UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS (DEPARTAMENTO E/OU UNIDADE) TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Convidamos o (a) Sr (a) para participar

da Pesquisa (ttulo da pesquisa), sob a responsabilidade do pesquisador (nome do pesquisador), a qual pretende (inserir o objetivo da pesquisa). Sua participao voluntria e se dar por meio de (inserir a forma de participao do sujeito da pesquisa explicando claramente em que consiste tal participao). Os riscos decorrentes de sua participao na pesquisa so (inserir os riscos e as formas de indenizao/reparao). Se voc aceitar participar, estar contribuindo para (inserir os benefcios). Se depois de consentir em sua participao o Sr (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados, independente do motivo e sem nenhum prejuzo a sua pessoa. O (a) Sr (a) no ter nenhuma despesa e tambm no receber nenhuma remunerao. Os resultados da pesquisa sero analisados e publicados, mas sua identidade no ser divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informao, o (a) Sr (a) poder entrar em contato com o pesquisador no endereo (inserir endereo profissional), pelo telefone (92) (inserir telefone convencional fixo), ou poder entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa CEP/UFAM, na Rua Teresina, 495, Adrianpolis, Manaus-AM, telefone (92) 3305-5130.

Consentimento PsInformao Eu,___________________________________________________________, fui informado sobre o que o pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaborao, e entendi a explicao. Por isso, eu concordo em participar do projeto, sabendo que no vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento emitido em duas vias que sero ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de ns.

______________________ Assinatura do participante

Data: ___/ ____/ _____

Impresso do dedo polegar Caso no saiba assinar

________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsvel