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Data:___/____/____
Por favor, avalie como você está confiante de que você pode fazer as seguintes coisas
no momento, apesar da dor. Para indicar sua resposta circule um dos números na
escala abaixo de cada item, onde 6 = nada confiante e 1 = completamente confiante.
Por exemplo:
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
Lembre-se, este questionário não está perguntando se você não tem feito essas coisas,
mas sim como você está confiante de que você pode fazê-las no momento, apesar da
dor.
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
6. Eu ainda posso fazer muitas das coisas que eu gosto de fazer, como
hobbies ou atividades de lazer, apesar da dor.
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante
1 2 3 4 5 6
Completamente Não
confiante completamente
confiante