLARAO DA PREFEITURA MUNICIPAL SOMENTE SER ACEITA PROCESSOS PENDENTES A MAIS DE 60 (SESSENTA) DIAS SERO

ARQUIVADOS EM DEFINITIVO CONFORME RESOLUO CERHi N 09;

OS PRAZOS PARA ANLISE E SOLUO DE PENDNCIAS ENCONTRAM-

SE NA RESOLUO CERHi N 09 E NA INSTRUO NORMATIVA DA RESOLUO CERHi N 23 ( ambas disponveis no site da SEMARH).

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R E Q U E R I M E N T O (OBRIGATRIO) SECRETARIA DO MEIO AMBIENTE E DOS RECURSOS HDRICOS SEMARH (nome do usurio) Estado Civil CPF/CNPJ Residente e domiciliado em D.I. (endereo , Municpio C.E.P. , vem completo Profisso do usurio): ,

requerer OUTORGA de uso das guas estaduais pelo poder pblico, conforme as informaes cadastrais anexas, relativas instalao de: Mini - Poo Cisterna localizado em (endereo completo do local do mini-poo ou cisterna):

Municpio C.E.P.

Declara conhecer o regulamento para outorga de usos de recursos hdricos junto SEMARH, a Resoluo CERHi n 023, sua Instruo Normativa e compromete-se, desde j a atender as exigncias e cumprir os prazos estabelecidos pelo rgo outorgante e pela legislao vigente. Termos em que pede deferimento.

, de (Local e data)

de

Nome legvel e Assinatura do usurio ou Procurador Nome: FORMULRIO: CAPTAO DO AQFERO FRETICO
(MINI-POO E CISTERNA EM PERMETROS URBANOS OU ZONAS DE EXPANSO URBANA)
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1.

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Dados complementares (para eventual necessidade durante a vistoria):

1.1 - Nome do proprietrio: 1.2 - Denominao do Imvel:

1.3 - Nome da pessoa responsvel pelo uso Telefone para contato: E-mail para contato:
2.

Caractersticas gerais do uso (OBRIGATRIO):

2.1 - Vazo do poo: l/h 2.2 - Profundidade do poo: m

2.3 - Coordenadas geogrficas do ponto de captao (em graus, minutos e segundos, S SERO ACEITAS AS COORDENADAS OBTIDAS NO DATUM SAD:69): Latitude: Longitude: 2.4 - Finalidade do Poo: ()Abastecimento domstico; ()Abastecimento Industrial; ()Dessedentao animal; ()Irrigao; ()Extrao de minrio; Outros (descrever): ()
3.

Informaes sobre outros usos do interessado (OBRIGATRIO):

3.1 Quantidade de mini-poos/cisternas do interessado no imvel: 3.2 Quantidade de poos tubulares profundos do interessado no imvel 3.3 Quantidade de poos ou mini-poos tamponados (fechados/inutilizados): Motivo: 3.4 Processos de requerimento de outorga ou cadastro dos usos descritos nos itens 3.1 e 3.2: 4. Outras informaes que julgar necessrias:

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de , (Local e data)

de

Nome legvel e Assinatura do usurio ou Procurador Nome:

DECLARAO
(Obrigatrio)

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A Prefeitura Municipal de declara, junto Secretaria do Meio Ambiente e dos Recursos Hdricos do Estado de Gois, que autoriza:

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,
(nome do usurio) CPF/CNPJ , a requerer a Outorga do Mini-poo/Cisterna localizada em:

(endereo completo) por no haver outra opo para abastecimento de gua daquela moradia.

Declara ainda que se responsabiliza pelo monitoramento da qualidade e quantidade de gua a ser captada pelo usurio em razo da vulnerabilidade quali-quantitativa deste lenol fretico.

de (Local e data)

de

____________________________________________________________________ Nome legvel, carimbo e Assinatura do Gestor Pblico Municipal Nome: Cargo ou funo:

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