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Brasil Ano 8 - no 1

Janeiro / Fevereiro de 2007


ISSN 1518-9740

Sndrome patelofemoral
Taping patelar e fisioterapia Desempenho e capacidade funcional aps reabilitao

Fisioterapia

Gravidez
Dor lombar e idade gestacional

Cardiorrespiratrio
Dor e funo pulmonar aps revascularizao miocrdica Fisioterapia aps cirurgia com circulao extracorprea

Ensino
Estgios curriculares em fisioterapia

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Brasil Ano 8 - no 2

Maro / Abril de 2007


ISSN 1518-9740

Traumato
Luxao anterior do ombro Leso obsttrica de plexo braquial

Fisioterapia

Postura
Densidade de colches

Neuro
Treinamento aerbico dos membros em paraplegia Treienamento da marcha na diplegia espstica

Laserterapia
Laser vs. medicamento antiinflamatrio

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Brasil Ano 8 - no 3

Maio / Junho de 2007


ISSN 1518-9740

Biomecnica
Lordose lombar e marcha em esteira inclinada

Fisioterapia

Ombro
Cinesioterapia do ombro aps cirurgia do cncer da mama Avaliao do estado funcional do ombro

Eletromiografia
Ativao muscular sobre a prancha de equilbrio

Neuro funcional
Treinamento da marcha na diplegia espstica Acesso de crianas com paralisia cerebral fisioterapia Paraplegia e treinamento da musculatura respiratria

Mulher
Exerccios de fortalecimento do assoalho plvico

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Brasil Ano 8 - no 4

Julho/Agosto de 2007
ISSN 1518-9740

Cncer da mama
Patologia do ombro no pr-operatrio

Fisioterapia

Esporte
Atitudes escoliticas em atletas de jud Leses em atletas de montaria em touros

Gravidez
Incontinncia no ps-parto

Cardiorrespiratrio
Avaliao respiratria na espondilite anquilosante

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Brasil Ano 8 - no 5

Setembro/Outubro de 2007
ISSN 1518-9740

Cardiorrespiratrio
Percusso manual e parmetros cardacos Avaliao pulmonar aps cirurgia cardaca Insuficincia mitral

Fisioterapia

Vertigem
Fisioterapia e disfuno vestibular

Laserterapia
Laser e estimulao da osteognese Laser e inflamao granulomatosa

Prostata
Incontinncia urinria aps prostatectomia radical

Traumato
Sndrome da dor fmoro-patelar

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Brasil Ano 8 - no 6

Novembro / Dezembro de 2007


ISSN 1518-9740

Tecnologias
Iontoforese na fisioterapia Iontoforese e eletrodos mveis Ondas de choque na fascite plantar

Fisioterapia

Trabalho
Escala de estressores em linhas de produo

Dana
Hiperlordose e posio dos ps

Neurologia
Doena de Parkinson e desempenho cognitivo-motor Reabilitao e mirror visual feedback

Queimaduras
Reabilitao e queimaduras torcicas

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(vol.8, n1 janeiro/fevereiro 2007 - 1~80)

Fisioterapia Brasil

EDITORIAL
A voz do povo a voz de Deus.......ser?, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................... 3

ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliao isocintica da performance funcional dos msculos quadrceps femoral e isquiotibiais de jogadores prossionais de futebol, Jos Renato Sousa Bulhes, Adriano Prado Simo, Karina Nogueira Zambone Pinto, Marcelo Tavella Navega, Stela Mrcia Gonalves Mattiello Rosa ............................................................................................................................................ 4 Anlise da eccia do taping patelar associado a um programa de tratamento sioteraputico em indivduos do sexo feminino com disfuno patelofemoral, Rafael Aleixo Favarini, Lygia Paccini Lustosa ................................................................................................................................... 9 Avaliao da dor e da funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica, Camila Pereira Leguisamo, Moana Franken de Freitas, Natlia Fialho Maciel, Paulo Donato ................................................................................................... 14 Avaliao da progresso no desempenho e capacidade funcional em indivduos em reabilitao devido sndrome patelo femoral, Claudius de Melo Csar, Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleo Gonslves, Juliana Ocarino, Paula Lanna .......................................................... 19 Anlise da conabilidade do teste de Lasgue e do teste de Slump para vericao da tenso neural, Priscilla Hellen Martinez Blanco, Rafael Augustus de Souza Moraes, Ligia Maria Facci ..................................................................................................................... 25 Freqncia de dor lombar em grvidas e relao com a idade gestacional, Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, Joo Santos Pereira, Marco Antonio Guimares da Silva ...................................................... 31 Mtodo teraputico-pedaggico no tratamento da dor lombar, Tiene Deccache, Marco Antnio Guimares da Silva..................................................................................................................... 36

REVISES
Amamentao e respirao bucal: abordagem sioteraputica e odontolgica, Fernanda Vargas Ferreira, Fabiana Vargas Ferreira, Zuleica Tabarelli .................................................................... 41 Reabilitao vestibular, Daniella Regina Porto Buzatti, Cntia Albertin, Silvana Teixeira Carmona, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira, Cludia Byrro, Lus Roberto..................................................... 47 O papel da sioterapia respiratria precoce na evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea, Clarissa Blattner, Eduardo Keller Saadi...................................... 53 Estgios curriculares em sioterapia, Lzaro Juliano Teixeira, Maria Amlia de Campos de Oliveira ........................................................................................................................................... 57 Terapia de restrio e induo do movimento em pacientes ps-AVC, Wilma Costa Souza, Adriana B. Conforto, Charles Andr ............................................................................................................. 64

ESTUDO DE CASO
Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular sobre o stiness do membro hipertnico, Luciane Aparecida Pascucci Sande, Cyntia Rogean de Jesus Alves, IsmaeI Fatarelli, Rafael Ferraz Marques, Andria Regina Hernandez, Priscila Zimbardi de Almeida ........................................................................ 69

NORMAS DE PUBLICAO ..........................................................................................................................................74 EVENTOS ..........................................................................................................................................................................76

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007

www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Karina de Lima Dias Bauru, SP e Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Rio de Janeiro Conselho cientfico Profa. Dra. Anamaria Siriani de Oliveira (USP Ribeiro Preto) Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jones Eduardo Agne (Univ. Federal de Santa Maria Rio Grande do Sul) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Marcus Vincius de Mello Pinto (Centro Universitrio de Caratinga MG) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Fisioterapia Brasil

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007

Editorial A voz do povo a voz de Deus.......ser?

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


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Antes que se faa alguma interpretao ou leitura equivocada de minha opinio sobre a armao de Popper (Karl Raimund Popper, 1920-1996) que, com a retirada da indagao, acaba por ser o ttulo do presente editorial, quero confessar que, apesar de tudo, ainda sou um democrata confesso. A expresso apesar de tudo aqui usada para expressar a desiluso com um sistema que acabou abrigando em seu seio lideres como um Jrg Haider, na ustria , um Jean Marie Le Pen, na Frana, e a penca de populistas que parecem orescer como nunca na Amrica Latina. Todos de um modo ou de outro eleitos democraticamente e dirigentes da sociedade contempornea. Mas qual poderia ser a diferena entre os regimes e a sociedade do passado e a democracia supostamente sedimentada no presente. Haveria semelhanas entre ambas? A concepo de sociedade na antiga Grcia encontrava na Repblica (Plato) a sua melhor denio e admitia o mito do destino que condenava essas sociedades a seguir por um caminho previamente traado pelo visionrio de planto. Plato acaba sendo o paladino desse tipo de sociedade ao defender, em seu modelo de Estado, um governo totalitrio. A sociedade que defendia era utpica, esteticista e perfeccionista, identicada com um ideal social abstrato, no levando em conta a natureza do homem e a realidade material do mundo. Para Plato, somente o iluminado pelas idias poderia dirigir a sociedade para a sua perfeio. Ao povo, no iluminado pela idia, a Repblica, segundo palavras de Plato, dever ensin-lo a no sonhar nunca, a no atuar com independncia e a tornar-se incapaz de faz-lo. Esse tipo de sociedade foi denominada por Popper de sociedade fechada e foi defendida na contemporaneidade por Hegel e Marx. A concepo marxista da sociedade, dirigida exclusivamente pela economia, em permanente luta

de classe, era formada por uma infra-estrutura material e superestrutura poltica e cultural, no deixando margem a nenhuma outra interpretao e a qualquer critica externa. Ou se estava com o Marxismo ou se estava contra ele. Para Popper a sociedade Marxista era utpica, messinica e mal dirigida por umas profecias que prometiam uma igualdade perfeita. Tal qual a sociedade Platnica, a sociedade Marxista negava a liberdade aos que no pertenciam ao grupo de profetas iluminados. A massa deveria seguir docilmente a seus lideres. As doutrinas defensoras deste tipo de sociedade pretendiam que a historia fosse dirigida por idias ou metas nais e acabariam, segundo Popper, provocando um anquilosamento social. A soluo para o problema, ainda segundo Popper, seriam a liberdade de todo mundo para opinar e contradizer os lderes polticos. Ao que tudo indica, o Marxismo no mais o fantasma que apavora a atual e globalizada (?) economia e a Repblica parece no ser a bblia da maioria dos dirigentes, at porque alguns deles teriam diculdade em l-la. O limiar de pobreza, expresso em seus limites mximos em alguns paises da frica e em quase todos os paises da Amrica Latina, e a ingnua credulidade das grandes massas, presentes nessas regies e em paises da Europa e Amrica do Norte, podem estar contribuindo para o surgimento dos populismos abertos ou velados, manejados pelos tiranetes de planto, travestidos como democratas ou como republicanos. O resultado para tudo isso: a violao das mais elementares normas da humanidade. Lamentavelmente essa a realidade do sculo XXI. E uma lstima ter que constatar que o real e o ideal no andam de mos dadas. O nosso ideal submetido a fatalidade modicvel da histria, acabou por adaptar-se a uma ditatorial e demaggica democracia. Plato nunca esteve to atual!!

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007

Artigo original Avaliao isocintica da performance funcional dos msculos quadrceps femoral e isquiotibiais de jogadores prossionais de futebol

Isocinetic evaluation of the functional performance of quadriceps and ischiotibial muscles in professional soccer players
Jos Renato Sousa Bulhes*, Adriano Prado Simo*, Karina Nogueira Zambone Pinto*, Marcelo Tavella Navega, D.Sc.**, Stela Mrcia Gonalves Mattiello Rosa, D.Sc.** *Universidade Federal de So Carlos, **Curso de Graduao de Fisioterapia da UFSCar

Resumo
O objetivo deste trabalho foi analisar o pico de torque concntrico e excntrico e a relao isquioitibiais/quadrceps, em jogadores prossionais de futebol, ao nal do campeonato paulista da 2 diviso. Oito jogadores foram avaliados em um aparelho isocintico Biodex System II. Entre os jogadores avaliados no encontramos diferenas signicativas entre os membros dominantes e no dominantes, prevalecendo um maior valor de pico de torque para o msculo quadrceps femoral do que os squios-tibiais de acordo com nossa expectativa.
Palavras-chave: quadrceps, isquiotibiais, avaliao isocintica.

Abstract
The aim of this study was to analyze eccentric and concentric peak torque and the relation between ischiotibial/quadriceps, in professional soccer players, at the end of the second division of Paulista championship. Eight players were evaluated using a Biodex System II isokinetic. We did not nd signicant dierence between the dominant and the non-dominant limbs, a higher torque peak of the femoral quadriceps muscle prevailed on ischiotitibial according to our expectative.
Key-words: quadriceps, ischiotibial, isocinetic evaluation.

Introduo
O futebol considerado o esporte mais popular do mundo. Acompanhando esta alta taxa de popularidade existe um alto ndice de leses, sendo que a maioria ocorre principalmente nos membros inferiores, de 69 a 88% dos casos [1]. O joelho, com 26%, obtm a maior porcentagem e os msculos da coxa tem 11% das leses em jogadores de futebol [2]. Coisier et al. [3] especicam os squiotibiais como a musculatura com maior incidncia de distenses musculares em atletas e uma alta porcentagem de re-ocorrncias tambm est presente, sendo problemtico no s para o atleta, mas para os treinadores e o departamento mdico. Vrios so os fatores que podem levar a leses como fraqueza muscular, for-

talecimento no balanceado, exibilidade diminuda, fadiga e aquecimento inadequado. Segundo Weineck [4] a fora em acelerao (concntrica) pode ser vericada em saltos e nalizaes, j as frenagens (fora excntrica) tm como exemplos tpicos as paradas bruscas, as mudanas de direes e a fase inicial das corridas e dos saltos. Devido a grande solicitao desses msculos torna-se alta a probabilidade de leses, que poderiam ser prevenidas com a realizao de aquecimento adequado antes dos jogos de futebol, assim como por meio de um programa de exerccios dirios, incluindo alongamento e fortalecimento muscular [5]. Pela sua ao antigravitacional, o msculo quadrceps femoral cerca de trs vezes mais forte que os isquiotibiais [6,7], sendo assim, o torque mximo do quadrceps femoral

Recebido em 20 de dezembro de 2004; aceito em 9 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Jos Renato Sousa Bulhes, QRSW 01 Bloco B15 apto. 302, Sudoeste, 70675-135 Brasilia DF, E-mail: jrsb1@ zipmail.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007

maior que o torque mximo dos isquiotibiais. Segundo Smith et al. [8] a diferena de torque entre estes grupos musculares pode estar relacionada com a rea de seco transversal, sendo que os extensores geralmente apresentam o dobro da rea de seco transversal dos msculos exores do joelho, alm do que o quadrceps femoral tem um brao de fora mais longo, quando comparado com os msculos isquiotibiais. Em estudo realizado por Cometti et al. [9], entre jogadores de futebol da Frana da primeira e segunda diviso e amadores, foi constatada diferena signicativa de fora excntrica na musculatura exora do joelho, quando comparados com jogadores da primeira diviso com amadores, nas diferentes velocidades angulares. Segundo os autores, este aumento da fora dos isquiotibiais pode ser devido ao mecanismo de controle articular que ele exerce, limitando a amplitude de movimento do joelho durante um chute ou agindo na desacelerao quando o indivduo est correndo. Alm da capacidade funcional isolada de cada msculo, a relao quadrceps femoral e squiotibiais, segundo Ladeira e Mage [10], pode predispor o jogador de futebol a maiores ou menores nmeros de distenses musculares. Em estudo realizado com jogadores amadores canadenses, antes do incio de um campeonato de futebol, estes autores identicaram que os atletas com alta proporo da razo entre os exores e extensores do joelho, obtidas na avaliao pr-campeonato, sofreram mais distenses musculares nos membros inferiores do que seus companheiros com baixa proporo. Soderman et al. [11] vericou em seu estudo com atletas de futebol que 05 sofreram leses no ligamento cruzado anterior e esses atletas possuam uma razo concntrica diminuda entre os msculos squios-tibiais e quadrceps femoral, quando comparado ao membro contralateral. Orchard et al. [12] encontraram em atletas leses dos squios-tibiais naqueles que possuam uma musculatura fraca comparada com a contralateral de acordo com a razo existente entre squios-tibias e quadrceps-femoral. Citam que aps uma leso nos squios-tibiais importante se recuperar, atravs de um trabalho em um equipamento isocintico, a proporo agonista/antagonista de uma maneira equilibrada, reduzindo a incidncia de nova leso. Portanto, alguns autores [1,7,8] citam a importncia de se realizar um fortalecimento de forma adequada e equilibrada, ao invs de se preconizar o fortalecimento de um grupo muscular ignorando o treinamento de outros. Alm disso, tambm preciso considerar o papel principal do membro inferior na prtica esportiva, analisando se o mesmo utilizado com a nalidade bsica de apoio ou para a realizao do chute, o que poderia determinar o valor de torque gerado assim como os valores de relao isquiotibiais/ quadrceps, dependendo da respectiva ao destes msculos. Com este intuito, Holtmann e Hettinger [13] realizaram um estudo com jogadores de futebol no qual foram encontradas diferenas signicativas de fora entre o quadrceps direito e esquerdo, sendo que a perna preferida de apoio desenvolveu maior valor de fora esttica, o que foi justicado pelos autores

pelo fato de a mesma ter a funo de garantir a estabilidade do corpo. Em outro estudo, Rahnama et al. [14] citam a importncia do fortalecimento que vise no somente um aumento de fora, mas de resistncia a fadiga. Foram submetidos a um protocolo de futebol trinta jogadores, que passaram por avaliaes isocinticas antes do programa, no intervalo e ao nal do protocolo e vericaram uma diminuio progressiva da fora muscular atravs do pico de torque do msculo quadrceps e squios-tibiais. Devido importncia de uma adequada relao funcional entre os msculos quadrceps femoral e isquiotibiais do mesmo membro inferior e entre os membros contralaterais para a realizao da prtica do futebol e preveno das leses que podem acompanh-la, justica-se a realizao deste trabalho.

Material e mtodos Sujeitos


Participaram deste estudo oito atletas do sexo masculino, com idade mdia de 21,1 3,4 anos que praticam prossionalmente a modalidade desportiva futebol pelo Grmio Esportivo Socarlense, disputando o campeonato paulista da segunda diviso. Foram excludos da pesquisa os voluntrios que apresentaram leses do sistema msculo esquelticas, identicadas por avaliao funcional sioteraputica. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comit de tica local e todos os atletas foram instrudos sobre o objetivo da pesquisa e a forma de realizao dos procedimentos, assinando um termo de consentimento.

Procedimento experimental
Para a coleta do pico de torque concntrico e excntrico foi utilizado um dinammetro isocintico da marca Biodex System II (Verso Software 4.5) localizado no Ambulatrio de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos. Inicialmente o aparelho foi calibrado conforme as orientaes do fabricante. Aps essa etapa, efetuou-se o aquecimento dos membros inferiores dos atletas, em uma bicicleta ergomtrica estacionria, durante cinco minutos com carga mnima, cando o atleta apto a realizar a avaliao isocintica concntrica e excntrica de exo e extenso de ambos os joelhos. Para a avaliao isocintica utilizou-se a metodologia proposta por Cometti et al., [9]. Com o jogador sentado, alinhamos visualmente o cndilo lateral do joelho do atleta (escolhido aleatoriamente) com o eixo do dinammetro isocintico. O atleta foi estabilizado por um cinto plvico, dois cintos torcicos em cruz e um cinto no tero distal da coxa, para evitar ao mximo as compensaes e permitir movimentao livre do joelho a ser testado. Antes de iniciar o teste, foi realizada uma familiarizao com o equipamento consistindo de 3 at 5 contraes concntricas submximas (~50%) e uma contrao concntrica mxima. O arco de movimento foi

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Figura 2 - Mdias e desvios padro do pico de torque, na velocidade de 120/seg.

de 90 de exo at extenso total. Para a realizao do teste concntrico, os jogadores realizaram trs contraes mximas concntricas nas velocidades de 60, 120 e 300/segundo, com um perodo de descanso de 2 a 3 minutos entre as sries. O mesmo procedimento foi feito para o outro membro. Finalizado os testes concntricos com ambos membros, foi dado um intervalo de 5 minutos e iniciada a avaliao excntrica. O paciente manteve-se posicionado no equipamento da mesma forma que a anterior. O joelho a ser testado foi o joelho contralateral ao que foi testado por ltimo na contrao concntrica, devido ao maior tempo de descanso para uma melhor recuperao. Para o teste excntrico repetiu-se todo o protocolo adotado para o teste concntrico, porm houve alterao somente nas velocidades angulares, utilizando-se somente duas velocidades a de 60 e 120/segundo. Finalizado os testes, obteve-se o relatrio do prprio equipamento indicando a razo entre os exores e extensores do joelho nas modalidades concntrica e excntrica e os valores de pico de torque.

Conc= concntrico, excen= excntrico, ND= membro no dominante, Dom= membro dominante.

Os valores de pico de torque na contrao concntrica na velocidade de 300/seg., tambm no apresentaram diferena signicativa entre os membros, representados na gura 3.
Figura 3 - Mdias e desvios padro do Pico de Torque, na velocidade de 300/seg.

Analise estatstica
Os dados foram analisados estatisticamente atravs de tcnicas descritivas. Para comparar os valores de pico de torque e a relao isquiotibiais/quadrceps, entre os membros inferiores dominante e no dominantes, foi utilizado o Teste t de Student. Para as concluses das anlises estatsticas foi utilizado o nvel de signicncia de 5% ( p 0,05).

Resultados
Os resultados do Pico de Torque, obtidos nas avaliaes isocinticas concntrica e excntrica, para os membros inferiores dominante e no dominante nas velocidades de 60 e 120/seg., como mostram as Figuras 1 e 2, respectivamente, no apresentaram diferena signicativa entre os valores mdios de pico de torque, tanto para contrao concntrica, como para excntrica.
Figura 1 - Mdias e desvios padro do Pico de Torque (Nm), na velocidade de 60/seg.
ND= membro no dominante, Dom= membro dominante.

Quando foi comparada a relao isquiotibiais/quadrceps, o teste aplicado tambm no identicou diferena entre os membros, como mostra a Tabela I.
Tabela I - Mdias e desvios padro da relao Isquiotibiais/Quadrceps para Pico de Torque isocintico, nas velocidades de 60, 120 e 300/s.
Membro no dominante Concntrico 60/s Excntrico 60/s Concntrico 120/s Excntrico 120/s Concntrico 300/s 51,955,03 54,2012,18 56,687,77 68,2520,26 73,585,69 Membro dominante 50,886,00 53,656,65 57,588,83 57,326,97 72,517,82 Teste t-Student NS NS NS NS NS

Valores expressos em porcentagem. NS = no significativo (p > 0,05).

conc= concntrico, excen= excntrico, ND= membro no dominante, dom= membro dominante

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Discusso
Em jogadores de futebol prossional local parece no existir diferena da capacidade funcional entre os msculos quadrceps femoral e isquiotibiais. Os jogadores tm a preocupao de ganhar os diferentes campeonatos almejando disputar as divises mais importantes. Para o cumprimento desta meta, estes atletas so submetidos a vrios tipos de treinamentos e sobrecargas musculares, que poderiam resultar em alteraes funcionais principalmente da musculatura exo-extensora dos membros inferiores, de acordo com a especicidade de treinamento e da atividade desenvolvida pelo membro durante a prtica do futebol. Para a avaliao funcional destes msculos, uma das variveis do nosso estudo foi o valor do pico de torque desenvolvido pelos exores e extensores do joelho do membro inferior utilizado para o chute e o membro de apoio, aqui denominados, dominante e no dominante, respectivamente. No encontramos diferena estatisticamente signicativa entre o valor do PT do membro inferior dominante ou no dominante - independente da velocidade (60,180 e 300/seg) e do tipo de contrao do teste (concntrica e excntrica), tanto para exo quanto extenso do joelho. Apesar destes achados, Holtmann e Hettinger [13] encontraram diferenas signicativas de fora entre o quadrceps do membro de apoio e o de chute em jogadores de futebol, com maior fora esttica desenvolvida pelo membro de apoio. No nosso trabalho s foram realizadas avaliaes isocinticas, no fez parte de nossa metodologia a avaliao isomtrica, de tal forma, no possvel discutir os resultados deste trabalho. No entanto, nossos resultados so corroborados pelos obtidos por Magalhes et al. [1], que tambm no encontraram predomnio do torque gerado pelos msculos exores e extensores de acordo com a funo desencadeada pelo membro inferior em campo, realando o carter bilateral do treino e atuao desta modalidade. Em relao ao comportamento do pico de torque excntrico, segundo Westing et al. [15], o msculo quadrceps femoral no altera o seu pico de torque excntrico com a variao de velocidade, sendo ele sempre maior que o pico de torque concntrico. Ainda segundo o autor supracitado, essa diferena entre o torque produzido nos dois tipos de contrao aumenta com a elevao da velocidade angular de teste. Nossos resultados corroboram os achados descritos acima, uma vez que analisando o pico de torque gerado nos dois tipos de contrao avaliados, pudemos observar uma tendncia de aproximao dos valores concntrico e excntrico do mesmo membro inferior na velocidade de 60/seg, tanto para quadrceps quanto para isquiotibiais, e uma tendncia de aumento do PT excntrico em relao ao concntrico na velocidade de 120/seg, tambm para os dois grupamentos musculares. Alm disso, observamos tambm a manuteno dos valores

do pico de torque excntrico com o aumento da velocidade de teste, como referido pelos autores acima. De acordo com Dvir [16], estes resultados seriam justicados pelo fato de apesar de o valor de PT diminuir para os dois tipos de contrao com o aumento da velocidade de teste, a contrao concntrica seria mais velocidade dependente, ou seja, o valor de pico de torque concntrico apresentaria queda mais visvel com o aumento da velocidade, resultando no aumento proporcional do valor do pico de torque gerado na contrao excntrica. A mdia de idade dos atletas em nosso trabalho foi de 21,1 anos 3,4 anos, porm Gur et al. [17] demonstram a importncia de se considerar a varivel idade. Em seus trabalhos dividiram 25 jogadores de futebol em adultos (> 21 anos) e jovens ( 21 anos) e encontrou valores de pico de torque concntrico maiores no membro dominante em atletas adultos comparando aos jovens. Quanto aos resultados obtidos sobre a relao funcional isquiotibiais/quadrceps femoral, no foi encontrada diferena estatisticamente signicativa entre o membro dominante e no dominante em nenhuma das velocidades de teste, no entanto, houve um aumento progressivo do valor de torque gerado pelo grupamento exor do joelho em relao ao extensor com o aumento da velocidade angular. Dvir [16] conrma estes achados, considerando esta variao da proporo I/Q uma varivel dependente da velocidade angular, com valores menores para velocidade baixas e acrscimo dos valores com o aumento da velocidade de teste. Rochongar [18], props recentemente uma concepo funcional (excntrico exor/concntrico extensor) como um mtodo preventivo para leses musculares e do ligamento cruzado anterior. Poderamos tambm considerar a inuncia da especicidade do treinamento dos msculos exores e extensores do joelho nesta atividade esportiva. No entanto, para isso seria preciso avaliar as atividades especcas para a funo de cada jogador na equipe, o que no seria possvel analisarmos neste trabalho, uma vez que foram avaliados voluntrios com diferentes funes em campo.

Concluso
Baseado nos resultados obtidos neste estudo, pudemos concluir que a capacidade funcional do joelho de jogadores de futebol apresentaram torques semelhantes aos encontrados em outros estudos. Entretanto, mais estudos so necessrios buscando informaes quanto ao desempenho especicamente de jogadores de futebol, considerando divises diferentes, posio em campo, idade e outras variveis, para que desse modo, sioterapeutas e preparadores fsicos possam melhorar programas de preveno e tratamentos das leses decorrentes desse esporte.

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Artigo original Anlise da eccia do taping patelar associado a um programa de tratamento sioteraputico em indivduos do sexo feminino com disfuno patelofemoral

Evaluation of patellar taping efcacy associated to physical therapy in women with patellofemoral dysfunction
Rafael Aleixo Favarini, Ft.*, Lygia Paccini Lustosa, M.Sc.* *Unicentro Newton Paiva, Belo Horizonte MG

Resumo
A sndrome dolorosa patelofemoral descrita como uma disfuno multifatorial, de difcil tratamento. No programa de reabilitao so propostas vrias teraputicas que visam o fortalecimento do mecanismo extensor do joelho no intuito de promover melhor a estabilidade para a articulao. Um dos recursos utilizados o taping de McConnell associado ao programa de exerccios. O objetivo do estudo foi vericar a eccia do uso do taping patelar de McConnell na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional, em um programa de tratamento, de indivduos do sexo feminino, com diagnstico de SDPF. Participaram do estudo cinco indivduos, do sexo feminino, com idade mdia de 21,5 anos ( 2,57). Todas as voluntrias foram avaliadas pelo mesmo examinador antes, aps a 9. sesso de tratamento e aps a 18. sesso. A avaliao constou de testes de exibilidade, testes especcos para diagnstico de SDPF, Escala Visual Analgica de Dor para quanticar o nvel de dor e aplicao da Escala de Karlsson para quanticar o desempenho funcional. Trs voluntrias realizaram tratamento atravs de alongamentos especcos e exerccios de reforo muscular em cadeia cintica aberta (Grupo I). Duas voluntrias realizaram os mesmos exerccios, mas com a colocao do taping patelar segundo McConnell, antes da realizao dos exerccios de reforo muscular (Grupo II). Os resultados no demonstraram diferena signicativa entre os grupos, quanto a melhora da dor e do desempenho funcional aps a 9. sesso (p = 0,34, p = 0,08, respectivamente). Tambm no houve diferena signicativa entre os grupos aps a 18. (p > 0,18). No possvel armar, atravs dos resultados obtidos, que o uso do taping patelar associado ao programa de exerccios para o tratamento da SDPF, seja mais ecaz na melhora da dor e no desempenho funcional, que o uso somente do programa de exerccios.
Palavras-chave: taping patelar, disfuno patelofemoral, dor, desempenho funcional.

Abstract
Patellofemoral painful syndrome (PPS) is described as a hard to treat multifatorial dysfunction. Various conservative therapeutic approaches are proposed to manage such syndrome with the intention to strengthen the knee extensor mechanism to promote better joint stability. One of the rehabilitation resources is the McConnell taping technique associated to physical therapy. The goal of this study was to verify the ecacy of patellar taping in reducing pain and improving functional performance associated to a treatment program in female patients diagnosed with PPS. Five female subjects, average age of 21,5 ( 2,57) years, participated in the study. The same examiner, before and after the 9th and 18th treatment session, evaluated them. Evaluation was comprised of exibility tests, specic tests to diagnose PPS, pain analogue visual scale to quantify the intensity of pain and Karlsson scale to quantify functional performance. Three volunteers were submitted to specic stretching and strengthening muscle exercises in open kinetic chain (group 1). Two volunteers performed the same exercises done by the group 1 plus patellar taping technique described by McConnell, before performing the strengthening exercises (group 2). Results showed no signicant dierence between groups concerning pain relief and functional performance after the 9th session (p = 0,34, p = 0,08, respectively). Also, there was no signicant statistical dierence between both groups after the 18th session (p > 0,18). It is not possible to arm, through the present results, whether the patellar taping technique associated to physical therapy to treat PPS shows more ecacies to reduce pain and functional performance than exercises alone.
Key-words: taping patellar, patellofemoral disfunction, pain, functional outcomes.

Recebido 6 de dezembro de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Lygia Paccini Lustosa, Rua Alvares de Azevedo, 122, Bairro Colgio Batista, 31110-290 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 9983-1854, E-mail: lpaccini@horizontes.net

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Introduo
O termo sndrome dolorosa patelofemoral (SDPF) dene uma queixa comum de dor anterior ou retropatelar no joelho [1,2]. Essa disfuno est geralmente associada com o exerccio e piora com atividades que aumentam as foras compressivas do joelho como o permanecer por longos perodos na posio sentada, o subir e descer escadas e o agachar [1-10]. Tem maior incidncia em adolescentes do sexo feminino e em indivduos ativos [1], com idade entre 10 e 35 anos [3,7,8,11,12]. A SDPF discutida como uma afeco multifatorial com causas diversas, mas talvez a mais comum seja a sndrome de deslocamento lateral [13]. Alguns dos fatores que podem desencadear o deslocamento lateral da patela incluem as anormalidades sseas, a tenso do retinculo lateral e da banda iliotibial [4], a tenso do msculo isquiosural e/ou do msculo gastrocnmio, o tendo patelar alongado, a patela alta, o mau alinhamento da tbia [2,14,15], o geno valgo, o aumento do ngulo Q, a anteverso femoral, o joelho recurvatum, a pronao excessiva do p e os traumas [2,4,13-15]. O tratamento sioteraputico para a dor na articulao patelofemoral direcionado principalmente para a reabilitao do msculo quadrceps e especicamente, o msculo vasto medial oblquo (VMO), que denido como o estabilizador dinmico medial da patela [16,17]. Esse tratamento inclui geralmente o fortalecimento do msculo quadrceps favorecendo a ativao do msculo VMO, o alongamento do msculo isquiosural, do gastrocnmio, do tensor da fscia e da banda iliotibial, o treinamento da estabilidade articular, a aplicao do taping patelar ou o uso do bracing, a indicao de rteses para correo da pronao excessiva da subtalar e as modicaes das atividades de vida diria [2,3,5,11-14,1721]. Para a realizao dos exerccios de fortalecimento Laprade et al. [7] e Fonseca et al. [22] avaliaram uma srie de exerccios utilizados na prtica clnica em cadeia cintica aberta e em cadeia cintica fechada, com o objetivo de demonstrar a sua eccia atravs da anlise da ativao muscular. Esses autores sugeriram que exerccios envolvendo a extenso do joelho associado rotao da tbia poderiam ser utilizados por apresentar uma melhor relao entre o msculo VMO e o msculo vasto lateral [7,22]. McConnell [14] introduziu a tcnica do taping patelar em seu programa de tratamento em meados dos anos 80, com o objetivo de melhorar o posicionamento da patela, diminuindo a dor e favorecendo o fortalecimento do msculo quadrceps. A autora preconiza que a correo da patela e o seu melhor posicionamento favorecem a funo do msculo quadrceps. O objetivo do estudo foi vericar a eccia do uso do taping patelar de McConnell na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional, em um programa de tratamento, de indivduos do sexo feminino com diagnstico de SDPF.

Material e mtodos
Foram convidados a participar do estudo indivduos do sexo feminino, com idade variando entre 15 e 35 anos, que apresentavam caractersticas de SDPF. Os critrios de excluso para o estudo foram histria pregressa de cirurgia de joelho, instabilidade patelar, leso meniscal, leso ligamentar e fraturas prvias dos membros inferiores. As voluntrias foram recrutadas atravs de cartazes axados em uma instituio de ensino particular e assinaram um termo de livre consentimento e esclarecido, concordando em participar do estudo. A mesma avaliao foi repetida aps a realizao da nona sesso e ao nal do tratamento (18. sesso), pelo mesmo examinador que no teve conhecimento em momento algum, do grupo de tratamento das participantes. Aps a avaliao inicial, as voluntrias foram sorteadas para o incio do tratamento para Grupo I ou Grupo II. O Grupo I realizou exerccios de alongamento especcos conforme a avaliao e exerccios para reforo do msculo quadrceps em cadeia cintica aberta. O Grupo II realizou os mesmos exerccios que o Grupo I, mas associado ao uso do taping patelar, conforme a tcnica descrita por McConnell [14], colocado pelo mesmo examinador, antes do incio dos exerccios de reforo muscular. Esse examinador acompanhou todo o tratamento, mas no participou das avaliaes. Dessa forma, foram avaliadas 13 mulheres, com idade variando entre 15 e 25 anos (21,5 2,57anos). Dessas voluntrias, quatro no iniciaram o tratamento. Das nove participantes que deram incio ao tratamento, uma abandonou o tratamento aps a primeira sesso, duas abandonaram o tratamento aps a segunda sesso e uma aps a quarta sesso. Todas elas alegaram motivos pessoais e diculdade quanto ao horrio e deslocamento para o local de tratamento. Apenas cinco participantes deram continuidade ao estudo, concluindo o tratamento. O Grupo I constou ento de trs voluntrias e o Grupo II de duas voluntrias. A avaliao sioteraputica constou da aplicao da escala de Karlsson [23], especca para a articulao patelofemoral. Essa escala foi preenchida pela prpria participante, tendo recebido apenas a informao que os sinais e sintomas referiam-se a ltima semana antes da aplicao da mesma. Todas as voluntrias foram orientadas a manter o mesmo nvel de atividade fsica durante a realizao do tratamento, sem dar incio a nenhuma atividade nova, para que no houvesse possveis alteraes em relao ao quadro clnico e do desempenho funcional. Para quanticar o nvel de dor utilizou-se a Escala Visual Analgica de Dor [2]. Os testes para pesquisa da exibilidade muscular foram o teste de Ober para o encurtamento do msculo tensor da fscia lata [24], o teste de Ely para o encurtamento do msculo reto femoral [24], o teste de Thomas modicado para avaliar a presena de encurtamento do msculo iliopsoas [24], o teste para encurtamento de adutores [25] e o teste para encurtamento dos isquiosurais [25]. Finalmente, foram realizados testes especiais

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11 Figura 3 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta com o membro inferior em posio neutral.

para a disfuno patelofemoral: teste de McConnell, sinal de Zohler e sinal de Frund [24]. Essa mesma avaliao foi repetida pelo mesmo examinador, que no teve conhecimento dos grupos de tratamento, aps a voluntria realizar a 9a sesso e aps a 18a sesso de tratamento. Durante o tratamento, tanto as participantes do grupo I quanto as do grupo II realizaram os mesmos exerccios de reforo muscular para os msculos extensores do joelho. Esses exerccios seguiram a descrio de Fonseca et al. [22] para a extenso do joelho em cadeia cintica aberta mantendo a rotao externa de quadril (Figura 1). Foram realizados ainda, os exerccios para a extenso do joelho em cadeia cintica aberta direcionando o movimento para a rotao interna da tbia e exerccio para a extenso de joelho em posio neutra de acordo com a descrio de Laprade et al. (Figura 2 e 3) [7]. O tratamento foi realizado trs vezes por semana, durante o perodo de seis semanas (total de 18 sesses). Nas voluntrias do grupo II foi colocado o taping patelar (Figura 4) antes do incio dos exerccios de reforo muscular citados acima.
Figura 1 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta mantendo a rotao externa do quadril.

Figura 4 - Tcnica de colocao do taping patelar segundo McConnell.

Anlise estatstica
Figura 2 - Contrao isomtrica em cadeia cintica aberta saindo da rotao externa e direcionando para a rotao interna do quadril.

A anlise estatstica foi realizada atravs do programa estatstico SPSS 11.0. Para a comparao entre os grupos, quanto ao nvel de dor e desempenho funcional, aps a nona sesso e aps a dcima oitava sesso foi utilizando o teste no-paramtrico de Wilcoxon. O nvel de signicncia foi estabelecido em = 0,05.

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Resultados
Apesar de haver melhora em todos os parmetros analisados, os resultados no demonstraram diferena signicativa quando comparado os grupos I e II, quanto ao nvel funcional p = 0,08 e quanto a melhora do nvel da dor p = 0,34, aps a nona sesso de tratamento. Da mesma forma quando comparados os grupos aps a 18a. sesso, tambm no houve diferena signicativa na melhora da funcionalidade e na melhora da dor (p > 0,18).

livres da dor aps 8 sesses de tratamento utilizando o taping patelar e exerccios. Apesar da ausncia de diferena signicativa entre os grupos estudados, pde-se observar uma melhora dos sintomas e da funo aps o tratamento. Essa observao sugere que o tratamento apresenta resultados satisfatrios, mas que novos estudos devero ser realizados, para vericar o real papel do taping patelar no tratamento da SDPF.

Concluso
Apesar da melhora observada nos grupos estudados, os resultados encontrados neste estudo no permitem armar que a utilizao do taping patelar associado a um programa de fortalecimento muscular, para o tratamento da SDPF, seja mais ecaz do que apenas o programa de exerccios, na diminuio da dor e na melhora do desempenho funcional.

Discusso
O presente estudo teve como objetivo vericar a eccia da utilizao do taping patelar associado a um programa de exerccios no tratamento de indivduos com SDFP, quanto melhora da dor e do desempenho funcional. No entanto, os resultados no demonstraram diferena signicativa entre os grupos estudados, o que no permite armar que o taping patelar aumente a eccia do tratamento da SDFP. O tratamento das disfunes patelofemorais baseia-se no fortalecimento do msculo VMO, no intuito de estabelecer uma maior estabilidade articular [14,26]. Acredita-se que esse fortalecimento muscular possa promover uma maior medializao da patela, levando ao seu melhor alinhamento durante a extenso do joelho [14]. No entanto, existem controvrsias quanto ao melhor exerccio e a melhor ativao desse grupo muscular [26]. O taping patelar proposto por McConell teve como objetivo no s a melhora da dor, mas tambm uma maior possibilidade do posicionamento adequado da patela. Bockrath et al. [17], utilizando o taping patelar durante o tratamento da SDFP, demonstraram que houve signicativa reduo no nvel da dor, comprovando sua eccia no resultado do tratamento. Ao contrrio, Kowall et al. [12] tambm comparando grupos que utilizaram o taping com aqueles que no utilizaram, demonstraram que no houve diferena signicativa entre os grupos estudados, o que corrobora com os resultados encontrados neste estudo. No presente estudo, uma das limitaes que pode ter interferido nos resultados foi o nmero reduzido de participantes envolvidos, tornando a amostra muito pequena. Com relao ao tempo de tratamento, foi estabelecido o perodo de 6 semanas baseado no estudo de Crossley et al. [2] que demonstrou ser necessrias 6 semanas de tratamento para o alvio da dor utilizando o taping patelar associado a um programa de exerccios. No entanto, o perodo ideal de tratamento tambm apresenta controvrsias, visto existirem evidncias que 4 semanas podem ser sucientes para a melhora da dor e retorno completo funcionalidade, como armam Wittingham et al. [27]. Os resultados observados no presente estudo demonstraram melhora nos dois grupos principalmente entre a 1. e 9. sesso de tratamento. Esses resultados foram semelhantes ao do estudo de McConnell [14] que encontrou que 92% dos pacientes tratados, caram

Referncias
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Artigo original Avaliao da dor e da funo pulmonar em pacientes submetidos cirurgia de revascularizao miocrdica

Pain evaluation and pulmonary function in patients submitted to surgery of coronary artery bypass grafting
Camila Pereira Leguisamo, M.Sc.*, Moana Franken de Freitas**, Natlia Fialho Maciel**, Paulo Donato*** *Universidade de Passo Fundo (UPF), **Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF), ***Hospital So Vicente de Paulo, Passo Fundo RS

Resumo
A CRM constitui um procedimento que pode ser realizado em pacientes portadores de cardiopatia isqumica. O trauma cirrgico reete-se diretamente na funo pulmonar desses pacientes. O estudo foi quase experimental analtico, com o objetivo de avaliar e comparar a percepo da dor torcica em repouso, bem como mensurar e comparar a funo pulmonar. Participaram neste estudo 25 pacientes submetidos a CRM eletiva. Os resultados mostraram altos escores na percepo de dor no primeiro dia de ps-operatrio, os quais se reduziram no quarto dia de ps-operatrio. Os valores mdios dos volumes pulmonares do primeiro para o quarto dia de ps-operatrio aumentaram, porm no retornaram aos valores do pr-operatrio. Analisando a dor e a funo pulmonar, foi vericado que no houve relao entre as mesmas. Vericou-se que a CRM altera a funo pulmonar e provoca dor torcica em repouso, contudo esta no inuenciou nos dados espiromtricos.
Palavras-chave: CRM, dor, espirometria.

Abstract
The Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) constitutes a procedure that can be done in patients with ischemic cardiopathy. The surgery trauma has a direct eect in the pulmonary function of the patient. The research was almost an analytic and experimental study with the general objective of assessing and comparing the perception of thorax pain at rest and also measuring and comparing the pulmonary function. In this study, there were 25 patients who were submitted to elective CABG. The results showed high scores in the perception of the thoracic pain at rest on the 1st postoperative day considering that they decreased on the 4th postoperative day. The medium pulmonary volume marks increased from the 1st to the 4th postoperative day, however, they did not return to the preoperative ones. When the pain and pulmonary function were analyzed we could notice there was no relation between them. On this study we could check that the CABG alters the pulmonary function and provokes the thoracic pain at rest, however, this pain did not inuence the spirometric data.
Key-words: CABG, pain, spirometry.

Introduo
A cirurgia de revascularizao miocrdica (CRM), descrita por Favaloro no nal da dcada de 60, tornou-se um procedimento cirrgico freqentemente realizado em muitos hospitais, sendo altamente efetivo para o tratamento da doena

arterial coronariana, com denida melhora da sobrevida em grupos selecionados [1]. A hospitalizao e a passagem por procedimento cirrgico trazem mudanas sensitivas ao ser humano, dentre elas a dor. De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, esta denida como uma experincia desagradvel de

Recebido em 19 de dezembro de 2005; aceito em 14 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Camila Pereira Leguisamo, Rua Capito Eleutrio, 69/304, Centro, Passo Fundo RS, Tel: (54) 33146473/99769840, E-mail: camila@upf.br

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carter sensorial emocional associada a leso tecidual real ou potencial. Assim, em ps-operatrio de CRM, torna-se importante a avaliao da dor torcica em repouso, que pode ser mensurvel atravs da escala numrica visual [2]. Outra anlise importante na avaliao de pacientes hospitalizados e que faro CRM a da funo pulmonar, vista atravs de ndices espiromtricos, uma vez que no psoperatrio h reduo dos volumes pulmonares, em razo da disfuno diafragmtica, da ausncia de respiraes profundas, dor, alteraes pulmonares e mecnicas [3]. Avaliar a percepo da dor torcica em repouso e a funo pulmonar foi o objetivo geral da presente pesquisa. Os objetivos especcos compreenderam: avaliar e comparar a percepo da dor torcica em repouso atravs da escala numrica visual, bem como mensurar e comparar a funo pulmonar atravs de ndices espiromtricos de volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forada (CVF), alm de vericar se h relao entre as mesmas no pr-operatrio, no primeiro e no quarto dia ps-operatrio em pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao miocrdica. Assim, o sioterapeuta, como integrante de uma equipe multidisciplinar, pode avaliar a dor torcica em repouso e a funo pulmonar nesses pacientes, para identicar alteraes sensitivas e funcionais a m de proporcionar melhores condies para esses pacientes no perodo de internao hospitalar.

da avaliao da percepo da dor torcica em repouso, pela Escala numrica visual, que varia de 1 a 10 pontos, sendo 1 indicativo de dor mnima e 10, de dor mxima (o valor 0 indica ausncia de dor) [2], e, seqencialmente os dados da funo pulmonar, atravs da espirometria simples, conforme o I Consenso Brasileiro de Espirometria [4]. Foi utilizada a Anova para medidas repetidas a m de comparar as variveis nos trs momentos distintos. O teste de comparaes mltiplas Post Hoc Sche foi empregado na identicao das diferenas especcas, quando os valores de F encontrado mostraram-se superiores ao critrio de signicncia estatstica estabelecido em p < 0,05 [5]. A m de analisar a relao entre a dor torcica em repouso e a funo pulmonar, utilizou-se a correlao de anlise multifatorial, dividindo-se as variveis nas seguintes classes: CVF em cinco classes de 0,51 a 3,00 em um intervalo de 0,49; VEF1 em quatro classes de 0,31 a 2,70 num intervalo de 0,59 e a dor em quatro classes de 0 a 10 num intervalo de 2,5 [6].

Resultados e discusso
Fizeram parte deste estudo 25 pacientes, sendo 17 homens (68%) e 8 mulheres (32%), apresentando uma mdia de idade de 60 2,82 anos. Todos apresentaram diagnstico clnico de cardiopatia isqumica e realizaram sioterapia respiratria e motora, conforme rotina hospitalar. A mdia de percepo da dor no pr-operatrio foi de 0,48 0,87 e, no primeiro dia ps-operatrio, foi de 4,12 2,64, valores que se modicaram no quarto dia ps-operatrio para 2,48 2,20 (Tabela I). A anlise desses resultados pode mostrar diferena signicativa (p = 0,000000) entre todos os grupos (Tabela II).
Tabela I - Valores mdios e desvio-padro referentes DOR de pacientes submetidos a CRM.
Variveis DORPR DOR1 DOR4 N 25 25 25 Mdia 0,48 4,12 2,48 DP 0,87 2,64 2,20 F 28,12 p 0,000000

Materiais e mtodos
A pesquisa caracterizou-se por um estudo quase experimental analtico, atravs do qual se avaliou a dor torcica em repouso e a funo pulmonar no pr-operatrio, no primeiro e quarto dias de ps-operatrio, em 25 pacientes submetidos cirurgia eletiva de revascularizao miocrdica com anastomose mamria e/ou ponte de safena, internados na CTI cardiolgica ou em leitos hospitalares do Hospital So Vicente de Paulo (HSVP) na cidade de Passo Fundo RS, no perodo de maio a julho de 2005. O projeto de pesquisa do presente estudo foi encaminhado e aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do HSVP. Aps, foi encaminhado ao Comit de tica da Universidade de Passo Fundo, na cidade de Passo Fundo, RS, pelo qual obteve aprovao. Posteriormente, foi lido, entregue e assinado pelos pacientes, individualmente, um termo de consentimento livre e esclarecido elucidando de forma clara e objetiva os procedimentos, riscos e benefcios da pesquisa para sua autorizao de participao na mesma. A amostra teve como critrio de excluso pacientes que se negaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido ou que exerceram seu direito de desistir, a qualquer momento, de sua participao. Foram preenchidas chas de avaliao contendo dados de identicao pessoal, diagnstico clnico dos pacientes e posteriormente os dados obtidos, primeiramente, atravs

Tabela II - Post Hoc Sche para DOR.


1 (0,48) ______ ______ ______ 2 (4,12) 0,000000 ______ ______ 3 (2,48) 0,000712 0,006066 ______

DOR1PR (1) DOR1 (2) DOR4 (3)

A vericao da administrao analgsica foi realizada por meio de dados do pronturio dirio dos pacientes e no interferiu na rotina das avaliaes. Nenhum paciente estava sob efeito analgsico no perodo pr-operatrio, ao passo que, no primeiro e quarto dia de ps-operatrio, 22 (88%) e 13 (52%), respectivamente, haviam utilizado algum tipo de medicamento analgsico antes das avaliaes (Fig. 1 e 2).

16 Figura 1- Controle analgsico no primeiro dia ps-operatrio.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela IV - Post Hoc Sche para CVF.
1 (3,08) ______ ______ ______ 2 (1,26) 0,000000 ______ ______ 3 (1,61) 0,000000 0,043459 ______

CVFPR (1) CVF1 (2) CVF4 (3)

Figura 2 - Controle analgsico no quarto dia ps-operatrio.

A Tabela V mostra que o valor mdio de VEF1 obtido no pr-operatrio foi de 2,16 + 0,81 l/min; no primeiro dia ps-operatrio, a mdia foi de 0,88 + 0,35 l/min e, no quarto dia ps-operatrio, de 1,16 + 0,45 l/min. Com esses dados, pode-se observar diferena signicativa (p = 0,00000) entre o pr e o primeiro dia ps-operatrio e entre o pr e o quarto dia ps-operatrio, porm entre o primeiro e o quarto dia psoperatrio no houve diferena signicativa (p = 0,075691), observada na Tabela VI.
Tabela V - Valores mdios e desvio-padro referentes VEF1 de pacientes submetidos a CRM.
Variveis VEF1PR VEF11 VEF14 n 25 25 25 Mdia 2,16 0,88 1,16 DP 0,81 0,35 0,45 F 63,34 p 0,00000

Em estudo semelhante, analisou-se a percepo de dor em pacientes submetidos cirurgia cardaca, observando que, mesmo sob o efeito de analgsicos, os pacientes indicavam altos escores nas escalas de dor no perodo ps-operatrio [7]. Esse achado tambm foi comprovado no presente estudo, pois estar ou no sob efeito analgsico no inuenciou na percepo da dor torcica em repouso. No quarto dia de ps-operatrio pde-se vericar uma menor mdia da percepo da dor em relao ao primeiro dia de ps-operatrio, o que pode ser relacionado ao fato de j ter ocorrido a retirada dos drenos. H reduo dos escores da percepo da dor nesses pacientes aps a retirada dos drenos [8]. Na espirometria o valor mdio da CVF foi de 3,08 + 0,80 l/min no perodo pr-operatrio; no primeiro dia psoperatrio a mdia foi de 1,26 + 0,43 l/min e, no quarto dia ps-operatrio, foi de 1,61 + 0,54 l/min. (Tabela III). Com a anlise dos dados identicados (Tabela IV) observou-se diferena signicativa (p = 0,000000) entre o pr-operatrio e o primeiro dia ps-operatrio, entre o pr-operatrio e o quarto dia ps-operatrio e entre o primeiro e quarto dia ps-operatrio.
Tabela III - Valores mdios e desvio-padro referentes CVF de pacientes submetidos a CRM.
Variveis CVFPR CVF1 CVF4 N 25 25 25 Mdia 3,08 1,26 1,61 DP 0,80 0,43 0,54 F 101,68 p 0,000000

Tabela VI - Post Hoc Sche para VEF1.


1 (2,16) ______ ______ ______ 2 (0,88) 0,000000 ______ ______ 3 (1,16) 0,000000 0,075691 ______

VEF1PR (1) VEF11 (2) VEF14 (3)

O principal achado que responde ao objetivo de avaliar a funo pulmonar foi a reduo dos ndices espiromtricos do pr-operatrio para o ps-operatrio. Essa reduo dos volumes pulmonares pode ser explicada pelo fato de os pacientes estudados serem cardiopatas e apresentarem no properatrio uma diminuio do uxo sangneo para os tecidos e, conseqentemente, uma reduo da oferta de oxignio para a musculatura respiratria, podendo acarretar prejuzo funo pulmonar, pois, anal, essa condio est presente nos pacientes desde o pr-operatrio at aps o procedimento cirrgico [3]. Apesar de ocorrerem danos inevitveis na funo pulmonar no ps-operatrio, muitas vezes esses no oferecem signicncia clnica [9]. O sistema de correlaes da anlise multifatorial mostrou neste estudo que a dor no esteve relacionada tanto funo pulmonar quanto ao uso analgsico em nenhum dos momentos analisados. Os valores de CVF e VEF1 diminuram no primeiro dia ps-operatrio, independentemente do tipo de analgsico utilizado [10]. Nos pacientes do presente estudo, percebeu-se que estar ou no sob efeito analgsico no inuenciou os dados de volumes pulmonares e na percepo da dor torcica em repouso (Fig.3).

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Figura 3 - Distribuio das variveis de dor, volumes pulmonares e analgsicos.

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A pesquisa mostrou que 19 pacientes utilizaram a veia safena associada artria mamria interna (Fig. 5). A estabilidade do esterno afetada tanto nos pacientes que utilizaram somente a veia safena como nos que a utilizaram e a artria mamria interna, porm nestes ltimos o aporte sanguneo para os msculos intercostais pode estar reduzido. Esses fatores podem ter favorecido para a reduo da mecnica pulmonar observada no presente estudo e, por conseqncia, a reduo da funo pulmonar quando comparados os valores dos volumes pulmonares do pr-operatrio aos valores obtidos no perodo ps-operatrio [13,14].

Concluso
Com a presente pesquisa, vericou-se que a CRM provoca dor torcica em repouso e altera a funo pulmonar. Os volumes pulmonares diminuram do perodo pr-operatrio para o primeiro dia de ps-operatrio, com aumento dos ndices de CVF e VEF1 no quarto dia de ps-operatrio, sem retornar aos valores iniciais. Fatores como a presena de drenos e tipo de enxerto utilizado podem ter inuenciado nos dados obtidos. O estudo vericou que as variveis de dor torcica em repouso e volumes pulmonares no estiveram relacionadas, mesmo quando analisadas com o uso de analgsicos. H carncia na literatura consultada de estudos que tragam essa relao, pois, observou-se que as variveis so estudadas de forma isolada ou relacionadas a procedimentos que envolvem a CRM. Assim, fazem-se necessrios estudos que analisem essas relaes, at mesmo correlacionando-as, por exemplo, a fatores de riscos e variveis transoperatrias, bem como ao tipo de dreno e enxerto utilizados, j que estes so fundamentais para a realizao desse procedimento cirrgico. Dessa forma, torna-se de suma importncia que o sioterapeuta, bem como os demais prossionais da rea da sade, continue a buscar, atravs de estudos, melhores condies para pacientes tanto no perodo pr-operatrio quanto durante o ps-operatrio.

Aps a CRM, trs pacientes (12%) utilizaram dreno pleural bilateral, seis pacientes (24%), dreno mediastinal e 16 pacientes (64%) zeram uso tanto de dreno pleural quanto mediastinal (Fig.4). Pequenas efuses na pleura inuenciam na reduo dos volumes pulmonares e o posicionamento dos drenos pode ter inuenciado nos resultados referentes funo pulmonar e na percepo da dor [11]. O grupo dos pacientes que realizou a CRM somente com veia safena utilizou somente dreno mediastinal e obteve melhores ndices de CVF e VEF1 em relao ao grupo que realizou o mesmo procedimento cirrgico, porm com o enxerto da artria mamria interna. A literatura mostra que a percepo de dor relatada pelos pacientes menor naqueles que utilizam somente veia safena [12].
Figura 4 - Utilizao de drenos.

Referncias
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Figura 5 - Utilizao da artria mamria interna e/ou veia safena.

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Artigo original Avaliao da progresso no desempenho e capacidade funcional em indivduos em reabilitao devido sndrome patelofemoral

Improvement evaluation in functional performance and capacity in individual rehabilitation due to patellofemoral syndrome
Claudius de Melo Csar, Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleo Gonslves, Juliana Ocarino, M.Sc.*, Paula Lanna, M. Sc.* * Professoras do Centro Universitrio de Belo Horizonte (UNI-BH)

Resumo
De acordo com a Classicao Internacional de Funcionalidade (CIF), o estado funcional de um paciente pode ser classicado em dois componentes distintos: capacidade e desempenho funcional. O objetivo deste estudo foi avaliar a progresso no desempenho, na capacidade funcional e no nvel de dor de indivduos em processo de reabilitao devido a Sndrome Patelo Femoral (SPF). Participaram do estudo, nove indivduos de ambos os sexos, com diagnstico clnico de SPF. Como instrumentos foram utilizados a Escala de Avaliao de Kujala (EAK), a Escala Anloga Visual (EAV) e o Teste de Oscilao e o Teste do Degrau. Os participantes foram avaliados na primeira semana de tratamento, 20 e 40 dias aps a primeira avaliao. Para anlise estatstica foram utilizados o teste de Friedman, uma ANOVA com um nvel de medida repetida e contrastes pr-planejados. Foi observado um aumento signicativo do escore da EAK (p = 0,0001) e do nmero de repeties realizadas no teste de oscilao (p = 0,0001) e no teste do degrau (p = 0,0001), quando comparadas as 3 avaliaes. Em relao intensidade da dor foi observada uma diminuio do nvel de dor apenas quando comparadas as avaliaes 1 e 2. Os resultados do presente estudo demonstraram que pacientes com SPF aps o tratamento sioterpico, tiveram uma melhora signicativa nos 3 nveis de classicao do CIF, avaliados atravs da capacidade, do desempenho funcional e do nvel de dor.
Palavras-chave: funo, sndrome patelofemoral, reabilitao.

Abstract
According to the International Classication of Functioning (ICF), a disease or pathology may have impact on three dierent levels denominated body function and structure, activities and participation. The ICF classies patients functional status in two distinct components: capacity and performance. The objective of this study was to evaluate increasing on performance, capacity and pain in individuals treated due to a patellofemoral syndrome (PFS). Nine individuals with PFS from both sex participated of this study. Kujala Scoring Questionnaire (KSQ) was used to evaluate the functional performance. The level pain of the subjects was evaluated by visual analogue scale (VAS). The step down and balance tests were used to evaluate the functional capacity. The rst evaluation was done in rst week of treatment. The participants had been evaluated again 20 and 40 days after the rst one. To statistical analysis was used the analyses of variance with one level of repeated measure and Friedman test. In addition was used pre planed contrasts. According to obtained results, it was observed a signicant increase in the KSQ score (p = 0.0001) and repetition number realized in the balance (p = 0.0001) and step test (p = 0.0001) after treatment. In addition, was observed a signicant decrease in the pain level when compared the evaluations 1 and 2. The results of the present study demonstrated that patients with PFS after physiotherapy treatment obtained a signicant improvement in the pain and in functional capacity and performance.
Key-words: function, knee pain, patellofemoral syndrome, rehabilitation.

Recebido em 5 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Juliana de Melo Ocarino, Av. Dr Joo Augusto da Fonseca e Silva, 995, Eldorado, 32341-100 Contagem MG, Tel: 031-33560853 / 9741-8509, E-mail: julianaocarino@terra.com.br

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Introduo
O processo de reabilitao denido como um conjunto de servios integrados que tem como objetivo, prevenir, avaliar, identicar a ocorrncia de decincias e incapacidades, minimizando-as e revertendo-as [1-4]. Enquanto a medicina visa o controle e a preveno da patologia e seus sintomas, a sioterapia concentra seus esforos nas conseqncias funcionais que uma doena traz. Como uma mesma doena pode ter impacto funcional diferente na vida de cada indivduo, importante se desenvolver intervenes individualizadas para cada paciente [2,4]. Dado isso, importante que haja um modelo terico que enfatize o contedo funcional, explicando todo processo vivenciado por um indivduo desde a instalao da doena at suas conseqncias funcionais [2,4]. A OMS desenvolveu um modelo terico deste tipo, denominado Classicao Internacional de Funcionalidade Incapacidade e Sade (CIF), que busca classicar as conseqncias funcionais de uma doena ou patologia. Este modelo viabiliza a caracterizao de um perl funcional individualizado dos pacientes, guiando o processo de avaliao e interveno sioteraputica [4]. De acordo com a CIF, uma doena ou patologia pode resultar disfunes em trs nveis [4]. O primeiro nvel denominado estrutura e funo do corpo tem como objetivo identicar anormalidades dos sistemas orgnicos. O segundo nvel descreve a diculdade na realizao de tarefas e atividades sendo denominado atividade. O terceiro nvel caracteriza a diculdade de um indivduo participar socialmente e culturalmente, ou seja, o envolvimento de um indivduo numa situao de vida real e denominado participao [5]. Nestes dois ltimos nveis, existem dois itens que os qualicam: a capacidade e o desempenho [4]. A capacidade descreve a aptido de um indivduo para executar uma tarefa ou uma ao, tendo como objetivo avaliar o nvel mximo de funo que a pessoa pode atingir. No entanto, necessrio ter um ambiente padronizado para excluir qualquer interferncia de ambientes diferentes. O desempenho descreve aquilo que o indivduo faz no seu ambiente de vida diria, incluindo o contexto social. Portanto, a capacidade e o desempenho qualicam a atividade e participao em um ambiente padronizado e real de vida diria, respectivamente, proporcionando uma informao importante para o prossional da sade atuar no ambiente do individuo e melhorar seu desempenho. importante que os prossionais da equipe de reabilitao, incluindo o sioterapeuta, conhea os trs nveis de funo, especicadas pelo modelo j citado, para que as teraputicas relacionadas visem, mudanas nestes trs nveis e no sejam baseadas apenas em informaes sobre a patologia [2,4]. A Sndrome Patelo Femoral (SPF) uma patologia ou entidade clnica comum usada para descrever uma variedade de condies patolgicas associadas com a articulao entre a superfcie patelar e o cndilo femoral [5-8]. comum encontrar na grande maioria dos portadores com a SPF dores

difusas no joelho, creptao, subluxao, rigidez na articulao do joelho, edema, alterao distrca da pele e decrscimo no nvel de atividades [6,7,9-11]. Apesar da siopatologia da SPF ser ainda desconhecida, ela pode ser causada por uma variedade de fatores incluindo a fraqueza do quadrceps, insucincia do vasto medial oblquo (VMO) associado tenso do msculo vasto lateral (VL), aumento do ngulo Q, tenso do retinculo lateral, mau alinhamento patelar e alteraes biomecnicas nas extremidades inferiores [1,2,7,9,11-18]. Portanto, indivduos acometidos pela SPF podem apresentar disfunes. Essas possveis causas da SPF esto relacionadas com o nvel de estrutura e funo do corpo. Alm das disfunes anteriores, indivduos com SPF tambm apresentam restries no nvel de atividade tais como sentar e car ajoelhado por tempo prolongado, subir e descer escadas, agachar, correr, atividades que requerem exo repetitivas do joelho [5,7,10,19-21]. No nvel de participao os indivduos podem apresentar restries que afetam seu papel social na comunidade, interferindo em suas atividades dirias e esportes [1]. Portanto, os estudos encontrados na literatura demonstram claramente o impacto funcional da SPF. Como os sioterapeutas centram suas aes na resoluo das disfunes resultantes de uma patologia, estes prossionais parecem ter um papel fundamental no tratamento de indivduos apresentando a SPF [22]. As aes do sioterapeuta so centradas no tratamento das disfunes no nvel da estrutura e funo do corpo [23-26]. No entanto, espera-se que as intervenes resultem em modicaes tambm em outros nveis. Apesar disto, poucos estudos documentam as progresses funcionais no nvel de atividade de indivduos com SPF submetidos a tratamento sioteraputico. Dessa forma, foi objetivo do presente estudo, avaliar a progresso no desempenho e na capacidade funcional, alm da melhora da dor de indivduos em processo de reabilitao que apresentam a SPF.

Materiais e mtodos Amostra


Nove voluntrios com diagnstico clnico de Sndrome Patelo Femoral (SPF) participaram do estudo. Os participantes foram 4 homens e 5 mulheres com mdia de idade de 29,43 (DP = 12,29) que estavam iniciando o tratamento no Centro Universitrio Uni-BH e PUC-Betim. Aqueles indivduos que j se encontravam em tratamento sioterpico e/ou aqueles que foram submetidos a procedimentos cirrgicos para SPF no foram includos no estudo. O perl de atendimento sioteraputico da Clnica Escola do UNIBH e PUC Betim baseado na losoa do modelo da OMS CIF. O tratamento foi individualizado e visou intervir nas disfunes especcas encontradas nos pacientes durante a avaliao, no sendo baseado em protocolos determinados apenas por informaes a respeito da patologia. Alm disso,

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o tratamento buscou o aumento da capacidade dos pacientes para lidar com as demandas especcas de suas atividades. Esta pesquisa foi aprovada pelo comit de tica em Pesquisa do UNI-BH.

Instrumentao
Para avaliar o desempenho funcional dos indivduos com SPF, foi utilizada a Escala Funcional de Kujala (EFK). Esta escala constituda de 13 perguntas de mltipla escolha relacionadas a atividades de vida diria (AVDs) e a diculdade em realiz-las. A EFK foi escolhida por ter suas propriedades psicomtricas documentadas. Alm de ter sido validada para pacientes com SPF, possui alta responsividade e conabilidade (ICC de 0,81) [20]. Para quanticar a dor do paciente foi utilizada a Escala Anloga Visual (EAV), numerada de 0 a 10 sendo, 0 nenhuma dor e 10 dor mxima [27].

pante posicionou as pontas dos ps na marca inicial, oscilou uma das pernas e em seguida apoiou o calcanhar frente o mais distante possvel sem desequilibrar. Esta atividade foi realizada continuamente durante 30 segundos e o nmero de repeties foi quanticado. Cada repetio foi considerada vlida para a contagem, somente quando o participante conseguia atingir, a marca de 80% ou ultrapassasse a mesma. Ambos os testes foram realizados com as duas pernas, sendo a primeira avaliao realizada na perna no acometida ou na perna menos acometida. A ordem de realizao dos testes de capacidade foi randomizada. A primeira sesso de testes foi realizada no mximo 1 semana aps o incio do tratamento dos voluntrios (avaliao 1). Os mesmos foram reavaliados 20 dias (avaliao 2) e 40 dias (avaliao 3) aps a primeira avaliao.

Anlise estatstica
Uma anlise de varincia (ANOVA) com um nvel de medida repetida foi utilizada para vericar diferenas nas mdias das variveis dependentes: EFK, testes do degrau e oscilao nas trs avaliaes. Contrastes pr- planejados foram utilizados para vericar os pares entre os quais as diferenas forma signicativas. Teste no paramtrico de Friedman com contraste foi utilizado para analisar os resultados obtidos na EAV de dor. Foi estabelecido um nvel de signicncia de 0,05 para todas as anlises.

Procedimento
Inicialmente todos os participantes foram informados sobre os procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento concordando com sua participao no mesmo. Em seguida foi indagado ao voluntrio o quanto de dor ele sentiu na ltima semana, sendo quanticada atravs da EAV. Aps a avaliao da dor, foi aplicada a EFK, sendo que os participantes responderam aos aplicadores qual opo dentre as oferecidas melhor representava sua realidade. O escore da EFK foi calculado fazendo-se a soma dos pontos referentes s respostas dadas pelos participantes em cada questo. Aps a avaliao do desempenho funcional e da dor, a capacidade funcional foi avaliada atravs de dois testes especcos descritos na literatura [7]. O primeiro teste, denominado Teste do Degrau uma avaliao unilateral, realizada a partir de uma plataforma de 17cm de altura. Para a realizao deste teste, o voluntrio permanecia com os dois ps na plataforma, e em seguida dava um passo frente com uma das pernas, encostando a ponta dos dedos no cho e imediatamente retornava a mesma para o degrau, estendendo a perna de apoio. Este movimento repetiu-se continuamente durante 30 segundos, e foi registrado para anlise o nmero de repeties que o participante conseguiu realizar. O segundo teste denominado Teste de oscilao. Para a sua realizao, primeiramente foi solicitado ao participante para oscilar sua perna acometida (ou mais acometida) e apoiar o seu calcanhar frente, alcanando a maior distncia possvel, sem perder o equilbrio. A distncia entre a ponta do p de apoio e o calcneo da perna foi ento mensurada. Este procedimento foi realizado trs vezes e a maior medida foi registrada. Em seguida, calculou-se o valor referente a 80% da distncia mxima alcanada e esta distncia foi marcada com ta crepe no cho. Para a realizao do teste, o partici-

Resultados Escala funcional Kujala


A ANOVA demonstrou que houve um aumento signicativo no escore obtido na EFK aps o tratamento (F = 31,249; p = 0,0001). Os contrastes pr-planejados demonstraram diferenas signicativas entre todas as avaliaes: 1X2 (p = 0,0001), 1X3 (p = 0,0001) e 2X3 (p = 0,0203).
Figura 1 - Mdias e desvios padro dos escores obtidos no questionrio de Kujala nas avaliaes 1, 2 e 3.

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Teste do degrau
Para o teste do degrau, a ANOVA demonstrou um aumento signicativo no nmero de repeties realizadas pelos participantes (F = 42,385; p = 0,0001). Os contrastes pr planejados tambm demonstraram diferenas signicativas entre todas as avaliaes: 1x2 (p = 0,0001), 1x3 (p = 0,0001) e 2x3 (p = 0,0007).
Figura 2 - Mdias e desvios padro do nmero de repeties obtidos no Teste do Degrau nas avaliaes 1, 2 e 3.

Discusso
Visto que o processo de reabilitao um conjunto de servios integrados que previne, avalia, identica a ocorrncia de decincias e incapacidades objetivando minimiz-las e revert-las, a sioterapia necessitou de um modelo terico que enfatizasse o contedo funcional, que difere do modelo mdico. O modelo denominado CIF [4], desenvolvido pela OMS satisfaz esta necessidade. Neste modelo esto classicados trs nveis nos quais uma doena ou patologia pode ter impacto: Estrutura e Funo do Corpo, Atividades e Participao. Como todas as patologias ou doenas, a SPF leva o indivduo alterao nestes trs nveis propostos na CIF comprometendo assim o nvel de funcionalidade do indivduo. Normalmente, a ao da sioterapia se concentra no nvel de estrutura e funo do corpo da CIF, buscando tambm alterao nos outros dois nveis. Entretanto, atualmente poucos estudos documentaram os resultados desta atuao no nvel de atividade e participao. Assim, este estudo tem como objetivo somar conhecimento a respeito de resultados obtidos com o tratamento sioterpico ao avaliar a progresso da capacidade e desempenho funcional de pacientes com dor femoro patelar. De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, foi observada uma melhora signicativa no desempenho funcional desses pacientes, detectado atravs da EFK. O escore obtido neste questionrio aumentou signicativamente ao comparar as avaliaes iniciais, aps 20 dias e aps 40 dias de tratamento. Estes resultados esto em concordncia com outros estudos que demonstraram uma melhora no desempenho funcional de pacientes com SPF aps tratamento sioterpico utilizando diferentes tipos de questionrio [23-26]. Witvrouw et al. [26] e Callaghan et al. [24] observaram uma melhora signicativa no escore da avaliao de Kujala aps o tratamento. Estes achados demonstram uma melhora no que o indivduo faz no seu ambiente de vida diria, incluindo o contexto social, proporcionando uma informao importante para o prossional da sade atuar no ambiente do individuo para melhorar seu desempenho funcional. Os nmeros de repeties realizados nos testes do Degrau e Oscilao aumentaram signicativamente aps o tratamento de forma progressiva. Dessa forma, alm da melhora no desempenho funcional foi observado um ganho signicativo tambm na capacidade funcional desses pacientes. Ou seja, aps o tratamento sioterpico, o estado funcional do indivduo seja no ambiente padronizado ou habitual apresentou uma melhora signicativa. Em relao avaliao de intensidade de dor, classicada pela CIF como estando no nvel de estrutura e funo do corpo, foi observada uma melhora signicativa da dor aps o tratamento. A diminuio na pontuao da EAV foi signicativa quando comparadas apenas as avaliaes iniciais (avaliao 1) e no vigsimo dia (avaliao 2). A pontuao obtida na avaliao 2 e 3 no diferiram estatisticamente. Este

Teste de oscilao
A ANOVA demonstrou um aumento signicativo no nmero de oscilaes realizadas pelos participantes F = 36,514; p = 0,0001). Nos contrastes pr planejados foi detectada diferena signicativa em todas as comparaes: 1x2 (p = 0,0002), 1x3 (p = 0,0001) e 2x3 (p = 0,0022).
Figura 3 - Mdias e desvios padro do nmero de oscilaes obtidos no Teste de Oscilao nas avaliaes 1, 2 e 3.

Avaliao da dor
O teste de Friedman demonstrou diferena signicativa na variao do nvel de dor entre as 3 fases (p = 0,007). O contraste demonstrou diferenas signicativa de melhora somente entre avaliao 1x2 (p = 0,0007) e 1x3 (p = 0,001), sendo 2x3 no signicativa (p = 0,1123). Isto demonstra que o grande ganho no quadro lgico dos pacientes acontece nas duas primeiras semanas de tratamento.

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resultado demonstra que o grande ganho no quadro lgico dos pacientes aconteceu nas duas primeiras semanas de tratamento, ocorrendo a partir da vigsima semana de tratamento uma possvel estabilizao desse quadro lgico. Outros estudos demonstraram uma evoluo positiva em relao a dor aps tratamento sioterpico [22-25,27-29]. Witvrouw et al. [26] tambm perceberam que a melhora do quando lgico foi melhor em sua comparao da primeira com a segunda avaliao (intervalo de 5 semanas) se comparando a segunda e terceira avaliaes (5 semanas para 3 meses) em que a melhora da dor parece ter se estabilizado. Estes achados corroboram os resultados do presente estudo que demonstram a melhora signicativa da dor aps o tratamento sioterpico.
Figura 4 - Medianas dos escores obtidos na EAV nas avaliaes 1, 2 e 3.

alm de incrementar o corpo de conhecimento cientco j existente sobre os benefcios do tratamento sioterpico para pacientes com SPF.

Concluso
O presente estudo demonstrou que indivduos em tratamento sioterpico devido a SPF apresentaram, alm da melhora da dor, uma melhora signicativa no escore da AFK e no nmero de repeties no teste de oscilao e do degrau. Estes resultados indicam que aps o tratamento houve uma progresso funcional nos parmetros de capacidade e desempenho classicados pela CIF. importante que os prossionais da equipe de reabilitao, incluindo o sioterapeuta, conhea os trs nveis de funo, especicados pelo modelo da CIF, para que as teraputicas relacionadas visem mudanas nesses nveis e vivenciem desde a instalao da doena at suas conseqncias funcionais.

Agradecimentos
Agradecemos ao Centro Universitrio de Belo Horizonte, especialmente a Coordenadora Professora Lvia Lazzarotto pelo constante incentivo a produo do conhecimento cientco.

Referncias
Os testes do Degrau e Oscilao utilizados no presente estudo com o objetivo de avaliar a capacidade funcional foram validados na literatura para pacientes com SPF [7]. A escala de Kujala [8] embora tenha sido validada apenas no pas de origem, possui perguntas e opes de respostas extremamente objetivas e no sujeitas interpretaes culturais. Dessa forma, todos os testes e instrumentao utilizados neste estudo foram adequados para se detectar possveis modicaes na capacidade e desempenho funcional de pacientes submetidos a tratamento para SPF. A melhora do estado funcional de pacientes um dos principais objetivos da sioterapia. Os resultados do presente estudo demonstraram que, aps o tratamento sioterpico, pacientes com SPF apresentaram uma melhora signicativa no apenas da dor, mas tambm do seu desempenho e capacidade funcional. Esta melhora pode ser evidenciada mesmo aps 20 dias de tratamento para ambos os parmetros, uma vez que houve uma diferena signicativa entre as avaliaes 1 e 2. Alm disso, o presente estudo possibilitou avaliar distintamente os dois parmetros que qualicam o estado funcional de pacientes de acordo com a CIF. O estado funcional avaliado no ambiente do indivduo (desempenho) ou em um ambiente padronizado (capacidade) sofreu mudanas positivas aps o tratamento sioterpico. Dessa forma, este estudo permitiu incorporar e difundir a nomenclatura e classicao propostas pelo modelo de funcionalidade da OMS
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Artigo original Anlise da conabilidade do teste de Lasgue e do teste de Slump para vericao da tenso neural

Analysis of the reliability of the Lasgue test and slump test for verication of the neural tension

Priscilla Hellen Martinez Blanco, Ft.*, Rafael Augustus de Souza Moraes, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.** *Fisioterapeutas, **Centro Universitrio de Maring (CESUMAR)

Resumo
Alguns testes especcos, como o teste Lasgue e o teste Slump, tm sido elaborados para vericar a presena de tenso neural e, desta forma, direcionar a melhor alternativa de tratamento das sndromes compressivas da coluna lombar. Quarenta pacientes com queixas msculo-esquelticas de diferentes diagnsticos clnicos foram selecionados no setor de ortopedia e reumatologia da clnica de sioterapia do Cesumar. Aps a incluso, dois avaliadores aplicaram os testes de tenso neural Lasgue e Slump, para vericar a conabilidade dos mesmos na determinao do diagnstico de pacientes com queixa de dor lombar. Os resultados obtidos demonstraram respostas positivas dos testes em pacientes com queixa de dor lombar e, na maioria dos pacientes com ausncia de tal queixa, foram negativos. A mdia da angulao obtida na aplicao foi de 42,46 (graus) no teste de Lasgue e de 45,70 (graus) no teste de Slump. No foi vericada diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos examinadores em ambos os testes. Os resultados deste estudo conrmaram a conabilidade dos testes de Lasgue e Slump no diagnstico de comprometimento neural.
Palavras-chave: Lasgue, slump, lombalgia, diagnstico.

Abstract
Some specied exams, as the Lasgue and Slump tests, have been created to check the presence of the neural tension and in this way, to conduct the best attempts of treatment from some compression syndromes of the low back column. Forty patients with some skeleton-muscles claims, from dierent medical diagnoses, were selected in the orthopedic and rheumatologic sections of the physical therapy oce located at Cesumar. After the inclusion, two observers applied both tests of the neural tension, to check if they are really reliable in the diagnoses determination of the patients with some back pain complaints. The nal results obtained showed positive answers from the exams in those patients and among the major part of them without it were negative. The average in this point of view marks were from 42,46 in the Lasgue test and 45,70 in the Slump one. It was not nd any signicant dierences among the obtained results by the examiners from both exams. The nal results from these studies conrmed the reliability of these mentioned tests into the diagnoses of the neural commitments.
Key-words: Lasgue, slump, low back pain, diagnoses.

Introduo
Complexas e de mbito multidisciplinar, as sndromes dolorosas lombares persistem como um desao contnuo e intrigante, necessitando de ateno constante e de uma ampla abordagem teraputica. Desta forma, podem ser consideradas um problema de sade pblica, afetando grande parte da populao mundial [1,2]. Hoje, entre 60% e 90% da populao est acometida ou se queixar de dor na coluna lombar em algum momento da vida [3].

As afeces da coluna lombar podem ocorrer em decorrncia de leses ligamentares, do disco intervertebral, dos nervos perifricos, das articulaes, dos forames de conjugao e, mais comumente, de alteraes mecnicas ou siolgicas [4]. Esta gama de informaes, na maioria das vezes, diculta o diagnstico clnico e sioteraputico adequado [5]. Independente da causa, as sndromes dolorosas lombares provocam distrbios funcionais que geralmente se tornam crnicos [2], sendo, portanto, responsveis por impacto fsico,

Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maring PR, Tel: (44) 30276360, E-mail: facci@wnet. com.br

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emocional, social e econmico e, alm disso, est entre as causas mais freqentes de ausncia ocupacional [3]. Diante da grande incidncia de tais afeces e da variedade dos fatores que as causam, uma boa avaliao clnica torna-se essencial [6], tanto no esclarecimento do diagnstico como na delimitao da melhor alternativa para tratamento. Nos ltimos anos, sioterapeutas tm buscado novas formas de avaliao voltando a sua ateno para a mobilizao do sistema nervoso. O sistema nervoso, que um tecido contnuo, ou seja, apresenta conexo com os msculos e articulaes que compem o corpo humano [7-9], tem sido relacionado s leses da coluna vertebral. A justicativa para tal relao baseada no fato de que h demonstraes de que a tenso neural maior onde os nervos se ramicam ou entram no msculo [10] e, assim, qualquer alterao ao seu nvel poder ser transmitida a todos os outros sistemas corporais [9]. Alguns testes especcos tm sido elaborados para vericar a presena de tenso neural [5] e, desta forma, criar uma forma de tratamento mais especco para as sndromes compressivas da coluna lombar [11]. Os testes de tenso neural, como o Slump e o Lasgue, so os procedimentos mais atuais e familiares de uma avaliao neuro-ortopdica, sendo realizados da forma mais simplicada possvel para facilitar sua aplicao, que tambm pode ser realizada com intuito teraputico, como para auxiliar na execuo de pesquisas [7,9,12]. Alguns estudos realizados buscam validar os resultados obtidos com os testes de Lasgue e Slump, quando estes so aplicados em uma avaliao ortopdica [7,13]. O teste de Lasgue o mais conhecido e utilizado na prtica clnica [14-17], sendo freqentemente relacionado ao nervo citico [18-20]. Alguns autores [21] relatam que o nervo citico o maior nervo do corpo humano em dimetro, constitudo pela continuao do plexo sacral e formado pelas razes ventrais de L4 a S3.. Este se encontra envolvido na maioria das afeces lombares [22]. Vrios pesquisadores relatam que o teste de Lasgue se encontra positivo na presena de compresso das razes nervosas de L4/L5/S1, na presena de alteraes discais, em processos compressivos do nervo citico, ou na presena de qualquer tipo de comprometimento lombar [23-26]. Para Hoppenfeld [27] o alcance que a perna pode adquirir durante o teste de Lasgue, na ausncia de dor, pode variar. De uma forma geral, o ngulo compreendido entre a perna e a mesa de exame deve ser de 80. Se o teste for positivo por presena de tenso neural, a dor ser reportada por toda a perna acompanhando o trajeto do nervo citico. Para Kapandji [20], entretanto, em angulaes acima de 60 de exo de quadril a dor j est relacionada tenso dos msculos squiotibiais. Alguns trabalhos tm discutido a angulao obtida durante a elevao do membro inferior na realizao do teste de Lasgue [28,20]. Volpom [29] refere que esse teste s especco

para o nervo citico at os 40 de exo de quadril. Oliver e Middleditch [30] discordam, ressaltando que acima de 70 no h movimento adicional da raiz nervosa, podendo-se, ento, apresentar-se positivo. Para Buckup [31] o teste de Lasgue s deve ser considerado como um sinal verdadeiro se a dor reportada atingir a perna de maneira fulminante acompanhando o trajeto da raz nervosa afetada. Devill et al. [32,33] mencionaram estudos que buscam apurar a conabilidade do diagnstico obtido atravs da aplicao do teste de Lasgue em pacientes portadores de hrnia discal e dor lombar. H, porm, importncia em se determinar a extensibilidade, a exibilidade e a atividade muscular durante a aplicao do teste de Lasgue, pois estes fatores podem inuenciar nas respostas obtidas [34]. Hoogen et al. [14] mostraram que a reproduo do sinal de Lasgue na prtica geral ortopdica pode parecer baixa, porm sua reproduo ocorre em maior incidncia em pacientes com queixa de dores lombares ou comprometimento discal. O teste de Slump um mtodo sensvel que estira a dura-mater, a medula, as razes nervosas e o nervo citico at sua terminao distal [30]. Neste, executada exo cervical associada elevao da perna para tensionar as razes da coluna lombar [35]. Isto ocorre porque o neuroeixo e as meninges se alongam e se movem anteriormente ao canal vertebral durante o movimento de exo. Desta forma, este teste considerado poderoso e seguro por envolver muitas estruturas [9]. Para Johnson e Chiarello [36] e Salgado [37], este teste considerado o teste neural mais usado na avaliao da tenso neural. O teste de Slump, em um estudo anterior, demonstrou ser 100% efetivo no diagnstico de dor lombar [38]. J Jensen [6] arma que ele pode agravar a dor reproduzida no teste de Lasgue, j que ele causa uma tenso a nvel neuromenngeo. Sendo assim, este considerado por Butler [9] um teste poderoso, pois envolve alm do nervo citico outras estruturas que podem estar envolvidas nas disfunes lombares. Bracht [5] comparou os resultados obtidos com a aplicao dos testes Slump e Lasgue em indivduos com dor lombar, tendo vericado que o primeiro foi mais efetivo em relao determinao do diagnstico clnico e sioteraputico. importante salientar que, durante a aplicao dos testes citados, necessria cautela por parte do terapeuta. Isto se justica pelo fato do sistema neural ser nico, envolvendo vrias estruturas corporais. Deste modo, o estado geral do paciente, assim como a presena de encurtamentos musculares, principalmente dos grupos envolvidos na execuo dos testes, pode interferir na aplicao e nos resultados obtidos [9]. Para obter-se, de forma convel, resultados de positividade do teste de Lasgue, este deve ser aplicado de forma precisa [39]. Goeken [34] relata que novas pesquisas buscam analisar as possibilidades de diagnstico, especialmente no que se diz respeito ao comportamento muscular durante a execuo do teste de Lasgue.

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Devill et al. [32] relatam que a exatido diagnstica do teste de Lasgue limitada pelo seu baixo poder de especicidade. J Guel et al. [40] relatam que tanto o teste de Lasgue quanto o teste de Lasgue sensibilizado, ou seja, com a adio da dorsiexo de tornozelo, apresentam alto poder de conabilidade. Bracht [5], entretanto, conseguiu em seu estudo raticar a armativa de que o teste Slump mais efetivo do que o teste de Lasgue e que este, aplicado isoladamente traz pouca contribuio para o diagnstico das disfunes lombares. O objetivo deste estudo foi vericar a conabilidade dos resultados obtidos com a aplicao dos testes de tenso neural de Lasgue e Slump, assim como comparar os resultados obtidos entre os mesmos.

Materiais e mtodos
O estudo foi realizado no setor de ortopedia e reumatologia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR). Para a execuo deste, foi utilizada uma maca recoberta por lenol e dois gonimetros da marca CARCI. Foram avaliados 40 pacientes, ambos sexos, com idade superior a 18 anos, encaminhados para tratamento sioteraputico ao referido local, com ou sem queixa de dor em regio lombar associada irradiao para o membro inferior. Aps o esclarecimento da metodologia do estudo, aqueles indivduos que se prontificaram a participar do estudo assinaram um termo de consentimento por escrito. Foram excludos os pacientes que apresentaram grande limitao de amplitude de movimentos em membros inferiores decorrente de seqela traumtica, aqueles que apresentaram fatores de precauo para aplicao dos testes de tenso neural, como leso medular, diabetes, imunodepresso, esclerose mltipla, tonturas, vertigens e distrbios circulatrios [9], alm dos que no consentiram em participar do estudo. Aps a incluso, os pacientes foram submetidos aos procedimentos de avaliao. Dois avaliadores, previamente treinados, aplicaram os testes de tenso neural para membros inferior e tronco Lasgue e Slump. Cada examinador aplicou os testes na ausncia do outro, no havendo, desta forma, inuncia nos resultados obtidos. Alm disso, os examinadores no tiveram contato com o diagnstico clnico especco de cada um dos pacientes previamente execuo dos testes para, deste modo, no serem induzidos s respostas habitualmente relacionadas s leses msculoesquelticas. Alm disso, os pacientes foram orientados a no mencionarem quais eram as suas queixas e seu diagnstico clnico especco. O primeiro procedimento aplicado foi o Teste de Lasgue (Elevao da perna reticada - SLR) seguindo o protocolo proposto por Kapandji [20]. Os pacientes foram posicionados em decbito dorsal na maca, tendo o membro inferior elevado passivamente um de cada vez apoiando em calcanhar,

mantendo o joelho em extenso e dorsiexionado em seguida o tornozelo, visando assim o estiramento do nervo Citico e reproduo dos sintomas. Em indivduos normais essa manobra no dolorosa, s aparecendo dor na parte posterior da coxa e no nal da elevao, devido tenso dos msculos isquiotibiais e no por tenso do nervo citico. Trata-se do verdadeiro sinal de Lasgue, quando os sintomas aparecem abaixo dos 60, onde o nervo citico atinge sua tenso mxima. Por isso, h importncia de se medir o ngulo mximo encontrado durante a elevao do membro inferior, para que, assim, possa obter-se uma indicao quanto gravidade do comprometimento da raiz nervosa [31]. Em seguida, foi aplicado o teste de Slump (Teste de Inclinao anterior), seguindo o protocolo descrito por Butler [9]. Os pacientes foram posicionados sentados no leito de exame, com as coxas sustentadas totalmente, joelhos juntos, sem apoio dos ps, mos entrelaadas atrs das costas e a coluna cervical em posio neutra. O examinador, posicionado lateralmente e aproximado ao paciente, orientava que este realizasse exo da coluna, a seguir da coluna cervical, aproximando o mento no trax. A seguir, o paciente deveria estender o joelho ativamente, associando dorsiexo do tornozelo. A resposta foi considerada positiva quando o paciente referiu sintomas de tenso neural, ou seja, quadro lgico em regio posterior de tronco e/ou em membro inferior, com extrema diculdade de estender o joelho. Nos casos onde ocorria ausncia de dor faltando 30 graus para a extenso do membro inferior, foi considerada uma resposta negativa, comumente justicada por encurtamento muscular [5]. O teste foi executado em ambos os membros inferiores. Aps a coleta desses dados, estes foram analisados estatisticamente, sendo os resultados encontrados pela aplicao do Teste de Lasgue e Slump confrontados posteriormente entre si e entre os examinadores. Usou-se o Qui-quadrado para determinar o ndice de signicncia entre os testes, em que p < 0,05 foi considerado signicante e o clculo do ndice de Kappa, utilizando o programa SPSS verso 9, para observar o grau de concordncia entre os examinadores, tendo para tal que os resultados menores 0,40 refere-se a um grau de concordncia baixo ou ruim, valor entre 0,40 a 0,75 refere-se a um grau de concordncia razovel e valores maiores que 0,75 refere-se a um grau de concordncia excelente.

Resultados
Foram avaliados quarenta pacientes com queixas msculo - esquelticas nos setores de ortopedia e hidroterapia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (Cesumar). Destes, 23 (57,5%) eram do sexo feminino e 17 (42,5%) do sexo masculino, com faixa etria mdia de 49,07, variando entre 19 a 81 anos. Entre os pacientes avaliados, 20 (50%) apresentavam queixa de dor na coluna lombar, caracterizando o grupo 1 (um)

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(Fig. 1) e 20 (50%) queixavam-se de dor em outros segmentos corporais formando, assim, o grupo 2 (dois) (Fig. 2).
Figura 1 - Diagnsticos clnicos dos pacientes envolvidos no estudo pertencentes ao grupo 1.

O ndice de Kappa demonstrou que os procedimentos analisados neste estudo apresentaram concordncia excelente, no havendo diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos examinadores (Tabela I).
Tabela I - Anlise da concordncia entre os examinadores obtida atravs do ndice de Kappa.
Testes Lasgue Slump MID 1 MIE 1 MID 1 MIE 1 MID 2 0,90 _______ 0,84 _______ MIE 2 _______ 0,91 _______ 0,85

Legenda: MID 1: Membro inferior direito, examinador um; MIE 1: Membro inferior esquerdo, examinador um; MID 2: Membro inferior direito, examinador dois; MIE 2: Membro inferior esquerdo, examinador dois.

Figura 2 - Queixas clnicas dos pacientes envolvidos no estudo pertencentes ao grupo 2.

Em apenas um dos pacientes (2,5%) do grupo 1 e um dos pacientes (2,5%) do grupo 2 houve discordncia nos resultados obtidos entre os avaliadores na aplicao do Teste de Lasgue. Em relao aos resultados obtidos pelos examinadores na aplicao do teste de Slump, apenas um (2,5%) dos pacientes, com queixa de dor lombar, apresentou divergncia entre o resultado obtido pelos examinadores em relao ao membro inferior direito. Quando comparados os resultados obtidos na avaliao do membro inferior esquerdo, houve trs pacientes (7,5%) e um paciente (2,5%) de divergncia entre os examinadores nas avaliaes dos indivduos com e sem diagnstico lombar, respectivamente. Os respectivos diagnsticos clnicos dos pacientes, que apresentaram positividade nos testes aplicados durante este estudo foram: osteoartrose lombar, lombociatalgia, lombalgia, hrnia discal L4/L5/S1 e fratura do 5 metatarso. As patologias dos pacientes que no referiram nenhum sintoma durante a execuo dos testes foram: escoliose lombar, osteoartrose, ps operatrio de artrodese L1, pacientes com alterao no ombro, punho, mo, e joelho. A angulao mdia na determinao de positividade nos testes, em ambos os avaliadores, foi de 42,46, variando de 15 a 72, para o Teste de Lasgue e 45,70, variando de 13 a 68, para o Teste de Slump.

Com relao aos resultados obtidos nos testes, onze pacientes (27,5%) tiveram respostas positivas em ambos os procedimentos de avaliao, e dentre os indivduos que tiveram respostas negativas, nove pacientes (22,5%) apresentavam queixa de dor lombar e dezenove pacientes (47,5%) outros diagnsticos ortopdicos. A respeito dos pacientes que apresentavam queixas na coluna lombar, onze pacientes (55%) tiveram respostas positivas e nove pacientes (45%), mesmo havendo a presena de comprometimento neste segmento, apresentaram negatividade nos testes. Dezenove, ou seja, (95%) dos pacientes com outros diagnsticos ortopdicos ou queixas em diferentes segmentos apresentaram respostas negativas nos testes.

Discusso
A aplicao dos testes de tenso neural contribui tanto para o diagnstico como tambm no tratamento dos pacientes acometidos por afeces da coluna lombar [11]. Santos [12] demonstrou que existe grande efetividade das tcnicas de mobilizao neural, em diversos tipos de leses ortopdicas, no somente a nvel lombar. Quando se aplica uma tenso sobre um nervo, a presso intraneural aumenta a medida que a rea seccional diminui. Durante a realizao do teste de Slump, portanto, o neuroeixo e as meninges e, em parte, o trato citico, so deslocados e ten-

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sionados durante o movimento de exo cervical, principalmente quando se associa o SLR (elevao da perna reticada). J durante a execuo do teste de Lasgue, as razes nervosas lombosacras so tensionadas no sentido crnio-caudal e, quando se adiciona a dorsiexo de tornozelo, ocorre uma tenso ainda maior [4]. A maioria dos pacientes avaliados sem queixa de dor lombar, ou seja, 95% deles, tiveram respostas dos testes negativas. Estes achados concordaram com os de Guel [40], que relatou que a posio da medula varia com os movimentos da coluna vertebral, e em exo a medula tensionada para cima, no apresentando problema em acompanhar os movimentos siolgicos da coluna vertebral. Por isso, em indivduos sem estes comprometimentos, os testes neurais iro apresentar-se negativos. Como as estruturas neurais se movem dentro do canal vertebral, acompanhando o movimento dos segmentos vertebrais, a seqncia da aplicao dos componentes do teste de Slump tenciona as estruturas neurais [35]. Ladeira [7] realizou um estudo no qual os testes de Lasgue e Slump se apresentaram positivos com a adio da exo cervical. Este arma que tais testes so bem aceitos pela sua validade e conabilidade na avaliao do progresso clnico dos pacientes, armativas conrmadas por Casarrubios et al. [13]. Vrios estudos realizados previamente demonstraram que a manobra de Lasgue possui alto ndice de positividade em pacientes com acometimento de L4/S1 e L5/S1 [1,31,24]. Em uma pesquisa realizada com 133 pacientes diagnosticados com hrnia discal L4/L5 e L5/S1 foi encontrado o teste de Lasgue como o sinal mais freqente [17]. Da mesma forma, Morn et al. [15] realizaram outro estudo em 562 pacientes com hrnia discal e tambm encontraram o teste como um sinal freqente, ou seja, positivo em 509 (90,6%) dos pacientes. Segundo Buckup [31] o sinal de Lasgue ser positivo, em geral, na compresso das razes nervosas L5 e S1. Kermani [26] acrescenta que este se encontra positivo tanto na protuso com na extruso discal. Para Calliet [39], se o indivduo referir dor no membro inferior, com ou sem a presena de lombalgia, esta pode ser considerada discognica. Em um de seus estudos, Knoplick [25] vericou que o teste de Lasgue foi positivo em 97,6% dos pacientes submetidos cirurgia de hrnia discal. Outro estudo realizado com 43 pacientes com suspeita de radiculopatia lombar vericou que o teste de Lasgue estava positivo em 74,4% dos indivduos [24]. Atravs dos resultados obtidos neste trabalho, pode-se observar que os testes de Lasgue e Slump geralmente se encontram positivos na presena de compresso das razes nervosas de L4/L5 e S1, nos quadros de lombalgia, lombociatalgia e processos degenerativos da coluna lombar. Segundo Hoogen et al. [14], respostas negativas tambm foram encontradas na aplicao do teste de Lasgue em 96% dos pacientes com lombalgia e em 91% dos pacientes com comprometimento plvico e alteraes na coluna vertebral, como escoliose. Da mesma forma, foi vericado, neste estudo, resultados negativos nas avaliaes de pacientes

que apresentavam alteraes na coluna lombar, tais como escoliose. Kermani [26] descreve que a positividade do teste de Lasgue est relacionada, de forma signicativa, com o tipo de herniao. Neste caso, este se mostra mais efetivo em pacientes com extruso discal. Para Antnio [2] o teste de Lasgue muito til no diagnstico de processos compressivos do nervo citico. Alm disso, Volpon [29] menciona que o teste de Lasgue deve ser aplicado primeiramente do lado assintomtico ou menos assintomtico do indivduo, e depois no lado comprometido. Estes achados no puderam ser confrontados com os deste estudo, pois a metodologia aplicada diferiu. No caso da sndrome do piriforme, o teste de Lasgue, que ir produzir um tensionamento do nervo perifrico na rea da leso, apresentar-se- positivo. Com relao ao teste de Slump, este tensiona a dura-mater mais proximal da rea da leso e, desta forma, ser negativo [22]. Da mesma forma dos dados anteriores, estas armativas no puderam ser confrontadas a este estudo, pois no houve a participao de pacientes comprometidos pela sndrome do piriforme. Com relao aos pacientes com comprometimento do nervo citico e irradiao para membros inferiores, houve positividade nas respostas dos testes, mostrando que eles podem ser utilizados com grande efetividade no diagnstico de comprometimento do nervo citico. H grande divergncia e falta de padronizao de estudos anteriores com relao angulao tomada como referncia para serem consideradas respostas positivas. Kapandji [20] descreve como verdadeiro sinal de Lasgue aquele no qual os sintomas aparecem abaixo de 60 de exo de quadril pois, nesta posio, o nervo citico j atingiu sua tenso mxima. Da mesma forma, Moreira e Carvalho [23] armam que, na presena de qualquer afeco lombar, a elevao entre 30 a 70 desencadear dor. Cipriano [28] tambm classica como positivo o teste que apresenta sintomas entre 35 a 70, quando nervo citico se tensiona sobre o disco intervertebral. Oliver e Middleditch [30] enfatizam que acima de 70 no h movimento adicional da raiz nervosa. A mdia da angulao obtida na aplicao do teste de Lasgue neste estudo foi de 42,46, concordando com os autores citados anteriores. As respostas deste estudo, porm, discordaram de Volpon [29], que relata que esse teste s especco para o nervo citico at 40 de exo de quadril. A mdia da angulao obtida no teste de Slump nesta pesquisa foi de 45,70 em ambos os examinadores, concordando com Bracht [5], que refere que a ausncia de dor faltando 30 para a extenso do membro inferior pode estar relacionada ao encurtamento muscular. Bracht [5] comparou os resultados obtidos da aplicao dos testes Slump e Lasgue em indivduos com dor lombar, tendo vericado que o primeiro foi mais efetivo na determinao do diagnstico clnico e sioteraputico. Este trabalho, porm, no conrma os achados do estudo citado anteriormente, pois no vericou diferena signicativa entre os resultados obtidos pelos testes analisados.

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Concluso
Aps a realizao deste trabalho, foi possvel concluir que os testes de tenso neural so de extrema importncia em uma avaliao neuro-ortopdica, por serem capazes de auxiliar o sioterapeuta, assim como o clnico, na determinao do diagnstico de tenso nervosa. No foi constada diferena signicativa entre os testes analisados neste estudo, demostrando-se que ambos so conveis no diagnstico de comprometimento neural. A pequena discordncia existente entre os resultados, provavelmente, deve-se ao treinamento prvio e padronizao realizada pelos avaliadores.

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Artigo original Freqncia de dor lombar em grvidas e relao com a idade gestacional

Frequency of low back pain in pregnant and relation with pregnancy period
Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar*, Joo Santos Pereira**, Marco Antonio Guimares da Silva*** *Mestranda do Programa Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana (PROCIMH) Universidade Castelo Branco - RJ, **Mdico, Prof. titular do PROCIMH da UCB RJ, ***Doctor Med Sci, Professor adjunto da UFRRJ

Resumo
A lombalgia uma queixa comum entre as gestantes. Apesar de comum a lombalgia deve ser tratada e no encarada como conseqncia normal da gestao, pois um problema que gera uma grande repercusso sade da mulher no perodo gravdicopuerperal. Nesse estudo se objetivou avaliar a relao da dor lombar com a Idade Gestacional (IG). A maioria das entrevistadas referiram dor lombar em algum perodo, porm poucas zeram tratamento. Participaram deste estudo 163 gestantes, partir do 2 trimestre de gravidez, com idade entre 18 e 36 anos. Os dados foram coletados atravs de um questionrio fechado adaptado do Quebec Back Pain Dasability Scale, onde se percebeu alta freqncia de lombalgia na amostra (I = 79,14%). O Teste Qui-quadrado no mostrou existir relao entre a freqncia da dor e a Idade Gestacional (2 0,05;3 = 0,379; p > 0,05). Os resultados revelaram um nmero signicativo de mulheres apresentando dor lombar na gestao, independente da IG. A lombalgia gera desconforto gestante, afetando sua qualidade de vida, por isso se faz necessrio ampla discusso multiprossional sobre lombalgia no perodo gravdico-puerperal.
Palavras-chave: lombalgia, gestantes, idade gestacional.

Abstract
Low back pain is a common and frequent claim during pregnancy period. The majority of the interviewed pregnant referred low back pain in some of their pregnancy period, but few of them look for medical assistance or treatment. 163 pregnant women, 18 to 36 years old, were included in this study, from their second trimestre of pregnancy. Data were collected through a closed questionnaire adapted from the Quebec Back Pain Dasability Scale, and it was possible to notice the high frequency of low back pain in this sample (I = 79,14%). The 2 test noticed that do not exit any relation between the frequency of pain and the pregnancy period. (2 0,05;3 = 0,379; p > 0,05). The results show a signicant number of women with low back pain during their pregnancy period, independently of pregnancy period. Low back pain is very uncomfortable during pregnancy period, aect the quality of life. It is necessary a large discussion multiprofessional about the low back pain during the pregnancy period.
Key-words: low back pain, pregnant, pregnancy period.

Introduo
A lombalgia um problema comum relatado entre as gestantes. O desconforto devido dor lombar considerado um fator inerente gravidez, sendo por vezes previsvel pelos prossionais de sade, que, em conseqncia disso, valorizam

pouco a situao deixando de orientar a mulher quanto a um tratamento que atenue suas queixas lgicas. A incidncia da dor lombar durante a gravidez de aproximadamente 50%, iniciando-se comumente aps a sexta semana de gestao, podendo durar at seis semanas aps o parto [1]. Anlise qualitativa de publicaes cientcas

Recebido 16 de outubro de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, Estrada do Mendanha, 2795 Campo Grande 23092-000 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 9621-5989 / 7896-8619, E-mail: draguedessio@ig.com.br.

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nacionais e internacionais indexadas realizada no perodo de 1999 a 2005 revelou que cerca de 50% das gestantes queixam-se de lombalgia [2]. A intensidade e a persistncia da dor suciente para muitas vezes modicar o estilo de vida da gestante, apresentando-se em um tero destas com caractersticas de muito grave [3]. Estudo com gestantes jovens entre o 1 e 3 trimestres na cidade de Goinia revelou ndice de dor lombar em 76,6% das participantes, evidenciando a idade gestacional como fator de risco para o desenvolvimento da lombalgia. Entretanto, a maioria das gestantes (65,4%) no recebeu informaes com relao a preveno da dor lombar [4]. Mais de um tero das mulheres grvidas refere dor lombar localizada na regio lombossacra ou a dorsolombar, provavelmente pela tentativa de buscar o equilbrio na mudana do centro de gravidade, compensando as curvaturas da coluna vertebral [5]. A desconstruo da lgica que analisa atualmente a lombalgia como sendo uma caracterstica normal da gestao, poder contribuir para a conscientizao dos prossionais de sade e possibilitar nova viso sobre a sintomatologia da mulher gestante [6]. Dentro desse contexto, percebe-se a importncia de um estudo que se refere a um desconforto to importante e que acomete uma grande maioria de mulheres grvidas levando at mesmo a incapacidade. Sabe-se que a maior diculdade para que se adotem medidas preventivas ainda no perodo gestacional justamente o fato dos prossionais de sade considerarem a lombalgia como uma queixa comum da gravidez e acreditarem que com o m da mesma ndaro estes desconfortos, o que nem sempre verdade. Apesar da dor lombar, em muitos casos, ser pouco signicativa durante a gravidez, pode-se tornar freqente aps o parto. Isto pode decorrer dos efeitos da relaxina sobre a estabilidade da coluna lombar [3,7]. Diante destes fatos objetivou-se, atravs deste estudo, vericar a freqncia da lombalgia na gravidez a partir do segundo trimestre e relacion-la com a idade gestacional.

Grupo A (GA) IG variando entre 16 e 20 semanas: 41 gestantes Grupo B (GB) IG variando entre 21 e 24 semanas: 35 gestantes Grupo C (GC) IG variando entre 25 e 28 semanas: 33 gestantes Grupo D (GD) IG variando entre 29 e 32 semanas: 32 gestantes Grupo E (GE) IG variando entre 33 semanas ou mais: 22 gestantes A IG de 16 semanas foi escolhida por ser o perodo em que as gestantes encontram-se em remodelagem postural, o que na maioria das vezes leva a queixas lgicas. Como mtodo para avaliao da dor lombar aplicou-se o questionrio de Quebec Back Pain Disability Scale devidamente validado e adaptado. O mesmo era aplicado pela manh, sempre no mesmo horrio, em local adequado, onde cada gestante era entrevistava em mdia por 10 minutos, sempre ignorando as outras partes do corpo e concentrando suas respostas apenas nas alteraes da regio lombar.

Resultados e discusso
Apesar do primeiro episdio de dor lombar ocorrer em qualquer etapa da gravidez, na maioria das mulheres encontra-se entre dcima sexta e vigsima oitava semanas devido ao aumento do peso que requer uma reorganizao na mecnica corporal da gestante [8]. Na amostra estudada, observou-se alto ndice (I) de lombalgia, tanto nos grupos de interesse como no total da amostra (I = 79,14%), porm atravs do teste Qui-quadrado no se evidenciou diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05), como se pode observar na Grco 1 e Tabela I.
Grco 1 - ndice de dor lombar em gestantes na Zona Oeste do Rio de Janeiro.

Materiais e mtodos
Participaram do estudo 194 gestantes, moradoras da Zona Oeste do Municpio do Rio de Janeiro, voluntrias, com idade entre 18 e 36 anos, includas aps obedecer ao critrio de incluso com Idade Gestacional (IG) a partir das 16 semanas e os de excluso com antecedentes de traumatismo ou patologias envolvendo a regio lombar. Aps seleo a amostra passou a ser constituda por 163 gestantes com idade mdia gestacional de 26,64 6,03 semanas. O estudo obedeceu a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo iniciado aps assinatura do termo de livre consentimento esclarecido pelas participantes. Os dados foram tabulados de acordo com os grupos de interesse, conforme descrito:

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela I - Distribuio dos grupos em relao dor lombar (n= 163).
Grupos GA GB GC GD GE TOTAL Dor lombar Sim No 33 8 26 9 28 5 28 4 14 8 129 34 Total 41 35 33 32 22 163 I 80,49% 74,29% 84,85% 87,50% 63,64% 79,14%

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No Grco 3 e Tabela III pode-se observar os resultados obtidos pela anlise da escala de percepo de intensidade da dor lombar no seu pior momento ou de maior intensidade. Embora a relao entre a intensidade da dor lombar em seu pior momento e a idade gestacional no seja estatisticamente signicativa atravs do teste Qui-quadrado (2 0,05; 8 = 0,090; p > 0,05), observa-se, neste estudo, que a presena da dor ocorre durante todo perodo gestacional com diferentes intensidades de acometimento.
Grco 3 - Intensidade da dor lombar em seu pior momento.

No Grco 1 percebe-se alto ndice de lombalgia na amostra em geral (I = 79,14%), bem como em ambos os grupos de interesse, entretanto, ao se realizar a anlise atravs do Teste Qui-quadrado no se evidenciou diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05). Embora alguns estudos relacionem a dor lombar com a IG, os dados obtidos revelaram em um nmero signicativo de mulheres entrevistadas dor lombar durante a gestao, independente da idade gestacional. Assim, os resultados encontrados esto de acordo com as pesquisas que armam que apesar das regies mais acometidas serem a articulao sacroilaca, a coluna lombar e a regio cervicotorcica, a freqncia da dor no aumenta com a idade gestacional [4,5]. Em relao periodicidade da dor, se diria, semanal ou mensal, observou-se que a partir do GB (IG variando entre 21 a 24 semanas) a maioria das gestantes referia dor diariamente, conforme apresentado no Grco 2 e Tabela II, apesar de estatisticamente atravs do Teste Qui-quadrado no se evidenciar relao entre a freqncia da dor e a IG (2 0,05; = 0,379; p > 0,05). J as gestantes pertencentes ao Grupo 3 GC (IG variando entre 25 e 28 semanas) apresentavam maior freqncia de lombalgia, pois referiam dor diariamente ou semanalmente.
Grco 2 Freqncia da dor lombar.

A questo Intensidade da Dor Lombar revela como era percebida a dor em seu pior momento. Analisando-se as respostas, percebe-se que as gestantes com o decorrer da gravidez aprendem a conviver com a dor lombar, uma vez que a grande maioria referia a mesma como moderada (GA 51,52% - GB 46,15% - GC 78,57% - GD 60,71% - GE 35,71%). Estes resultados esto de acordo com autores que observaram no decorrer da gravidez uma habituao a esse tipo de dor, sendo as queixas rotuladas como normais durante a gestao e, portanto por no apresentarem ameaa relevante ao desenvolvimento da gravidez, consideradas como parte de um processo siolgico[6]. Durante as atividades dirias ou repouso no se observaram qualquer alterao no grau de comprometimento da dor, j que no ocorreu uma tendncia positiva ou negativa com o passar das semanas. A freqncia relativa de manifestao da dor lombar pela gestante, em suas atividades dirias ou em repouso apresentadas pelos grupos de interesse, est demonstrado no Grco 4.
Grco 4 Manifestao da dor lombar em atividade e em repouso.

A lombalgia um fator marcante na vida de quase todas as gestantes, visto seu alto ndice e os prejuzos ocasionados. Comumente as orientaes das consultas de pr-natal no trazem resultados signicativos para sua diminuio, necessitando, na maioria das vezes, de orientaes mais especcas para reduzir a dor lombar em sua freqncia e intensidade [9].

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Grco 6 - Procura por atendimento mdico.

Observou-se nesta pesquisa, que a dor lombar pode se manifestar independente da gestante estar ou no em movimento, porm se percebe que no GE, onde a IG est entre 33 semanas ou mais, esta situao mais freqente, j que 14 gestantes referiram dor lombar tanto em repouso quanto em atividade. Outro fato relevante foi que em mdia 18,96% das gestantes haviam se afastado do trabalho devido lombalgia. Entretanto, quando se realizou a anlise estatstica por grupos, estes no evidenciaram diferenas signicativas (2 0,05; 8 = 0,032; p > 0,05). O mesmo se observou em relao ao afastamento de outras atividades (em mdia 11,55% da amostra, sendo 2 0,05; 8 = 0,713 com p > 0,05), conforme apresentado no Grco 5.
Grco 5 - Afastamento do trabalho ou outras atividades em funo da dor lombar.

Ao compararmos o percentual de mulheres que sentiram dor lombar no perodo gestacional (79,14%), com as que procuraram atendimento mdico (26,02%), observa-se que a dor deve ser tolervel ou aceitvel pelas gestantes, como caracterstica normal da gravidez. Embora haja relatos de que a lombalgia no incio do sculo XX era um dos problemas mais negligenciados na gestao [14], parece que tal fato ainda se repete nos dias atuais, sob a fundamentao de que a lombalgia apenas um desconforto inerente ao perodo gestacional [15].

Concluso
Encontrou-se no presente estudo alto ndice de lombalgia, independente da idade gestacional, sendo a freqncia da dor diria nas gestantes entre 21 e 32 semanas e semanalmente apenas no grupo entre 16 e 20 semanas. Apesar de 20,86% da amostra no referir dor lombar durante a gestao, das que apresentaram dor lombar em algum perodo de sua gestao, poucas procuraram atendimento mdico ou zeram algum tipo tratamento, o que nos leva a crer que ocorre uma habituao da dor. De acordo com os resultados, a lombalgia freqente na gestao independente da idade gestacional. Apesar de comum, deve ser tratada e no simplesmente encarada como conseqncia normal da gravidez, pois gera grande repercusso sade da mulher no perodo gravdico-puerperal. Assim, deve-se incentivar a promoo de sade da mulher gestante a m de melhorar a qualidade de vida num perodo to sublime que estar grvida, visto que a lombalgia interfere intensamente na vida das gestantes.

A lombalgia uma das principais queixas no trabalho. Embora representem 40% das queixas da populao trabalhadora, somente cerca de 20% das mulheres desenvolvem distrbios na coluna vertebral de ordem ocupacional. Isto, talvez se deva ao fato de haver menos envolvimento fsico desta populao nas atividades prossionais [10]. No presente estudo, uma percentagem signicativa de gestantes referiu a dor lombar como um fator limitante para a realizao das suas tarefas domsticas dirias. Considerando que a maioria das entrevistadas eram donas de casa, isto nos demonstra uma conseqncia extremamente relevante. A dor lombar pode ser to intensa que poder incapacitar a gestante tanto para as atividades domsticas como para as atividades extradomsticas [11]. Os resultados encontrados esto de acordo com a literatura consultada, pois a lombalgia na gestao, nos ltimos dez anos, tem merecido maior ateno, sendo uma importante causa de afastamento do trabalho [6]. Observa-se alta prevalncia de disfunes da coluna vertebral como produtoras de incapacidade funcional [12]. Cerca de 30% das mulheres solicita licena sade durante a gestao, podendo a mesma se estender at o parto [13] devido freqncia, a intensidade e o grau de incapacidade que a dor lombar ocasiona na gestante [10]. Neste estudo, apenas 26,02% das gestantes havia procurado atendimento mdico em funo de dor recorrente (Grco 6).

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Artigo original Mtodo teraputico-pedaggico no tratamento da dor lombar

Method of therapeutic pedagogical assistance for treatment of low back pain


Tiene Deccache, Ft.*, Marco Antnio Guimares da Silva, Med. Dr. Sci.** *Fisioterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires, **Professor associado da UFRRJ

Resumo
O objetivo deste estudo foi conrmar a eccia do mtodo de atendimento teraputico-pedaggico (AT-P) no tratamento da dor lombar. No mtodo AT-P, o sioterapeuta convidado a estabelecer com seu cliente uma relao educador-educando. A metodologia adotada se apia nos princpios biomecnicos da coordenao motora das sioterapeutas Bziers e Piret, nos conceitos educativos do mtodo de alfabet izao Paulo Freire e nas Escolas da Coluna. Os grupos estudados foram selecionados aleatoriamente, a partir de 300 bombeiros militares do Estado do Rio de Janeiro. Para estabelecer uma anlise comparativa utilizou-se o teste t de Student e o teste Qui-Quadrado, com signicncia estatstica de p < 0,05. Os resultados apresentaram uma melhora altamente signicativa no perl lgico do grupo experimental em relao ao grupo controle para os valores mdios dos escores totais (p = 0,00009 < 0,05) e para o grau de benefcio relativo obtido pelos pacientes, observados a partir da avaliao do padro de morbidade da dor lombar (p = 0,000433 < 0,05), e ainda, para os dados referentes escala analgica visual que avaliou a intensidade da dor percebida pelo cliente (p = 0,0058 < 0,05).
Palavras-chave: dor lombar, cinesioterapia, educao, autonomia e co-responsabilizao.

Abstract
This study aims at conrming the method of therapeutic pedagogical assistance (AT-P) eciency for treating low back pain. In AT-P method, the physiotherapist is invited to build an educator-educatee relationship with his/her patient. The methodology adopted is based on Motor Coordination biomechanical principles created by physiotherapists Bziers and Piret, on the educational concepts of Paulo Freires method of literacy and on the Schools of Vertebral Column. The groups under assessment were selected randomly, from 300 military remen working in the State of Rio de Janeiro. In order to perform a comparative analysis, Students t-test and chi-square test (statistical signicance of p < 0.05) were used. The outcomes showed a highly signicant improvement in the personal pain prole of the experimental group, when compared to the control group, for average values of total scores (p = 0.00009 < 0.05) and for the relative benet degree reached by the patients, observed from the back pain morbidity standard (p = 0.000433 < 0.05), and yet for data referring to the visual analogic scale, which has assessed the intensity of pain felt by the patient (p = 0.0058 < 0.05).
Key-words: low back pain, cinesiotherapy, education, autonomy and co-responsabilization.

Introduo
Embora a dor lombar afete cerca de 80% da populao, apenas de 5% a 10%, aproximadamente, evoluem para um quadro crnico. Porm, nos EUA, esta pequena minoria responsvel por cerca de 80% dos gastos com despesas mdicas [1-3].

Os comprometimentos socioeconmicos gerados pelo alto ndice de reincidncia e cronicidade do sintoma estimularam pesquisas e o desenvolvimento tecnolgico nesta rea. No entanto, o surgimento, nos anos 70 e 80, de exames de RX, Ressonncia Magntica e Tomograa Computadorizada alm do aumento signicativo do nmero de cirurgias de coluna no foram sucientes para evitar a progresso desenfreada do

Recebido em 6 de dezembro de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Marco Antnio Guimares da Silva, E-mail: marco@atlanticaedu.com.br

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sintoma [4]. Nesta mesma poca, com propostas contrrias s abordagens intervencionistas, surgiam as Escolas da Coluna trazendo o foco para o reequilbrio funcional da coluna lombar e para a educao do indivduo como recursos de preveno da dor lombar. Os objetivos dos programas educativos se identicam com a armativa de Broadhust [5] e Van Wijmen [6] de que, dentre todos os pacientes com leses vertebrais mecnicas diagnosticadas, cerca de 70% podem aprender satisfatoriamente como mitigar a DL presente e o que mais importante como prevenir futuros problemas. E, ainda, que o paciente com lombalgia inespecca pode ser orientado a se auto-socorrer com o uso de recursos facilmente implementados. Com o atual aporte cientco, j no se questiona mais a importncia da cinesioterapia como o principal recurso teraputico no resgate da nutrio do disco vertebral e da cartilagem, na elasticidade mioligamentar, na organizao brilar do tecido cicatricial e na coordenao das unidades motoras [7]. Alm disso, como armam as sioterapeutas Bziers e Piret [8], a complexidade do mecanismo de organizao da motricidade permite perceber, no apenas elementos separados (msculos e sua inervao, ossos, articulaes), mas a sua sntese, o todo, a auto-imagem global. As autoras corroboram o valor do processo educativo quando concluem que o equilbrio biomecnico entre forma e funo corporal depende da conscincia e do comprometimento do indivduo para que ele possa interferir diretamente na transformao de sua realidade e do mundo. O mtodo AT-P integra os princpios mecnicos globais da coordenao motora das sioterapeutas Bziers e Piret e a abordagem pedaggica do mtodo de alfabetizao Paulo Freire [9,10], com objetivo de encorajar o indivduo a assumir o papel de principal agente do processo de cura. A proposta desta pesquisa comprovar que a abordagem apresentada pelo mtodo de atendimento teraputico-pedaggico ecaz no tratamento da dor lombar.

cada componente considerava a intensidade de sua dor, nos ltimos sete dias. O quadro de avaliao do padro de morbidade lgica, validado por Lassale B. e Garon P. em 1990, permitiu identicar o perl da dor lombar. O referido avaliou sete itens: dor irradiada em repouso; dor irradiada no trabalho; dor em repouso; dor durante o trabalho; dor incmoda noite; necessidade de ateno mdica / uso de medicamento; e interferncia da dor na rotina do trabalho. A partir dos pontos em cada item foi possvel denir o escore total e o benefcio obtido por cada componente na avaliao nal. O tratamento com o mtodo AT-P foi aplicado no quartel do 3GBM, local de trabalho dos bombeiros includos no GExp, com duas sesses semanais de 90 minutos por, aproximadamente 2 meses. Ao longo desse perodo, o grupo GCtrl, sediado no quartel do Destacamento Charitas do 3 GBM, foi monitorado semanalmente quanto ocorrncia e intensidade mxima da DL percebida nos ltimos sete dias, com referncia no Quadro Ilustrado de Identicao da Dor que apresentava as opes: sem dor, dor leve, dor moderada e dor severa. Os testes comparativos dos referidos grupos foram realizados no incio do tratamento (pr-teste) e aps o perodo de monitoramento de seis meses (ps-teste). Destaca-se, contudo, que para manter o cuidado com a conabilidade da pesquisa e impedir a manipulao dos dados, cada grupo investigado foi avaliado e acompanhado por uma equipe de monitores diferente.

O mtodo de atendimento teraputico-pedaggico


A estrutura pedaggica do mtodo AT-P foi desenvolvida para que o paciente se descubra autnomo e capaz de transformar o quadro de desconforto e limitao. Para isso, cada etapa do tratamento estimula uma relao dialgica entre o terapeuta, o cliente e o universo que envolve o sintoma, seus hbitos, limites e potencialidades de cuidado e preveno. Objetivos do mtodo AT-P: Despertar e fortalecer a conscincia da multicausalidade da DL; Acrescentar e reforar os recursos individuais de autocuidado - no medicamentosos; Possibilitar a troca de saberes e poderes entre os pacientes atravs do trabalho de grupo; Evitar a instalao de um quadro de descondicionamento (perda de exibilidade, tnus, fora muscular e coordenao motora); Aumentar e renar o repertrio gestual do indivduo; Construir uma conscincia crtica individual e coletiva sobre a realidade da DL. Didaticamente, sua estrutura metodolgica se distribui em quatro etapas fundamentais: 1) Investigao de base: Momento destinado a fazer um levantamento criterioso sobre o universo da DL dos compo-

Material e mtodo
No presente estudo, utilizou-se de um questionrio autoaplicvel para a denio do coorte lomblgico. A partir de uma amostra de 300 bombeiros do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro, os sujeitos foram selecionados randomicamente e distribudos entre o grupo experimental (GExp) (n = 22) e o grupo controle (GCtrl) (n = 26). Os componentes eram do sexo masculino, com idade variando entre 24 e 55 anos e com sintoma de dor lombar inespecca. Todos os participantes foram informados sobre as condies do estudo e conrmaram sua participao ao assinarem um termo de consentimento. Atravs da marcao feita pelo prprio sujeito ao longo da base de uma escala analgica visual, foi possvel denir como

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2007 Tabela I - Distribuies de freqncias, numa anlise intergrupos (ps-teste) referente Escala Analgica Visual
Intensidade da dor Nula Leve Moderada Severa Total Anlise intergrupos Ps-teste Experimental 8 (36,4%) 9 (40,9%) 5 (22,7%) 0 (0,0%) 22 (100,0%) Controle 1(3,8%) 8 (30,8%) 14 (53,8%) 3 (11,5%) 26 (100,0%) Total 9 (18,8%) 17 (35,4%) 19 (39,6%) 3 (6,3%) 48 (100,0%)

nentes e estabelecer o perl lgico, funcional e cognitivo do grupo. 2) Elaborao do repertrio teraputico-pedaggico: Denio das metas do tratamento e de eleio dos recursos teraputicos e pedaggicos adequados ao tratamento e construo do conhecimento do grupo estudado. 3) Aplicao do repertrio teraputico-pedaggico. Momento em que as situaes teraputicas desaadoras permitem a revelao da realidade corporal do paciente, usada no desenvolvimento de sua autonomia e sua co-responsabilizao diante da dor. Nesta etapa, o terapeuta afasta qualquer possibilidade de tornar a realizao dos exerccios um adestramento corporal, todo movimento deve ser vivido de forma criativa e reexiva. A partir dos exerccios, manobras e debates, os pacientes so conscientizados da relao entre a melhora do quadro e o fortalecimento dos sentimentos de conana. Ao nal de cada sesso, os clientes so estimulados a escolherem um exerccio diferente para vivenciar em casa e trazer na sesso seguinte as dvidas e as limitaes que encontrou para realiz-lo. 4) Elaborao do Programa Individual de Preveno da Dor Lombar (PIP): Momento caracterizado pela participao ativa do paciente na formulao do PIP. Utilizando-se de fotograas e um quadro ilustrado com as manobras e exerccios realizados no tratamento, os componentes avaliam e selecionam os recursos que vo compor o seu Programa Individual Domiciliar de Preveno. A vivncia consciente dos movimentos de grande importncia para esta etapa do tratamento, na qual o indivduo conrma sua autonomia.

Sig.p = 0,0058 < 0,05

Tabela II - Distribuies de Freqncias, intragrupos (Pr X Ps) referente Escala Analgica Visual.
Intensidade da dor Anlise intragrupo EAV Experimental * Pr Ps 0 (0,0%) 8 (36,4%) 3 (13,6%) 9 (40,9%) 5 (22,7%) 0 (0,0%) 22 -100,00% Controle ** Pr Ps 0 (0,0%) 1 (3,8%) 5 (19,2%) 8 (30,8%) 14 (53,8%) 7 (26,9%) 26 (100,0%) 14 (53,8%) 3 (11,5%) 26 -100,00%

Nula Leve

Moderada 13 (59,1%) Severa 6 (27,3%) Total 22 (100,0%)


*Sig.p = 0,00013<0,05

**Sig.p=0,3487 > 0,05

Resultados
Na anlise dos dados foram aplicados os testes t de Student e Qui-quadrado no sentido de comparar as distribuies de freqncias observadas nos cruzamentos Inter e Intragrupos e entre os extratos temporais pr e ps-teste, estabelecendo-se o Nvel de signicncia de p < 0,05. A homogeneidade da amostra no estrato temporal prteste foi demonstrada em todos os aspectos testados, a partir da aceitao da hiptese nula. Os resultados observados em uma anlise intergrupos feita atravs da escala analgica visual, indica diferenas signicativas (p = 0,0058 << 0,05) entre as Distribuies de Freqncias dos Grupos no estrato temporal Ps-teste. Os dados da anlise intragrupo denotam que os componentes do GExp (sig.p = 0,00013 << 0,05), contrrio ao comportamento do GCtrl (sig. p = 0,3487 > 0,05), alteraram positivamente a classicao do nvel de intensidade da sua dor. (Tabelas I e II). O resultado da anlise intergrupos, tomado aps aplicao do tratamento indica que existem diferenas signicativas entre os valores mdios dos escores totais do padro de morbidade da dor lombar dos GCtrl e GExp, sendo o GCtrl (13,65 4,00) signicativamente menor (p = 0,00009 < 0,05) que o GExp (18,50 0,71).

Para a maioria dos parmetros denidores do escore total de avaliao do padro de morbidade da dor, no estrato temporal ps-teste, observam-se diferenas signicativas (p < 0,05) entre as distribuies de freqncias dos GExp e GCtrl.. Este resultado demonstra a signicncia da interferncia do tratamento. Combinando-se as classicaes dos benefcios obtidos, observa-se uma clara inverso no comportamento das distribuies de freqncias da avaliao do padro de morbidade da dor lombar. Isto , o GExp apresentando 72,7% de Excelente ou Bom e o GCtrl com uma freqncia acumulada igual a 27,3% (sig.p = 0,000433 < 0,05).
Grco 1 - Distribuies de freqncias dos benefcios combinados dos grupos experimental e controle.

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Na abordagem intra-grupo, o resultado para os escores totais demonstram que o GCtrl no alterou o seu perl lgico entre os valores mdios dos estratos temporais Pr e Ps-teste. (p = 0,0889 > 0,05), enquanto no GExp, a diferena entre

os valores mdios dos dois estratos temporais demonstra que houve uma melhora expressiva (p = 0,0002 < 0,05) no quadro da dor desses pacientes (Tabela III).

Tabela III - Valores mdios (desvio padro) e anlise comparativa, Intra e Intergrupos (Exp X Ctrl), das Distribuies de Freqncias dos escores da Avaliao do Padro de Morbidade da Dor Lombar Pr-teste e Ps-teste, a signicncia p calculada a partir do teste Qui-quadrado.
*Dor Lombar Experimental Pr IR 3,5 (1,1) IT 2,5 (0,9) DR 1,6 (1,1) DT 0,7 (0,6) DN 2,0 (1,1) MD 1,6 (0,6) RT 2,2 (0,7) ET 14,1 (4,2) Controle Sig.p / dif 0,753 0,617 0,0026 0,0015 0,0059 0,0156 0,0466 0,0002 Intergrupos Sig.p / dif 0,3386 0,2956 0,0609 0,911 0,9916 0,0601 0,4942 0,0889

Ps 3,6 (0,9) 2,8 (0,5) 2,5 (0,8) 1,5 (0,6) 2,9 (0,4) 2,0 (0,0) 2,6 (0,5) 17,9 (2,6)

Pr 3 (1,4) 2,3 (1,1) 1,4 (1,1) 0,7 (0,7) 1,9 (1,0) 1,3 (0,8) 1,8 (0,7) 12,3 (4,2)

Ps 3,1 (1,1) 2,3 (1,0) 2,0 (0,7) 0,7 (0,7) 2,0 (1,0) 1,6 (0,5) 1,9 (0,7) 13,7 (4,0)

Pr 0,4811 0,1622 0,2107 0,6994 0,9336 0,1931 0,1695 0,1422

Ps 0,1545 0,1003 0,0372 0,0021 0,003 0,0011 0,0069 0,0001

* Parmetros definidores do Escore Total > IR= Dor irradiada; IT= Dor irradiada no trabalho e/ou atividade fsica; DR= Dor em repouso; DT= Dor localizada no trabalho e/ou atividade fsica; DN= Dor noturna; Necessidade de medicamento; RT= Rotina no trabalho; ET= Escore Total *Sig.p = 0,0058 < 0,05

Discusso
O Mtodo AT-P tem como principal objetivo, gerar um reequilbrio de foras e tenses corporais atravs da reeducao do movimento e do desenvolvimento consciente da capacidade de autocuidado e preveno. Desta forma, destaca-se que a opo de utilizar uma amostra composta por esses militares representou um grande desao, pois so prossionais que sobrecarregam seus sistemas msculo-esquelticos com repetidas agresses fsicas e emocionais. Corroborando esta armativa, retomam-se os resultados encontrados por Nuwayhid et al. [11] j citados anteriormente, que revelam uma signicncia estatstica de alto risco para o desencadeamento e agravamento da lombalgia na rotina dos bombeiros, tais como: operar mangueira carregada com gua (Odds Ratio = 3,26), subir escadas (OR = 3,18), quebrar e cortar estruturas (OR = 6,47), procurar pontos de fogo durante incndios (OR = 4,32) e levantar objetos com peso igual ou acima de 18 kg (OR = 3,07). A proposta de obter a reabilitao global da mecnica vertebral como o principal caminho para o alvio da dor lombar est associada estabilidade do tronco e da coordenao funcional dos seus movimentos. Seguindo essa perspectiva, Tawk [12] postula que a tendncia de similaridade da funo dos lados direito e esquerdo do tronco a melhor indicao para o alvio da DL. O autor identica que a variao do movimento assimtrico durante a rotao menor em pacientes saudveis do que em um grupo de pessoas com lombalgia crnica, o que refora a importncia de organizar os movimentos simtricos (enrolamento e endireitamento) e assimtricos (tores) do tronco [8,13].

Ressalta-se, que a participao efetiva do indivduo na denio dos exerccios e manobras contidos no seu prprio Programa Individual de Preveno (PIP) um aspecto de grande relevncia na metodologia AT-P, pois no se encontrou no acervo bibliogrco pesquisado qualquer outro trabalho que apresentasse essa caracterstica. No AT-P esta renovao dos conceitos de autonomia e co-responsabilizao se faz atravs da utilizao de instrumentos de auto-anlise da dor, ilustraes, objetos anatmicos, registros fotogrcos, debates e dinmicas em grupo. As dinmicas tornam o processo consciente e desaador, o que facilita o estmulo curiosidade crtica e ao comprometimento de autogerenciamento medida que avana o processo teraputico. Ressalta-se que no nal do tratamento, momento de elaborao do Programa Individual de Preveno (PIP), a construo da autonomia ganha muita fora, j que as normas estabelecidas para escolha e aplicao dos exerccios, manobras e posturas de tratamento domiciliar so criadas pelo prprio cliente garantindo, ele mesmo, a personalizao de seu cuidado domiciliar. A importncia desta abordagem encontra apoio na armativa de Frost et al. [14] e Cherkin et al. [15] de que o uso desse recurso na manuteno dos efeitos do tratamento e da preveno de futuros episdios no apresenta eccia no alvio da DL quando aplicados sem o cuidado de envolver o paciente no processo teraputico. Observou-se uma diferena altamente signicativa para os dados referentes escala analgica visual (p = 0,0058 < 0,05) e para os graus de benefcios relativos, observados a partir do escore total da avaliao do padro de morbidade da dor lombar (p = 0,000433 < 0,05). Isto comprova o valor

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indiscutvel do AT-P na melhora do perl lomblgico do GExp em relao ao GCtrl, conrmando, assim, a hiptese alternativa da presente pesquisa. A anlise estatstica para o parmetro DL no trabalho mostrou diferenas bastante signicativas na comparao intergrupos (p = 0,0021). Isto , houve um aumento de 9% para 55% a proporo de pacientes do GExp que armaram no sentir DL em suas atividades prossionais. Da mesma forma, comprovou-se a eccia do tratamento nas limitaes provocadas pela DL na rotina do trabalho (p = 0,0069). Contrrio a esta evoluo, o GCtrl manteve as mesmas caractersticas apresentadas no estrato temporal pr-teste. Observou-se ainda, que 100% dos bombeiros do GExp, que inicialmente adotavam medicamentos para DL, deixaram de recorrer a este mtodo analgsico nos momentos de dor. Tendo em vista os resultados da estatstica inferencial (p = 0,0011), constata-se que os exerccios associados aos recursos pedaggicos atuam, de forma positiva, na melhora da qualidade de vida do paciente e na mudana do desfavorvel cenrio econmico que envolve as etapas de diagnstico e tratamento da DL, j citado por diversos autores [1,2,3,15-18].

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Concluso
De acordo com as anlises estatsticas, conclumos que o resgate da autonomia do indivduo diante do seu processo de cura o principal estmulo para que ele inicie uma transformao real dos hbitos, condutas, espaos e relaes que desencadeiam ou agravam o sintoma. Alm disso, fundamental lanar mo de uma estratgia educativa que se comprometa com a construo de uma nova relao entre o indivduo, a dor e os recursos de preveno. Com base nos resultados, altamente positivos, obtidos com o mtodo AT-P, sugerimos que os prossionais de sade assumam a sua responsabilidade de educadores diante do uso indiscriminado de medicamentos. Isso porque, so incontveis as campanhas que incentivam cada vez mais o consumo de produtos farmacuticos, sem levar em conta as conseqncias geradas pelos riscos de toxicidade, de efeitos colaterais produzidos por esta teraputica e, sobretudo, pelo alto custo que representa para o indivduo e para o Estado.

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Reviso Amamentao e respirao bucal: abordagem sioteraputica e odontolgica

Breastfeeding and mouth breathing: physiotherapeutic and odontological approach

Fernanda Vargas Ferreira, Ft.*, Fabiana Vargas Ferreira**, Zuleica Tabarelli, M.Sc. ** *Departamento de Fisioterapia UFSM,**Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), *** Prof. UFMS

Resumo
A correlao entre a morfologia crnio-facial e o padro respiratrio de grande interesse pela importncia prtica para ortodontistas, sioterapeutas, fonoaudilogos, pediatras e otorrinolaringologistas j que o hbito da respirao bucal pode acarretar modicaes neuromusculares, esquelticas, dentrias e funcionais. A partir desta reviso, pode-se aferir a complexidade de alteraes do paciente com a sndrome do respirador bucal no que se refere multiplicidade de reas envolvidas no diagnstico e tratamento. Diante disso, enfatizase a necessidade de uma atuao multidisciplinar e interdisciplinar, a m de que as condutas teraputicas sejam precoces e efetivas visando normalizao das inadequaes funcionais.
Palavras-chave: respirao bucal, sioterapia, odontologia.

Abstract
The relationship between the cranium and the face structures and the respiratory pattern is of great practical interest for orthodontists, orthopaedists, physical therapists, phonoaudiologists, paediatrists and otorrinolaringologists since respiration by mouth can get functional alterations on neuromuscular and skeletal systems, bad tooth implantation and other abnormalities. By means of this revision on literature it can be seen the complexity of alterations in patients that show mouth breathing according to the great number of areas involved in diagnosis and treatment. For these reasons it is emphasized the necessity of a whole treatment looking to all dysfunctional aspects with therapies sooner applied and of eectiveness looking for normalization of dysfunctional problems.
Key-words: mouth breathing, physical therapy, odontology.

Introduo
O sistema estomatogntico uma regio antomo-funcional que engloba estruturas da cabea, face e pescoo e que compreende estruturas sseas, dentrias, musculares, glandulares, nervosas e articulares envolvidas com as funes da cavidade oral. Destas funes destacam-se a mastigao, a deglutio e a fonoarticulao, atividades realizadas com a atuao do sistema neuromuscular. O correto desempenho dessas funes de grande importncia para a estimulao e manuteno do equilbrio durante e aps o desenvolvimento crnio-facial, pois esses so mecanismos naturais de controle do crescimento. Qualquer alterao ocasionar anomalias estruturais das bases sseas [1].

A respirao normal realizada por via nasal e com selamento de lbios e esses aspectos tm importncia fundamental no estabelecimento da forma dos arcos dentrios e dos contatos oclusais funcionais [2]. No entanto, muitas vezes a inspirao realizada pela boca. A respirao bucal, como chamada a inalao de ar atravs da cavidade oral pode ser denida como uma respirao executada em detrimento das vias normais, o que representa um fator etiolgico potencial no desenvolvimento de injrias morfo-funcionais em todo o organismo [3]. Apesar da respirao bucal ser considerada um desvio funcional, pode, s vezes, ser usada como uma respirao substitutiva (nos processos em que h obstculo temporrio respirao nasal, como nos processos gripais) ou comple-

Recebido em 1 de julho de 2005; aceito em 10 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Fernanda Vargas Ferreira, Rua Visconde de Pelotas, 517, 97010-440 Santa Maria RS, E-mail: anandafvf@ibest.com. br

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mentar (nos processos em que h necessidade de maior aporte de oxignio, como no exerccio fsico) utilizada para garantir um uxo de ar adequado aos pulmes [4,5]. Quando ela rotineira que produz alteraes nas estruturas do sistema estomatogntico. Segundo Rickets [6] a respirao bucal ou sndrome obstrutiva respiratria nada mais do que uma alterao do padro respiratrio siolgico nasal, visto que o nariz o rgo apropriado para as funes de aquecer, ltrar e umidicar o ar inspirado e estimular o desenvolvimento crnio-facial. Para Lino [7] a respirao oral um hbito deletrio por ser altamente comprometedora na denio de forma e contornos dos arcos dentrios, bem como de todo processo nasomaxilar. Alm do aspecto respiratrio, a criana que desde o nascimento teve aleitamento natural apresenta um crescimento harmonioso da face, porque a atividade muscular estmulo para o crescimento dos ossos da face [8-11]. Lusvarghi [4] concluiu que a amamentao materna, alm de contribuir para o crescimento da mandbula e para o posicionamento lingual adequados, tambm proporciona coordenao para as foras musculares atuantes. Tambm Schinestsck [12] sugere que para o desenvolvimento e crescimento harmoniosos do sistema estomatogntico so fundamentais os estmulos oriundos da amamentao materna, da respirao nasal e da mastigao adequada dos alimentos. Atravs desse trabalho muscular, h a movimentao da mandbula para frente e para trs em sincronia com a deglutio, sendo que a respirao, durante a suco ou mastigao, realizada somente pelo nariz. Esse autor concluiu que a amamentao proporciona uma estimulao ao crescimento da mandbula, prevenindo assim as diasto-ocluses (Classes II de Angle). Para Haddad, Pastor & Montana, Lusvarghi e Paiva et al. [4,5,13,14], o aleitamento materno, alm de estimular o crescimento nteroposterior da mandbula, refora o circuito neurosiolgico da respirao nasal, pois excita as terminaes neurais das fossas nasais, promovendo o desenvolvimento adequado entre o neuro-crneo e o vscero-crneo do recm-nascido, um melhor relacionamento entre os rodetes gengivais e o desenvolvimento de padro de respirao nasal e deglutio normais, ambos com vedao labial e postura adequada da cabea, e ao desenvolvimento equilibrado de msculos, mandbula e articulaes temporomandibulares. Sies & Carvalho [15] vericaram que, durante o aleitamento natural, a criana recebe vrios estmulos como os ttil-cinestsicos, trmicos, olfativos, visuais, auditivos e motores. Esses estmulos interferiro no desenvolvimento dos aspectos siolgicos de funes como suco, mastigao, deglutio e respirao. Eles consideram a respirao nasal como sendo fundamental e imprescindvel para a manuteno da organizao dos sistemas steo-dentrio e muscular. Caso ocorram alteraes nas funes supracitadas, podero se estabelecer alteraes de todo o equilbrio bucofacial, produzindo seqelas e sintomas muitas vezes irreversveis.

Segundo Carvalho e Costa et al. [16,17], a amamentao natural previne disfunes crneo-mandibulares, diculdades na fonao, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular, respirao bucal, vrios tipos de m-ocluso, deglutio atpica, patologias do sistema respiratrio, hbitos orais deletrios, sendo, portanto, justicvel lev-la em considerao quanto promoo da sade integral do indivduo. Para uma corrente de pesquisadores, a amamentao com leite de vaca aumenta a gravidade e a freqncia dos quadros alrgicos, contribuindo para a mudana do padro respiratrio do recm-nascido, o qual totalmente nasal [4]. Dessas consideraes, conclui-se que a amamentao natural importante visto que estimula a respirao nasal, propicia trabalho muscular mais eciente fazendo com que os msculos envolvidos no processo se tornem melhor preparados para a mastigao, estimula adequado crescimento e desenvolvimento do sistema mastigatrio, das estruturas sseas e articulares adjacentes, favorecendo o crescimento ntero-posterior da mandbula e fazendo com que a mesma saia de uma posio de disto-ocluso para uma posio siolgica de neutro-ocluso. Essa posio induzir a um correto relacionamento dos dentes nos arcos dentrios antagonistas [18,13,19,20]. O objetivo dos autores foi, atravs de reviso de literatura, vericar a atuao do sioterapeuta e do odontlogo na correo da Sndrome do Respirador Bucal.

Causas da respirao bucal


De acordo com Silva et al. [21] a respirao bucal surge na presena de qualquer obstculo no sistema respiratrio especialmente na regio nasal e/ou farngea. Nessas condies, o indivduo se utiliza da boca para compensar o volume de ar necessrio para a realizao das necessidades vitais do organismo. Esse indivduo passa a apresentar manifestaes clnicas em diversos sistemas, produzindo sinais e sintomas nem sempre relacionados diretamente respirao bucal como o caso das alteraes na morfologia craniofacial e das alteraes na funo vegetativa. Fatores obstrutivos, muitas vezes associados a problemas alrgicos, e alteraes neuromusculares, em especial aquelas relacionadas com a reduo do tnus, podem predispor a criana a apresentar um quadro de respirao bucal. Ferreira [22] e Milanezi et al. [23] apontam como fatores etiolgicos que poderiam representar um obstculo para o uxo areo nasal a existncia de plipos, cistos, tumores, rinites, rinolitos, neoplasmas, desvios de septo, colapso da asa nasal, hiperplasia de tonsilas palatinas e farngeas no trajeto do uxo de ar. Para Valera et al. [24], a hipertroa de adenides e as tonsilas palatinas so a 2 causa mais freqente de obstruo respiratria e conseqentemente, respirao bucal em crianas. Marchesan & Krakauer e Nobre et al. [25,26] concordam e complementam as causas da respirao oral. Problemas orgnicos como obstruo nasal por problemas j aponta-

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dos ou por infeces repetitivas das vias areas superiores como laringites, rinite alrgica, sinusites e a existncia de m formaes congnitas, bem como hipotonia de musculatura elevadora de mandbula como conseqncia de uma rotina de alimentao pastosa, podem produzir uma viciosa respirao bucal. Esses problemas induzem abertura de boca com lngua mal posicionada e postura corporal viciosa, o que tambm contribuiria para produzir respirao oral. Para Nobre et al. [26] dentre os vrios fatores etiolgicos da respirao bucal, esto os hbitos bucais nocivos como suco do dedo, chupeta ou mamadeira por tempo prolongado. Segundo Paiva et al. [5] e Lusvarghi [4], a respirao bucal de carter obstrutivo mais observada em crianas dolicoceflicas do que as braquiceflicas, pois as primeiras so mais predispostas a apresentarem alteraes no padro de desenvolvimento e crescimento craniofacial devido a esse hbito.

Bio-alteraes no respirador bucal

Alteraes craniofaciais, dentrias e fonoarticulatrias


Agurto et al. [27] armam que a respirao bucal no s produz alteraes no sistema estomatogntico como tambm em outros sistemas do organismo, considerando-se que a sndrome produz uma grande quantidade de manifestaes em outros sistemas e deformaes na criana em crescimento, por isso a consideram o mais danoso dos hbitos bucais. Moreira [28] cita aspectos que permitem a identicao do respirador bucal crnico: corrimento nasal, irritao peribucal ou nasal, lngua em morango, gengivites, engasgos freqentes durante a alimentao e alteraes fonoarticulatrias. Dentre as seqelas da respirao bucal, tem-se a atresia maxilar, com conseqente apresentao de palato ogival e mordida cruzada posterior, lbios hipotnicos, distalizao da mandbula, vestbuloverso exagerada dos dentes ntero-superiores, incompetncia labial quando em repouso, aumento do tero inferior da face, sorriso mostrando gengivas, narinas estreitas e inclinadas para cima, acompanhadas de ngulo nasolabial aberto [22,29]. O aprofundamento do palato nos respiradores bucais ocorre, segundo Guardo [30], pela ausncia do vedamento bucal anterior e posterior da cavidade oral. Isso impede a formao da presso negativa, que se constitui numa fora siolgica que estimula o abaulamento do palato em crescimento. Com a ausncia desta fora, o palato no desce, tornando-se mais profundo. Outra possvel explicao para o aprofundamento do palato, segundo Breuer [31], que a lngua, colocada atrs e abaixo, no piso da boca, no se contrape s foras laterais exercidas sobre os maxilares superiores pelos msculos bucinadores. Desta forma, ela no exerce a sua funo modeladora durante a fala, mastigao e deglutio pela contnua postura de boca aberta.

O paciente respirador bucal pode apresentar boca entreaberta ou falta de selamento labial, expresso facial vaga, hipotonicidade do lbio superior, hipertonicidade do lbio inferior, incisivos superiores protrudos ou vestibularizados, lbio superior curto, lbio inferior proeminente e interposto entre os dentes anteriores, molares em neutro ou em distocluso, narinas pequenas ou pouco desenvolvidas, plpebras superiores inchadas, cefalia matinal, cansao noturno, halitose, sono leve e presso nos ouvidos [32]. Ferraz [33] cita o respirador bucal com uma estrutura facial alterada, alongada (faces adenides), estreitamento da arcada superior, do palato e das narinas pelo desuso, gengiva hipertrca, olfato prejudicado, lbios e lngua com posturas anormais, hiperplasia dos tecidos linfides ao redor da Trompa de Eustquio, podendo obstruir contribuindo para a perda auditiva e a m oxigenao do crebro. Marchesan & Krakauer [24] apontam ainda a hipotonia e a hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipotonia de bochechas, lbios rachados e com alterao de cor, gengivas hipertroadas com alterao de cor e freqentes sangramentos, anteriorizao da lngua ou elevao do dorso para regular o uxo de ar e propriocepo bucal bastante alterada. A respirao bucal ocasionar, alm das alteraes faciais e das arcadas dentrias, uma irritao nos tecidos gengivais. Isso vai ser ocasionado pelo contato do ar frio e seco sobre as gengivas provocando um ressecamento. O processo constante de umedecimento e secura representa um processo irritativo para a gengiva [34,5]. Outra conseqncia da respirao bucal consiste na grande viscosidade da saliva, devido ao excesso de mucina e ao ressecamento da mucosa bucal, pela entrada constante de ar pela boca, o que propicia o desenvolvimento de gengivites e de leses de crie [35,34]. Lascalla [36] arma que os pacientes respiradores bucais apresentam uma microbiota potencialmente mais patognica, pois as protees locais encontram-se diminudas com o afastamento dos lbios e exposio gengival, com a ao de lavagem da saliva e com o conseqente aumento do atrito entre as mucosas labiais e gengivais. Ferreira et al. [20] cita que a maioria dos respiradores bucais so portadores de m-ocluso do tipo Classe II esqueltica de Angle, com predominncia de face mdia, palato ogival e as alteraes da face se do principalmente durante a fase de crescimento. Para Lusvarghi [4] o bruxismo mais freqente em respiradores bucais e pacientes com problemas alrgicos. Celia et al. [37] citam outras alteraes em pacientes respiradores bucais: deformidade torcica, acidez da musculatura abdominal, olheiras e olhar cansado. Ombros etidos para frente, comprimindo o trax, diminuio da audio, assimetria facial, sinusites freqentes, aumento das amgdalas e adenides, alterao do sono, baba noturna, menor rendimento fsico, agitao e ansiedade, mastigao ineciente, a deglutio atpica com alterao da fala.

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Alteraes posturais
Arago [35] enfatizou a relao entre respirao bucal e postura. Ele relatou que a respirao uma funo muito importante do sistema estomatogntico e que o crebro recebe 70% do ar inspirado. O autor refere que a perda do selamento labial acarreta problemas no s na respirao, que se torna bucal, mas tambm em todo o sistema estomatogntico, resultando na diminuio do espao oro-naso-farngeo. A ausncia da presso subatmosfrica na deglutio com lbios abertos cria uma expresso distendida. Os msculos mastigatrios pressionam a maxila para baixo e levam a lngua para o soalho da boca. Deste modo, a criana leva o pescoo para frente, reticando o espao oro-naso-farngeo, para ser possvel respirar pela boca, alterando a funo muscular e modicando a atitude do corpo. Saboya [38] arma que a postura mandibular atua diretamente sobre a postura de cabea devido ao mecanismo muscular e articular, tendo, ento, compensaes em todo o corpo, pois a postura de cabea relaciona-se com a cintura escapular e tambm com a cintura plvica, proporcionando o reequilbrio entre os seguimentos corporais, a m de vencer a gravidade a que o corpo est submetido. O desequilbrio postural da lngua e mandbula, como conseqncia da respirao oral, est associado desarmonia no padro de cabea e pescoo, que conseqentemente causar prejuzos para o eixo corporal. Marchesan & Krakauer [24] citam algumas alteraes posturais em pacientes respiradores bucais, tais como: deformidades torcicas, msculos abdominais distendidos ou cidos, posio inadequada da cabea em relao ao pescoo provocando mudanas posturais na tentativa de compensar o mau posicionamento, ombros posicionados para frente comprimindo o trax. Carvalho e Farah & Tanaka [39,40] referem que com todo o comprometimento muscular, a criana que respira pela boca o faz de forma mais rpida e mais curta, criando uma decincia de oxigenao. Neste processo, a ao do diafragma pequena, levando-o ao relaxamento. O mesmo acontece com a musculatura abdominal, que associada ingesto de ar, contribui para a protuso do abdmen. Os joelhos tambm se adaptaro, apresentando-se em semiexo, genu vago e os ps apresentaro diminuio do arco plantar, pois com toda esta desorganizao corporal, o centro de gravidade car mais anteriorizado, o apoio dos ps car mais frontal para manter o equilbrio, desviando o hlux e alterando assim, a marcha.

iniciar com a conscientizao do problema e suas possveis conseqncias. Tanto no respirador bucal vicioso quanto nos respiradores bucais ps-cirurgias de nariz emprega-se a mentoneira sem compresso favorecendo o vedamento labial. Schwartz et al. [41] consideram importante um controle de placa efetivo, cobertura da gengiva com uma substncia semelhante saliva para reduzir o efeito de ressecamento, assim como a confeco de uma moldeira que cubra a gengiva e evite que o ar alcane os tecidos. Para Lusvarghi [4] a principal contribuio do ortodontista no tratamento est mais diretamente relacionada expanso da arcada superior. Com isso, h a promoo do aumento da cavidade nasal, aumento da permeabilidade nasal, principalmente nos pacientes com alto grau de diculdade respiratria. A expanso da arcada superior pode ser realizada por meio de aparelhos removveis ou xos, sendo os ltimos mais ecazes para melhorar efetivamente o padro respiratrio nasal. Martins et al. [42] citam a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) como uma tcnica que se prope a corrigir disfunes do sistema estomatogntico com aparelhos relativamente simples de construir, onde o movimento dentrio no apropriado, mas sim o restabelecimento do desvio funcional. Conforme Lusvarghi [4] um dos elementos bsicos de diagnstico do ortodontista a telerradiograca da face em norma lateral. Atravs dela, o especialista estuda as caractersticas de crescimento dentoesqueletais, constata se a maxila que est projetada ou a mandbula que est retrada, mede as dimenses da nasofaringe e da orofaringe e avalia a postura ao analisar a posio das sete primeiras vrtebras da coluna cervical.

Tratamento sioteraputico
O trabalho cinesioterpic com reforo e alongamento da musculatura responsvel pelo vedamento labial um complemento do trabalho realizado pelo ortodontista. A reeducao respiratria serve para o estabelecimento da mudana no hbito respiratrio bucal para nasal e do padro muscular respiratrio adequado, ou seja, diafragmtico, o qual vai trazer benefcios ao paciente [43]. Para Costa [44], o tratamento sioteraputico consiste na sioterapia respiratria, atravs da cinesioterapia respiratria e pela reeducao funcional respiratria, pois fornecem ao paciente suporte muscular respiratrio e melhora da mobilidade traco-abdominal a m de prevenir complicaes respiratrias reincidentes, sobretudo pneumonias e outras complicaes pulmonares ou torcicas. Ribeiro e Soares [45] sugerem que a proposta de tratamento deva ser globalizada, considerando as alteraes posturais e respiratrias. Para isso, citam a terapia manual com alongamentos da musculatura acessria da respirao (escalenos e esternocleidomastideo), alongamento de msculos peitorais e grande dorsal para corrigir a elevao das costelas e protuso de ombros, fortalecimento abdominal para favorecer o

Tratamento

Tratamento odontolgico
Segundo Ferreira e Paiva et al. [22,5] o tratamento da respirao bucal ser mais efetivo quanto mais precoce a interveno. Seixas et al. [32] referem que o tratamento deve

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Concluso

Diante da reviso empregada, pode-se aferir que a sndrome do respirador bucal complexa, de etiologia multifatorial, a qual requer o envolvimento de diversos prossionais como o odontlogo e o sioterapeuta. A respirao bucal sendo um hbito deletrio gera inmeras alteraes craniofaciais, dentrias e posturais. Sendo assim, no contexto multifatorial e multiprossional, conclui-se que h necessidade de uma atuao conjunta visando correo das alteraes bem como conscientizao.
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Reviso Reabilitao vestibular


Vestibular rehabilitation
Daniella Regina Porto Buzatti*, Cntia Albertin**, Silvana Teixeira Carmona***, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira***, Cludia Byrro, M.Sc.****, Lus Roberto, D.Sc.**** *Clnicas Aurus, Belo Horizonte, **Famuc, Contagem, ***Autnomas, ****Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Resumo
A Reabilitao Vestibular (RV) tem se tornado amplamente utilizada no tratamento de pacientes com tontura, desequilbrio e instabilidade na marcha. sabido que o sistema vestibular (SV) faz parte de um processamento acurado das informaes sensoriais sobre os movimentos ceflicos e posturais; cumprindo muitas funes potenciais no controle postural; atua nos indivduos quando estes esto de p ou se locomovendo e tambm quando as informaes somatossensitivas no esto disponveis. Assim, o reconhecimento destes fatores mltiplos contribui para o resultado de uma resposta postural e ajudam os sioterapeutas a determinar a abordagem e a eccia de sua estratgia de interveno para o treinamento e a restaurao da funo postural.
Palavras-chave: reabilitao, tontura, sistema vestibular, instabilidade, equilbrio.

Abstract
The vestibular rehabilitation has become popular to treat patients with dizziness, disequilibrium and gait instability. It is well known that the vestibular system is part of an accurate processing which has sensory information about the brain movements and the postural movements. The vestibular system accomplishes a lot of tasks in the postural control and act in the individuals when they are standing up or walking, it also acts when the somatosensitive information is not available. Thus, the recognition of those multiple factors contributes for the results of postural responses and helps the physical therapist to determine the approach and the eectiveness of the treatment to restore the postural function.
Key-words: rehabilitation, dizziness, vestibular system, instability, equilibrium.

Introduo
Nas ltimas dcadas, um crescente nmero de pacientes com disfunes vestibulares tem incentivado mdicos e prossionais da reabilitao, principalmente sioterapeutas, a direcionarem seus estudos para o entendimento do sistema vestibular (SV). O SV pode ser comprometido por processos infecciosos, inamatrios, vasculares e/ou traumticos e que, de uma maneira geral, traduzem-se em sinais e sintomas como instabilidade postural, nistagmo, vertigem e tontura. As atividades exercidas no dia-a-dia parecem ser simples, porm, para pacientes que sofrem de disfunes vestibulares, tarefas simples como levantar-se da cama ou ir ao banheiro podem tornar-se extremamente complexas. Dependendo da

intensidade, durao e prevalncia da sintomatologia, pode ocorrer uma total restrio quanto s atividades da vida diria (AVDs), acarretando em comprometimentos nas atividades prossionais e sociais destes pacientes [1]. A reabilitao vestibular (RV) um procedimento teraputico, siolgico e ecaz, cujo objetivo restaurar o equilbrio do paciente, atravs dos mecanismos de compensao, substituio, habituao e adaptao. Nesse aspecto, seu uso tem melhorado a qualidade de vida dos doentes de forma surpreendente, estimulando a vida saudvel e orientando o paciente a conhecer e de certa forma, controlar seus sintomas. Desta maneira, o objetivo deste trabalho realizar uma reviso bibliogrca para melhorar a compreenso dos princpios neurosiolgicos e as aplicaes teraputicas da RV.

Recebido em 30 de setembro de 2005; aceito em 20 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Daniella Regina Porto Buzatti, Rua Cure dArs, 1016 Gutierrez 30430-080 Belo Horizonte MG, Tel: (31)33711055, E-mail: danibuzatti@yahoo.com.br

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O sistema vestibular
O SV pode ser considerado a bssola humana, uma vez que responde a duas questes bsicas da vida: qual caminho seguir e onde estou indo. Isto porque este rgo sensorial nos fornece informaes sobre a posio e o movimento da cabea, auxiliando-nos a manter o equilbrio, a coordenar os ajustes da postura corporal e inuenciando no modo como percebemos o espao [2]. Em geral, o funcionamento do SV s percebido quando sua funo interrompida e resulta em sensaes desagradveis como vertigem, nuseas e uma sensao de desequilbrio acompanhada ou no de movimentos incontrolveis dos olhos (nistagmo). O SV situa-se prximo ao rgo auditivo (cclea) e, na verdade, compartilha com ele um sistema de canais cheios de lquido; o labirinto membranoso e o labirinto sseo [3]. Tanto os rgos sensoriais da audio quanto os do equilbrio (canais semicirculares e rgos otolticos) so sensveis ao mesmo tipo de estmulo: o estmulo mecnico. Os mecanorreceptores desses rgos so as clulas ciliadas, presentes na cclea, nos rgos otolticos (sculo e utrculo) e nos canais semicirculares. O labirinto vestibular inclui dois tipos de estruturas com funes distintas: os rgos otolticos e os canais semicirculares, que sero abordados a seguir. A resposta do SV central transmitida aos msculos extraoculares e medula para preparar dois reexos importantes, o reexo vestbulo-ocular (RVO) e o reexo vestbulo-espinhal (RVE) [4]. O RVO tem a funo de produzir movimentos oculares iguais e opostos aos movimentos ceflicos, para estabilizar a imagem visual, ou seja, ele o reexo que estabiliza a imagem na retina. O RVE, por sua vez, controla e ajusta o tnus muscular do tronco e dos membros diante das diferentes situaes em que o corpo pode se encontrar no espao. O cerebelo controla a xao ocular diminuindo a intensidade dos movimentos oculares com os olhos abertos. Ele modula o processo de interao dos ncleos vestibulares que tambm recebem aferncias de outras partes do sistema nervoso (SN) [5]. A via vestibulovagal, que liga os ncleos vestibulares ao nervo vago, por sua vez, responsvel pelas manifestaes neurovegetativas como nuseas, vmitos, sudorese, palidez e taquicardia, que podem se associar vertigem e outras tonturas de origem vestibular. A integrao das informaes vestibulares, visuais e somatossensoriais processada nos ncleos vestibulares do tronco enceflico e, por meio de atos reexos, as vias vestibuloculares e vestibuloespinhais intervm, propiciando respostas motoras que permitem manter a estabilizao do olhar e a postura adequada para o perfeito equilbrio corporal no meio ambiente [6]. A RV, atravs de protocolos de exerccios oculares, ceflicos e de controle postural, buscando minimizar os dcits oriundos do SV, recruta o RVO e RVE atravs dos mecanismos de neuroplasticidade: compensao, adaptao, substituio e habituao.

O papel do sistema vestibular no controle postural


O SV realiza diferentes funes no controle postural para manter o equilbrio e o alinhamento do corpo sobre uma superfcie instvel. Para manter a postura estvel e permanecer ereto com os diversos segmentos corporais alinhados, so necessrios vrios ajustes que objetivam a sustentao da cabea e do corpo tanto contra a gravidade quanto contra outras foras externas. Alm disso, participam na manuteno do centro de massa corporal dentro dos limites da base de sustentao no solo e a estabilizao de determinados segmentos do corpo, enquanto outros se encontram em movimento. Estes ajustes so obtidos principalmente por meio de mecanismos antecipatrios, que prevem distrbios do equilbrio corporal e produzem respostas pr-programadas; e de mecanismos compensatrios, desencadeados pelas informaes sensoriais que acompanham a respectiva perda do equilbrio [7-9]. As funes mais importantes do SV no controle postural so: Sensao e percepo do movimento: O SV apresenta dois sensores de movimentos: os canais semicirculares e os orgos otolticos. Os canais semicirculares detectam os movimentos rotacionais da cabea; sendo que os canais verticais detectam movimentos no plano sagital e frontal (como o movimento ceflico que representa o sim e a inclinao lateral da cabea), e os canais horizontais detectam movimentos no plano horizontal (como o movimento ceflico que representa o no). Os rgos otolticos detectam a acelerao linear, tanto vertical quanto horizontal, e tambm fornecem informaes sobre a direo da gravidade, que muda sistematicamente medida que a cabea inclinada. O sculo detecta a acelerao linear vertical da cabea, como o movimento ceflico produzido durante a exo dos joelhos ao agachar. O utrculo identica a acelerao linear horizontal, como o movimento ceflico produzido quando o indivduo anda para frente. Enquanto os canais semicirculares so mais sensveis a movimentos ceflicos rpidos, como os que ocorrem no choque de calcanhar durante a marcha ou ao tropear, os rgos otolticos, por sua vez, sinalizam inclinaes em relao gravidade, sendo mais sensveis a movimentos lentos e suaves. Orientao da cabea e do corpo em relao vertical: O SV sinaliza a direo da gravidade, exercendo uma funo importante, mas no exclusiva, no alinhamento da cabea e do tronco. As informaes visuais e proprioceptivas tambm contribuem para o alinhamento corporal [10]. O indivduo que tem acometimento unilateral do SV desvia a cabea e o corpo para o lado acometido, posicionamento este que permanece somente na fase aguda da leso, e normaliza - se dentro de seis meses a um ano. Em casos de hipofuno vestibular bilateral, o indivduo projeta a cabea para frente.

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As informaes vestibulares so ainda mais importantes para a orientao do corpo quando o ambiente no permite que se tenham estmulos visuais ou proprioceptivos adequados (situaes de maior conito sensorial) [9]. Controle da posio do centro de massa corporal: Respostas eferentes do SV contribuem para as posies estticas do corpo e dos movimentos posturais dinmicos, que ajudam a controlar o centro de massa corporal dentro dos seus limites de estabilidade [10]. O movimento do centro de massa corporal feito por duas estratgias: a estratgia do tornozelo, que normalmente utilizada quando o indivduo est de p, em superfcie de apoio rme e plana; e a estratgia do quadril, usada sobre as superfcies estreitas de apoio, exveis ou inclinadas. Pacientes com perdas vestibulares podem contribuir para uma representao corporal interna incorreta dos limites da estabilidade: eles se comportam como se pequenos distrbios na postura os empurrassem para alm dos limites de estabilidade, ou como se fossem muito maiores, reagindo com movimentos exagerados, podendo lev-los a quedas. Estabilizao da cabea durante os movimentos posturais: Apesar de ocorrer um certo movimento ceflico no espao durante a maioria das tarefas locomotoras, a posio da cabea em relao gravidade constante, independente dos movimentos amplos do corpo que podem ocorrer durante tarefas como pular e correr. O controle da posio ceflica desencadeado por mecanismos vestibulares, que atravs de uma estratgia de controle com antecipao, realiza a ativao dos msculos do pescoo prevenindo as inclinaes exageradas da cabea em relao gravidade que poderiam ocorrer durante os movimentos amplos do tronco [10].

Exame fsico: fundamental, deve constar das seguintes etapas: exame otorrinolaringolgico, pesquisa de pares cranianos, pesquisa de nistagmo espontneo e semi espontneo, avaliao da postura geral do paciente, avaliao do equilbrio esttico e dinmico e avaliao da marcha; Avaliao auditiva: pode incluir de acordo com a necessidade e indicao de cada caso clnico os seguintes: audiometria vocal e tonal limiar, imitaciometria, otoemisses acsticas, eletrococleograa, audiometria de tronco cerebral, potenciais auditivos de mdia latncia e potenciais cognitivos; Avaliao vestibular: pode incluir os seguintes testes: teste calrico com gua ou com ar, auto-rotao ceflica, nistagmo ps-rotatrio, nistagmo de posicionamento e equilbrio esttico dinmico.

Desenvolvimento Reabilitao vestibular


O tratamento de indivduos com disfuno vestibular atravs de uma srie de exerccios foi primeiramente utilizado por Terence Cawthorne, um mdico otorrinolaringologista e Cooksey, um sioterapeuta, na Inglaterra (1944). Os exerccios tinham como estratgia bsica a movimentao da cabea nas posies que provocam tontura, quando observou-se que, estes movimentos eram importantes na recuperao da funo [6]. Em 1977, Sterkers, considerando os exerccios de Cawthorne e Cooksey, introduziu outros tipos de exerccios, os quais denominou de reeducao vestibular. Enquanto isso, Norr (1979) sugeriu a habituao vestibular como uma teraputica importante e em determinados casos, o tratamento de escolha [12]. Nos ltimos dez anos, o estudo da RV tornou-se obrigatrio em todos os centros de otoneurologia, apresentando-se como um tratamento ecaz para grande parte dos pacientes com tontura e/ou vertigem. Esta eccia, deve-se ao fato de que a RV apresenta como objetivo principal de tratamento a maximizao dos eventos, am de que a funo do equilbrio seja restaurada e/ou o sistema de equilbrio se aproxime ao mximo da normalidade [13]. Para que o objetivo da RV seja atingindo, a mesma se baseia em quatro pontos fundamentais: Interao vestbulo-visual durante a movimentao da cabea [13,14]; Estabilizao visual durante a movimentao ceflica, aumentando a tolerncia aos movimentos de cabea [13,15]; Diminuio da sensibilidade individual durante a movimentao ceflica [13]; Estabilizao postural dinmica e esttica nas situaes de conito sensorial [13,6].

Patologias do sistema vestibular


As vestibulopatias, com ou sem acometimento do sistema auditivo, so muito freqentes. As principais so: Neurinoma e outros tumores do VIII nervo (Schwannoma vestibular), Doena de Mnire, Vertigem postural paroxstica benigna (VPPB), Labirintopatias, Trauma labirntico (TCE, por exemplo), Sndromes cervicais, entre outros, que apresentam em comum o principal quadro clnico: Vertigem e outras tonturas, hipoacusia, zumbido, distrbios de equilbrio, manifestaes neurovegetativas, ansiedade, depresso e medo [11]. Muitas patologias citadas acima restringem-se apenas rea de atuao mdica, pois seus tratamentos baseiam-se somente em medicamentos e/ou cirurgia. Dessa forma, antes do incio da RV, para que sejam afastadas possveis causas no indicadas para esse tipo de tratamento (ex: tumores), necessrio que seja realizado uma avaliao mdica detalhada constituda de: Anamnese: os dados de identicao de cada paciente podem ser muito valiosos para a suspeita diagnstica;

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Ainda, para que seja realizado o tratamento, a RV utilizase de quatro tcnicas da neuroplasticidade; adaptao, compensao, habituao e substituio [16]. O processo de adaptao (capacidade que o SNC confere ao paciente portador de disfunes vestibulares persistentes de recuperar a sua orientao espacial e seu equilbrio corporal) constitudo de habituao e compensao, no qual o primeiro baseado na estimulao vestibular repetitiva, realizada em intervalos regulares, expondo o paciente a posies e movimentos em que a tontura aparece. O mecanismo de recuperao funcional do equilbrio corporal aps uma leso vestibular denominado de compensao, o qual pode ser facilitado pela tcnica de substituio, que nada mais do que substituir a informao vestibular que est inadequada pelo sistema visual ou pelo sistema proprioceptivo, sendo, porm muito limitada por no poder ser utilizada em todas as circunstncias. Apesar de ecazes, estes princpios, dependem de uma srie de fatores: a idade, em que o processo ocorre com mais facilidade em indivduos jovens; a motivao, que induz uma participao ativa do paciente; determinados medicamentos, que facilitam ou retardam o processo de compensao; e a estabilidade emocional, que faz com que os indivduos compensem mais facilmente [7]. O programa sioterpico, utilizando-se dos princpios da neuroplasticidade, identica o tpico movimento que produz os sintomas, e ento providencia um lista de exerccios que reproduzam este mesmo movimento com o intuito de ocasionar uma reduo ou at mesmo remisso da sintomatologia [10]. Atualmente, os protocolos de exerccios da RV propostos so baseados nos trabalhos de Cawthorne e Cooksey, citados anteriormente. Um dos mais utilizados o da Associazione Otologi Ospedalieri Italiane (AOOI), elaborado no congresso da Sociedade Italiana de Otorrinolaringologia realizado em Bolonha, em 1983 (Quadro1). A AOOI sugere que os exerccios sejam realizados inicialmente na clnica sob superviso do especialista e, a seguir, repetidos em casa, duas vezes ao dia [17,18]. Quanto a durao das sesses, o protocolo bsico contendo 17 exerccios, preconiza de 20 a 30 minutos, tempo que pode variar dependendo da seqncia de exerccios utilizada e dos nmeros de repeties. Devido a grande variabilidade de casos, cabe ao especialista adequarse e escolher a melhor maneira de reabilitar o seu paciente. O tempo de tratamento normalmente pode variar entre 60 a 90 dias [17,18]. Aps o tratamento, um controle poder tambm ser necessrio. Com base ainda no protocolo da AOOI, Cesarani e Alpini, em seus estudos, apontam como sendo este o melhor e o mais efetivo tratamento para os distrbios de equilbrio [17]. Nos trabalhos de Herdman, so citados exerccios para desenvolver a adaptao vestibular que visam aumentar o ganho do RVO e a tolerncia aos movimentos da cabea. O estmulo ideal para facilitar a adaptao do RVO oferecer retina uma imagem mvel durante os movimentos da cabea,

Quadro 1 - Protocolo bsico de exerccios sugeridos pela AOOI, para reabilitar os pacientes vtimas de disfunes vestibulares.
Passe da posio sentada para a posio supino; Passe da posio supina para o decbito lateral direito; Passe da posio supina para o decbito lateral esquerdo; Na posio sentada, gire a cabea para a direita; Na posio sentada, gire a cabea para a esquerda; Na posio sentada, flexione a cabea; Na posio sentada, estenda a cabea; Em supino, gire somente a cabea para a direita; Em supino, gire somente a cabea para a esquerda; Na posio sentada, olhe para cima, para trs e para a direita; Na posio sentada, olhe para cima, para trs e para a esquerda; Em ortostatismo, junte as mos com os braos estendidos acima da cabea e olhe para eles; Em ortostatismo, flexione o tronco anteriormente; Sentada em uma cadeira rotatria, gire todo o corpo no sentido horrio; Sentada em uma cadeira rotatria, gire todo o corpo no sentido anti - horrio; Enquanto gire todo o corpo na cadeira rotatria nos sentidos horrio e anti - horrio, mantenha os olhos fixos em um nico ponto; Aps girar todo o corpo na cadeira rotatria nos sentidos horrio e anti horrio mantenha os olhos fixos em um nico ponto.

atravs de duas estratgias: na primeira, pede-se ao paciente que gire a cabea 45 de um lado para o outro, mantendo o olhar focalizado em palavras escritas em um carto xado a sua frente e na segunda, pede-se para movimentar o carto e a cabea em direes opostas e manter as palavras escritas em foco. Os exerccios para desenvolver a estabilizao esttica e dinmica tambm foram propostos por Herdman e tendem a estimular o SV, a viso e a propriocepo, auxiliando no desenvolvimento da autoconana para que os indivduos possam voltar a realizar as AVDs [19]. Segundo Caovilla [20], a estimulao do RVO horizontal e vertical pode ser realizada em pacientes com alteraes dos parmetros destes reexos, atravs de exerccios em que o paciente movimenta a cabea no plano horizontal, como se estivesse expressando um no, focalizando um alvo xo. Esses movimentos devem ser progressivamente mais rpidos at atingir o seu mximo. Quando no conseguir aumentar mais a velocidade, o paciente pra os movimentos e, depois de cerca de dez segundos, reinicia o procedimento, que deve ser repetido 10 vezes. A seguir, realizada outra srie de exerccios com as caractersticas mantidas, porm com a estimulao no plano vertical, como se o paciente estivesse expressando um sim.

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Norr, em um de seus estudos, selecionou 60 pacientes vertiginosos com base em suas histrias pregressas, nos exames audiolgicos e na eletronistagmograa (ENG), e os submeteu a um programa de tratamento com base na habituao vestibular, composto de 19 tipos de exerccios que evidenciavam a vertigem. Observou a intensidade e a durao dos sintomas e a presena ou no de nistagmo. De acordo com os resultados obtidos, Norr concluiu que a habituao vestibular comprovadamente um tratamento ecaz para vertigem [12]. Apoiando-se na teoria de que a RV o melhor tratamento para os principais sintomas das disfunes vestibulares, Horak em seu trabalho, submeteu 25 indivduos diagnosticados com disfunes vestibulares, a trs tipos de tratamentos: a RV propriamente dita (baseada nos exerccios dos protocolos citados anteriormente), a administrao somente de medicamentos e a associao de outros tipos de tratamentos que no incluam a RV. Aps seis semanas de tratamento, Horak comprovou atravs de exames como a posturograa, que somente o grupo que foi submetido a RV obteve resultados signicativos no tratamento da tontura e do desequilbrio, quando comparado aos outros grupos [21]. Em um outro estudo, Horak sugere um tratamento para as disfunes vestibulares atravs dos mecanismos que visam restabelecer o controle postural, entre eles: o sistema msculo esqueltico, os componentes da coordenao motora e a orientao postural [22]. Todos estes estudos relatam que aps a RV, os pacientes retornam s suas atividades sociais com conseqentes melhoras na qualidade de vida. A partir dos exerccios elaborados por Cawthorne e Cooksey, Herdman, Caovilla, Cesarani e Alpini desenvolveram seus estudos, tendo como base comum as tcnicas da neuroplasticidade. Apesar de terem o mesmo conceito fundamental, cada autor defende uma tcnica diferente: Herdmam, por exemplo, prope a RV por meio da adaptao [19]; enquanto que Norr defende a habituao vestibular, armando ser esta a tcnica mais ecaz no tratamento das disfunes vestibulares [12]. Horak, por sua vez, defende um outro tipo de interveno, feita somente atravs dos fatores que inuenciam o controle postural [21]. Quanto execuo dos exerccios, alguns autores armam que os exerccios supervisionados resultam em uma melhor remisso dos sintomas (85%) quando comparados aos exerccios realizados em casa (64%) [23,20,24-26]. Em relao eccia do tratamento, o fator idade apresenta grande controvrsia. Algumas pesquisas relatam que a idade no interfere signicativamente no resultado nal da reabilitao [27,20,24] outras porm, armam que as respostas ao tratamento so mais lentas nos pacientes com idade superior a 60 anos e em pacientes com alguma alterao do SNC [25,28]. Observa-se que, ao compararmos os diversos estudos com tcnicas e princpios diferentes, na maioria deles o ndice de resultados satisfatrios foi de 80-85% [20,29,14]. Quanto aos 15-20% que no obtiveram os resultados es-

perados, importante ressaltar que os fatores psicolgicos (motivao do paciente para a RV) so fundamentais para o sucesso do tratamento, pois fato que alguns pacientes se apoiam nos sintomas para conseguir a ateno dos familiares. Outros desistem do tratamento ou se mostram incapazes de realizar tais exerccios [17].

Concluso
De acordo com esta reviso bibliogrca, observa-se que a neuroplasticidade apresenta-se como o princpio fundamental no tratamento das disfunes vestibulares, evidenciando a capacidade do SNC de alterar sua estrutura a m de receber novos estmulos, recuperando a rea lesada. Desta forma, as reas ntegras do crebro assumem as funes das reas lesadas, propiciando ao indivduo a integridade de suas funes. Tendo em vista as tcnicas de neuroplasticidade, a RV prope um protocolo de exerccios que atravs da interao dos sistemas visual, vestibular, proprioceptivo e cerebelar, visam a restaurao do equilbrio. Assim sendo, torna-se evidente a importncia de uma abordagem global no tratamento de indivduos que apresentam alteraes no controle postural, sejam estas por distrbios vestibulares ou por dcits neurolgicos. Alm do signicativo papel da abordagem global, os prossionais da sade, principalmente os sioterapeutas, precisam aprimorar seus conhecimentos a respeito da neurosiologia do SV para que os resultados no tratamento das desordens sejam ainda melhores. Apesar de ainda ser pouco o domnio dos sioterapeutas acerca do SV, eminente o valor de sua atuao e abordagem no processo de reabilitao, no qual um plano de tratamento bem elaborado primordial recuperao do paciente e reintegrao do mesmo a vida social.

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Reviso O papel da sioterapia respiratria precoce na evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea

The role of early respiratory physical therapy in evolution of patients after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
Clarissa Blattner*, Eduardo Keller Saadi** *Ft, Hospital So Lucas PUCRS, **Cirurgio cardiovascular, UFRGS / Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Resumo
O presente artigo compreende uma reviso da literatura do manejo sioterpico respiratrio em pacientes submetidos cirurgia cardaca. A anlise dos fatores de risco que predispe s complicaes cirrgicas de grande importncia. A atuao do sioterapeuta em pacientes submetidos a cirurgias cardacas, principalmente as de revascularizao do miocrdio, permite a remoo do acmulo de secrees brnquicas, reinsuao de reas atelectasiadas e incremento das trocas gasosas, possivelmente melhorando a evoluo e minimizando o aparecimento de complicaes ps-operatrias. Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a benefcios e eccia da sioterapia e, alm disso, ao manejo sioteraputico de pacientes ainda em ventilao mecnica, esta reviso busca analisar a evoluo de pacientes submetidos cirurgia cardaca eletiva, no que diz respeito a tempo de extubao e desenvolvimento de complicaes, a m de discutir sobre a atuao do sioterapeuta de forma cada vez mais precoce. Como as complicaes respiratrias representam importante mortalidade e morbidade no ps-operatrio de cirurgia cardaca, todo o esforo deve ser empreendido no sentido de reduzi-las.
Palavras-chave: sioterapia, cirurgia cardaca.

Abstract
The present study is a literature review about respiratory physical theray in patients who underwent cardiac surgery. The analysis of risk factors predisposing to surgical complications is very important. The physical therapist role in management of patients submitted to cardiac surgery, mainly cardiopulmonary bypass, allows to remove bronchial secretions, to re-expand atelectatic areas, and enhance gas exchange, possibly improving evolution and minimizing postoperative complications. This review purposes to assess the evolution of patients submitted to elective cardiac surgery, regarding to extubation time and complications, aiming to discuss the physical therapist actuation in increasingly early stages. Several techniques are available to management of these patients, mainly related to therapeutic application of PEEP. As respiratory complications results in great mortality and morbidity to post-operative of cardiac surgery, all eorts must be employed to reduce them.
Key-words: physical therapy, cardiac surgery.

Recebido em 15 de junho de 2006; aceito em 20 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Clarissa Blattner, Av. Protsio Alves, 7157, Bloco 02 Apto 602, Alto Petrpolis, Porto Alegre RS, Tel: (51) 3334 0746, E-mail: cblattner@terra.com.br

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Introduo
As doenas cardiovasculares representam a principal causa de morte no mundo ocidental. Apesar dos avanos nas tcnicas de interveno percutnea e no tratamento clnico da cardiopatia isqumica a cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) ainda , nos dias de hoje, uma das cirurgias mais frequentemente realizadas. Nos pacientes que necessitam algum procedimento cirrgico, est previsto que a incidncia de doena cardiovascular na populao com mais de 65 anos aumentar de 25% a 35% nos prximos 30 anos [1]. So realizadas 25 milhes de cirurgias no cardacas anualmente nos Estados Unidos; destas, 3 milhes so realizadas em pacientes com risco de doena arterial coronria, 50.000 pacientes sofrem infarto do miocrdio peri-operatrio, e destes, 20.000 so fatais [2]. O objetivo desta reviso o de enfatizar a busca constante pela interveno precoce na preveno de complicaes relacionadas ao procedimento. A CRM est associada a efeitos pulmonares adversos caracterizados por uma reao inamatria que leva a edema intersticial e aumento do risco de infeco devido ao comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro [3]. A composio e produo de surfactante podem ser alteradas pela hipotermia, isquemia do epitlio alveolar, propriedades txicas da soluo cardioplgica, e elevada concentrao de oxignio inspirado [4]. So comuns pequenos derrames pleurais e estes contribuem para a reduo de volume pulmonar. Ocasionalmente a perda de volume decorrente de disfuno diafragmtica decorrente de uma leso no nervo frnico induzida pelo frio [5]. Em um estudo com 16 pacientes, Locke et al. [6] demonstraram uma expanso reduzida e descoordenada da caixa torcica aps a esternotomia, e sugeriram que esta contribui para o defeito ventilatrio restritivo. Aps a cirurgia comum um perodo de ventilao por presso positiva intermitente (IPPV) e esta predispe a um colapso pulmonar descendente e infeco pulmonar iatrognica. No perodo ps-operatrio inicial a atelectasia por absoro pode ser acelerada pelas elevadas concentraes de oxignio inspirado administradas aos pacientes no momento em que os volumes pulmonares esto severamente reduzidos [7]. Geralmente os pacientes permanecem no leito nas primeiras 36 a 48 horas aps a cirurgia o que contribui para a reduo da Capacidade Residual Funcional (CRF) [8]. A funo pulmonar e oxigenao esto comprometidas em 20-90% dos pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea (CEC) [9]. Isto provavelmente resulta de uma resposta inamatria sistmica de grau varivel, sobrecarga hdrica e formao de atelectasias [10]. Foi demonstrado que as manobras de recrutamento pulmonar melhoram a oxigenao pela reabertura das regies pulmonares colapsadas [11], mas nestes pacientes ainda no foi esclarecido se a presso expiatria positiva nal (PEEP) necessria para manter a melhor oxigenao e volume pulmonar. Aps as manobras de recrutamento pulmonar nos pacientes com

condio cardiopulmonar saudvel com colapso pulmonar associado anestesia, os pulmes permanecem expandidos sem o uso de PEEP, caso a frao inspirada de oxignio (FiO2) seja baixa. Contudo, se foi utilizada uma FiO2 elevada, necessrio o uso de PEEP [12]. Pacientes em ps-operatrio de cirurgia cardaca so, geralmente, extubados to logo cesse o efeito anestsico, tendo a modalidade ventilatria pouco impacto na deciso da extubao [13]. Tipicamente, a CRF reduzida em torno de 40% e a tenso de oxignio arterial (PaO2) de apenas 7,5 kPa nas 48 horas aps a cirurgia cardaca. Estas alteraes so acompanhadas por uma queda de 60% na capacidade vital (CV) a qual ainda maior quando a artria mamria utilizada como enxerto [8]. Embora os volumes pulmonares e tenso de oxignio gradualmente sejam recuperados, eles permanecem signicativamente abaixo dos valores pr-operatrios no momento da alta hospitalar e por algum tempo aps [5].

Desenvolvimento
Visto que os volumes pulmonares e PaO2 so mais severamente reduzidos aps a cirurgia cardaca do que aps cirurgias de abdmen superior, pode-se esperar que a incidncia de complicaes respiratrias seja maior [8]. A extenso na qual possvel prevenir estas anomalias siopatolgicas e o desenvolvimento subseqente de atelectasias e infeco tem sido base de muitas pesquisas e a premissa bsica por trs da ao da sioterapia em pacientes que foram submetidos cirurgia abdominal ou cardaca. A maior parte dos estudos que avaliam o uso de medidas prolticas na preveno de complicaes pulmonares ps-operatrias apresentam resultados confusos. Existem muitos problemas inerentes na comparao destes estudos devido a grande variabilidade nas modalidades de tratamento, diversidade de grupos de pacientes e medidas de resultado. No h um padro ouro ao qual os tratamentos possam ser comparados ou concordncia sobre os critrios de diagnstico a serem utilizados para avaliao das complicaes pulmonares [14]. Uma variedade de tcnicas sioterpicas respiratrias tem sido usada em pacientes ventilados mecanicamente. O objetivo da sioterapia em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) maximizar o desempenho musculoesqueltica e oxigenao, manter ou melhorar a funo cardiopulmonar e prevenir complicaes incrementando o clearance mucociliar e expanso alveolar [15,16]. A terapia expiratria manual passiva (TEMP) mais conhecida no Japo como squeezing (compresso leve). No entanto, o paciente submetido a cirurgias torcicas e/ou cardacas tem incises anteriores ou laterais alm de fraturas e instabilidades sseas, de costelas e esterno, o que limita o uso dessas tcnicas nessa fase inicial [17]. Na maioria dos estudos, os adjuntos mecnicos, principalmente EI (inspirometria de incentivo) ou IPPB (respira-

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o com presso positiva intermitente), tm sido comparados com exerccios respiratrios [18]. Com exceo do estudo de Oulton et al. [19] no foram observadas diferenas entre os grupos de tratamento. Stock et al.[20] compararam exerccios respiratrios, EI, e uso de CPAP (presso positiva contnua em vias areas) aplicado por mscara facial em 38 pacientes submetidos a cirurgia cardaca ou substituio de vlvula. Embora o CPAP tenha falhado em acelerar a recuperao dos volumes pulmonares e PaO2, estes autores sugeriram que o CPAP pode ser prefervel comparado a EI ou respirao profunda, pois este aplicado independente do esforo do paciente. Vraciu e Vraciu [21] relataram uma menor incidncia de complicaes respiratrias em pacientes de alto risco (histria recente de tabagismo, CFV < 80% do previsto normal, VEF1/CVF < 75% ou acima de 60 anos de idade), quando foram adicionados exerccios respiratrios supervisionados duas vezes ao dia na rotina de enfermagem, consistindo de EI a cada duas horas e exerccios respiratrios e tosse a cada hora. Em outro estudo [22], em 2000, no qual utilizaram o CPAP como recurso teraputico durante e aps o procedimento cirrgico, em 14 pacientes, destaca-se a eccia da PEEP, tendo em vista que, 18h aps a cirurgia todos os pacientes ventilados em CPAP foram extubados e transferidos a uma unidade de tratamento intermediria. Neste mesmo estudo, alguns pacientes do grupo controle, que no utilizaram o CPAP, desenvolveram sndrome de disfuno multiorgnica aps a operao, necessitaram cuidados de terapia intensiva e permaneceram em ventilao mecnica por mais seis dias antes de serem extubados. Embora o uso de tcnicas de sioterapia respiratria no tratamento de pacientes submetidos cirurgia cardaca seja amplo, existem poucas avaliaes cientcas detalhadas. Em um estudo, realizado por Akdur et al. [23], foram avaliados 269 pacientes a m de avaliar o teste de funo pulmonar pr e ps-operatrio e comparar os efeitos do longo perodo de intubao. Todos os pacientes submetidos a esse estudo realizaram um programa de reabilitao cardiopulmonar, incluindo exerccios pulmonares diafragmticos, educao de tosse, tcnicas de drenagem postural e exerccios de mobilizao geral durante sua internao, iniciando no primeiro dia de extubao. A hiperinsuao manual (bagging) pode ser usada como uma tcnica de ventilar um paciente ou durante a sioterapia. Ao ventilar manualmente os volumes correntes normais so distribudos de forma geral, enquanto que, como mtodo sioterpico, respiraes mais longas ou alternncia entre hiperinsuaes rpidas e mais lentas sero necessrias. O bagging pode ser oferecido usando tanto um circuito de bolsa de gua quanto um amb. Em casos de pacientes dependentes de PEEP ou, que se beneciariam com os efeitos da PEEP, uma vlvula de PEEP deve ser instalada no amb a m de manter a presso expiratria nal positiva durante o procedimento [24].

A hiperventilao manual como tcnica sioteraputica bem mais difundida nas unidades de terapia intensiva, sendo primeiramente descrita em 1968 [25]. Seu principal objetivo auxiliar na remoo do acmulo de secreo brnquica e na reinsuao de reas pulmonares atelectasiadas de pacientes ventilados articialmente [25,26]. O aumento da complacncia pulmonar, a melhora das reas atelectasiadas e o incremento das trocas gasosas tem sido relatados [27]. Suh-Mwa et al. [28] analisaram diversos fatores como aspecto da secreo, capacidade do sistema respiratrio e relao PaO2/FiO2, em dois grupos, nos quais um recebia tcnicas de hiperinsuao manual trs vezes ao dia, durante 5 dias, e o grupo controle recebia o tratamento convencional, usando tambm ventilao mecnica, porm sem tcnicas de hiperinsuo adicionais. Segundo esse estudo, houve melhora signicativa no que diz respeito a sinais radiogrcos (melhora das atelectasias) e incremento da relao PaO2/FiO2. Em 1999, Denehy [29] ressaltou que na prtica clnica, os sioterapeutas observam grande eccia no uso da hiperinsuao manual, com e sem o artifcio adicional da PEEP, para a remoo de secreo brnquica e conseqente melhora do uxo areo e melhora das atelectasias.

Concluso
Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a benefcios e eccia da sioterapia e, alm disso, ao manejo sioteraputico de pacientes ainda em ventilao mecnica, esta reviso buscou analisar de maneira crtica a literatura no que diz respeito atuao do sioterapeuta de forma cada vez mais precoce no paciente crtico. Associado a isto, como as complicaes respiratrias representam importante mortalidade e morbidade no ps-operatrio de cirurgia cardaca, todo o esforo deve ser empreendido no sentido de reduzi-las. Ressalta-se a importncia de uma equipe multiprossional estar envolvida no manejo de pacientes submetidos cirurgia cardaca.

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Reviso Estgios curriculares em sioterapia


Curricular traineeship in physical therapy
Lzaro Juliano Teixeira, Ft.*, Maria Amlia de Campos de Oliveira, D.Sc.** *Prefeitura Municipal de Balnerio Cambori , **Escola de Enfermagem da USP

Resumo
Introduo: O Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade (PRO-SAUDE), do Ministrio da Sade, preconiza que a formao de novos prossionais de sade deve ser feita em parceria com os servios. Objetivo: Revisar a base legal para estgios em sioterapia. Materiais e mtodos: Foi realizada uma reviso da literatura sobre a legislao relativa a estgios em sioterapia, buscando identicar a correlao entre a legislao federal sobre estgios, a Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), as Diretrizes Curriculares para Cursos de Graduao em Fisioterapia e as resolues do Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO). Resultados: A LDB assegura a autonomia das instituies de ensino para a proposio de estgios. As Diretrizes Curriculares de Fisioterapia mencionam que estgios podem ser desenvolvidos desde o incio do curso, porm sempre sob a responsabilidade de docente sioterapeuta. As atividades complementares no obrigatoriamente dependem de superviso docente direta. O COFITTO determina que estgios em servios s podem ser realizados a partir do 6 perodo da graduao ou sob superviso direta de docentes. Concluso: As resolues do COFFITO no esto em consonncia com a LDB e com o PRO-SAUDE e podem constituir obstculo ao estabelecimento das parcerias to necessrias formao de prossionais de sade para o SUS.
Palavras-chave: sioterapia (especialidade), educao superior, bolsas e estgios.

Abstract
Introduction: The Brazilian Health Ministrys National Program for the Professional Formation in Health (PRO-SAUDE) recommends that health professionals education should be made in association with the health services. Objective: Reviewing the legal basis concerning professional physiotherapeutic training. Material and methods: A literature review was accomplished about the relative legislation on physioterapeutic training, to identify the correlation between the federal legislation related to the interships in health elds, Guidelines and Basis to National Education (LDB), the Curricular Guideline to Physiotherapy Undergraduated Courses and the resolutions of the Federal Council of Physiotherapy (COFFITO). Results: The LDB guarantees the autonomy of the universities to dene the intership. According to Curricular Guidelines of Physical therapy, the students can have periods of training in health services since the beginning the course with the supervision of a professor. Extracurricular activities do not depend on direct supervision of a professor. The COFFITO has decided that the direct supervision of a professor is mandatory up to the 6th semester of undergraduated studies. Conclusion: The COFFITO resolutions are not in agreement with the LDB and the PRO-SAUDE and can represent an obstacle to the partnerships between the schools of physical therapy and the health services.
Key-words: physical therapy (specialty), education, higher, fellowship and interships.

Introduo
A formao de prossionais de sade deve estar voltada para o trabalho que o futuro prossional ir realizar e a referncia para a formao deve ser o prprio trabalho, aqui entendido como categoria sociolgica, ao humana, dotada de intencionalidade, que transforma a natureza de acordo com as necessidades. Essa intencionalidade circunscrita

pelos processos de trabalho, que podem variar de acordo com o momento histrico e cultural do sistema de sade. Ribeiro et al. [1] traam um paralelo entre o processo de trabalho vigente e o que preconizado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). No caso da maioria dos pro ssionais liberais, o trabalho em sade feito por uma sistemtica compartimentalizada de cuidados, fundamentada na especializao, na qual cada segmento

Recebido em 26 de novembro de 2006; aceito em 4 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Lzaro Juliano Teixeira, Rua Ana Garcia Pereira, 167, 88340-000 Cambori SC, Tel: (47)3365-2930, E-mail: lazarojt@terra.com.br

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prossional trabalha com problemas especcos e com alta delimitao. Atualmente prope-se a ruptura desse modelo queixaconduta por meio de processos de trabalho que envolvam toda equipe de sade na tomada de deciso, gerenciamento e planejamento do processo de produo do cuidado em sade, com aes e atividades reetidas e organizadas para intervenes mais efetivas [1-4]. Para estar em consonncia com o sistema de sade vigente no pas, o campo prossional deve adotar os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS). Segundo a Constituio Federal [5], artigo 200, inciso III, ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade. Essa formao passa pela necessidade de compromissos compartilhados entre os setores de sade e da educao, visando ateno integral sade individual e coletiva [3]. Sugere-se, ento, que a formao de novos prossionais deve ser feita em parceria com os servios, especialmente os servios pblicos de sade ligados ao SUS, pois ser nesses locais que os futuros prossionais exercero seu ofcio. Espera-se, assim, que estudantes tenham oportunidades de presenciar e vivenciar o cotidiano dos servios, percebendo aspectos relevantes da realidade e criando perspectivas para melhor-la ou aperfeio-la, dentro de suas possibilidades. Esta parceira de trabalho e de vivncias pode ocorrer por meio de visitas, estgios ou projetos de extenso [2]. No caso da Fisioterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) faz uma leitura peculiar

dos estgios. Na inteno de proteger o mercado e usurios, regulamentou as atividades e as relaes de parcerias entre alunos das instituies de ensino e os servios de sade em favor da defesa do mercado de trabalho dos prossionais j formados, interferindo, todavia, na autonomia das instituies de ensino. Alm deste panorama conituoso, o problema cresce ao ser constatado que 50% dos coordenadores de cursos de Fisioterapia de Santa Catarina admitem desconhecer a legislao relativa aos estgios obrigatrios e 60% admitem desconhecer a legislao referente aos estgios no obrigatrios. Tais dados foram obtidos por meio do levantamento feito por Guimares et al [6] e coordenado pelo CREFITO-10 (Conselho Regional de Fisioterapia da 10 Regio) em Santa Catarina que analisou questionrios de 10 dos 13 cursos de Fisioterapia deste estado. Alm disso, segundo os mesmos autores, 20% dos cursos no tm um setor de estgio na instituio. Este estudo teve como objetivos fazer uma reviso da base legal para os estgios em Fisioterapia e explorar as contradies que h entre os diferentes documentos na atualidade e as intenes propostas pelo Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade [7]. A legislao para estgios em fisioterapia A legislao para estgios em Fisioterapia no Brasil teve incio com a legislao federal de estgios, que data de 1977. Desde ento evoluiu em vrios aspectos at a atualidade, conforme Figura 1.

Figura 1 - Linha do tempo representando as principais leis, decretos e resolues sobre estgio em Fisioterapia em Santa Catarina.

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A primeira lei a tratar do assunto, a Lei n 6.494, de 07 de dezembro de 1977 [8], assevera que: qualquer instituio pblica ou privada pode aceitar para estgios alunos regularmente matriculados [...] (Art. 1), em unidades que tenham condies de proporcionar experincia prtica na linha de formao [...] ( 1) e que propiciem a complementao do ensino e da aprendizagem a serem planejados, executados, acompanhados e avaliados em conformidade com os currculos, programas e calendrios escolares, a m de se constiturem em instrumentos de integrao ( 2). So consideradas atividades curriculares todas aquelas desenvolvidas pelo estudante enquanto estiver vinculado universidade e que contribuem para o seu processo formativo. A presena do estagirio nos servios deve ser autorizada por termo de compromisso, com intervenincia obrigatria da instituio de ensino. Apenas os estgios realizados sob a forma de ao comunitria esto isentos dessa exigncia. A Lei deixa claro que: o estgio no cria vnculo empregatcio de qualquer natureza e o estagirio poder receber bolsa, ou outra forma de contraprestao que venha a ser acordada, [...] devendo o estudante, em qualquer hiptese, estar segurado contra acidentes pessoais [8]. A jornada de atividade em estgio a ser cumprida pelo estudante dever compatibilizar-se com o seu horrio escolar e com o horrio da parte em que venha a ocorrer o estgio, no devendo interferir, ento, no desempenho e aproveitamento das atividades curriculares. Os perodos de frias escolares devem ser acordados entre as partes, sempre com intervenincia da instituio de ensino. A lei cita a possibilidade de intermediao das parcerias por agentes de integrao, com funo de intermediar a relao entre a instituio de ensino e pessoas jurdicas pblicas e privadas, cadastrando estudantes e campos de estgio, identicando oportunidades e bolsas para o pagamento destes estgios. O Decreto n 87.497, de 18 de agosto de 1982 [9], regulamentou a Lei n 6.494 e, em seu artigo segundo, deniu estgio curricular como atividades de aprendizagem social, prossional e cultural, proporcionadas ao estudante pela participao em situaes reais de vida e trabalho de seu meio. Podem ser realizadas na comunidade em geral ou junto a pessoas jurdicas de direito pblico ou privado . Essas atividades so de responsabilidade e coordenao da instituio de ensino, que deve estabelecer convnio com a instituio concedente do estgio mediante instrumento jurdico, periodicamente reexaminado, [rmado] entre a instituio de ensino e pessoas jurdicas de direito pblico e privado, onde estaro acordadas todas as condies de realizao do estgio. O Decreto n 2.080, de 26 de novembro de 1996 [10], apenas incluiu a necessidade da entidade concedente do estgio providenciar seguro de acidentes pessoais. Na maior parte das vezes, essa uma obrigao da instituio de ensino. A Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB) [11] disciplinou a educao escolar, que se desenvolve

predominantemente por meio do ensino, em instituies prprias. Arma que a educao escolar dever vincular-se ao mundo do trabalho e prtica social. Ao listar os princpios da educao no Brasil, enfatiza o pluralismo de idias e de concepes pedaggicas ; a coexistncia de instituies pblicas e privadas de ensino; a valorizao da experincia extra-escolar e a vinculao entre a educao escolar, o trabalho e as prticas sociais. A LDB tambm faz meno interao entre a escola e sociedade, ou seja, considera que os estabelecimentos de ensino tero a incumbncia de se articular com as famlias e a comunidade, criando processos de integrao da sociedade com a escola (Artigo 12, inciso VI). Arma ainda que no exerccio de sua autonomia, so asseguradas s universidades estabelecer planos, programas e projetos de pesquisa cientca, produo artstica e atividades de extenso (Artigo 53, inciso III). Quanto ao estgio, a LDB assegura a autonomia das instituies de ensino, estabelecendo que os sistemas de ensino estabelecero as normas para realizao dos estgios dos alunos regularmente matriculados no ensino mdio ou superior em sua jurisdio (Artigo 81). Alm disso, rearma que os estgios no estabelecem vnculo empregatcio, podendo o estagirio receber bolsa de estgio, estar segurado contra acidentes e ter a cobertura previdenciria prevista na legislao especca (Art. 81, pargrafo nico). Na rea da sade, que rene prosses que demandam vivncias prticas do cotidiano, observao e entendimento dos processos de trabalho, alm de treino de habilidades manuais e procedimentos, os estgios curriculares so ferramentas fundamentais para a formao integral do prossional. As diretrizes curriculares para os cursos de graduao em sade fazem meno aos estgios como parte da formao dos prossionais das diferentes reas. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia, estabelecidas na Resoluo n 4 do CNE/CES [12], identicam entre as habilidades e competncias gerais do sioterapeuta, a necessidade de aprender a aprender, ter responsabilidade e compromisso com a educao permanente, com o treinamento de futuros prossionais, tudo de acordo com o sistema de sade vigente no pas, ou seja, o Sistema nico de Sade (SUS). Mencionam ainda que as Instituies de Ensino Superior devem criar mecanismos de aproveitamento de conhecimentos adquiridos pelo estudante por meio de estudos e prticas independentes presenciais ou distncia, a saber: monitorias, estgios, programas de iniciao cientca etc. As atividades prticas que antecedem o estgio curricular podem ser desenvolvidas desde o incio do curso, com complexidade crescente, e devem ser realizadas na prpria instituio de ensino superior (IES) ou em instituies conveniadas, sob a responsabilidade de docente sioterapeuta (Art. 13, inciso II). O governo do estado de Santa Catarina, por sua vez, tambm aprovou legislao especca para regulamentar os estgios curriculares em instituies pblicas estaduais atravs da Lei n 10.864/98-SC de 29 de julho de 1998 [13], dos decretos n 387 de 23 de julho de 1999 [14] e n 1.323, de

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23 de dezembro de 2003 [15] e da Instruo normativa n 13/2003 [16]. Os estgios curriculares em instituies pblicas desse Estado podem fazer parte do programa de governo denominado A primeira chance a partir do qual estudantes carentes podem receber bolsa [13,14]. A Lei 10.864 [13] arma que facultado aos rgos e s entidades da administrao pblica estadual direta e indireta conceder estgio a aluno matriculado em curso regular de ensino (Art. 1), condicionada existncia, no rgo ou na entidade, de estrutura que assegure ao estagirio experincia prtica em sua rea de formao, sob superviso e orientao de prossional habilitado (Art. 1, Pargrafo nico). Alm de prever a possibilidade de remunerao de estagirios, essa lei no distingue o estgio curricular obrigatrio do no obrigatrio quanto necessidade de bolsa. Isso signica que mesmo alunos em estgio curricular obrigatrio de cursos da sade realizados em servios pblicos estaduais podem receber a bolsa pelo estgio. Somente o Decreto n 387/99-SC de 1999 [14] estabelece a diferenciao entre estgio curricular obrigatrio e no obrigatrio e mesmo assim no exclui nenhum dos dois da bolsa: I - Obrigatrio, que se constitui em elemento essencial diplomao do aluno, em conformidade com os currculos, programas e calendrios escolares; II - No obrigatrio, que se constitui em atividade complementar formao acadmico-prossional do aluno, realizado por sua livre escolha. Historicamente, o estgio de estudantes nos servios de Fisioterapia foi visto por muitos como o emprego de mode-obra barata, cando o aprendizado em segundo plano. Em 1992, o Conselho Federal de Fisioterapia, por meio da Resoluo n 139 [17], regulamentou que a responsabilidade tcnica pelas atividades prossionais s pode ser exercida por prossional registrado no referido Conselho e que os estgios curriculares nos servios s podem ser realizados a partir do 6 perodo da graduao, com uma relao mxima de um preceptor para trs acadmicos, diferentemente de outros cursos na rea da sade. Em seu artigo 7, a Resoluo bastante clara quanto aos estgios curriculares: Art. 7. atribuio do prossional responsvel tcnico observar que os estgios curriculares, sempre que oferecidos, o sejam de acordo com a Lei n. 6.494/77, seguindo os seguintes critrios: I - S poder ser realizado com a intervenincia obrigatria da Instituio de Ensino Superior. II - S poder ocorrer a partir do 6. perodo da graduao, por ser parte do ciclo de matrias prossionalizantes, consoante com a Resoluo CFE n. 04/83. III. S poder alcanar uma relao mxima de 1 (um) preceptor para 3 (trs) acadmicos. IV - A preceptoria de estgio curricular, nos campos assistenciais da Fisioterapia e/ou da Terapia Ocupacional, s poder ser exercida, com exclusividade, por prossional Fisioterapeuta

e/ou Terapeuta Ocupacional, conforme a rea em que o mesmo ocorra. No ano seguinte, atravs de outra resoluo [18] o mesmo Conselho Federal determinou que o nmero mximo de acadmicos por preceptor nos estgios obrigatrios promovidos diretamente pela Instituio de Ensino Superior seria de seis acadmicos para cada supervisor e no mais trs acadmicos. As atividades prticas e de estgio so de responsabilidade e coordenao da instituio de ensino e cabe a ela a deciso sobre a matria. A prpria Resoluo n 139[17], no seu Artigo 7, inciso I, tambm arma que o estgio s pode ser realizado com a intervenincia obrigatria da Instituio de Ensino Superior. Para promover a aproximao entre a formao de graduao no pas e as necessidades da Ateno Bsica, o Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES) e em conjunto com Ministrio da Educao, mais especicamente a Secretaria de Educao Superior (SESu) e o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira (INEP), lanou recentemente o Programa Nacional de Reorientao da Formao Prossional em Sade Pr-Sade [7]. O programa destina-se prioritariamente a reorientao da formao dos cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, mas no exclusivo para estes. Uma de suas principais recomendaes que a interao ativa do aluno com a populao e prossionais de sade dever ocorrer desde o incio do processo de formao, proporcionando ao estudante trabalhar sobre problemas reais, assumindo responsabilidades crescentes como agente prestador de cuidados compatveis com seu grau de autonomia[7]. O semestre de realizao do estgio curricular obrigatrio previsto na grade curricular em praticamente todos os cursos de bacharelado em Fisioterapia, embora com durao varivel. Em geral, em Santa Catarina ocorre nas ltimas fases do curso: tem incio no 4 semestre em apenas 10% dos cursos; a maioria inicia no 6 ou 7 semestre (70%). H cursos que iniciam seus estgios obrigatrios apenas no nal do curso, ou seja, na 8 fase (10%) ou na 9 fase (10%) [6] . Percebese que, na maioria dos cursos, o estudo do contedo terico antecede a atuao nos cenrios de prtica, diferentemente do que preconiza o Ministrio da Sade e da Educao [7]. Percebe-se a diferena entre a situao atual de legislao para estgios na Fisioterapia e o modelo recomendado pelos Ministrios da Sade e da Educao, que faz parte de um conjunto de iniciativas voltadas promoo de mudanas na formao de trabalhadores da sade no pas.

Tipos de estgio
A legislao especca permite constatar que todo estgio atividade curricular, quer seja obrigatrio e no obrigatrio. Deve propiciar aprendizagem, ser planejado de acordo com o calendrio escolar da instituio, executado, acompanhado por supervisor e avaliado em conformidade com os currcu-

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los, programas, alm das diretrizes nacionais e institucionais previstas em seus Projetos Pedaggicos. O estgio obrigatrio uma atividade do currculo do curso a ser cumprida para a integralizao curricular. Dever ser regulamentado no mbito do projeto pedaggico de cada curso de graduao, obedecidos os dispositivos legais e as normativas institucionais. importante salientar que o estgio curricular distingue-se das atividades prticas realizadas em campo, com superviso docente direta. Estas atividades prticas em campo caracterizam aula prtica, que, ao invs de ser realizada em laboratrio ou clnica escola, realizada em um servio de sade ou na comunidade. J o estgio no obrigatrio constitui atividade de interesse do estudante, de sua livre escolha, com a intervenincia e o acompanhamento da Universidade, desde que contempladas atividades inerentes sua rea de formao. A durao mxima dos estgios no obrigatrios na mesma unidade concedente e/ou rea de trabalho varivel, de acordo com as instituies, mas, de um modo geral, a durao de no mnimo um semestre e no mximo dois anos. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Fisioterapia mencionam que as atividades prticas que antecedem o estgio curricular podem ser desenvolvidas desde o incio do curso, porm sempre sob a responsabilidade de docente sioterapeuta (Art. 13, inciso II) [12]. H instituies de ensino que adotam o termo Atividades Complementares para designar estgios no obrigatrios feitos pelos alunos em locais previamente cadastrados pela instituio em convnios especcos [19]. Em vrias IES, as atividades no obrigatrias, como estgios voluntrios, participao em eventos, monitorias, entre outras, contam carga horria como atividades curriculares. De acordo com a legislao do COFFITO e as Diretrizes Curriculares, no entanto, essas atividades s podero ocorrer sem a presena do professor da instituio se forem realizadas aps o 6 perodo do curso, com superviso direta de um prossional de sioterapia, denominado responsvel tcnico. Se este tipo de estgio for proposto antes disso, o aluno s poder faz-lo acompanhado do professor.

Desafios para o desenvolvimento de estgio nos servios


O estgio possibilita ao estudante enfrentar situaes reais, permite a vivncia prtica e oportuniza ao aluno expressar e desenvolver seu potencial cientco, humanstico e tico. Se, por um lado, o estgio curricular precisa da intervenincia da instituio de ensino, necessita tambm do envolvimento do servio. Em geral, nas prosses da sade, a superviso do estgio nos servios realizada pelo pessoal do prprio servio. Na Fisioterapia, entretanto, a superviso de estgios curriculares e atividades prticas s pode ser feita por professor da instituio de ensino, conforme as Resolues do COFFITO de n 139 [17] e 153 [18] e as Diretrizes Curriculares

[12]. O estgio no obrigatrio, realizado sob superviso do prossional do servio, s poder ocorrer se o estudante j estiver cursado ou estar no 6 semestre do curso. As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de sioterapia [12] defendem a realizao de atividades prticas nos semestres iniciais do curso desde que com presena do docente. Entretanto, as chamadas atividades complementares, previstas na LDB, so todas as atividades relativas ao ensino, pesquisa e extenso que complementam a formao prossional, podendo incluir atividades de monitoria, cursos complementares formao, participao em pesquisas, publicaes, programas de extenso e estgios no obrigatrios realizados desde o incio do curso. De acordo com a LDB, as atividades complementares no dependem obrigatoriamente de superviso direta docente. Como o estgio uma atividade de ensino, trata-se de uma interferncia do Conselho prossional na rea de ensino. Essa ingerncia do Conselho prossional no deixa de ser um forte fator regulador da atividade prossional, pois a prtica da sioterapia por prossional no habilitado caracteriza prtica ilegal da prosso, situao a que est exposto o estudante se o estgio no for muito bem conduzido, bem como sua nalidade bsica de aprendizagem adequadamente observada. De fato, em muitos servios, a presena de estagirios vinha sendo usada com a inteno de barateamento da mo-de-obra. Prestadores de servios, na maioria privados que prestam assistncia a usurios do SUS, admitiam alunos para estgio no obrigatrio acima da relao preceptor/aluno sugerida pelo Conselho, submetendo-os a uma grande demanda de pacientes sob responsabilidade e superviso de um nico prossional do servio. Dessa forma, conseguiam aumentar o nmero de atendimentos sem elevao proporcional de custos, pois se abstinham de contratar prossionais formados, tendo como justicativa o baixo valor dos honorrios dos servios prestados. O foco no aprendizado e nas vivncias do aluno no servio cava em segundo plano, pois a preocupao de prestador no era essa. Apesar da legislao que ampara os estgios prever a necessria relao com a rea de formao prossional do aluno e a prevalncia do aspecto formativo sobre o produtivo, o estgio no obrigatrio tem sido, em muitos casos, utilizado como instrumento de fraude nas relaes trabalhistas [20,21]. Na tentativa de coibir essa prtica, o COFFITO acabou por interferir atravs das resolues citadas acima, de n 139 [17] e 153 [18], tendo em vista o tnue limite entre o estgio e a prtica prossional, como expressou o presidente do Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO 10), em comunicao pessoal. A Associao Brasileira do Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO), aps o VIII Encontro Nacional de Coordenadores de Fisioterapia, realizado em 01 de junho de 2006, em Joo Pessoa, Paraba, props a reviso da normatizao pertinente aos estgios em sioterapia [22]. A ABENFISIO deniu estgio obrigatrio como aquele inserido no Projeto Poltico Pedaggico do Curso e que deve ter no mnimo 20% da

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carga horria total deste, oferecido pela IES em locais prprios ou conveniados, realizado sob superviso docente, ou seja, de professor contratado pela IES ou de sioterapeuta fora do horrio de expediente no servio, se for tambm contratado do servio [22]. Na teoria, essa medida impede que prossionais sioterapeutas que integram equipes de Programas de Sade da Famlia atuem como supervisores de estgios obrigatrios em Fisioterapia, j que o horrio de funcionamento desses servios, em tese, de oito horas dirias, ou seja, em regime integral. Este impedimento no ocorreria em caso de estgios no obrigatrios. Quanto aos estgios no obrigatrios, a ABENFISIO considera apenas que deve ser desenvolvido fora dos 20% da carga horria destinada aos estgios obrigatrios citada acima.

teraputica, faz-se necessrio debater, revisar e repensar a legislao prossional relacionada aos estgios curriculares em sioterapia.

Referncias
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Concluses
A prtica do novo modelo de sade por parte dos cursos de sioterapia sofre a interferncia de legislao prossional que, por mais que assuma a autonomia e necessidade de interveno da instituio de ensino, delimita formas de execuo dos estgios, como o semestre mnimo que o aluno pode acompanhar servios ou programas de sade sem o acompanhamento direto de professor da instituio e o nmero mnimo de alunos a serem recebidos nos servios. As IES tm autonomia para propor seus planos polticos pedaggicos e denir seus estgios curriculares. Diferentemente das aulas prticas realizadas em campo, com superviso direta do professor, os estgios curriculares no necessitam da superviso direta do professor em outras prosses. Se um dos objetivos do estgio curricular realizar uma transio da vida acadmica para o mundo do trabalho, no parece necessria, nem sequer desejvel, a superviso direta do professor. A superviso direta pode e deve ser realizada pela equipe multiprossional que atua no servio, da a necessidade de parcerias entre IES e servios, na forma de convnios. As resolues do COFFITO no levam em conta a atual legislao federal para os estgios e preciso reetir com clareza se isso no um impedimento para o estabelecimento das parcerias to necessrias formao de prossionais de sade para o SUS. Na legislao relativa ao ensino (LDB, Diretrizes curriculares) e nas recomendaes dos Ministrios da Sade e da Educao, verica-se o incentivo para que o contato do aluno com prticas prossionais seja gradual e ocorra desde os semestres iniciais do curso. O acompanhamento pelos alunos das visitas domiciliares realizadas pela equipe de sade, atividade que poderia ocorrer desde o incio do Curso sem necessariamente o acompanhamento do docente, por exemplo, atualmente no podem ser implementadas, se observadas pelo prisma das resolues do COFFITO. Assim, para viabilizar a implementao das mudanas preconizadas pelo SUS na rea do ensino da prtica sio-

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14. Santa Catarina. Decreto n. 387, de 23 de julho de 1999. Regulamenta o programa de estgio para estudante de estabelecimento de ensino superior, mdio e de educao prossional, previsto na Lei n 10.864, de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de junho de 1999, e d outras providncias. Dirio Ocial do Estado, Florianpolis, 23 jul. 1999. 15. Santa Catarina. Decreto n 1.323, de 23 de dezembro de 2003. Altera o art 5, do Decreto n 387, de 23 de julho de 1999, que regulamenta o programa de estgio para estudante de estabelecimento de ensino superior, mdio e de educao prossional, previsto na Lei n 10.864, de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de junho de 1999. Dirio Ocial de Estado, Florianpolis, 23 dez. 2003. 16. Santa Catarina. Instruo normativa SEA/DIRH n. 013/2003, de 23 de dezembro de 2003. Estabelece normas e procedimentos para a operacionalizao do programa de estgio A primeira chance, para estudantes de estabelecimentos de ensino superior, mdio e de educao prossional com base na Lei n 10.864 de 29 de julho de 1998, alterada pela Lei n 11.120 de 28 de julho de 1999 e 11.467 de 06 de julho de 2000, c/c o Decreto n 387 de 23 de julho de 1999. Dirio Ocial do Estado, Florianpolis, 7 jan. 2004. 17. Conselho Federal de Fisioterapia Ocupacional (COFFITO). Resoluo n 139 de 28 de Novembro de 1992. Dispe sobre

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as atribuies do Exerccio da Responsabilidade Tcnica nos campos assistenciais da Fisioterapia e da Terapia Ocupacional e d outras providncias. Dirio Ocial da Unio. Braslia, 26 nov. 1992. Seo 1, p. 16389-90. 18. Conselho Federal de Fisioterapia Ocupacional (COFFITO). Resoluo n. 153 de 30 de novembro de 1993. Inclui Inciso V, no Art. 7., da Resoluo COFFITO-139, de 18.11.1992 (D.O.U. de 26.11.92), xando a relao mxima de preceptor/acadmico, quando o estgio curricular for promovido diretamente por Instituio de Ensino Superior. Dirio Ocial da Unio, Braslia, 28 dez. 1993. Seo 1, p. 20925. 19. Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI). Conselho Universitrio. Resoluo n. 097/2003. Aprova o regulamento geral dos estgios curriculares na UNIVALI. Itaja, SC; 2003. 20. Associao Catarinense das Fundaes Educacionais (ACAFE). Grupo de Trabalho sobre Estgios [online]. Florianpolis; 2006. [citado 2006 mai 13]. Disponvel em: http://www.reitoria.ufsc. br/estagio/documentos110.html. 21. Universidade Federal de Santa Catarina. Convocaes do Ministrio Pblico do Trabalho [online]. [citado 2006 mai 13]. Disponvel em: http://www.reitoria.ufsc.br/estagio/documentos/Convoca%E7%F5es%20MPT-016.04.03.doc. 22. Associao Brasileira do Ensino em Fisioterapia (ABENFISIO). Relatrio do 8 Encontro Nacional de Coordenadores de Fisioterapia. Joo Pessoa; 2006.

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Reviso Terapia de restrio e induo do movimento em pacientes ps-AVC


Wilma Costa Souza, M.Sc.*, Adriana B. Conforto, D.Sc.**, Charles Andr, D.Sc.** *Professora da Universidade Gama Filho, **Assistente da Diviso de Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, ***Professor Adjunto de Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro

Constraint-induced movement therapy in hemiplegic stroke patients

Resumo
Objetivo: Aps o acidente vascular cerebral (AVC), a recuperao da funo motora do membro superior partico no , em geral, adequada. A terapia de restrio e induo do movimento (TRIM) tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada. O objetivo deste estudo foi rever criticamente estudos sobre a TRIM. Mtodos: Foram revisados artigos indexados nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo publicados de 1990 a 2005, em ingls e portugus. Foram pesquisados os seguintes unitermos: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia de restrio de movimento, sioterapia e membro superior. Resultados: De modo geral, as pesquisas demonstram que a TRIM produz melhora na funo motora em um perodo de duas semanas; que o efeito do tratamento permanece estvel por vrios meses aps o trmino da terapia; e que este efeito transferido para o dia a dia do paciente. Entretanto, a maioria dos estudos mostrou falha metodolgica, tais como ausncia de randomizao. Concluso: A TRIM pode contribuir para a recuperao funcional do membro superior aps AVC em pacientes que preencham critrios de incluso para esta modalidade de tratamento. As diculdades apontadas em relao terapia dizem respeito intensidade do tratamento, aderncia e segurana do paciente. So necessrios estudos mais aprofundados sobre a eccia da TRIM.
Palavras-chave: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia de restrio do movimento, membro superior.

Abstract
Objective: The recovery of motor function of the hemiparetic arm after a stroke is often inadequate. Constraint-induced movement therapy (CIMT) has been shown to produce improvements in actual amount of use of a severely aected upper extremity. The aim of this study was to critically review the literature on CIMT. Method: Systematic review of articles published in Pubmed, Lilacs and Scielo from 1990 to 2005 in Portuguese and English. Keywords: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint-induced movement therapy, upper extremity and physical therapy. Results: In general, studies show that CIMT produce better functional outcomes after a two-week treatment period and that these gains remain stable for several weeks after the end of the therapy. CIMT is able to increase the amount of use of the upper limb in daily life. However, most studies exhibited methodological aws such as lack of randomization. Conclusions: CIMT may contribute to improve upper limb function in patients who fulll inclusion criteria for this therapeutic approach. Treatment intensity, adherence, and patient safety may constitute limitations for its wide utilization. Further studies about the eectiveness of TRM are deeply needed.
Key-words: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraintinduced movement, upper extremity.

Recebido em 13 de novembro de 2006; aceito em 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Wilma Costa Souza, Travessa dos Tamoios, 8/402, 22230-050 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)255 2413, E-mail: wcsrechtman@uol.com.br

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Introduo
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) condio com alta incidncia e mortalidade. Alm disso, deixa seus sobreviventes, muitas vezes, com decincias fsicas, cognitivas ou alteraes de natureza psicolgica. O aumento do nmero de idosos e o surgimento de novas opes teraputicas na fase aguda indicam que haver, nas prximas dcadas, um nmero crescente de sobreviventes com diferentes tipos e graus de incapacidade [1]. No Brasil, ainda que com taxas declinantes, a doena cerebrovascular constitui a primeira causa de mortalidade [2]. Em uma reviso sistemtica de artigos sobre a incidncia e a prevalncia do AVC na Amrica do Sul, as taxas de prevalncia variaram de 1,74 a 6,51 por 1000, com uma taxa de incidncia anual de 0,35 a 1,83 por 1000 habitantes [3]. A incidncia na populao americana maior em homens do que em mulheres e duas vezes mais alta em pessoas negras do que em brancas [4]. O AVC provoca incapacidades funcionais de grau variado. Por exemplo, diversos estudos apontam a doena como a maior causa de incapacidade neurolgica na Amrica do Norte. Aproximadamente quatro milhes de americanos lidam com decincias e incapacidades decorrentes do AVC. Desses, 31% requerem assistncia, 20% necessitam de ajuda para caminhar e 16% esto em instituies para pacientes crnicos [4]. As evidncias apontam que sioterapia efetiva aps o AVC; e que quanto maior a intensidade do tratamento, melhores os resultados [5]. Entretanto, alguns autores acrescentam que a modalidade de terapia pode inuenciar os resultados [6,7]. Aparentemente, a partir de resultados de estudos em curso, estratgias de interveno voltadas para tarefas especcas, treinamento, fortalecimento muscular e estmulos ao aprendizado motor oferecem interessantes possibilidades [8]. Os avanos tericos na rea da neurocincia, especialmente no que diz respeito neuroplasticidade, novos modelos de controle motor e teorias de aprendizagem tm contribudo para o desenvolvimento de novas tcnicas de tratamento [8]. O objetivo desta reviso apresentar, a partir de uma perspectiva histrica, alguns mtodos de tratamento para pacientes vtimas de AVC e apontar os fundamentos tericos de uma tcnica mais recente e conhecida como Terapia de Restrio e Induo do Movimento. Esta reviso baseou-se em artigos indexados nas bases de dados Pubmed, Lilacs e Scielo produzidos no perodo de 1990 a 2005, publicados nos idiomas ingls e portugus. Foram pesquisadas referncias relevantes atravs dos termos: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint induced movement therapy, physiotherapy and upper extremity e suas tradues correspondentes, em combinaes variadas. Foram consultadas tambm as listas de referncias dos artigos considerados relevantes a m de incluir novos artigos.

Resultados Desenvolvimento das principais abordagens fisioteraputicas


Durante a primeira metade do sculo XX, havia pouca especializao em sioterapia neurolgica, e uma abordagem similar era usada na maioria dos pacientes com diversas condies incapacitantes [9]. A principal abordagem consistia de reeducao muscular centrada em msculos individuais. Os testes musculares eram usados para identicar os msculos enfraquecidos e os pacientes aprendiam exerccios especcos para fortalec-los [8]. Outra abordagem freqentemente usada era a da compensao. Neste caso, os pacientes hemiplgicos eram estimulados a usar o lado no afetado para compensar a paralisia do lado afetado. A prescrio indiscriminada de rteses, como muletas e aparelhos ortopdicos, fazia parte do arsenal teraputico. Ao longo do tempo, observou-se que o uso preferencial do dimdio no afetado nas atividades funcionais contribua para o desenvolvimento de atroa e deformidades dos membros superiores e inferiores afetados [9]. Os resultados das abordagens descritas eram decepcionantes. Na metade do sculo XX, sioterapeutas e outros prossionais comearam a desenvolver novas abordagens para o tratamento dos problemas neurolgicos. A qualidade no desempenho do movimento tornou-se um importante objetivo observando-se ento, uma mudana considervel em relao ao perodo anterior [10]. Tcnicas baseadas na teoria do neurodesenvolvimento (Bobath) defendiam que os padres anormais de movimento deveriam ser inibidos e os padres normais, facilitados. A repetio destes padres normais automaticamente seria transferida para as tarefas funcionais [11]. J as tcnicas de Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva (Kabat) tinham como idia subjacente a de que seria possvel alterar ou facilitar padres motores especcos atravs de estmulos sensoriais, especialmente por via motora proprioceptiva. Esta estimulao sensorial produziria efeitos permanentes no sistema nervoso [12]. A eccia das tcnicas de facilitao de padres normais (Bobath) como a utilizao de estmulos sensoriais (Kabat) para favorecer o desempenho de atividades funcionais tem sido questionada por diversos autores. Por um lado, as bases cientcas destas abordagens so frgeis 13,14 e, por outro lado, elas carecem de pesquisas rigorosas sobre sua efetividade clnica [9,15]. A facilitao de padres de movimento parece no garantir sua utilizao nas atividades da vida diria. Estes mtodos enfatizam padres motores, fornecendo estimulao sensorial apropriada e reforando respostas corretas [8]. Os novos modelos de controle motor e as teorias de aprendizagem enfatizam o treinamento fsico intensivo atravs da prtica de tarefas [16]. Recentemente, as bases

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cientcas do treinamento fsico intensivo aps AVC foram revistas [17]. O mapeamento do crtex motor de macacos mostrou diferenas individuais na topograa dos mapas corticais, e permitiu a formulao da hiptese de que a variabilidade individual reetiria as experincias de cada animal at o momento em que o mapa cortical foi produzido [18]. Animais que foram submetidos leso cortical tiveram as reas motoras relativa aos dgitos e patas mapeadas no crtex. Aps treinamento intensivo, vericou-se um aumento das reas de representao cortical, com conseqente ganho funcional, concluindo-se que mudanas na representao podem ser no s prevenidas, mas tambm revertidas quando se enfatiza o treinamento motor [19]. Os resultados de estudos controlados sugerem que o incio precoce e a intensidade do tratamento em humanos so fatores importantes na recuperao funcional [20]. Em uma metanlise que incluiu vinte estudos, quatorze mostraram efeito estatisticamente signicativo a favor do grupo com maior intensidade de tratamento, enquanto em seis estudos a sioterapia adicional no resultou em eccia superior. Os estudos selecionados envolveram 2686 pacientes. A maioria (dezessete) investigou o efeito da intensidade dentro dos primeiros seis meses aps o AVC [21].

Desenvolvimento da terapia de restrio e induo do movimento (TRIM)


No nal dos anos 1970 e incio dos anos 1980, Edward Taub realizou rizotomia dorsal em primatas, retirando a sensao somtica da extremidade superior. Aps este procedimento, o animal imediatamente parou de usar sua extremidade deaferenciada. A restaurao do uso foi induzida pela imobilizao do membro intacto por vrios dias enquanto o membro afetado era treinado [22]. O resultado aps treinamento foi de utilizao permanente, persistindo pelo resto da vida do animal. Evidncias experimentais indicaram que a perda da funo motora aps deaferentao foi o resultado de um comportamento aprendido chamado por Edward Taub de no uso aprendido [23]. Os experimentos com animais o motivaram a formular a terapia de restrio do movimento (TRIM) em humanos [22]. O no uso aprendido se desenvolve durante o estgio inicial que se segue ao AVC, quando o movimento funcional difcil e o paciente realiza compensaes com o membro no afetado. O uso desta estratgia compensatria diculta ou impede a recuperao do membro partico [19]. Apesar dos pacientes freqentemente serem capazes de usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento razovel, a maioria mostra o no uso completo ou relativo do membro partico. Sugeriu-se que a tcnica de preveno do no uso aprendido em macacos, aps a deaferentao, pudesse ser utilizada como abordagem para aumentar o uso do membro afetado em pacientes aps o AVC. Diversos ex-

perimentos que restringiram o uso do membro no afetado em humanos e submeteram o membro afetado a treinamento intensivo surgiram dessa idia [24]. A TRIM tem como eixo central induzir o paciente a usar o membro partico por vrias horas por dia em dias consecutivos. A restrio do uso da extremidade no afetada essencial, sendo indicado para tal o uso de tipia ou luva que impea os movimentos. Alm disso, o paciente submetido a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta prtica macia de tarefas motoras tem por objetivo promover a reorganizao cortical uso-dependente [25]. O mapeamento cortical antes e depois da aplicao da TRIM em pacientes ps AVC foi realizado atravs de estimulao magntica transcraniana [25], e atravs de ressonncia magntica funcional [26]. Em ambos os estudos houve reorganizao cortical aps o treinamento. A transferncia da aprendizagem do ambiente da reabilitao para o mundo exterior um ponto importante para tornar a reabilitao motora funcionalmente ecaz e economicamente eciente. A transferncia do desempenho aprimorado de uma ao no ocorre sem o treinamento especco desta mesma ao [8]. O treinamento de tarefas especcas capaz de produzir a modulao nos mapas corticais em reas que esto sendo usadas; por exemplo, a realizao de um movimento repetido do polegar por curto tempo, 15 a 30 minutos, capaz de promover o rearranjo motor cortical [27]. As atividades repetidas, orientadas para a tarefa, que demandam ateno e recompensa tm o potencial de facilitar aprendizagem motora e neuroplasticidade, tanto na rea lesada quanto em reas no afetadas [22]. Os estudos iniciais com a TRIM consistiram em uso forado da extremidade partica em no mnimo 90% do tempo em que o paciente se mantinha acordado. O uso forado foi induzido pela conteno do membro superior no afetado por quatorze dias e treinamento a partir de prtica massiva do membro superior afetado por cerca de seis horas dirias. No treinamento motor eram usados utenslios de uso domstico como pratos, garfos, copos entre outros e jogos infantis ou para adultos como, por exemplo, domin e cartas [28]. O treinamento motor enfatizava o shaping, um mtodo comumente usado em condicionamento operante. Neste caso o objetivo comportamental, ou seja, o movimento seria alcanado em pequenos passos onde se colocavam diculdades crescentes e progressivas. Os pacientes eram recompensados com a aprovao entusistica durante a atividade e jamais punidos caso falhassem [23]. Inicialmente, foram includos pacientes com mais de um ano de seqela de AVC e que pudessem realizar no mnimo 20 de exo dorsal do punho e 10 de exo dos dedos [28]. Um dos primeiros estudos de Taub [29] consistiu na aplicao da TRIM em quatro pacientes de acordo com o protocolo descrito anteriormente. O grupo controle foi informado de que poderia usar muito mais o membro partico do que na verdade fazia e foi estimulado a realizar exerccios passivos

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no ambulatrio e em domiclio. Ao nal, o grupo submetido ao uso forado mostrou ganho funcional com a utilizao dos movimentos aprendidos durante as atividades dirias, tendo mantido esses ganhos at o ltimo teste, realizado dois anos depois. O grupo controle no apresentou qualquer mudana em relao ao uso funcional no mesmo perodo. A TRIM foi comparada a diversas abordagens sioteraputicas, tais como treinamento bimanual [22]; treinamento bimanual com nfase em tcnicas baseadas na teoria do neurodesenvolvimento [30]; sioterapia tradicional com nfase em tcnicas de facilitao neuromuscular [28,27,31]; e sioterapia convencional [19]. Em todos os casos, a TRIM mostrou-se mais ecaz. De modo geral, as pesquisas demonstram que a TRIM produz melhora na funo motora em um perodo de duas semanas; que o efeito do tratamento permanece estvel por vrios meses aps o trmino da terapia; e que este transferido para o dia a dia do paciente. A terapia um dos poucos mtodos que demonstrou eccia em experimentos controlados e cujos efeitos teraputicos se transferem para a vida real. Estudos mais recentes passaram a incluir com sucesso, pacientes que realizavam pelo menos 10 de exo dorsal, 10 de abduo do polegar e 10 de extenso de no mnimo dois dedos [24]. Porm, cerca de 20 a 25% dos pacientes hemiparticos crnicos preenchem estes critrios de incluso, o que impede a aplicao generalizada da TRIM. Apesar do grande interesse na reabilitao ps AVC, so poucas as pesquisas clnicas randomizadas e controladas sobre o assunto [31]. Recentemente foi concluda, nos Estados Unidos, a primeira pesquisa multicntrica e prospectiva sobre o efeito da TRIM em pacientes ps AVC [32]. O estudo classicou os pacientes como muito ou pouco funcionais de acordo com a avaliao prvia dos movimentos de punho e dedos. Os resultados apontaram melhora no desempenho de tarefas funcionais naqueles pacientes classicados como pouco funcionais antes da aplicao da TRIM. Participaram da pesquisa pacientes com 3 a 9 meses aps o AVC. No se observou melhora signicativa nos pacientes classicados como muito funcionais. Tais resultados apontam para a especicidade do efeito do tratamento, de forma que, aparentemente, apenas os pacientes com baixo desempenho motor ps-AVC apresentariam ganho funcional importante (Wolf SL: Oral Presentation, International Stroke Meeting, Kissimmee, Fl., Feb 18, 2006). As diculdades apontadas em relao aplicao da terapia dizem respeito intensidade do tratamento, aderncia e a segurana do paciente. Na prtica clnica preciso ressaltar o alto custo do tratamento j que o paciente deve permanecer no ambulatrio por vrias horas diariamente [33]. A TRIM tem sido descrita pelos sioterapeutas como de difcil implementao clnica. Sessenta e oito porcento dos pacientes contatados para participarem de um programa de TRIM referiram desconforto devido restrio de uso da mo no afetada e a quantidade de tempo devotado ao tratamento [34].

A TRIM pode desencadear frustrao e ansiedade na medida que exige considervel esforo dos pacientes, confrontando-os diretamente com suas diculdades. Em um estudo que envolveu 12 pacientes, todos, em algum momento, mostraram tristeza e frustrao com suas limitaes [35].

Concluso
Nos ltimos anos, a partir das referncias na literatura, h uma maior preocupao com o desenvolvimento de estratgias de reabilitao com o objetivo de limitar as incapacidades relacionadas ao AVC. A reabilitao procura potencializar a recuperao, diminuindo-se a sobrecarga dos familiares e da sociedade. Considerando-se as inmeras tcnicas de reabilitao existentes, torna-se necessrio test-las quanto a sua eccia e efetividade [1]. A investigao de protocolos que enfatizem a prtica em domiclio diminuindo-se o tempo de permanncia em ambulatrio essencial para viabilizar a aplicao da TRIM na prtica clnica. Outra possibilidade seria desenvolver protocolos que pudessem ser aplicados ao longo de vrias semanas, em dias alternados, diminuindo-se da mesma forma, o tempo dirio de restrio de uso do membro no afetado. So necessrios estudos controlados que comprovem a eccia desses protocolos. Encontra-se em curso na Universidade Federal do Rio de Janeiro, pesquisa clnica, randmica e controlada, desenvolvida pelos autores desta reviso. O estudo realizado com 20 pacientes e tem o objetivo de comparar dois protocolos de TRIM, sendo que um deles envolve treinamento parcialmente domiciliar. No caso do treinamento domiciliar, este realizado com ajuda de um cuidador previamente capacitado e os exerccios so realizados ao longo de dez sesses que se realizam em dias alternados. O objetivo principal do referido estudo desenvolver um protocolo mais adequado realidade de pases em desenvolvimento atravs da diminuio do custo operacional.

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Estudo de caso Efeitos da estimulao eltrica neuromuscular sobre o stiffness do membro hipertnico
Effect of electrical stimulation on stiffness of spastic limb
Luciane Aparecida Pascucci Sande, D.Sc.*, Cyntia Rogean de Jesus Alves, M.Sc.*, IsmaeI Fatarelli, D.Sc.**, Rafael Ferraz Marques, Ft.***, Andria Regina Hernandez, Ft.***, Priscila Zimbardi de Almeida, Ft*** *Professoras da Unaerp, **Unicamp, ****Fisioterapeutas, Unaerp

Resumo
O presente estudo analisou o stiness dos membros inferiores de um hemipartico mediante aplicao de estimulao eltrica. Foi avaliado um indivduo hemipartico de 39 anos e sexo masculino. A Escala de Ashworth Modicada (EAM) pontuou clinicamente a hipertonia e o aparelho isocintico Cybex Norm mensurou os torques dos membros inferiores. Utilizou-se um protocolo de 30 minutos de estimulao com um Endophasys R ajustado no limiar sensorial, freqncia modulada de 2500Hz e freqncia de pulso de 20Hz. A avaliao foi realizada antes e imediatamente aps o protocolo. A EAM pontuou 3 tanto antes como aps a interveno. O teste isocintico detectou reduo do stiness aps uso da corrente com destaque para os torques extensores na velocidade de 90o/s (p < 0,005). Estes resultados se assemelham queles obtidos em outros estudos, embora apresentem discrepncias nas metodologias. A estimulao eltrica parece ser um potente adjuvante na reeducao de indivduos com alteraes no controle motor.
Palavras-chave: rigidez, espasticidade, hipertonia, estimulao eltrica transcutnea, acidente vascular cerebral.

Abstract
The study aimed to analyse stiness of hemiparetic lower limb after electrical stimulation. Subjects: A hemiparetic with 39 years old, male was evaluated. It was used Modied Ashworth Scale (MAS) and exor and extensor torques were measured by isokinetic apparatus Cybex. A 30 minutes electrical stimulation protocol was applied with the Endophasys -R apparatus. It was applied a current at sensory threshold, carry frequency 2500 Hz and stimulation frequency of 20 Hz. Evaluation procedures were made before and immediately after electrical stimulation.. Both MAS pointed 3 before and after stimulation. Isokinetics tests detected signicant reduction in resistance after intervention, with prominence for extensor torques obtained in the higher velocity (90o./s) (p < 0,005) These dada have similarities with other studies, although it presented discrepancies concerning methodologies. The results reinforce that electrical stimulation intervention is a potential adjuvant in reeducation for individuals with motor control alterations.
Key-words: stiffness; spasticity, transcutaneous electrical stimulation, stroke.

Introduo
Um dos vrios sinais de leso do motoneurnio superior a espasticidade. Por este termo subentende-se o aumento da resistncia mobilizao passiva rpida associado a hiperreexia [1,2]. Tal resistncia, tambm conhecida como stiness, pode ser medida em Newton/metros ou Libras/ ps, e ser denida como a curva da relao comprimento tenso. Sendo assim, h uma relao curvilinear entre comprimento muscular e tenso, ou seja, o stiness de um msculo alongado passivamente aumenta em funo de seu comprimento [3]. Considerando um movimento articular, a resistncia

muscular movimentao passiva em seres humanos pode ser caracterizada como a relao torque-ngulo. Os pacientes com espasticidade apresentam msculos com maior sitness, interferindo no uso funcional do segmento afetado e facilitando a instalao de deformidades musculoesquelticas. Portanto, de interesse da reabilitao que a espasticidade seja controlada. Para tanto, vrias propostas de tratamento tm sido aventadas ao longo dos anos, embora atualmente se reconhea que a espasticidade no o nico fator limitante da funcionalidade. A paresia e perda da capacidade de fracionar movimentos determinam grande parte das decincias motoras de indivduos com leso de motoneurnio superior [4-6].

Recebido em 10 de maio de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cyntia Rogean de J. Alves, Rua Aldo Focosi, 205/01, Presidente Mdici 14091-310 Ribeiro Preto SP, E-mail: cyntiarogean@bol.com.br

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Foram creditados tanto estimulao neuromuscular (NMS), estimulao eltrica funcional (Fes) como tambm a estimulao eltrica transcutnea (Tens), efeitos facilitadores dos processos de recuperao da leso de motoneurnio superior devido a condies aguda ou subagudas [7]. Tais efeitos correlacionavam-se com manuteno ou aumento do estado trco dos msculos e com modicaes no controle da postura, locomoo e movimentos nos. Um estudo recente de Loureno et al. [8] obteve aumento na funo da mo (escala Minnessota de destreza manual) e na fora isomtrica dos extensores do punho e dedos de hemiparticos tratados com 2 sesses semanais de FES, por no mnimo 6 meses. Chen et al. [9] estudaram o efeito da estimulao eltrica transcutnea sobre os tendes de msculos espsticos. Participaram do estudo 24 indivduos hemiparticos que foram divididos em 2 grupos, um controle e outro experimental. Esse ltimo foi submetido a 1 ms de estimulao eltrica diria, por 20 minutos, 6 dias por semana. O grupo controle utilizava o mesmo aparelho, porm com 0 de intensidade. Medidas clnicas (Escala de Ashworth Modicada - EAM e teste de 10m de caminhada) e eletrosiolgicas (medida do reexo H, sua latncia e curva de recuperao) foram obtidas antes e aps 1 ms de estimulao. Os achados sugerem que o protocolo foi efetivo na reduo da hipertonia, inclusive aumentando a velocidade de marcha do grupo experimental. Gritsenko e Prochazka [10] tambm obtiveram resultados positivos utilizando a modalidade FES para a funo de membros superiores em 6 hemiplgicos. A melhora obtida foi conrmada por anlise cinemtica. Um efeito inibidor da espasticidade obtido com variados mtodos de aplicao tambm citado na literatura. Seib et al.[11] e Potisk et al. [12] descrevem a aplicao de estimulao eltrica cutnea sobre msculos espsticos de pacientes com trauma raquimedular ou leso enceflica e relataram reduo temporria da espasticidade. Burridge e McLellan [13] investigaram o efeito do estimulador de para p cado sobre a espasticidade e concluram que o paciente se beneciava mais do uso de tal aparato quando os elementos neurais tinham maior interferncia sobre a musculatura da panturrilha. Hipotetizaram que o resultado foi devido a inibio recproca induzida eletricamente ao se estimular os dorsiexores. Alere [14] tambm relatou diminuio da hipertonia muscular e melhora da coordenao da atividade agonista-antagonista, conrmados por eletromiograa (EMG) aps estimulao eltrica medular. Armutlu et al. [15] utilizaram eletroestimulao para reduzir a espasticidade em 10 portadores de esclerose mltipla. O tratamento era dirio e durou 4 semanas. Os resultados apontaram uma reduo da hipertonia, conrmada em EMG e na escala de Ashworth, porm tal reduo no modicou signicativamente o desempenho dos pacientes na marcha. Wang, Chan e Tsai [16,17] utilizaram um protocolo de estimulao transcutnea aplicado ao nvel de T12-L1 em 10 pacientes acometidos por acidente vascular cerebral e verica-

ram reduo da espasticidade extensora do tornozelo e joelho. Os achados eletromiogrcos foram altamente correlacionados pontuao da escala de Ashworth modicada. Outros relatos da literatura no corroboram com os achados dos estudos anteriormente citados. Dimitriijevic et al. [18] relatam aumento da espasticidade decorrentes da estimulao eltrica em lesados medulares. Uma publicao de Sonde et al. [19] testou a chamada estimulao eltrica transcutnea (Tens) com o intuito de reduzir a espasticidade. No entanto, nenhuma diferena na espasticidade foi relatada. Portanto, a eletroestimulao como recurso teraputico para a reduo da espasticidade ainda permanece controverso. Caracterizada pelo aumento da chamada stiness originria de componentes neurais e musculoesquelticos, a espasticidade pode ser mensurada com variadas metodologias e graus de complexidade descritos na literatura [20-26]. A escala de Ashworth modicada [20] gradua a espasticidade de 0 a 5 e amplamente utilizada, embora constitua uma medida clnica e subjetiva. Outras medidas utilizadas em laboratrio tambm so citadas na literatura tais como o teste do pndulo [21], testes eletrosiolgicos e testes de reexos [20,22,23-25] e as medidas isocinticas [26]. A relevncia de tais mensuraes est na necessidade de se investigar a real contribuio da espasticidade para os dcits na motricidade voluntria, bem como elaborar intervenes ecazes. Portanto, o objetivo do presente estudo foi vericar a eccia da estimulao eltrica neuromuscular na reduo da espasticidade atravs da medida isocintica do stiness no membro espstico de um sujeito hemipartico.

Materiais e mtodos
Foi selecionado para o estudo um indivduo do sexo masculino, 39 anos, vtima de AVC h 4 anos e paciente de uma clnica-escola de sioterapia da cidade de Ribeiro Preto/SP. Apresentava hemiparesia com espasticidade de leve a moderada (pontuao 3 na escala de Ashworth) e estava bastante adaptado em suas atividades de vida diria. Porm, uma de suas queixas referia-se a rigidez (espasticidade extensora) predominante em membro inferior esquerdo ao realizar a marcha. O paciente foi submetido a duas avaliaes subseqentes com a escala de Ashworth e em um dinammetro isocintico computadorizado (Cybex Norm) para mensurao da stiness nos membros inferiores. O membro no-afetado (MID) foi utilizado como controle. Algumas medidas antropomtricas (peso = 96 Kg, comprimento de cndilo femoral lateral at malolo lateral E = 46cm, D = 46,2 cm) tambm foram feitas para auxiliar no clculo dos torques. Para o tratamento foi utilizada uma corrente com freqncia carreadora de 2500 Hz, freqncia de estimulao de 20 Hz e intensidade ajustada para produzir uma estimulao sensorial [16]. O equipamento utilizado para a estimulao eltrica foi um aparelho Endophasys R.

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A avaliao inicial, constou da coleta dos dados antropomtricos, a aplicao da escala de Ashworth e o teste no dinammetro isocintico. A resistncia ao movimento passivo (modo CPM) de exo/extenso do joelho foi determinada nas velocidades angulares com incrementos de 1, 10, 30 e 90 /s. Foram realizadas apenas 3 repeties em cada velocidade de teste, uma vez que um nmero maior delas poderia induzir a um relaxamento da musculatura espstica [27]. Os torques exores e extensores (Ftls) registrados nos joelhos em cada velocidade angular foram calculados. A seguir, o paciente recebeu a estimulao eltrica, de acordo com os parmetros adaptados do estudo de Wang, Tsai e Chan [16], sobre a regio paravertebral, no nvel de T12 e L1 bilateralmente. A localizao dos eletrodos justica-se pela distribuio das razes relacionadas musculatura espstica. Foram utilizados dois eletrodos de superfcie separados 5 cm, por um perodo de 45 minutos. Em seguida, o paciente foi reavaliado, utilizando a escala de Ashworth e o dinammetro isocintico. A pontuao da escala de Ashworth e os torques registrados, medida indireta do stiness nas variaes angulares em cada velocidade foram comparados entre os membros e nas condies pr e ps- interveno.

A aplicao do teste T pareado comparou os valores do teste isocintico, considerando as diferenas entre os membros inferiores direito/ esquerdo e entre as situaes pr e ps-interveno. Nota-se que em todas as situaes de teste (pr e psestimulao eltrica), os torques do membro hipertnico (esquerdo), e portanto o stiness, superam aqueles obtidos no membro sadio. A Tabela I contm os valores da mdia e desviopadro dos torques aferidos antes da interveno (estimulao eltrica). Observa-se que os torques atingem valores maiores no membro inferior afetado (E), sendo tal diferena estatisticamente signicativa (p < 0,005). Este dado apenas conrma, mesmo que de forma indireta, que o sttifness do membro hipertnico maior que do membro sadio.
Tabela I - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D) antes da estimulao eltrica.
Membro afetado (E) Torque extensor Torque Velocidades Mdia Desvio Mdia padro 1o. -8.11 0.22 6.48 10. -7.78 0.01 6.86 30. -7.49 0.01 6.34 90. -7.33 0,08 6.00 Membro sadio (D) 1o. -6.27 0.65 2.85 10. -4.62 0.22 3.01 30. -0.44 0.87 2.49 90. -0.44 0.19 3.61 flexor Desvio padro 0.02 0.01 0.01 0.03 1.17 0.39 0.19 0.62

Resultados
A pontuao da escala de Ashworth antes e aps a estimulao eltrica no sofreu variaes [3], sugerindo manuteno da hipertonia no segmento afetado. Os resultados das variaes angulares dos joelhos na velocidade de 30o e 90o so exemplicados na Figura 1, considerando o torque exor e o extensor antes e aps a aplicao da corrente.
Figura I - Grco dos Torques (Ft/lbs) extensor e exor do membro inferior esquerdo (afetado) e membro inferior direito (sadio) em funo do ngulo articular do joelho, nas condies sem corrente (linha pontilhada) e com corrente (linha contnua), obtidos nas velocidades 30 e 90o. /s.

Nos torques obtidos aps a estimulao eltrica (Tabela II), observou-se decrscimo nos valores do membro afetado, sendo este estatisticamente diferente daqueles obtidos na situao prvia interveno (p < 0,005). Vale ressaltar que a reduo dos torques tambm ocorreu no membro inferior sadio, embora com menor intensidade. Nota-se de modo geral que o torque e, portanto o stiness maior no membro hipertnico comparando com o membro sadio. Alm disto, ntido que a corrente exerceu um efeito positivo no sentido de reduzir o stiness todas as velocidades. O efeito maior desta reduo pode ser visto na velocidade de 90/s, torque exor.
Tabela II - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D) aps a estimulao eltrica.
Membro afetado (E) Torque extensor Velocidades Mdia Desvio padro 1o. -6.64 0.11 10. -6.34 0.038 30. -6.14 0.083 90. -6.08 0.043 Membro sadio 1o. -4.44 10. -1.52 0.24 30. -1.22 0.59 90. -3.92 0.23 Torque flexor Mdia Desvio padro 4.86 0.03 5.26 0.02 4.74 0.06 4.41 0.05 1.23 0.42 0.29 2.13 0.07 0.21 0.02 0.46

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Outro dado obtido refere-se s velocidades testadas e sua correlao com os torques gerados (Tabela III). Quanto ao torque extensor, houve uma alta correlao entre este e a velocidade do membro afetado (MIE) pr-estimulao, ocorrendo um aumento diretamente proporcional. Merece destaque o fato desta correlao no ser detectada na avaliao ps-interveno, dado sugestivo da mudana na resistncia oferecida pela musculatura extensora do joelho antes da eletroestimulao. J o torque exor no membro inferior esquerdo manteve uma alta correlao com a velocidade tanto na situao pr quanto na ps-interveno. Como hipotetizado anteriormente, este resultado sugere que no houve alterao considervel no stiness exor, uma vez que esta musculatura no apresentava considervel hipertonia. Tal correlao negativa, pois o torque exor gerado pelos antagonistas aos msculos espsticos.
Tabela III - Valores de r (correlao) para os torques extensor e exor, pr e ps eletroestimulao dos membros inferiores sadio (MID) e afetado (MIE).
Torques extensor flexor r Pr-estimulao MID MIE 0.25 0.76 0.40 -0.85 r Ps-estimulao MID MIE -0.004 -0.11 0.72 -0.83

Discusso
Este estudo de caso reproduziu os achados da literatura acerca das alteraes previstas na avaliao isocintica de um segmento espstico. Alm disso, notou-se que a estimulao eltrica na regio traco-lombar foi efetiva na reduo temporria da espasticidade e, portanto do stiness nos msculos da coxa. Vale ressaltar que tal reduo foi detectada mesmo se tratando de apenas uma sesso de eletroestimulao. Hipotetiza-se que um efeito ampliado poderia ocorrer caso o protocolo de eletroestimulao fosse extenso. O protocolo de Wang, Tsai e Chan [17], no qual nosso estudo se baseou, alcanou reduo da hipertonia em 9 dos 10 sujeitos estudados utilizando 5 sesses. O fato de no ter existido mudana nos resultados da escala de Ashworth no signica que a hipertonia no tenha reduzido, mas que uma medida clnica e subjetiva pode no detectar alteraes mais sutis [28]. Soma-se a isto a condio de paresia do paciente avaliado, fato este que nos possibilita cogitar a interferncia da contrao voluntria e diculdades em relaxar no momento de avaliao clnica. Devido ao carter do estudo, relevante considerar uma melhor movimentao ativa do joelho relatada pelo paciente logo aps a eletroestimulao, embora este seja um dado subjetivo. J o resultado obtido no dinammetro isocintico constitui uma medida mais objetiva dos efeitos do protocolo aplicado. O uso da estimulao eltrica na reduo da espasticidade ainda um assunto controverso, pois no se conhece o mecanismo preciso de sua ao. Os efeitos so difceis de

determinar e os parmetros de estimulao variam consideravelmente de um estudo para outro. Num estudo recente, van der Salm et al. [29] testaram intervenes envolvendo eletroestimulao do dermtomo do trceps sural, do agonista e antagonista ao msculo espstico e a situao placebo. Os resultados sugerem que a estimulao do antagonista ao espstico foi mais ecaz para reduzir a hipertonia. Porm, j na dcada de 80, alguns autores relataram diminuio do que eles denominam de tnus em pacientes hemiparticos e atualmente o tema tem sido objeto de estudo novamente. Wang, Tsai e Chan [17] exploraram os efeitos da estimulao de mdia freqncia, com eletrodos de superfcie sobre a regio tracolombar de hemiparticos espsticos. Estes autores encontraram uma reduo considervel do torque isocintico passivo (modo CPM) aps cinco sesses de tratamento, alm de observarem uma correlao positiva entre estes torques e os resultados da escala de Ashworth. No entanto, o torque do movimento ativo permaneceu inalterado. Para entender este achado, poderiam ser considerados os dados de Tate e Damiano [30] que ressaltam as diferenas encontradas nos torques isotnicos e isomtricos de portadores de espasticidade, alertando que nesta populao as relaes torque-atividade eletromiogrca no so lineares. No presente estudo de caso, no entanto, os torques isotnicos no foram mensurados, no permitindo ento qualquer confronto com a literatura. O presente estudo, utilizando metodologia similar de Wang, Tsai e Chan [17], buscou inserir outras variveis: 1) velocidades de teste isocintico menores (1 e 10/s) tambm foram utilizadas; 2) o membro inferior sadio tambm foi estudado; 3) tanto o torque exor quanto o extensor foram medidos e,4) foram considerados os efeitos imediatos da corrente. O uso de velocidades de teste menores foi til para conrmar sua incapacidade de detectar a hipertonia. Incluir o membro sadio na avaliao parece ser uma alternativa interessante para comparao. Os resultados dos torques isocinticos se aproximam aos achados de Wang, Tsai e Chan [17], embora os valores da escala de Ashworth no mostraram alterao.

Concluso
Sugestes para futuros trabalhos nesta vertente incluem a replicao do estudo com uma amostra considervel, a incluso de medidas funcionais, sejam para a marcha ou alcance/preenso, medidas estas no aplicadas neste estudo de caso por se tratar de um paciente j adaptado. Efeitos a longo prazo do protocolo proposto ainda permanecem inexplorados e tambm constituem uma lacuna a ser preenchida. De modo diferente de outras intervenes, como a eletroestimulao percutnea, o bloqueio nervoso ou o uso de drogas anti-espsticas, no existem relatos de que o procedimento utilizado no presente estudo tenha gerado efeitos deletrios. Apesar de suas potencialidades, tal recurso tem sido pouco utilizado na prtica clnica.

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Referncias
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(vol.8, n2 maro/abril 2007 - 81~152)

Fisioterapia Brasil

EDITORIAL
Sob a tutela do Grande Irmo, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................................................. 83

ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise eletromiogrca da inuncia do recrutamento muscular do bular longo no arco longitudinal comparando o biofeedback e a eletroestimulao neuromuscular, Santiago Cattin Munho, Fabio Navarro Cyrillo, Camila Torriani ................................................................................................. 84 Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrogrca do msculo gastrocnmio de ratos Wistar submetidos leso do nervo citico, Alexandre Ademar Hoeller, Edison Sanfelice Andr ....................................................................................................................... 89 Anlise da excreo urinria de hidroxiprolina e do nvel de dor em sujeitos com lombalgia aps alongamento na hidrocinesioterapia, Michelle Guiot Mesquita, Lenita Caetano, Carlos Soares Pernambuco, Elirez B. Silva, Estlio Henrique Martin Dantas ....................................................... 99 Compresso manual torcica em pacientes com insucincia respiratria aguda, Bruna de Souza Sixel, Daniela Aires Lemes, Karina Alvitos Pereira, Fernando Silva Guimares ................................................... 103 Impacto da fadiga nas atividades de vida diria de paciente portador de esclerose mltipla, Belmira da Silva Cunha, Simone da Silva Soares, Nilce Helena do Nascimento ........................................................................... 107 Protocolo de reabilitao em pacientes no ps-operatrio de luxao traumtica anterior do ombro, Andria Basta, Heloisa Anhaia de A. Botelho, Marcus Vinicius Grecco, Rodrigo J. Dini .................................................................................................................................... 112 Efeitos da terapia combinada comparados aos da corrente interferencial e ao ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica, Cinthia Paris Rodrigues, Ligia Maria Facci .................................................................................................................................. 120 Alteraes posturais induzidas por colches de diferentes densidades, Angelo Piva Biagini, Mrio Antnio Barana, Roberto Sergio Tavares Canto, Hugo Machado Sanchez, Graciana Lucia Grespan, Arley Andrade Teymeny ............................................................................... 126 Estudo comparativo da atividade antiinamatria da laserterapia e do meloxicam, Paulo Csar Tostes Campos Jnior, Marcus Vincius de Mello Pinto, Jos Maria, Rbia Mara Gomes da Silva, Karla de Lima Garonci, Thiago Coelho .......................................................................................... 132

RELATOS DE CASO
O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas sioteraputicas, Altair Argentino Pereira Jnior, Walter Celso de Lima ................................................................................................................. 136 Um ano de evoluo da escoliose com RPG, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Claudia de Marco Valsechi, Maria Rita Masselli, Claudia Regina Sgobbi de Faria, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira....................................................................................................................................... 140 Tratamento sioteraputico de um paciente com leso obsttrica de plexo braquial, Letcia Amaro da Silveira Dornelles ............................................................................................................................................. 143

NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................148 EVENTOS.........................................................................................................................................................................150

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Editorial Sob a tutela do Grande Irmo

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


marco@atlanticaedu.com.br No momento inicial do curso de Recuperao funcional baseada em evidncias, que ainda ministro em cursos de psgraduao, tenho o hbito de fazer uma aparente digresso: remeto-me ao passado e lembro do lme o Mgico de Oz, para falar sobre a importncia da pergunta na pesquisa. Esclareo: no lme, ao dar-se conta de que deveria encontrar a cidade encantada, a pequena Dorothy pergunta a Glenda (bruxinha boa) por onde deveria comear para encontrar a tal cidade. A resposta de Glenda: todo bom comeo sempre uma boa pergunta. Analogia parte, a idia mostrar que uma boa pesquisa tem que ser sempre precedida de uma boa pergunta. Um exemplo que dou no curso j um clssico: ser que existe relao entre um programa X de televiso e o aumento do grau de violncia em crianas? Ato contnuo, antes de, no curso, trabalhar esse exemplo (para descontrao), lano uma outra pergunta: Ser que o programa Grande Irmo, que a rede Globo insiste em denominar de Big Brother, contribui para aumentar o grau de idiotizao e alienao de uma populao? No contexto da aula, uso os exemplos a m de, didaticamente, ilustrar a importncia que uma boa pergunta representa para a uma boa pesquisa. Aproveitando o fato de que, nos ltimos dias, passei diante do Hospital Egas Moniz, em Lisboa, - cujo nome me remete lobotomia e, derivativamente, para alienao imposta - estabeleo o elo que precisava para dar o rumo, sem perder o prumo, para este editorial. Tento, portanto, reetir, e espero tambm induzir desde logo o leitor reexo, sobre o porqu de os resultados do IBOPE para o Grande Irmo conseguirem alcanar to incrveis nveis de audincia. Satisfazer curiosidade descobrindo o que faz o vizinho ao lado sempre foi um divertido passatempo de pessoas que viviam em comunidades menores. O habitar em um grande centro, em edifcios de apartamentos que impem um certo isolamento, terminaria por se constituir em uma barreira natural que acabaria por matar o hbito da curiosidade sobre alheia. Mas parece que as idias sobre as nossas privacidades andaram mudando e muito. Anal, de onde surgiu a idia de alimentar toda uma populao, ou parte dela, com a matria prima bisbilhotice? Em 1991, o projeto Biosfera II, precursor dos reality show, retratava a experincia de um grupo de cientistas, com transmisso pela TV, que se isolaram em uma casa sobrevivendo apenas ao que l existia. O surgimento da internet e das webcams otimizou a transmisso e permitiu que, em qualquer parte do mundo, o internauta tivesse acesso, com permisso consentida, s imagens transmitidas desde a intimidade da casa do transmissor. A experincia pioneira com a webcam deve ser creditada Jennifer Ringley. O cinema tambm oferece a sua contribuio para o tema em questo e o lme O show de Truman faz na telona uma releitura de George Orwell. De Volta ao Grande Irmo da aldeia global, e desde j pedindo desculpas pelas heresias sociolgicas que venha a cometer, tomo a ousadia de usar Weber para citar dois aspectos relacionados a esse agelo que vem tomando o nosso cotidiano, j to sobrecarregado de desgraas, e que devem ser considerados para as futuras reexes. O primeiro desses aspectos refere-se ao poder, entendendo-se aqui o poder como as oportunidades que a aldeia global utiliza para impor sua vontade sobre a vontade dos globalizados, servindo-se magnicamente do fascnio que a mdia exerce sobre os lobotomizados. O pblico alvo, aqui caracterizado como pacientes metafricos da tcnica de Egas Moniz, aguarda ansiosa e diariamente o desenrolar de mais um captulo muito bem editado mas que igualmente prima pelo grotesco O outro aspecto seria a troca entre a aldeia global e o globalizado, que aponta para todo um complexo sistema de forma de pagamento: voc me oferece a oportunidade de compartilhar de uma medocre rotina do dia-a-dia de um grupo de pessoas travestidas de pseudo-atores e, em contrapartida, eu assisto s mediocridades ali transmitidas e, sobretudo, dou a minha contribuio nanceira, telefonando para o programa e enchendo as burras do cofre da fonte transmissora. Estamos a ocupar um lugar de destaque como pas cujos habitantes quando lem no sabem interpretar e sequer entender o que leram. Sei que, de alguma forma, poderamos direcionar a qualidade tcnica e operacional de nossos veculos televisivos, que so concesses pblicas, para, seno resolver, ao menos minimizar tal problema descrito. Sei tambm que a soluo est muito longe dos programas de reality show. C ao meu modo, tenho oferecido a minha contribuio, omitindo propositalmente as indicaes das citaes que ocasionalmente utilizo em meus editoriais e, principalmente, escrevendo, para esta revista, textos que fogem regra do esperado como editorial de uma revista de sioterapia. Desse modo, obrigo as meninas e os gajos (inuncia lusitana tambm proposital) a pesquisarem sobre os autores e a verem as coisas com um olhar um pouco diferente daquele que fomos acostumados na rea da sioterapia. Assim, espero, como dizia Foucault, que o olho no permanea nas coisas e se eleve at as visibilidades. Que tal mudarmos a proposta da sociedade do futuro, preconizada no livro 1984, to atual em 2007, para uma sociedade que possa fazer aquilo que pensa e que foi fruto da sua reexo, e no daquilo que nos imposto, quase sempre como o resultado de um reexo condicionado?

*Professor Associado da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

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Artigo original Anlise eletromiogrca da inuncia do recrutamento muscular do bular longo no arco longitudinal comparando o biofeedback e a eletroestimulao neuromuscular

Electromyographic analysis of inuence of the muscular recruitment of the long bular in the longitudinal arch comparing the biofeedback and the electrical neuromuscular stimulation
Santiago Cattin Munho, Ft.* Fabio Navarro Cyrillo**, Camila Torriani** *Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas - UniFMU **Professor da UniFMU

Resumo
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo vericar a inuncia do msculo bular longo no arco longitudinal, e identicar qual dos dois recursos mais ecaz para o recrutamento muscular: o biofeedback ou a eletroestimulao neuromuscular. Mtodos: Seis indivduos foram selecionados e submetidos a uma avaliao dos arcos plantares no plantgrafo. Para a avaliao da atividade muscular do bular longo foi utilizada a eletromiograa de superfcie. Alm destas avaliaes, foi realizada a medida da distncia do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. De forma randomizada, os indivduos foram divididos em dois grupos: um grupo fez o recrutamento atravs do biofeedback eletromiogrco e o outro realizou a eletroestimulao neuromuscular. Aps 10 sesses, foi realizada uma reavaliao no plantgrafo, no eletromigrafo e das distncias do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. Resultados: apesar de os dados no terem signicncia estatstica, os resultados sugerem que o biofeedback mais efetivo no recrutamento do bular longo que a EENM e que este msculo inuencia no aumento do arco plantar. Concluso: os resultados observados sugerem que para a amostra estudada, o msculo bular longo tem ao na elevao do arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiogrco teraputico foi mais efetivo comparado com a EENM.
Palavras-chave: eletromiograa, arco plantar, tratamento, postura.

Abstract
Objective: The objective of this work is to verify the inuence of the long bular muscle in the longitudinal arch and to identify which method, either neuromuscular electrical stimulation (NMES) or biofeedback therapy, is more eective for the muscle recruitment. Methods: Six subjects were selected and submitted to a plantar arch assessment in the plantigraphyc. To evaluate long bular muscle activity, it was used the surface electromyography. The distance of the rst metatarsal and the plantar arch until the ground was also evaluated. The individuals were divided into two randomized groups: one made the recruitment with electromyography biofeedback and the other with NMES. At the end of 10 sessions, it was performed another evaluation in the plantigraphyc, with the electromyography and the distances of rst metatarsal and the plantar arch until the ground were taken. Results: Despite the samples did not have statistical importance, the results suggest that the biofeedback is more eective in the recruitment of long bular muscle than neuromuscular electric stimulation and also that muscle has inuence in the plantar arc increase. Conclusion: The results suggest that, for the samples studied, the long bular muscle elevates the plantar arch and the treatment with electromyography biofeedback is more eective recruiting this muscle than the neuromuscular electric stimulation.
Key-words: electromyography, plantar arch, treatment, posture.

Recebido em 16 de agosto de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Santiago Cattin Munhos, Rua Benjamin de Oliveira, 450/36 Brs, 03006-020 So Paulo SP, Tel: (11) 3326-2744, E-mail: ftsantiagocm@hotmail.com

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Introduo
O p uma estrutura consideravelmente pequena, quando comparada com o quadril, porm, bem mais complexa. Composto por 26 ossos e inmeros ligamentos dispostos no compartimento medial, lateral, anterior e posterior, destacam-se o talo bular e o deltide, que ligam o p fbula e a tbia e limitam os movimentos de inverso e everso, respectivamente [1,2]. As articulaes do p envolvem os ossos tarsais, metatarsais e as falanges. As articulaes intertrsicas mais importantes so a articulao transversa do tarso (articulaes calcaneocubidea e taloclacaneonavicular) e a articulao talocalcnea (subtalar). Alm disto, 12 msculos intrnsecos e outros 11 agem sobre o p [3,4]. O plano de movimento do tornozelo sagital, possibilitando os movimentos simples de exo plantar e exo dorsal [5,2]. A articulao que permite os movimentos de everso e inverso a calcneotalar, com medida passiva entre 4 e 5 graus, em indivduos jovens para a everso, sendo que o excesso desse movimento pode deixar o p valgo [1,3,4]. Os arcos plantares so formados pelos ossos do tarso e metatarsos, no qual 2 deles, os arcos longitudinal medial e lateral, estendem-se desde o calcneo at os metatarsos e os ossos do tarso. O arco transverso formado pelas bases dos metatarsos. O p plano ou p valgo caracterizado pelo desabamento do arco plantar [6,5]. Esse desabamento pode ocasionar alteraes importantes, pois a descarga de peso no p se altera e muda os eixos das articulaes, ocasionando desequilbrios articulares e musculares em todo o membro inferior, o que pode gerar compensaes no joelho e posteriormente no quadril [7]. O biofeedback pode ser denido como uma retroalimentao de informaes. O Biofeedback eletromiogrco utiliza um equipamento para revelar ou informar ao usurio, de forma visual e/ou auditiva os eventos siolgicos que ocorrem, durante a contrao muscular, possibilitando o controle e modicao destes eventos [8,9] A atividade muscular, dados goniomtricos, eletrocardiograma, temperatura drmica, freqncia cardaca so exemplos de eventos siolgicos que podem ser monitorados e usados terapeuticamente [10]. O biofeedback pode ser usado para o paciente estimular e recrutar um maior nmero de bras de um msculo, ou para relaxar um msculo hiperativo [10-12]. O biofeedback mais comumente usado para o tratamento de incontinncia urinaria, porm, no h muitos trabalhos com o uso do recurso no tratamento de problemas posturais como escoliose, p plano ou cavo [11]. O objetivo deste trabalho foi vericar se o msculo bular longo apresenta inuncia no arco longitudinal do p, identicando qual recurso entre o biofeedback eletromiogrco e a corrente eltrica possibilitam melhor recrutamento do msculo. A literatura descreve que o desabamento do p pode trazer conseqncias agravantes para todo o membro inferior, e

por este motivo de suma importncia saber quais msculos podem ser recrutados para conter o desabamento deste arco e aumentar sua curvatura. Alguns laboratrios de marcha utilizam o bular longo para trabalho com arcos desabados.

Materiais e mtodos
Este trabalho foi realizado no laboratrio de biofeedback da clnica de sioterapia do FMU. Seis indivduos foram selecionados segundo os critrios de excluso (no poderiam apresentar histria de fratura no p e nem apresentar frouxido ligamentar). Os sujeitos foram submetidos a uma avaliao postural em simetgrafo e avaliao dos arcos plantares no plantgrafo. Para avaliao da atividade muscular do bular longo, foi utilizada a eletromiograa de superfcie com o aparelho da marca Miotec modelo Miotool 400 de 4 canais. Foi feita assepsia da regio e colocao do eletrodo, segundo Seniam, que era circular, pr-geldado, de Ag/ClAg da marca Meditrac. Alm desta avaliao, foi realizada a medida da distncia do primeiro metatarso e do arco plantar at o solo. Os indivduos foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos: um fez o recrutamento por meio de biofeedback eletromiogrco, com sries de dez repeties, dez segundos de contrao e dez segundos de repouso; e o outro grupo realizou a eletroestimulao neuromuscular com o aparelho da marca Quark, com freqncia de 80Hz, em um perodo de sustentao de dez segundos e repouso de dez segundos, em uma serie de dez repeties. Os dois grupos realizaram o recrutamento por cinco semanas, duas vezes por semana, com os mesmo parmetros, totalizando um total de dez sesses cada. Ao trmino das dez sesses foi realizada uma reavaliao nos mesmos parmetros anteriores.

Resultados
Foi utilizada uma tcnica no paramtrica de medidas repetidas para dados ordinais. Esta abordagem permite que sejam realizadas as duas comparaes citadas anteriormente. Foram vericadas tambm a existncia de interao nos resultados, ou seja, comportamentos diferenciados em funo de uma outra varivel. Desta forma, a interao pode indicar que os grupos apresentam comportamentos diferenciados de acordo com o momento observado, e pode tambm indicar que h diferenas entre os tempos para determinado(s) grupo(s), porm para outro(s) no h. Para todas as comparaes, foram consideradas haver diferenas quando o resultado do teste apresentou nvel descritivo abaixo de 0,05 (p-valor < 0,05), ou seja, o nvel de signicncia adotado foi de 5%. Por se tratar de variveis quantitativas, nas descritivas foram utilizadas mdias e medianas, para resumir as informaes, e desvios-padro, mnimo e mximo para indicar a variabilidade dos dados.

86 Tabela I - Descritivas para as mdias dos grupos.


Grupo Biofeedback 44,3 40,9 22,7 23,4 68,5 58,5 59,0 1,1 57,2 59,3

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela III - Descritivas para os valores mximos nos Grupos (segundo modo).
EENM 49,8 49,4 1,1 49,0 51,1 50,0 51,7 3,3 46,2 52,0 Grupo Biofeedback EENM Mdia Mediana Valor mximo Desvio Padro inicial Mnimo Mximo Mdia Mediana Valor mximo final Desvio Padro Mnimo Mximo
Efeito de interao: p-valor =1,000

Mdia inicial

Mdia final

Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo

Efeito de interao: p-valor = 0,337 Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 0,150 Diferenas entre os grupos: p-valor = 0,273

158,2 141,0 109,2 58,6 275,0 173,0 222,0 130,2 25,5 271,6

195,3 187,0 62,9 137,0 262,0 192,7 198,0 74,1 116,0 264,0

Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 0,655 Diferenas entre os grupos: p-valor = 1,000

Por meio dos resultados acima foi possvel notar que no houve diferenas entre os momentos (p > 0,05), nem entre os grupos (p > 0,05), porm h fortes evidncias de que as diferenas no tenham sido encontradas devido ao baixo tamanho de amostra. Observando as estatsticas descritivas, observou-se que para o grupo que utilizou o Biofeedback os valores substancialmente aumentaram mais quando comparados com a estimulao neuromuscular.
Tabela II - Descritivas para os valores mximos nos Grupos (primeiro modo).
Grupo Biofeedback 158,2 141,0 109,2 58,6 275,0 156,2 221,0 113,2 25,5 222,0 EENM 195,3 187,0 62,9 137,0 262,0 192,7 198,0 74,1 116,0 264,0

Pelas descritivas, notou-se que para o grupo que utilizou o Biofeedback, em geral, os valores mximos foram maiores do que o grupo EENM em qualquer um dos momentos. H indicaes tambm que para o grupo Biofeedback, em mdia, os valores mximos foram maiores na reavaliao do que no incio.
Tabela IV - Descritivas para os desvios padres dos grupos.
Grupo Biofeedback 33,8 37,5 21,0 11,1 52,7 57,9 58,0 8,1 49,8 66,0 EENM 48,4 49,1 1,2 47,1 49,1 46,5 52,0 17,6 26,9 60,7

Desvio Padro - inicial

Valor mximo inicial

Valor mximo final

Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo

Desvio Padro - final

Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo

Efeito de interao: p-valor = 0,451 Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 0,097 Diferenas entre os grupos: p-valor = 0,542

Efeito de interao: p-valor = 0,784 Diferenas entre os momentos (incio e reavaliao): p-valor = 1,000 Diferenas entre os grupos: p-valor = 0,836

Observando as estatsticas descritivas, foi possvel observar que o grupo que utilizou o Biofeedback apresentou valores mximos maiores do que o grupo EENM em qualquer um dos momentos.

Para a comparao das diferenas das medidas arco solo, tambm devido ao baixo tamanho de amostra, foi utilizado o teste no paramtrico de Mann-Whitney. No foi possvel observar diferenas signicativas (p > 0,05), porm vericou-se fortes evidncias de que o grupo com Biofeedback apresentou maior aumento do incio para o nal do estudo, e alm disto os valores encontrados para o grupo que usou EENM, as diferenas foram bastante baixas.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela V - Mdias de incio e reavaliao encontradas entre os grupos.
Grupo Biofeedback 14,23 16,30 22,77 -9,50 35,90 EENM 0,13 2,30 4,37 -4,90 3,00

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Mdia inicial

Mdia Mediana Desvio Padro Mnimo Mximo

p-valor = 0,513

Tabela VI - Da distncia da cabea do 1 metatarso e do arco at o solo.


Grupo Biofeedback Antes Indivduo 1 Indivduo 2 Indivduo 3 Mdia 0,4cm 0,4cm 0,3cm 0,36cm 1,6cm 1,3cm 1,8cm 1,56cm Depois 0,6cm 0,5cm 0,4cm 0,5cm 1,8cm 1,4cm 2,0cm 1,73cm

Tabela VII - Da distncia da cabea do 1 metatarso e do arco at o solo.


Grupo EENM Antes Indivduo 1 Indivduo 2 Indivduo 3 Mdia 0,3cm 0,7cm 0,4cm 0,46cm 1,3cm 2,0cm 1,6cm 1,66cm Depois 0,4cm 0,6cm 0,4cm 0,46cm 1,3cm 2,0cm 1,7cm 1,7cm

Discusso
A partir dos resultados observados, o estudo sugere que o msculo bular longo parece auxiliar no aumento do arco longitudinal, mesmo sabendo que ele no o principal msculo responsvel por esta atividade [13]. Kapandji [13] descreve que existem quatro msculos responsveis pelo aumento do arco plantar, o tibial posterior que o principal auxiliado pelo bular longo, exor do hlux e adutor do hlux e que estes msculos so os responsveis pela sustentao prolongada do arco plantar. J Bienfait [14] segue uma linha de raciocnio contraria, dizendo que o arco plantar sustentado pela aponeurose plantar e seus ligamentos e que os msculos apenas amortecem as presses impostas ao arco. Ambos concordam que o msculo tibial posterior um msculo que age diretamente na elevao do arco plantar, contudo Bienfait acredita que somente os msculos quadrado plantar, exor curto dos dedos e exor curto do hlux auxiliam o tibial posterior. Seguindo Kapandji, este trabalho mostrou que mesmo o bular longo, no sendo o principal msculo a elevar o arco plantar, um msculo atuante neste fundamento [13]. O msculo tibial posterior no pde ser recrutado, neste trabalho, por ser um msculo profundo e de difcil captao de atividade pela eletromiograa de superfcie.

Alguns trabalhos como os de Basmanjian, Colborne e Intiso [15-17] mostram que a utilizao do biofeedback teraputico no msculo bular longo efetivo para pacientes que apresentam o p cado decorrente de leses neurolgicas. Apesar do nmero de indivduos no ter sido suciente para vericar-se signicncia estatstica, pode-se observar que, em todo momento, o biofeedback teraputico mostrou-se mais efetivo no recrutamento muscular quando comparado EENM, tanto para aumento da atividade muscular quanto para o aumento do arco plantar. Considerando a mdia de cada grupo, o grupo que realizou o trabalho com biofeedback antes do tratamento tinha a distncia de 0,36cm da cabea do primeiro metatarso ao solo e 1,56cm do meio do arco plantar ao solo, aps o trabalho de recrutamento muscular essa distncia passou a ser em mdia de 0,5cm na primeira medida e 1,73cm na segunda. Enquanto o grupo que fez o recrutamento com EENM, antes do tratamento apresentava em mdia uma distncia de 0,46cm da cabea do primeiro metatarso ao solo e 1,66cm do meio do arco plantar ao solo, e aps o trabalho de recrutamento manteve-se a mdia de 0,46cm na primeira medida e 1,7cm na segunda medida. Tambm observou-se um aumento na distncia ente o 1metatarso ao solo, sendo que a medida na mdia, antes do tratamento com Biofeedback, era de 0,36cm e aps passou a ser de 0,5cm, um ganho de 0,14cm. E a medida mdia do grupo que se tratou com EENM, inicialmente, era de 0,43cm passando a ser de 0,5cm aps tratamento, havendo um ganho de 0,07cm. Esse ganho pode ser notado quando foi feita uma nova avaliao no plantgrafo, mostrando que a parte medial do p no tocava tanto o solo quanto na 1 avaliao. Seria importante fazer uma nova media, seis meses aps esse tratamento, para vericar se o aumento do arco foi denitivo ou se apenas temporrio, podendo, assim, armar se a musculatura auxilia ou no na sustentao do arco plantar como acredita Kapanji.

Concluso
Embora o nmero de amostras no tenha sido suciente para validao estatstica, os resultados observados sugerem que, para a amostra estudada, o msculo bular longo possui ao na elevao do arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiogrco teraputico pode ser mais efetivo no recrutamento muscular do que a EENM. Vale lembrar que a continuao deste trabalho com um nmero maior de indivduos e com um tempo mais prolongado de recrutamento se mostra importante para a conrmao da hiptese levantada.

Referncias
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Artigo original Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrogrca do msculo gastrocnmio de ratos Wistar submetidos leso do nervo citico

The effects of low-power HeNe laser on the eletrographic activity of the gastrocnemius muscle in Wistar rats submitted to sciatic nerve injury
Alexandre Ademar Hoeller*, Edison Sanfelice Andr, D.Sc.**

*Ft, Curso de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau - Bolsista PIBIC/CNPq: 2004/2005, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental - LFNE, **Ft, Departamento de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental - LFNE

Resumo
O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a regenerao nervosa perifrica em ratos Wistar, submetidos leso por esmagamento do nervo citico, utilizando como instrumento de investigao a eletromiograa (EMG) do msculo gastrocnmio. Foram utilizados 8 ratos, divididos em um grupo controle (no irradiado pelo laser) e um grupo irradiado diariamente, durante 28 dias. Os registros do EMG foram efetuados no perodo pr-operatrio, e no 1o, 7o, 14o, 21o, e 28o dia ps-operatrio. As aplicaes dirias de laser (28 dias consecutivos) foram iniciadas no 1o dia ps-operatrio, atravs da tcnica pontual com uma dose de 9 J/cm2. Como resultado, observou-se que as mdias espectrais das potncias das freqncias do EMG do grupo irradiado mostraram-se menores se comparadas ao grupo controle, alm de apresentar maior organizao e homogeneidade dos potenciais musculares analisados, indicando maior capacidade de regenerao nervosa perifrica. Resultados signicantes tambm foram observados na comparao das potncias, segmentadas por bandas de freqncia, entre o perodo pr-leso e os dias ps-leso do grupo controle e do grupo irradiado, quando o animal encontrava-se andando. Os resultados obtidos sugerem que o laser de baixa intensidade favoreceu o processo de regenerao nervosa perifrica, comprovando que, juntamente aos dados histolgicos e funcionais da marcha obtidos previamente, o laser de baixa intensidade capaz de acelerar o processo de regenerao do nervo citico aps axoniotmese em ratos Wistar.
Palavras-chave: sistema nervoso perifrico, eletromiograa, laser de baixa intensidade, regenerao nervosa perifrica, nervo citico.

Abstract
The aim of the present study was to evaluate the process of peripheral nerve regeneration in rats submitted to a crush lesion of the sciatic nerve under the eects of the low-power laser (HeNe), using the gastrocnemius electromyography as an instrument of investigation. Eight male Wistar rats were used, divided in two groups: a group control (not irradiated with laser) and a group irradiated everyday with the laser HeNe, during 28 days. The EMG acquisitions were made in the pre-operative period, in the rst postoperative day after the crush injury, and in the 7th, 14th, 21st and 28th day after surgery. The daily laser applications were initiated on rst postoperative day, using the punctual technique (5 points), with a dose of 9 J/cm2. Was observed that the averages of the power spectrum of the laser group was lower in relation to the control group, presenting organized and homogeneity muscle potentials, indicating an important capacity of peripheral nerve regeneration. Signicant results was observed too in the comparison of potentials segmented for frequency bands, between the pre-crush period and in the postoperative days after crush injury, on the control and laser group, while the animal was walking. These results suggest that the low-power laser favored the sciatic regenerative process, proving that, together with previous histological and functional data, the low-power laser is able to accelerate the sciatic nerve regeneration after axonotmesis in Wistar rats.
Key-words: Peripheral nervous system, electromyography, lowlevel laser, nerve regeneration, sciatic nerve.

Recebido 21 outubro 2005; aceito 15 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Edison Sanfelice Andr, Universidade Regional de Blumenau FURB, Centro de Cincias da Sade, Departamento de Fisioterapia, Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental LFNE, Rua Antnio da Veiga, 140, 89010-971 Blumenau SC, Tel: (47) 3321-0287, E-mail: sanfelice@furb.br, homepage: http://home.furb.br/sanfelice

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Introduo
Freqentemente o homem exposto a situaes traumticas ou patolgicas que ocasionam leses no sistema nervoso perifrico. H anos cientistas do mundo inteiro buscam ampliar o entendimento sobre o processo de regenerao nervosa, tentando encontrar, atravs de diversos recursos teraputicos, a forma ideal para que um nervo lesionado possa voltar a apresentar sua total funcionalidade [1]. Aps a leso nervosa perifrica, a capacidade de regenerao e do retorno funcional das conexes dos vrios axnios dependente do local, do tipo de leso e da distncia para transpor a leso e alcanar seus alvos [2]. Pelo fato dos neurnios perifricos terem axnios longos e corpos celulares pequenos, a maioria das leses do sistema nervoso perifrico envolve danos axonais. A transeco de um axnio, ou agudamente por uma inciso ou mais lentamente por compresso, chamada de axotomia e suas conseqncias deletrias so inmeras [3]. Segundo Stoll e Muller [4], aps a leso por esmagamento, ocorre degenerao walleriana dos segmentos distais dos axnios, que envolve a remoo de debris axonais e mielnicos. O esmagamento do nervo rompe o axnio, mas a membrana basal da clula de Schwann que cerca a bra nervosa ca intacta, fornecendo as pistas para guiar os axnios em regenerao. Aps o estabelecimento do contato com a periferia, as clulas de Schwann iniciam a mielinizao das bras em regenerao e a reinervao nalizada. Existem vrias diferenas na estrutura da bra nervosa remielinizada se comparada aos axnios intactos, e uma completa remielinizao essencial para a completa restaurao das funes do sistema nervoso perifrico [5]. O nervo citico de ratos comumente utilizado como modelo de estudos sobre a regenerao nervosa perifrica por ser um tronco nervoso com comprimento e espao adequado para a manipulao cirrgica e a introduo de enxertos ou outro material. O nervo citico divide-se acima da fossa popltea em trs ramicaes: ramo tibial, ramo bular e ramo sural. Cada ramicao conduz diferentes propores de axnios motores, sensoriais e autonmicos para os msculos, receptores da pele e vasos sanguneos ou glndulas, localizados em territrios especcos da pata posterior do roedor [2,6], permitindo estudos neurosiolgicos em diferentes nveis. Mtodos que visem aumentar ou a acelerar a regenerao nervosa so necessrios, sendo que a degenerao inevitvel nas varias leses nervosas perifricas [7]. Nesse contexto, inmeras pesquisas foram realizadas com intuito de analisar os efeitos da laserterapia de baixa intensidade sobre o sistema nervoso perifrico de animais, obtendo uma srie robusta de resultados favorveis (para reviso recente, vide: [8]). Numa srie elegante de experimentos, Rochkind et al. [9] demonstraram que aplicaes transcutneas de laser HeNe favoreciam a regenerao axonal e preveniam o desaparecimento dos pericrios de neurnios motores no corno anterior da medula espinhal e de neurnios sensoriais no gnglio da raiz dorsal.

Os meios de mensurao da regenerao nervosa so vastos, podendo-se citar alm de ndices funcionais [10] e estudos histomorfomtricos [11], a eletromiograa (EMG). Este mtodo envolve a deteco, a amplicao e a apresentao das utuaes eltricas correspondentes atividade muscular. Esses sinais so diminutos, mas se amplicados, podem ser visualizados em um osciloscpio ou tela de computador, ouvidos por intermdio de um alto-falante ou, ainda, registrados em grcos [12]. Em sentido restrito, o termo eletromiograa envolve tanto o registro dos potenciais de ao de bras musculares sob as condies do movimento voluntrio quanto observao de potenciais de ao espontneos, caso estes estejam presentes, registrando as bras musculares em repouso [13]. Pelo fato de as agresses aos nervos provocarem diferentes comprometimentos na interao nervo-msculo, a eletromiograa torna-se um mtodo importante para anlise da regenerao nervosa perifrica. Comumente, no perodo ps-leso, ao exame eletromiogrco, observa-se que a amplitude do potencial evocado ca diminuda, e isso se deve ao fato de os axnios perderem sua capacidade de conduzir potenciais funcionais atravs da zona lesionada. Por outro lado, se a membrana de um msculo est instvel devido a uma desnervao, suas bras se tornam hipersensveis acetilcolina, e sobrevm a brilao e o aumento da amplitude dos potenciais musculares por atividade espontnea. Se o msculo for reinervado, so registrados potenciais musculares de amplitude maior que a normal, devido aos axnios inervarem um nmero maior do que o normal de bras musculares. Com o passar do tempo, esses potenciais tendem a ser renados e somente a atividade resultante da interao nervo-msculo pode ser captada pelo EMG [14]. Estudos anteriores do nosso laboratrio [15] e de outras fontes mostraram que aplicaes de laser de baixa intensidade podem ocupar uma importante posio na lista de recursos teraputicos empregados na regenerao nervosa perifrica. Apesar disso, esses estudos se ocuparam, principalmente, em avaliar aspectos morfolgicos e comportamentais de tal condio e no os eletrosiolgicos. Assim, tendo como base os registros eletromiogrcos do msculo gastrocnmio, buscou-se avaliar as repercusses do laser HeNe na regenerao do citico esmagado mecanicamente ao longo de 28 dias de experimentao.

Material e mtodos
Foram utilizados 8 ratos adultos (300 g) machos da linhagem Wistar fornecidos pelo Biotrio Central da Universidade Regional de Blumenau. Os animais foram alojados no biotrio setorial do Laboratrio de Fisioterapia Neurolgica Experimental (LFNE), sendo acondicionados em gaiolas individuais, em temperatura ambiente controlada (~22o C), com ciclo claro-escuro de 12h (07h00-19h00 claro sob luz articial) e recebendo gua e rao ad libitum. Aps duas semanas de

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91 Figura 1 - Alguns passos da cirurgia de implante do sistema de EMG no msculo gastrocnmio do rato. A) Liberao de fscias da regio da coxa e dorso do animal. B) Insero de uma agulha no msculo gastrocnmio utilizada para transpassar o eletrodo de EMG no ventre lateral, e posteriormente medial, do msculo do rato. C) Final da cirurgia, xao do conector ceflico atravs de sutura e adio de acrlico autopolimerizante. D) Situao de registro com o animal conectado ao sistema de aquisio.

ambientao, os animais foram aleatoriamente divididos em dois grupos distintos: Grupo HeNe (n = 4) submetido leso nervosa perifrica seguida de irradiao diria, durante 28 dias, de laser HeNe; Grupo Controle (n = 4) submetido leso nervosa por esmagamento e no irradiado com laser HeNe. Os dois grupos sofreram, tambm, a implantao crnica de eletrodos bipolares no msculo gastrocnmio direito para a coleta dos potenciais eletromiogrcos. Durante os procedimentos cirrgicos todos os animais receberam uma dose de 0,3 ml/100g de cloridrato de cetamina em associao a uma dose xa de 0,1 ml de xilazina via intraperitoneal. Todos os procedimentos aqui descritos foram realizados mediante aprovao do Comit de tica na Experimentao com Animais da Universidade Regional de Blumenau (CEEA-FURB) sob o nmero 014/04.

Implantao dos eletrodos


Aps a constatao da profundidade desejada de anestesia (ausncia de reexos de retirada da pata frente ao pinamento das pregas interdigitais) executou-se a tricotomia do escalpo e de todo o membro posterior direito. Aps, executaram-se duas incises nas mesmas regies, permitindo a exposio da calota craniana e do msculo gastrocnmio. Na seqncia, foram implantados eletrodos bipolares confeccionados com o isolado de liga de nquel-cromo (0,06 mm de dimetro) nos ventres do msculo gastrocnmio. Os eletrodos foram soldados em uma das extremidades de um o exvel que percorria subcutaneamente o dorso do animal at o limite da inciso da pele do crnio onde, por sua vez, era soldado a um conector. Para que os eletrodos pudessem ser implantados no gastrocnmio, foi utilizada uma agulha hipodrmica que, depois de inserida no ventre, servia como guia de passagem para o eletrodo. Aps a xao dos eletrodos no msculo, procederam-se trs trepanaes nas quais foram xados trs microparafusos que serviram de ncora para o conector eltrico. Depois de posicionados, os microparafusos e o conector foram colados com acrlico autopolimerizante de uso odontolgico, permitindo a xao denitiva do conector ao crnio do animal. Ao nal desses procedimentos, os animais receberam aplicao tpica de antiogstico e antibitico nos dois campos cirrgicos, e foram mantidos em ambiente aquecido at a recuperao completa da anestesia.

Aplicaes de laser
Vinte e quatro horas aps a leso do citico, os animais do grupo HeNe foram irradiados diariamente com o laser HeNe (632,8 nm, vermelho visvel, emisso contnua, 3mW de potncia nominal, marca KLD, srie LHN 879) com uma dose de 9 J/cm2 com tcnica pontual de 5 pontos longitudinais de acordo com o trajeto do nervo, de proximal para distal, durante 28 dias consecutivos. O grupo controle foi submetido aos mesmos procedimentos de irradiao, mas com o aparelho desligado.

Registro do EMG
Tanto no perodo pr-estrangulamento quanto nos dias 1, 7, 14, 21 e 28 aps o estrangulamento do citico, os animais foram acondicionados em uma gaiola metlica e conectados, por meio de um cabo exvel, a um sistema digital de aquisio e anlise de sinais biolgicos (MP-100/WSW, Biopac, Inc.). Esse sistema foi congurado para obter um ganho de sinal de 1000x, com ltro Butterworth de 2a ordem para atenuar a interferncia provocada pela freqncia da rede comercial (60 Hz), e taxa de amostragem de 200 Hz. Ento, durante um perodo de 20 minutos, registrou-se o EMG acompanhado de anotaes dos comportamentos do animal dentro da gaiola. Ao nal dos experimentos, todos os traados eletromiogrcos foram submetidos averiguao minuciosa para a separao de trechos de 20 segundos referentes aos comportamentos de mxima e de mnima atividade comportamental, que deveriam ser submetidos transformada rpida

Leso do citico
Dois dias aps a implantao dos eletrodos, foram coletados 20 minutos contnuos de EMG contendo diferentes estados comportamentais, incluindo momentos de relaxamento (animal imvel e em viglia relaxada) e de deambulao dentro da gaiola de registro. Depois da coleta, os animais foram anestesiados e o nervo citico direito foi estrangulado por 30 segundos com o auxlio de uma pina hemosttica (para detalhes dessa cirurgia, vide [15]).

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de Fourier, e demodulao complexa para a obteno da freqncia e da amplitude instantneas. Aps esse processo, os dados da anlise espectral (Fourier) foram segregados em bandas de potncia de 10 em 10 Hz, desde zero at 50 Hz. Os dados dessas bandas de freqncia, ento, foram inseridos em planilha eletrnica para anlise estatstica.

Anlise estatstica
Visando comparar as possveis diferenas existentes entre as bandas de freqncias do EMG dos dois grupos experimentais, utilizou-se a anlise de varincia (ANOVA de uma via). Alm disso, comparaes intra-grupo entre os dias psestrangulamento e o momento pr-leso foram realizadas de maneira pareada, atravs do teste t de Sudent. Como nvel de signicncia optou-se por p < 0,05.

Resultados
Apesar de terem sido feitos registros em diferentes dias, sero apresentados, apenas, os resultados referentes ao 21 e ao 28 dia, pois foram nesses em que encontramos diferenas marcantes.
Figura 2 - Registro eletromiogrco coletado antes da leso do citico. A) Trecho de 20 segundos contendo atividade muscular intensa e diminuta (destaques). B) Segmento de 2 segundos destacado do trecho A, caracterizado por ser um perodo onde animal est caminhando. C) Segmento de 2 segundos destacado retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.

A Figura 2 caracteriza-se por apresentar um sinal eletromiogrco tpico de um animal sadio, demonstrando amplitudes e freqncias compatveis com a integridade do binmio nervo-msculo. Na Figura 2A observam-se, num trecho de 20 segundos, os potenciais de ativao relacionados ao caminhar do animal, seguidos de potenciais em repouso. Em 2B nota-se uma atividade eltrica intensa, com ondas monofsicas, trifsicas e polifsicas de grande amplitude, positivas e negativas. Em 2C o sinal caracteriza-se por apresentar uma atividade eltrica diminuda, sendo que as ondas apresentam amplitudes visivelmente menores. Na anlise espectral (2D e 2E) observa-se uma homogeneidade das amplitudes das espculas nas freqncias de 0 a 50 Hz, nos perodos de atividade e repouso, salientando o fato de que no perodo em atividade destaca-se um pico de maior potncia (~3,2 x 10-7 V2/Hz) na freqncia de 25 Hz, enquanto no perodo em repouso, as amplitudes so menores, com picos de ~3,6x10-9V2/Hz nas freqncias aproximadas de 5 a 10 Hz e picos homogneos nas freqncias de 10 a 30 Hz.. Em ambos os espectros de freqncia (2D e 2E) observam-se diminuies das espculas entre as freqncias de 40 a 50 Hz. Em 2F Observam-se amplitudes de at 15 V compatveis com alta atividade muscular durante a deambulao.
Figura 3 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo controle, no 21o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com durao de 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se caminhando. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.

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Na Figura 3, so expostas as caractersticas eletromiogrcas de um animal com leso nervosa perifrica aps 21 dias, referentes ao grupo no irradiado pelo laser HeNe. possvel constatar um posicionamento diferente da atividade mioeltrica, notando que os potenciais musculares encontram-se alterados em relao Figura 2. Em 3A o traado composto de um sinal heterogneo, com variao das amplitudes inclusive no perodo em repouso. Em 3B observa-se maior atividade eletromiogrca, com a presena de espculas bifsicas agudas. Em 3C o trecho apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, apesar de encontra-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo pr-leso de animais do mesmo grupo (Figura 2). Em 3D observa-se uma homogeneidade maior dos picos de freqncia em relao ao grco 3E, sendo que as maiores espculas permanecem no valor aproximado de 0,6 x 10-7V2/Hz, indicando maior organizao das unidades motoras no perodo de ativao da bra muscular. Em 3E observa-se grande variao dos picos de freqncia indicando desorganizao dos potenciais de ao pelas unidades motoras no perodo em que o animal encontra-se em repouso. Em 3F observam-se amplitudes de at 9 V nos momentos de intensa atividade muscular.
Figura 4 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo controle, no 28o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com durao 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.

Na Figura 4 so apresentados os sinais eletromiogrcos caractersticos produzidos aps 28 dias da leso do citico do grupo no irradiado pelo laser. Torna-se ntida a desorganizao do sinal, com potenciais emitidos espontaneamente, distribudos ao longo do traado, apresentando amplitudes de magnitudes variadas, positivas e negativas. Em 4B observa-se uma maior atividade do traado, com a presena de espculas monofsicas agudas. Em 4C o traado apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, apesar de encontra-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo prleso de animais do mesmo grupo. Em 4D observa-se uma maior homogeneidade dos picos de freqncia em relao ao grco 4E, indicando uma maior organizao das unidades motoras no perodo de ativao da bra muscular. Nota-se a semelhana entre as Figuras 4D e 4E, caracterizadas por apresentarem freqncias semelhantes. Em 4E observa-se grande variao dos picos de freqncia indicando desorganizao dos potenciais de ao pelas unidades motoras. Ressalta-se a presena de potenciais de amplitude considervel mesmo com o animal permanecendo em um perodo de repouso. Em 4F observam-se grandes amplitudes de at 7 V e uma desorganizao no restante do sinal mantendo uma amplitude mdia de 2 V.
Figura 5 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe, no 21o dia aps a leso do nervo citico. A) Trecho pr-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG com 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.

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possvel observar diferenas ntidas na Figura 5, correspondente aos sinais eletromiogrcos obtidos 21 dias aps a leso nervosa de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe. Os sinais registrados encontram-se desorganizados em relao Figura 2 porm, observa-se maior homogeneidade dos potenciais em relao s Figuras 3 e 4. Observa-se, tambm, que as amplitudes encontram-se mais homogneas, limitadas ao perodo em que o animal estava andando. No perodo em repouso ca clara a maior organizao dos potenciais, que se apresentam diminutos. Em 5B observa-se maior atividade deste traado, com a presena de espculas monofsicas mais agudas. Em 5C o sinal apresenta uma atividade eltrica diminuda em relao ao trecho de ativao, encontrando-se aumentada em relao ao registro de repouso do perodo pr-leso de animais do mesmo grupo. Em 5D observa-se homogeneidade dos picos de freqncia, havendo destaque para a freqncia de aproximadamente 20 Hz. As demais freqncias participam menos na composio do EMG, indicando melhor organizao dos potenciais musculares, dando indcios de regenerao nervosa. Em 5E observa-se homogeneidade semelhante ao trecho 5D, porm com picos de freqncias menores, mantendo amplitudes de aproximadamente 0,3 x 10-8 mV nas freqncias de 0 a 50 Hz. Em F observa-se a maior amplitude de todo o trecho registrado, apontando para 10 V.
Figura 6 - Registro eletromiogrco de um animal do grupo irradiado por laser HeNe, no 28o dia aps a leso do citico. A) Trecho de 20 segundos pr-selecionado de um registro de EMG de 20 minutos. B) segmento de 2 segundos do trecho A, caracterizado por ser um perodo onde animal est caminhando. C) segmento de 2 segundos do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqncia referente ao trecho B. E) Espectro de freqncia referente ao trecho C. F) Amplitudes instantneas do segmento A.

Na Figura 6 so expostos os sinais obtidos aps 28 dias da leso do nervo citico do grupo irradiado pelo laser HeNe. De maneira geral observa-se maior organizao do traado em relao aos sinais correspondentes do grupo no irradiado pelo laser HeNe (Figura 4). possvel observar que os sinais da Figura 6 no se assemelham aos sinais obtidos no animal sadio, registrado anteriormente leso nervosa (Figura 2), indicando que a regenerao completa do nervo lesionado ocorre em um perodo maior que 28 dias. Mesmo assim, os dados obtidos no grupo submetido laserterapia de baixa intensidade encontraram-se, signicantemente diferentes em relao ao grupo no irradiado, denotando maior semelhana dos potenciais musculares captados antes da leso do citico. Em 6B observa-se atividade eltrica intensa, com ondas monofsicas, trifsicas e polifsicas de grande amplitude compatvel com alta atividade comportamental. Em 6C o sinal se caracteriza por uma atividade eltrica marcadamente diminuda, compatvel com inatividade comportamental. Em 6D observam-se picos de freqncia heterogneos, distintos, com amplitudes variando entre 10 e 20 mV. Observam-se maiores potncias nas maiores freqncias, 25, 30 e 45 Hz. Em 6E observa-se distribuio mais homognea dos picos de freqncia enquanto o animal encontrava-se em repouso. Em 6F observa-se uma amplitude de aproximadamente 20 V referente somatria das espculas mais pronunciadas da Figura 6A (referente ao mximo de atividade comportamental daquele perodo). Na Tabela I apresenta-se a comparao das potncias, segmentadas por bandas de freqncia, entre os perodos pr- e ps-leso do grupo controle, durante a deambulao. Esta tabela deixa claro que, independentemente da banda de freqncia, a situao da mdia das potncias do perodo pr-leso, em relao ao 1o dia aps leso do citico, apresenta-se sempre superior, evidenciando presena marcante de potenciais que denunciam atividade eletromiogrca espontnea e espria. Concomitantemente, na comparao entre os perodos pr-leso e o 7o dia aps a leso, nota-se uma similaridade das mdias de potncias. Nos demais perodos, em todas as bandas de freqncia, foi observado que as mdias de potncias encontravam-se menores no perodo pr-leso em relao aos dias 14o, 21o e 28o aps leso, denotando estatisticamente que aps a leso nervosa, no foi vericada regenerao do nervo citico dos animais do grupo controle, tendo em vista que as mdias de potncia do 28o dia, em todas as bandas de freqncia, encontraram-se superiores s potncias do perodo pr-leso. Da mesma forma, realizaram-se comparaes das mdias das potncias das freqncias no grupo irradiado com laser HeNe (Tabela II). A partir dos dados expostos, nota-se que nos dias 14 e 21 aps a leso as mdias das potncias encontraram-se superiores ao perodo ps-leso assemelhando-se ao grupo controle. Por outro lado, quando comparados, os dias pr-leso com o 28o dia aps leso apresentam semelhana entre as mdias das potncias, excetuando a banda de 0 a 10

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela I - Comparaes intra-grupo (pr- versus ps-leso) do grupo controle, realizadas pelo teste t de Student referentes s bandas de potncias das freqncias detectadas pela transformada rpida de Fourier da atividade eletromiogrca ao longo de 28 dias de experimentao. (*) Diferenas estatisticamente signicantes, p < 0,001.
Banda (Hz) Dia 1 7 0 ~ 10 14 21 28 1 7 10 ~ 20 14 21 28 1 7 20 ~ 30 14 21 28 1 7 30 ~ 40 14 21 28 1 7 40 ~ 50 14 21 28 Situao Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- > Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Teste t t = 7,48* t = -0,55 t = -8,97* t = -4,87* t = -3,28* t = 5,87* t = -1,36 t = -8,77* t = -5,37* t = -4,72* t = 5,69* t = -0,59 t = -8,26* t = -8,31* t = -3,72* t = 5,28* t = -1,00 t = -6,05* t = -8,47* t = -3,22* t = 5,41* t = 0,25 t = -5,10* t = -8,82* t = -2,35*

95 Tabela II - Comparaes intra-grupo (pr- versus ps-leso) do grupo irradiado com laser HeNe, realizadas pelo teste t de Student referentes s bandas de potncias das freqncias detectadas pela transformada rpida de Fourier da atividade eletromiogrca ao longo de 28 dias de experimentao. (*) Diferenas estatisticamente signicantes, p < 0,001.
Banda (Hz) Dia 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 1 7 14 21 28 Situao Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- < Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- < Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- = Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Pr- = Dia 1 Pr- < Dia 7 Pr- < Dia 14 Pr- < Dia 21 Pr- = Dia 28 Teste t t = -0,20 t = -1,27 t = -6,86* t = -7,83* t = -3,69* t = -0,31 t = 0,78 t = -8,97* t = -6,74* t = -1,20 t = 0,18 t = -2,83* t = -7,13* t = -9,49* t = -0,92 t = -1,66 t = -0,78 t = -7,79* t = -5,35* t = -0,90 t = -0,20 t = -2,76* t = -7,03* t = -8,82* t = 1,16

0 ~ 10

10 ~ 20

20 ~ 30

30 ~ 40

40 ~ 50

Tabela III - Valores da ANOVA referentes s mdias das potncias das freqncias obtidas em diferentes dias, pela transformada rpida de Fourier, durante estados de repouso dos animais. A coluna Situao foi obtida atravs do teste (post-hoc) das diferenas mximas signicantes de Tukey.
Banda (Hz) 0 ~ 10 10 ~ 20 Dia 21 28 7 21 28 7 21 28 21 28 21 28 Situao Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser Controle > Laser ANOVA [F(1, 478) = 39,5, p < 0,0001] [F(1,478) = 34,6, p < 0,0001] [F(1,478) = 9,34, p < 0,002] [F(1,478) = 53,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 29,1, p < 0,001] [F(1,478) = 6,75, p < 0,009] [F(1,478) = 96,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 23,8, p < 0,0001] [F(1,478) = 97,5, p < 0,0001] [F(1,478) = 22,1, p < 0,0001] [F(1,478) = 102,9, p < 0,0001] [F(1,478) = 10,1, p < 0,001]

20 ~ 30 30 ~ 40 40 ~ 50

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Hz. Os dados obtidos no 28o dia aps a leso apontam para a ocorrncia de regenerao nervosa perifrica no grupo de animais irradiados com laser HeNe, tendo em vista que as mdias de potncias apresentaram-se semelhantes entre os perodos pr-leso e o 28o dia aps a leso. Foi realizada, tambm, a comparao das mdias das potncias do espectro de freqncia de 0 a 50 Hz, entre os grupos controle e o grupo irradiado com laser HeNe. De acordo com os dados expostos na Tabela III, nota-se a superioridade das mdias das potncias das freqncias do grupo controle em relao ao grupo irradiado com laser HeNe. Essas diferenas evidenciam que o grupo submetido laserterapia de baixa intensidade apresentou melhor recuperao, pois a expresso da atividade eletromiogrca no grupo irradiado no revela potenciais esprios. Apesar de a Tabela III no mostrar, nos demais dias no foi possvel observar diferenas estatisticamente signicantes entre os grupos estudados, apontando para o fato de ambos apresentarem o mesmo nvel de comprometimento funcional nesses dias.

Discusso
Apesar dos grandes avanos nas tcnicas de cirurgia reconstrutora de nervos lesionados ocorridos nos ltimos anos, no existe, at ento, meios que assegurem um retorno funcional plausvel aps tal interveno. Em face desse desao, desde a dcada de 1970 tem se tentado desenvolver alternativas teraputicas que visam a potencializar a recuperao funcional e a melhora clnica de indivduos portadores de seqelas decorrentes de leses nervosas perifricas. Dentre essas alternativas destaca-se o emprego da laserterapia de baixa intensidade, e a comprovao da eccia de tais alternativas se d atravs de estudos morfolgicos, funcionais, comportamentais e eletrosiolgicos. Pelo exposto at ento, acredita-se que a irradiao de laser HeNe capaz de promover regenerao acelerada do nervo citico de ratos Wistar e, guardadas as devidas propores, a sua indicao tambm pode servir condio humana. Os registros apresentados nas Figuras 2, 3, 4, 5 e 6 corroboram os dados de Ferreira [16], ressaltando que o msculo ntegro no apresenta atividade eltrica no repouso, exceto os chamados potenciais de placa, que so gerados na placa mioneural e que so siolgicos. Quando ocorre uma leso nervosa perifrica, de magnitude tal que haja comprometimento axonal (axoniotmese e neurotmese), h o aparecimento de potenciais de brilao e ondas positivas. Estes potenciais representam a descarga espontnea de bras musculares desnervadas em funo de uma instabilidade da membrana celular muscular e indicam desnervao. O surgimento dos potenciais de brilao e de ondas positivas ocorre em torno de 2 a 5 semanas aps a leso, dependendo da distncia entre o msculo examinado e a leso. Quanto mais prximo estiverem, mais rapidamente aparecero estes potenciais, uma vez que o tamanho do coto axonal que sofre degenerao menor.

Aps a desnervao, pode ocorrer um processo de reinervao, uma vez que se trate de uma leso parcial (axoniotmese), por um processo de brotamento colateral de axnios de neurnios sobreviventes. Este processo de reinervao se manifesta eletromiogracamente sob a forma de potenciais polifsicos, que so um reexo do aumento de disperso temporal das bras musculares que constituem o potencial de ao de unidade motora, que descarregam assincronicamente em funo de uma maior variao da localizao anatmica das placas mioneurais de cada uma delas, e da lenticao na conduo nervosa dos colaterais nervosos imaturos [16]. Conforme Finsterer [17], na anlise do espectro de potncia ocorre a decomposio das ondas senoidais de diferentes fases, freqncias e amplitudes, realizada atravs da transformada rpida de Fourier (FFT). A maior banda de freqncia do espectro de potncia resultante da durao dos potenciais da unidade motora (PUM). Para Ferreira [16], altas freqncias reetem um curto tempo de subida e curta durao dos PUMs, e ondas polifsicas. Baixas freqncias reetem longa durao dos potencias da unidade motora com um longo tempo de subida. Durante a tentativa de contrao muscular mxima, em funo de uma diminuio no nmero de unidades motoras e conseqentemente de bras musculares, h reduo no nmero de potenciais de ao de unidades motoras recrutadas, tornando o traado rarefeito. Normalmente, em uma contrao muscular de esforo mximo, so recrutadas tantas unidades motoras que no possvel individualiza-las, caracterizando o chamado padro interferencial. O simples recrutamento de alguns potenciais de ao de unidade motora sinal de que, ao menos, existe continuidade parcial do nervo atravs da leso e, portanto, melhor prognstico. De acordo com Navarro [18] e Gramsberger, IjkemaPaarsen e Meek [19], a perda de continuidade entre um nervo e um msculo esqueltico pode ser imediatamente identicada pela eletromiograa. A presena de potenciais de brilao em um msculo relaxado pode ser um sinal de desnervao, entretanto normalmente eles no aparecem antes de trs semanas depois do surgimento da leso. As neuropatias perifricas caracterizam-se pela reduo da atividade das unidades motoras at o ponto de perder o padro de interferncia, inclusive durante esforo mximo. Os potenciais de ao so, geralmente, polifsicos devido provavelmente s alteraes na velocidade de conduo dos ramos que inervam as bras da unidade motora. As amplitudes e duraes so normais ou ligeiramente inferiores. Os potenciais polifsicos precedem a recuperao das bras musculares desnervadas e so vistos durante a regenerao nervosa. J os potenciais da unidade motora agrupados podem ser vistos em leses psisqumicas da poro do neurnio motor inferior e geralmente aparecem aps regenerao nervosa. Os primeiros sinais de desnervao ativa ocorrem aps aproximadamente 14 dias de injria, com presena de ondas agudas positivas e brilaes. Os potenciais de desnervao surgem primeiramente nos

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msculos mais prximos da leso e posteriormente nos msculos mais distais. Esses potenciais podem persistir nos msculos parcialmente desnervados por tempo indenido. J em leses completas, onde o msculo totalmente desnervado e atrco, os potenciais de desnervao desaparecem em aproximadamente 1 ano. Aps duas semanas de leso, os potenciais de desnervao (ondas agudas positivas e brilaes) comeam a surgir na axoniotmese e na neurotmese. Teoricamente, quando a leso for puramente neuroprxica, no h potenciais de desnervao no EMG. Entretanto, na prtica, mesmo em leses predominantemente neuroprxicas, algum grau de degenerao axonal secundria ocorre e potenciais de desnervao podem ser registrados [20]. Buerger et al. [15] estudaram o processo de regenerao nervosa perifrica de ratos submetidos ao laser de baixa intensidade, atravs do diodo laser GaAlInP (658 nm) numa dose de 6 J/cm2, por meio de anlises histopatolgicas, e observaram que as estruturas estudadas (msculos e nervo citico) apresentavam sinais claros de recuperao morfolgica no grupo irradiado. Silva [21], utilizando o mesmo protocolo acima, realizou a avaliao funcional da marcha de ratos empregando o IFC (ndice Funcional do Citico). Nesse estudo o autor observou que os animais que receberam irradiaes dirias de laser apresentavam melhores resultados, sob o ponto de vista funcional, que aqueles que receberam laser em dias intercalados ou aqueles que no foram irradiados. Esses resultados apontam para a necessidade de uma rotina de irradiao imediata e contnua, pois o grupo irradiado intercaladamente por 21 dias no apresentou os mesmos resultados favorveis. Camargo et al. [22] realizaram um estudo comparativo entre o laser de AsGa (904 nm) com uma dose de 4 J/cm2 e HeNe com uma dose de 9 J/cm2 atravs da tcnica pontual e de varredura sobre o nervo citico de ratos lesionados por esmagamento, efetuando para isso a anlise funcional da marcha dos animais atravs do IFC. Nesse estudo observaram que os animais irradiados com laser HeNe apresentaram evidente recuperao da marcha quando comparado aos animais controle ou irradiados com laser AsGa. Rochkind e Ouaknine [23] propem a hiptese de que a radiao laser absorvida por sensibilizadores endgenos como as porrinas, ou por fotorreceptores que so componentes da cadeia respiratria, como as avinas, citocromos e enzimas mitocondriais (citocromo-oxidase). A estimulao laser aumenta a liberao de Ca2+ pela mitocndria para o citoplasma juntamente ao aumento da produo de ATP na mitocndria. Em clulas eucariticas, o laser promove a proliferao celular, sendo que nos neurnios ocorre o mesmo efeito, potencializando o crescimento do nervo. Alm disso, a mobilizao de Ca2+ nos terminais axnicos gera liberao exocittica de acetilcolina, neurotransmissor responsvel pela transmisso sinptica dos potenciais de ao de uma clula nervosa ao msculo, explicando os potenciais eletro-

miogrcos encontrados seletivamente aps o 21 dia de experimentao aqui descritos. Adicionalmente, a mobilizao estimulada de Ca2+ no cone de crescimento axonal promove a ativao de cinases intracelulares que atingindo o pericrio, por transporte axonal retrgrado, promovem a transcrio de RNA mensageiro que sintetizam protenas do citoesqueleto e que, por sua vez, promovem a expanso dos lopdios do cone em direo aos seus alvos originais, culminando em reinervao muscular [4,24,25].

Concluso
Sustentados nos resultados obtidos possvel inferir que o laser de baixa intensidade HeNe capaz de favorecer o processo de regenerao nervosa perifrica aps a leso por axoniotmese. Nossos dados esto em consonncia com os de outros autores que apontam para a possibilidade do emprego dessa tcnica, tambm, em indivduos humanos. Essa armao se apia nas fortes evidncias que indicam que modelos animais e seres humanos compartilham profundas semelhanas estruturais e funcionais no que tange o sistema nervoso perifrico.

Agradecimentos
Pr-reitoria de pesquisa e ps-graduao da FURB pelo apoio logstico e nanceiro dado ao projeto. Ao departamento de Fisioterapia da FURB pelo empenho e incentivo aos projetos de pesquisa conduzidos sob a sua tutela. Ao CNPq pela bolsa de iniciao cientca do ento acadmico Alexandre Ademar Hoeller.

Referncias
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Artigo original Anlise da excreo urinria de hidroxiprolina e do nvel de dor em sujeitos com lombalgia aps alongamento na hidrocinesioterapia

Urinary excretion of hydroxyproline analysis and pain in subjects with low back pain after stretching in hydrotherapy
Michelle Guiot Mesquita, M.Sc.*, Lenita Caetano, Ft**, Carlos Soares Pernambuco, M. Sc.***, Elirez B. Silva, D.Sc.****, Estlio H.M. Dantas, D.Sc.***** *Universidade Castelo Branco, **Universidade Castelo Branco,***Universidade Estcio de S, ****Universidade Gama Filho, *****Universidade Castelo Branco

Resumo
O objetivo deste estudo foi mensurar os nveis de excreo de Hidroxiprolina (HP) e da lombalgia, atravs de um programa de hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento em gua aquecida a 34C. Participaram do estudo 8 policiais militares do Estado do Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 e 45 anos; todos com sintomatologia de lombalgia de causa idioptica e com encaminhamento mdico hidrocinesioterapia. O estudo realizou-se no Centro de Fisiatria e Reabilitao da Polcia Militar do Rio de Janeiro. A piscina onde foi realizada a interveno media 12 x 6 m, 1,20 de profundidade, com a gua a 34C. A interveno consistiu de dez sesses de hidrocinesioterapia, duas vezes por semana. Durante cada sesso de 50 minutos, foram realizados os seguintes exerccios: 5 minutos de aquecimento caminhada; 40 minutos de exerccios especcos bicicleta em suspenso com utuador na regio axilar; e 5 minutos de alongamento de paravertebrais, bceps femural, glteo mdio e mximo, tensor da fascia lata, quadrado lombar e trceps sural. A dor lombar foi mensurada atravs da escala CR-10 de Borg, antes e aps as dez sesses do tratamento, e o nvel de HP atravs do protocolo HPROLI 2h. Os resultados demonstraram que os nveis de HP, antes e depois do tratamento, foram iguais a 53,3 22,6 e 31,6 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t de Student apresentou valor para t igual a 3,93, para p = 0,008 demonstrando haver diferena signicativa entre HP antes e aps a hidrocinesioterapia. Os nveis de dor mensurados, antes e depois do tratamento, foram iguais a 5 2 e 2 1, respectivamente. O teste de Wilcoxon apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03 demonstrando haver diferena signicativa entre estes nveis antes e aps a hidrocinesioterapia. Conclui-se que o mtodo de alongamento utilizado na hidrocinesioterapia, em pacientes com lombalgia, promoveu reduo dos nveis de HP e dor lombar.
Palavras-chave: lombalgia, hidroxiprolina, hidrocinesioterapia, alongamento, exionamento.

Abstract
The aim of this study was to measure excretion levels of hidroxyproline (HP) in subjects with low back pain through a hydrotherapy program, emphasizing the stretching in warm water 34C. The subjects of the study were 8 military policemen of the state of Rio de Janeiro, between 25 and 45 years old, all of them with idiopathic low back pain and recommendation to practice hydrotherapy. The intervention was in the Physical Medicine and Rehabilitation Center of Military Policy of Rio de Janeiro. The swimming pool measured 12 x 6 m, with 1,20 of depth and water temperature of 34C. The intervention consisted of ten sessions of hydrotherapy, twice a week. The exercise program, with 50 minutes each session, was as follows: 5 minutes of walking, 40 minutes of specic exercises oat suspension bicycle in the axillar area and 5 minutes of stretching of paravertebral, biceps femuralis, gluteus maximus and medius, tensor faciae latae muscle, lumbar quadrate and triceps surae. The low back pain was measured by Borg scale CR-10 before the 1st session of the intervention and after the last one, as well as HP level using HPROLI 2h protocol. The results showed that HP levels before and after treatment was 53.3 22.6 and 31.6 11.3 mg/d, respectively. The t Student test showed t 3.93, and for p = 0.008 showing a signicant dierence between HP levels before and after hydrotherapy. The low back pain before and after treatment was 5 2 and 2 1, respectively. The Wilconxon test showed Z 2,20 and for p = 0,03 and with signicant dierence between these levels before and after hydrotherapy. One concludes that the stretching method used by hydrotherapy in patients with low back pain promoted reduction in HP levels and low back pain.
Key-words: low back pain, hydroxyproline, hydrotherapy, stretching.

Recebido 1 de novembro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Michelle Guiot Mesquita, Estr. Boina 1133/ 104 Taquara, Rio de Janeiro RJ, Tel: 93332290, E-mail: michelle. guiot@globo.com

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Introduo
A lombalgia conceituada como dor na coluna lombar apresentando a prevalncia de 18% nas sociedades industrializadas. A lombalgia tem um custo de aproximadamente 15 a 50 bilhes de dlares por ano nos Estados Unidos [1]. As pesquisas tm mostrado, de forma coerente, o processo de cicatrizao nos tecidos aps uma leso. Porm, o fator mais agravante de uma leso na coluna vertebral a proximidade de estruturas importantes como medula espinhal e razes nervosas. Sabe-se que, aps microtraumas repetitivos, os tecidos reagem com inamao, dor constante e a limitao na mobilidade devido ao edema nos tecidos e proteo muscular reexa. O mecanismo de dor muscular se d pelo aumento da atividade dos nociceptores dos ventres musculares. A localizao desses terminais nervosos livres a parede das arterolas e tecido conjuntivo do msculo [2]. Visto a abundncia de colgeno contidas nas estruturas envolvidas nas leses lombossacras e sua possvel relao com a lombalgia, questiona-se que uma leso de tecido conjuntivo, em pacientes com lombalgia, pode ser mensurada atravs dos nveis de HP na urina, e ainda defende-se que o decrscimo destes nveis se d em funo do decrscimo da dor. A identicao dos nveis de colgeno relacionados aos componentes bioqumicos de uma estrutura determinante na regenerao de leses pelo aumento de sua bioatividade molecular [3]. A hidroxiprolina (HP) um aminocido fundamental presente no colgeno [4]. Ela, por sua vez, um constituinte da matriz ssea e no provm de fontes dietticas, mas da hidroxilao da prolina, durante os estgios iniciais da biossntese do colgeno, entrando no metabolismo durante sua decomposio [5]. Nesta decomposio, formam-se peptdeos contendo hidroxiprolina, que em grande parte no sofrem a hidrlise e so eliminados na urina [6]. A cartilagem composta de bras de colgeno dos tipos II, IX, X e XI e deformada toda vez que h compresso mecnica sobre ela. Com a insistncia dessa fora mecnica, poder ocorrer a degenerao da bra do colgeno tornando irregular a matriz da cartilagem [2]. A gerao de fora elevada, durante a contrao muscular excntrica, pode afetar o metabolismo do colgeno e at as estruturas musculares e tendneas de tecido conjuntivo [7]. A ressntese aumentada de colgeno pode representar uma resposta adaptativa ao msculo e uma excreo aumentada de hidroxiprolina, hidroxilisina e piridinolina na urina, podendo indicar a quebra do colgeno com resultado de uma ressntese aumentada. O autor em questo investigou o efeito de uma srie de 50 exerccios excntricos voluntrios no quadrceps, em relao aos ndices indiretos de leso musculoesquelticas e marcas bioqumicas de catabolismo do colgeno na urina, com a hiptese que ambos, tecido conjuntivo e musculoesqueltico foram usados por exerccios excntricos. A excreo

de hidroxiprolina e hidroxilisina na urina aumentou aps o exerccio, chegando ao pice no segundo dia, sugerindo um aumento da leso no tecido conjuntivo, possivelmente ligado resposta inamatria local. Um aumento na excreo urinria da hidroxiprolina indica dano nos tecidos conjuntivos acrescentando que h uma correlao signicativa entre o dia em que os nveis se encontram mais altos com os nveis de dor mais intensa relatados pelos indivduos [4]. Visto a abundncia de colgeno contidas nas estruturas envolvidas nas leses lombossacra e sua possvel relao com a lombalgia, questiona-se a direta correlao com as queixas de dor dos pacientes com esse diagnstico. Dentro de um programa de tratamento sioteraputico, alm das preocupaes em diminuir o quadro lgico e de se reabilitar as seqelas oriundas das diversas patologias, no se deve esquecer da necessidade de recuperar a exibilidade dos tecidos envolvidos nas leses [8]. No tratamento da dor necessrio recuperar a exibilidade dos tecidos, pois os nervos sensoriais que esto no interior dos tecidos moles cam, muitas vezes, decientes aps uma leso ou tenso prolongada [2]. A exibilidade a qualidade fsica responsvel pela execuo voluntria de um movimento de amplitude articular mxima, por uma articulao ou conjunto de articulaes, dentro dos limites morfolgicos, sem o risco de provocar leso [9]. O mesmo autor arma que o treino de exibilidade melhora o desempenho fsico e possibilita a diminuio do risco de leso msculoesqueltica. O uso de exerccios de alongamento para aumentar a exibilidade baseado na idia de que podem diminuir a incidncia, a intensidade ou a durao da leso musculotendinosa e articular [10]. Contudo, essa armao no deve ser interpretada como se a exibilidade articular mxima fosse prevenir a leso. possvel vericar os nveis de HP na excreo urinria atravs de exames laboratoriais e, assim, uma vez considerados como marcador bioqumico da formao e reabsoro dos ossos, o aumento dos seus nveis na urina indica catabolismo de colgeno do aparelho locomotor. Nveis mais baixos de HP ps-exerccios caracterizam um menor grau de microleso sobre o citado aparelho. Assim, possvel inferir que o menor catabolismo do colgeno no meio lquido pode indicar o mtodo mais seguro de realizar o alongamento [11]. O objetivo deste estudo foi mensurar os nveis de excreo de HP e dor em sujeitos com lombalgia submetidos a um programa de hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento em gua aquecida a 34C.

Material e mtodos
Participaram do estudo 8 policiais militares, do Estado do Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 a 45 anos, todos

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101 Tabela I - Analise descritiva dos resultados.


X /sd md e % CV% p-valor HPpr 53,322,6 44 8,5 X 42,41 0,05 HPps 31,611,3 33 4,3 -38,81 35,83 0,01 BORG pr 4,72 5 0,8 X 43,52 0,03 BORG ps 1,40,8 2 0,3 -59,73 54,93 0,01 HP = hidroxiprolina - mg/dia; BORG = Escala CR10; x = mdia; md = mediana; sd = desvio padro; = erro padro; % = variao percentual; CV = Coeficiente de Variao; p-valor obtido pelo teste de K-S = Kolmogorov-Smirnov

com sintomatologia de lombalgia de causa idioptica e com encaminhamento mdico hidrocinesioterapia. O estudo realizou-se no Centro de Fisiatria e Reabilitao da Polcia Militar do Rio de Janeiro. A piscina onde foi realizada a interveno media 12 x 6 m, 1,20 de profundidade. Durante toda a interveno, manteve-se a gua a 34C temperatura considerada dentro dos padres teraputicos. A interveno consistiu de dez sesses de hidrocinesioterapia em intervalos de duas sesses a cada semana. Os exerccios estabelecidos para a interveno foram realizados durante 50 minutos. Cada sesso consistia de 5 minutos de aquecimento caminhada, 40 minutos de exerccios especcos bicicleta em suspenso com utuador na regio axilar e os exerccios de alongamento de paravertebrais, bceps femural, glteo mdio e mximo, tensor da fascia lata, quadrado lombar e trceps sural. Ao nal de cada sesso, realiza-se 5 minutos de relaxamento com manobras clssicas do mtodo Watsu. As vericaes dos nveis de HP, na excreo urinria, tiveram como base os valores laboratoriais normais em adultos, maiores de 21, a taxa de 15-43 mg/d, 114-330 mol/d [12] e de 07-21 mg de HP/g de creatinina atravs do mtodo HPROLI 2h. Foram realizados um pr e um ps-teste para vericao dos nveis de HP. Tambm foi utilizado para vericao dos nveis de dor a Escala CR10 de Borg [13] antes e aps a hidrocinesioterapia. Foi utilizado o teste t pareado para vericar a ocorrncia de diferenas signicativas na hidroxiprolina e teste de Wilcoxon para a dor. O nvel de signicncia adotado foi de 0,05. Os testes utilizados pertenciam ao programa Statistica 6.0, da StatSoft, 1981-2004.

Na Tabela II observa-se reduo do valor mdio dos nveis de dor dos sujeitos participantes da pesquisa aferidos pela escala de dor CR10. A variao percentual tambm apresentou reduo mdia signicativa (p < 0,05) de ~x = -59,7.
Tabela II - Anlise inferencial.
Correlao de Pearson HP/B 0,45 Teste t Student K-S Wilcoxon 3,9 1,9 105,0 0,01 0,02 Z = -4,514

Covarincia % HP= 179,586 % Borg = 1088,399 HP/B = Hidroxiprolina e Borg; K-S = Kolmogorov Smirnov; z tabelado = 3,79 ; t tabelado = 1,895

Resultados
A hidroxiprolina antes e depois do tratamento foi igual a 53,3 22,6 e 31,6 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t de student apresentou valor para t igual a 3,93, para p igual a 0,008, demonstrando haver diferena signicativa (p < 0,05) entre HP antes e aps a hidrocinesioterapia. Os nveis de dor lombar antes e depois do tratamento foram iguais a 5 2 e 2 1, respectivamente. O teste de Wilcoxon apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03, demonstrando haver diferena signicativa (p < 0,05) entre a dor antes e aps a hidrocinesioterapia. Nota-se, na Tabela I, a reduo dos valores mdios dos nveis sricos de hidroxiprolina dos indivduos participantes do estudo, demonstrando que a inferncia proposta promoveu alteraes signicativas (p < 0,05). Como o coeciente de variao das amostras observado neste estudo ultrapassou 25%, nas duas variveis, adotou-se a mediana como medida de tendncia central. Observa-se, no mesmo quadro, que a variao percentual apresentou o valor x = -38,81. O valor negativo denota a reduo dos valores mdios de HP.

Observa-se, na tabela acima, que a distribuio dos valores encontrados, segundo o teste de normalidade KolmogorovSmirnov, seguem uma distribuio normal. O teste t de Student demonstrou no haver diferena signicativa (p < 0,05) entre as variveis testadas. Apesar disto, estes valores demonstraram haver correlao positiva entre as mesmas variveis. Esta relao se fortalece ao observamos a covarincia positiva das variveis, ou seja, havendo uma reduo dos nveis de HP haver tambm uma reduo dos nveis de dor segundo a escala CR 10 (Figura 1). O teste de Wilcoxon, ao comparar os efeitos da inferncia dos mtodos, demonstrou que as amostras so semelhantes, no havendo diferena signicativa (p < 0,05).
Figura 1 - Nvel de excreo de HP antes e aps o tratamento hidrocinesioteraputico.

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Discusso
Esta investigao constatou a ocorrncia de diminuio signicativa nos nveis de excreo urinria de HP nos sujeitos submetidos ao alongamento no meio aqutico. Foi observada, tambm, a diminuio signicativa da dor lombar comprovada pelo decrscimo da dor dos ndices de 5 para 2 na escala CR-10 de Borg. Tais dados rearmam estudos que sugerem que submeter a coluna vertebral por meio de imerso juntamente com o estmulo sensitivo pelo uxo ao longo do corpo e a temperatura da gua pode contribuir para a reduo da dor [14]. O sofrimento muscular est intimamente relacionado com o dano nos tecidos conjuntivos associados ao msculo; ou seja, as fscias do tecido conjuntivo: o endomsio, o perimsio e o epimsio [15]. De acordo com o mesmo autor, estas investigaes revelam, atravs de sua pesquisa, uma signicativa correlao positiva entre a excreo urinria de hidroxiprolina (HP) e a incidncia subjetiva de sofrimento muscular e a irritao ou dano do tecido conjuntivo. Uma anlise feita em outro estudo demonstra um aumento signicativo (para p< 0,05) no exionamento em solo dos nveis basais de HP, podendo armar que as atividades de treino em solo contribuem para a elevao dos riscos de ocorrncia de microleses, uma vez que os nveis de HP na excreo urinria se apresentaram mais elevados se comparados ao exionamento na gua [11]. Cabe ressaltar que o efeito das referidas microleses est diretamente ligado aos danos do tecido conjuntivo sintetizado nas clulas, resultante da elevada concentrao de hidroxiprolina. A hidroterapia tem uma teraputica abrangente que utiliza os exerccios aquticos na reabilitao de diversas patologias [16]. Essa teraputica promove os resultados de relaxamento muscular, alvio da dor, reduo do espasmo muscular, reduo da fora gravitacional, aumento da amplitude de movimento, melhora da circulao perifrica, e dentre outros, a melhora da moral e da autoconana. Apesar de haver um consenso na literatura, no que diz respeito ao benefcio de atividades aquticas, com o objetivo de tonicar ou reforar os oblquos musculares prprios das estabilidades dorsolombares e lombares, no se pode esquecer de que um dos maiores benefcios da hidrocinesioterapia proporcionar a diminuio da presso intra-articular e da tenso dos msculos antigravitacionais. O alongamento na gua aquecida pode ser usado na fase de reabilitao de uma leso e na presena de tenso e rigidez muscular, sendo recomendado como um meio de contribuir na supresso do encurtamento muscular. Acredita-se que isto se deve a reduo das foras gravitacionais que aumenta a mobilidade para muitos pacientes com leso e dor lombar [17].

Concluso
Pelos resultados obtidos, foi possvel vericar que o mtodo de alongamento utilizado na hidrocinesioterapia, em pacientes com lombalgia, promoveu reduo dos nveis de HP e de dor lombar, sugerindo a presena de leso de tecido conjuntivo atravs da anlise dos nveis da HP na excreo urinria. Recomenda-se o desenvolvimento de estudos que relacionem a concentrao de HP e a percepo subjetiva de dor lombar de diversas etiologias, assim como o aumento do grupo experimental, utilizao de outros mtodos que desenvolvam a exibilidade, tais como exionamento dinmico, esttico e a facilitao neuroproprioceptiva (FNP), visando constataes mais relevantes no contexto populacional.

Referncias
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Artigo original Compresso manual torcica em pacientes com insucincia respiratria aguda

Manual chest compression in patients with acute respiratory failure


Bruna de Souza Sixel, Ft.*, Daniela Aires Lemes, Ft.*, Karina Alvitos Pereira, Ft.*, Fernando Silva Guimares** *Ps-Graduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFRJ,**Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da UFRJ

Resumo
A compresso unilateral do trax um recurso manual de Fisioterapia Respiratria conhecido como direcionamento de uxo. Este procedimento realizado em unidades de tratamento intensivo para promover a expanso do hemitrax contra lateral. O objetivo deste estudo foi caracterizar o padro ventilatrio antes, durante e aps esta modalidade de interveno. Foram avaliados 14 pacientes entubados ou traqueostomizados, sob ventilao com presso de suporte apresentando drive ventilatrio preservado e PaO2/FiO2 > 300. A manobra consistiu em compresso manual de 70 mmHg aplicada parede torcica inferior direita por 2,5 minutos. Durante a manobra, observou-se alterao no padro ventilatrio caracterizada pelo aumento de freqncia respiratria (p < 0,05), reduo do volume corrente (p < 0,05) e manuteno do volume minuto (p > 0,08). Aps o perodo compressivo, as variveis retornaram aos valores iniciais. Conclumos que a aplicao de carga elstica unilateral, em pacientes sob ventilao com presso de suporte, promove reduo do volume corrente e aumento da freqncia respiratria. Estas adaptaes ventilatrias sugerem que no ocorre expanso compensatria do hemitrax contra-lateral, durante a aplicao da manobra de direcionamento de uxo, em pacientes ventilando espontaneamente.
Palavras-chave: cuidados intensivos, respirao articial, terapia respiratria, tcnicas de sioterapia.

Abstract
The unilateral chest compression is a manual respiratory physiotherapy technique known as airow directioning. This technique is usually carried out in the intensive care unit to induce expansion of the contralateral hemithorax. This study aims to characterize the ventilatory pattern before, during and after this intervention. Fourteen intubated or tracheostomized patients were evaluated. All patients received pressure support ventilation with preserved ventilatory drive and PaO2/FiO2 > 300. The maneuver consisted of manual compression of 70 mmHg applied to right lower rib cage during 2 minutes and 30 seconds. During treatment, ventilatory pattern modications was observed due to an increase in respiratory rate (p < 0.05), a decrease of tidal volume (p < 0.05) and maintenance of minute ventilation (p > 0.08). After compression period, these variables returned to previous values. One concluded that unilateral elastic load application, in patients with pressure support ventilation in patients promotes reduction on tidal volume and increase in respiratory rate. These ventilatory adaptations suggest that compensatory expansion of the contralateral hemithorax, during the airow directioning, in spontaneously breathing patients, does not happen.
Key-words: intensive care, articial respiration, respiratory therapy, physical therapy techniques.

Introduo
A compresso manual torcica unilateral, tambm conhecida como direcionamento de uxo (DF), um recurso da Fisioterapia Respiratria utilizado em pacientes pouco ou no cooperativos, especialmente em Unidades de Tratamento Intensivo. Esta interveno descrita como de cunho reexpansivo e utilizada em situaes em que se evidenciam reas hipoventiladas [1,2]. Acredita-se que a compresso do hemitrax melhor ventilado auxiliar na elevao do gradil costal do hemit-

rax hipoventilado, aumentando, assim, o uxo de ar nessa regio e conseqentemente sua ventilao [1]. Regenga [3] cita a tcnica para pacientes em ps-operatrio de cirurgias cardacas. Assim como outras formas de manipulao do trax, o DF amplamente difundido na prtica clnica, embora seus efeitos sobre a mecnica respiratria e sobre o padro ventilatrio no sejam conhecidos. Desde a dcada de 50, diversos autores vm caracterizando os efeitos siolgicos gerados pela restrio total do trax, espe-

Recebido 10 de fevereiro de 2006; aceito em 10 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Fernando Guimares, Av. Brigadeiro Trompowski, s/n, Faculdade de Medicina, Curso de Fisioterapia, Cidade Universitria, Ilha do Fundo 21941-902 Rio de Janeiro RJ, E-mail: fguima@huc.ufrj.br

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cialmente para o estudo dos reexos de pulmo e parede torcica e suas compensaes ventilatrias. Caro et al. [4] demonstraram que a restrio total do trax de adultos jovens normais e despertos reduz os volumes pulmonares, piora a relao pressovolume do pulmo e altera o padro ventilatrio, aumentando a freqncia respiratria e reduzindo o volume corrente. Essas alteraes se mantm aps a retirada da restrio at que seja realizada uma inspirao profunda. Estudos posteriores [5-9] corroboraram os achados de Caro et al. [4] e extrapolaram os resultados para indivduos anestesiados. O objetivo deste estudo foi caracterizar o padro ventilatrio antes, durante e aps a compresso torcica unilateral (DF) em pacientes com via area articial e submetidos ventilao mecnica.

Materiais e mtodos
Foram avaliados quatorze pacientes (10 homens e 4 mulheres), internados no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital Municipal Souza Aguiar (Tabela I). Foram includos, no estudo, pacientes com via area articial (tubo orotraqueal ou traqueostomia), ventilados mecanicamente e com estmulo neuro-muscular ventilatrio preservado. Foram excludos pacientes com instabilidade hemodinmica, presena de trauma de trax, drenos torcicos ou abdominais e relao PaO2/FiO2 < 300. Dos quatorze pacientes selecionados, 8 apresentavam quadro de insucincia respiratria por pneumonia, 4 em ps-operatrio de neurocirurgia, 1 por traumatismo crnio enceflico no cirrgico e 1 por cetoacidose diabtica. Inicialmente, todos os pacientes foram posicionados em decbito dorsal, com a cabeceira elevada a trinta (30) graus. Em seguida, realizou-se a aspirao traqueal e o ajuste dos parmetros ventilatrios com presso de suporte que correspondesse a um volume corrente de 8 ml/kg. A PEEP e a frao inspirada de oxignio foram mantidas.
Tabela I - Caracterizao da amostra.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sexo M M M F F F M M F M M M M M Idade 35 68 63 62 76 55 19 70 58 58 34 61 73 79 VAA TOT TQT TOT TOT TOT TQT TOT TOT TQT TOT TOT TOT TOT TQT PS 19 19 8 9 18 20 10 14 16 18 10 10 18 10

A anlise do padro ventilatrio foi realizada atravs das medidas de volume minuto (VM), freqncia respiratria (FR) e volume corrente (VC). O VC foi obtido atravs do quociente entre VM e FR. Foi utilizado um ventilmetro de Wright acoplado a vlvula expiratria do ventilador mecnico para obteno do VM. As medidas foram realizadas em trs tempos: antes do inicio da interveno (M1), durante a interveno (M2) e aps esta (M3). Para execuo de M1, aguardou-se 3 minutos para estabilizao do padro ventilatrio aps o ajuste dos novos parmetros. M2 ocorreu durante a compresso, porm aps um minuto e trinta segundos do seu incio. Por m, M3 foi realizada aps um minuto e trinta segundos do trmino da manobra (Figura 1). O tempo de realizao de cada medida foi de 1 minuto. A manobra consistiu na compresso manual aplicada parede torcica inferior direita durante 2 minutos e 30 segundos. A compresso foi ajustada para produzir uma presso de 70 mmHg, medida atravs de um manguito de 15 cm X 25 cm, interposto entre a mo do terapeuta e o trax do paciente, e conectado a um manmetro analgico para leitura de presso.
Figura 1 - Caracterizao temporal.

VAA: via area artificial; M1 = medida pr-compresso; M2 = medida durante a compresso unilateral do trax; M3 = medida aps a compresso.

A anlise dos resultados foi realizada de forma descritiva, utilizando-se mdia, desvio padro e percentual de diferena. Como teste de hiptese foi utilizada a anlise de varincia de medidas repetidas, considerando-se p < 0,05, e intervalo de conana de 0,95. Para realizao dos clculos estatsticos foi utilizado o programa SigmaStat 3.1.

Resultados
Os resultados encontrados esto demonstrados na Tabela II e Figura 2. Durante a compresso torcica (M2), houve aumento da FR de 29,6% (p < 0,05), reduo do VC em 19% (p < 0,05) e manuteno do VM quando comparado M1. Aps a supresso da manobra as variveis retornaram aos seus valores iniciais. Os intervalos de conana obtidos pelas diferenas encontradas entre antes e durante a compresso (M1-M2), durante e aps a compresso (M2-M3) e antes e aps (M1-M3) esto representados na Tabela III. Observa-se que os intervalos de conana rearmam a signicncia estatstica obtida pelo teste de hiptese.

M: sexo masculino; F: feminino; TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueostomia; PS: presso de suporte

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela II - Variveis ventilomtricas antes, durante e aps compresso unilateral do trax.
Variveis M1 Mdia ( DP) 8,86 (2,03) VM (l) FR (ipm) VC (l)
17,86 (4,69)

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M2 Mdia ( DP)
9,37 (2,46) 23,14 (5,89)*

M3 Mdia ( DP)
8,96 (1,83) 18,07 (4,12)** 502 (62,36)**

504,10 (67,61) 407,98 (68,71)*

M1 = medida pr-compresso; M2 = medida durante a compresso unilateral do trax; M3 = medida aps a compresso; VM: volume minuto; FR: freqncia respiratria; VC: volume corrente. * = valores significativamente diferentes com relao a M1, ** = valores significativamente diferentes com relao a M2.

Figura 2 - Freqncia respiratria e volume corrente antes, durante e aps manobra compressiva.

Mdia desvio padro M1= antes, M2=durante e M3=aps

Tabela III - Intervalo de conana entre as diferenas das variveis ventilomtricas nos diferentes tempos.
Variveis VM FR VC
corrente (mL) M1-M2: antes durante; M2-M3: durante aps; M1-M3: antes - aps

M1 M2
-0,7 ; 1,09 2,9 ; 7,6 -136,4 ; -55,9

M2 M3
-1,08 ; 0,3 -7,5 ; -2,7 56,7 ; 131,2

M1 M3
-0,3 ; 0,5 -0,9 ; 1,3 -23,4 ; 19,0

VM: volume minuto (L) ; FR: freqncia respiratria (ipm); VC: volume

Discusso
A reduo do VC, com ventilao minuto mantida atravs do aumento da FR observada em nosso estudo, assemelha-se aos resultados encontrados por diversos autores que avaliaram os efeitos ventilatrios da restrio total do trax [4,5,8,9]. Considerando-se que o objetivo desta interveno sioteraputica direcionar o uxo de ar para um dos pulmes a

m de expandi-lo [1-3], a restrio unilateral do trax parece no ter sido capaz de alcanar este objetivo. Como a presso de suporte foi a mesma para todo o protocolo, esperar-se-ia que, durante a interveno, o VC no se alterasse signicativamente. Da mesma forma, aps o trmino da manobra compressiva, poderia haver aumento do VC para a mesma presso de suporte, caso o efeito reexpansivo da interveno resultasse em melhora da mecnica respiratria. Como este estudo no foi aplicado a pacientes, comprovadamente, apresentando colapso pulmonar, esta hiptese deve ser melhor avaliada em estudos subseqentes. Em estudos em que a mecnica respiratria foi analisada, durante a restrio total do trax, a alterao na curva presso x volume do pulmo caracterizou piora da complacncia pulmonar [4-,8,10). Os autores atriburam este resultado ao aumento do recolhimento elstico gerado pela imposio de presso sobre o trax. Considerando que a manobra de direcionamento de uxo, tambm, promove sobrecarga elstica e que a magnitude das alteraes ventilomtricas de nosso estudo foi semelhante a dos autores que avaliaram a restrio total do trax, estes achados sobre a mecnica respiratria, talvez possam ser extrapolados para nossa interveno, sendo possvel, assim, suspeitarmos de um potencial efeito deletrio da manobra, s que de forma localizada. Uma vez que, nos estudos de compresso total do trax , a complacncia psrestrio s foi normalizada aps respirao profunda [4,6], caso o direcionamento de uxo venha a ser utilizado, talvez seja recomendvel algum procedimento para aumento da presso transpulmonar, aps a manobra, objetivando a reverso do possvel colapso homolateral. Nesta situao, a manobra de direcionamento de uxo deveria apresentar um efeito expansivo, superior s tcnicas convencionais, para justicar sua utilizao, uma vez que um procedimento reconhecidamente expansivo deveria ser utilizado para desfazer seus possveis efeitos deletrios no hemitrax contra-lateral regio que se deseja expandir. Outro possvel agravante condio geral do paciente diz respeito ao possvel aprisionamento de ar causado pela tcnica, visto que respiraes com baixo VC e FR elevada podem induzir esta condio [11,12]. O aumento da FR, em resposta a sobrecarga elstica imposta ao trax, ocorre por resposta reexa [13] e tem por objetivos manter o oxignio e gs carbnico arteriais em nveis adequados, bem como atenuar o aumento de trabalho respiratrio [14]. Esse aumento da FR caracteriza a habilidade do sistema respiratrio em manter uma ventilao adequada mesmo com imposio de cargas elsticas [15]. Em indivduos com comprometimento da funo respiratria, ventilando espontaneamente (com ou sem suporte ventilatrio), a sobrecarga de trabalho elstico pode ser mais um agravante para a condio geral do paciente. Com a restrio ventilatria do hemitrax que sofre a compresso, as trocas gasosas dependero, principalmente, da integridade funcional do pulmo contra-lateral. Considerando-se que este o pulmo que se deseja tratar (doente), pode haver risco de aumento da de-

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manda ventilatria e/ou hipoxemia arterial, dependendo do grau de comprometimento pulmonar de cada paciente. Acreditamos que, em nosso estudo, a manuteno do VM, em todos os momentos, s foi possvel pelo fato de nossa amostra ser composta de indivduos com estmulo neuromuscular ventilatrio preservado. Talvez, em indivduos com depresso ventilatria e/ou distrbios do controle da ventilao, as adaptaes do padro ventilatrio no ocorram ou se apresentem de forma diferente [7]. Os resultados deste estudo no se aplicam a pacientes em ventilao com volume controlado, visto que a interveno foi aplicada durante a ventilao com presso de suporte. Provavelmente, em modos de ventilao com volume controlado, as adaptaes ventilatrias se dariam de forma diferente devido ao VC pr-determinado. Nesta situao, pela maior impedncia respiratria no hemitrax homolateral compresso, maior frao do volume corrente ser direcionada para o hemitrax contra lateral, porm, dependente de um aumento na presso de admisso proporcional carga elstica imposta pela manobra. Em vista deste efeito, pode-se considerar o simples aumento do VC estipulado no ventilador mecnico para promover a expanso, evitando-se desta forma o risco de colapso proporcionado pela compresso do hemitrax homolateral. Estudos adicionais so necessrios para avaliar especicamente a variao de volume corrente no hemitrax contralateral durante a compresso, as repercusses deste tipo de interveno nas trocas gasosas e na mecnica respiratria, bem como o efeito do DF em indivduos apresentando atelectasia contra-lateral compresso do trax.

Referncias
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Concluso
A compresso manual torcica unilateral promove alterao do padro ventilatrio em pacientes com via area articial e ventilando espontaneamente. A reduo do volume corrente e o aumento da freqncia respiratria decorrentes da manobra sugerem que a imposio de carga elstica promove adaptaes ventilatrias no compatveis com a expanso do hemitrax contra-lateral, alm de gerar sobrecarga ventilatria. Por nosso estudo caracterizar apenas o padro ventilatrio, so necessrios novos estudos avaliando especialmente os efeitos deste procedimento sobre a mecnica respiratria e trocas gasosas.

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Artigo original Impacto da fadiga nas atividades de vida diria de paciente portador de esclerose mltipla
Belmira da Silva Cunha, M.Sc.*, Simone da Silva Soares, Ft., Nilce Helena do Nascimento, M.Sc.*** *Fisioterapeuta, Universidade de Mogi das Cruzes, **Especialista, Terapia Manual pela Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Neurofuncional pela Universidade Gama Filho, ***Engenharia Biomdica pela Universidade de Mogi das Cruzes, Docente e Coordenadora de Estgio do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes

Impact of fatigue on daily activities in patient with multiple sclerosis

Resumo
Objetivo: Avaliar o impacto da fadiga nas atividades da vida diria (AVD) dos portadores de esclerose mltipla (EM) e propor um programa de conservao de energia com o intuito de diminuir o impacto da fadiga na execuo das mesmas. Material e mtodos: A pesquisa foi realizada com cinco pacientes do sexo feminino, com idade mdia de 39,2 anos. Foram simuladas atividades para cada paciente, levando-se em conta as seguintes variveis: freqncia cardaca (FC), presso arterial (PA), tempo em minutos e escala de Borg para cansao. Aps avaliao, foram orientados a realizar um programa de conservao de energia, durante quarenta dias, para posterior reavaliao. Resultados: Aps anlise dos dados, observou-se resultado signicativo na diminuio da FC nas atividades propostas. A PA no se alterou em nenhuma das atividades. Concluso: Para este grupo que utilizou o mtodo de avaliao proposto neste trabalho, houve melhora do impacto da fadiga nas AVD para duas pacientes.
Palavras-chave: esclerose mltipla, fadiga, atividades cotidianas.

Abstract
Objetive: To evaluate the impact of fatigue on daily activities of people with multiple sclerosis and to propose a program of energy restriction to reduce the impact of fatigue on daily activities. Material and methods: The subjects of the research were ve women with an average 39.2 years old. Activities were simulated for each patient, considering the following variables: heart rate, arterial blood pressure, time and Borgs scale for fatigue. After evaluation, the patients were recommended to follow a program of energy restriction for forty days, for later revaluation. Results: After data analysis, signicant result was observed in heart rate reduction in the proposed activities. The arterial blood pressure did not change in any activities. Conclusion: For this group and using the method of evaluation proposed in this work, there was improvement of impact of fatigue on daily activities for two patients.
Key-words: multiple sclerosis, fatigue, daily activities.

Introduo
A esclerose mltipla (EM) caracterizada como uma doena inamatria e degenerativa com etiologia presumidamente autoimune [1]. caracterizada como uma das principais causas de incapacidade neurolgica, em adultos jovens e de meia idade, e pode variar de um simples dcit neurolgico ou, em sua forma mais grave, ao bito em poucas semanas ou meses [2]. Clinicamente, a EM manifesta uma variedade

de sintomas, sendo que a fadiga o mais comum, relatada por 70-90 % dos pacientes [3,4]. A denio de fadiga pode ser feita de vrias maneiras, permitindo interpretaes diferentes. Para os siologistas, considerada como uma diculdade em manter a contrao muscular, podendo ser objetivamente analisada e quanticada, no entanto, essa denio considera apenas a fadiga muscular, tornando-se muito limitada na prtica clnica [5]. Por outro lado, os pacientes de EM referem fadiga como

Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Belmira da Silva Cunha, Rua Biotnico, 1680, Vila Urups 08615-000 Suzano SP, Tel: (11) 4742-2469

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sendo um sintoma ou queixa subjetiva de cansao fsico e/ou mental profundos, com perda de energia e exausto, porm, pouco conhecido sobre seus mecanismos siopatolgicos [6-8]. Estudos recentes sugerem que os fatores imunes e neuroendcrinos sejam os causadores principais do surgimento da fadiga, que pode ser transitria ou persistente, muitas vezes apresentando-se de forma severa, e quando persistente, sendo incapacitante e prejudicando, na maioria das vezes, os pacientes em sua performance prossional e social e levando, assim, a um maior impacto na qualidade de vida diria [912].Visando-se esse relevante sintoma da EM, objetivou-se, principalmente neste estudo, analisar o impacto da fadiga sobre as atividades de vida diria e elaborar um programa de conservao de energia com o intuito de diminuir este impacto na execuo das mesmas, objetivando a melhora da qualidade de vida.

Materiais e mtodos
Foi elaborada uma cha de avaliao neurolgica para evidenciar dados pessoais e questes relacionadas patologia. Utilizou-se, tambm, o questionrio Escala de Impacto de Fadiga Modicada MFIS [13], a Escala de Borg Modicada [14] para avaliao das medidas de sensao de cansao, cronmetro, estetoscpio da marca Rappaport, esgmomanmetro da marca Sankey e um informativo com o programa de conservao de energia. Sujeitos: a pesquisa foi realizada com cinco pacientes do sexo feminino, com mdia de idade de 39,2 anos, portadoras de esclerose mltipla. Procedimento: Aps a coleta dos dados pessoais e sobre a patologia, foi realizada a avaliao das atividades de vida diria (AVD). Foram colhidas primeiramente as variveis de freqncia cardaca (FC), presso arterial (PA) e mostrada a paciente a Escala de Borg para que indicasse se havia alguma sensao de cansao em repouso. Aps serem tomadas as
Tabela I - Paciente 1.
Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos* Descalar sapatos* Andar no plano por 5 minutos* Subir e descer escada* Peso 5kg*
Pr > Ps (p = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008) * paciente no realiza a atividade

medidas em repouso, foram solicitadas as simulaes das seguintes atividades: escovar os dentes, lavar o rosto, pentear os cabelos, tirar a camisa, vestir a camisa, calar e descalar sapatos, andar no plano por 5 minutos, subir e descer escada de 3 degraus por 5 vezes e andar com peso de 5 kg nos membros superiores. No incio de cada atividade, foi disparado o cronmetro e desligado ao nal da atividade. Ao nal de cada atividade, foram colhidos os seguintes dados: FC mais alta, tempo total para a realizao da atividade e Borg para cansao. Aps a simulao de todas as atividades, foi aplicado o questionrio de impacto de fadiga modicado. Aps a aplicao das avaliaes, foi proposto as pacientes um programa de conservao de energia para que estes o realizassem, em seu domiclio, durante 40 dias, e, aps este perodo, serem reavaliados segundo os mesmos critrios anteriores. O programa de conservao de energia era composto por orientaes simples para a realizao das atividades em casa, como, por exemplo, controlar o ritmo respiratrio; eliminar atividades desnecessrias; incluir perodos de repouso entre as atividades; apoiar os cotovelos para a realizao de atividades como se barbear e escovar os dentes; evitar curvar-se e levantar objetos, ao invs disso, puxar, empurrar e afastar; utilizar caladeiras para colocar os sapatos e tomar banho sentado. As orientaes foram explicadas detalhadamente a todos os pacientes. Aps os 40 dias de treinamento, os pacientes retornaram e foram reavaliados. Os dados coletados na reavaliao foram enviados para anlise estatstica e foram utilizados os testes Correlao de Spearman (com nvel de signicncia 0,05) e ANOVA (com nvel de signicncia Rc = 0, 55).

Resultados
Tabelas com a distribuio dos dados pr e ps-conservao de energia dos pacientes I, II, III, IV e V.

FC(bpm) Pr 72 68 68 80 70

Ps 80 80 80 80 80

PA(mmHg) Pr 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70

Ps 110/80 110/80 110/80 110/80 110/80

Tempo(min) Pr 46,68 38,39 1,16 0,20 0,36

Ps 28,38 11,47 3,94 36,28 19,22

Borg Pr 0,5 0,5 1 1 1

Ps 0 0 0 0 0

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela II - Paciente 2.


Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos Subir e descer escada Peso 5 kg
Pr > Ps (P = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4

109

FC(bpm) Pr Ps 74 74 74 74 74 4 74 75 75 75 75 73 73 73 73 73 4 73 73 73 75 75

PA(mmHg) Pr Ps 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70

Tempo(min) Pr Ps 1,25 0,55 0,20 0,13 0,32 0,44 0,12 5,00 0,21 2,19 1,06 0,44 0,20 0,17 0,13 0,28 0,14 5,00 0,26 1,22

Borg Pr 2 2 2 2 24 2 3 3 3 4

Ps 2 2 2 2 24 2 3 3 3 4

Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)

Tabela III - Paciente 3.


Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos Subir e descer escada Peso 5 kg
Pr > Ps (P = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4

FC(bpm) Pr Ps 62 64 64 64 64 4 65 65 64 64 68 72 72 73 73 73 4 70 70 66 72 70

PA(mmHg) Pr Ps 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 100/70 130/80 130/70 130/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70

Tempo(min) Pr Ps 2,50 0,30 0,09 0,05 0,08 0,46 0,23 5,00 0,42 5,00 0,34 0,26 0,10 0,09 0,07 0,32 0,10 5,00 0,41 5,00

Borg Pr 0 0 0 0 04 1 0 2 1 2

Ps 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 0,5

Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)

Aps anlise dos dados pr e ps-conservao de energia, como descrito nas Tabelas I, II, III, IV e V, foi possvel observar signicncia na varivel (FC) para as atividades de vestir e tirar a camisa para todos os pacientes; na atividade de calar e descalar sapatos para os pacientes 2, 3, 4 e 5 e, na atividade de subir e descer escada para os pacientes 2, 3 e 4. Quanto a varivel (PA), no houve alterao signicativa em nenhuma das atividades para nenhum paciente. Na varivel Tempo, observou-se signicncia nas atividades de escovar os dentes para todos os pacientes e na atividade de caminhar carregando uma carga de 5kg nas mos para os

pacientes 2, 3 e 4. Observou-se signicncia da varivel Borg para a atividade de pentear os cabelos e vestir a camisa, para todos os pacientes e na atividade de subir e descer escada para os pacientes 2, 3 e 4. Na atividade de lavar o rosto no houve alterao em nenhuma varivel para nenhum dos pacientes. Em relao atividade de andar no plano por 5 minutos, no se observou signicncia em nenhuma varivel. Quanto avaliao da escala de impacto da fadiga modicada (MFIS), observou-se resultado signicativo para duas pacientes, comparando-se o perodo pr com o ps-conservao de energia, como mostra a Tabela VI.

110 Tabela IV - Paciente 4.


Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos Subir e descer escada Peso 5 kg
Pr > Ps (p= 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4

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FC(bpm) Pr Ps 92 90 101 91 90 4 90 90 88 92 102 82 82 85 85 85 4 85 85 88 88 100

PA(mmHg) Pr Ps 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 110/80 110/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80

Tempo(min) Pr Ps 1,47 1,00 0,41 0,13 0,27 0,11 0,07 5,00 0,24 2,21 1,15 1,03 0,39 0,16 0,08 0,21 0,06 5,00 0,48 2,22

Borg Pr 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 3

Ps 0 0 0 0 04 0 0 0,5 0,5 4

Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)

Tabela V - Paciente 5.
Atividade Escovar os dentes Lavar o rosto Pentear Tirar a camisa Vestir a camisa Calar sapatos Descalar sapatos Andar no plano por 5 minutos* Subir e descer escada* Peso 5kg*
Pr > Ps (p = 0,01) Pr > Ps (p = 0,02) Pr > Ps / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008) * paciente no realiza a atividade

FC(bpm) Pr Ps 66 66 66 66 65 68 68 62 62 62 63 62 62 62

PA(mmHg) Pr 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70 110/70

Ps 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70 90/70

Tempo(min) Pr Ps 1,41 1,08 0,40 0,32 1,19 2,01 0,18 0,54 0,22 0,26 0,09 0,40 0,30 0,21

Borg Pr 1 1 1 2 2 4 0

Ps 3 2 2 2 2 1 0

Tabela VI - Avaliao da escala de impacto da fadiga modicada (MFIS), pr e ps-conservao de energia.


Nmero 1 2 3 4 5
*Rc=0,55

Discusso
Na EM, a fadiga um sintoma freqente e geralmente incapacitante, com freqncia observada antecedendo ou acompanhando o surto da doena, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes [9,12]. Assim, de suma importncia a orientao sobre conservao de energia, pois h uma necessidade de priorizar as atividades mais importantes sabendo como execut-las da melhor maneira, ou seja, com menor gasto energtico. No estudo realizado, as variveis que sofreram alteraes ps-conservao de energia foram (FC), Borg para cansao e

MFIS 0,39 0,46 0,43 0,55* 0,69*

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tempo de realizao das atividades sendo que, a mais signicativa foi a (FC), pois se alterou na maior parte das atividades que obtiveram resultados signicantes (tirar a camisa, vestir a camisa, calar sapatos, descalar sapatos e, subir e descer escadas). Um aumento de (FC) ocorre devido elevao da temperatura corprea, chegando s vezes ao dobro do normal [15]. Presumivelmente, estes efeitos resultam do fato do calor aumentar a permeabilidade inica da membrana celular, resultando em acelerao do processo de auto-excitao. A fora contrtil do corao , por vezes, aumentada temporariamente devido elevao moderada da temperatura, porm a sustentao da hipertermia exaure os sistemas metablicos do corao causando fraqueza e assim aparecem os sinais de fadiga. Demonstrou-se com este estudo que, aps a execuo do programa de conservao de energia, houve uma diminuio da (FC), sugerindo menor gasto energtico na realizao das atividades e, conseqentemente, diminuindo a fadiga.

Referncias
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Concluso
Observou-se, neste estudo, que houve uma reduo das variveis: freqncia cardaca, Borg para cansao e tempo de realizao das atividades, sugerindo um menor gasto energtico na realizao das atividades aps treinamento do programa de conservao de energia. Segundo o relato das pacientes, houve uma melhora global nas atividades de vida diria, pois com a conservao de energia conseguiram ter mais facilidade na execuo de suas tarefas, tendo assim mais disposio para novas atividades. Portanto, concluiu-se que para este grupo analisado e utilizando-se do mtodo de avaliao proposto neste estudo, houve melhora do impacto da fadiga nas atividades de vida diria de duas pacientes.

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Artigo original Protocolo de reabilitao em pacientes no psoperatrio de luxao traumtica anterior do ombro

Protocol of rehabilitation in patients in the postoperative of anterior traumatic luxation of shoulder


Andria Basta, Ft.*, Heloisa Anhaia de A. Botelho, Ft.**, Marcus Vinicius Grecco, Ft.**, Rodrigo J. Dini** *Supervisora de reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, **Fisioterapeutas e Especialistas da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo

Resumo
A luxao traumtica anterior do ombro uma afeco muito comum na prtica ortopdica, despertando grande interesse nos prossionais da sade. O objetivo deste trabalho foi elaborar um protocolo de reabilitao para pacientes com luxaes traumticas anteriores de ombro, que foram submetidos a procedimentos cirrgicos. As tcnicas cirrgicas usadas foram: capsuloplastia de Neer, reparao de Bankart e colocao de enxerto sseo (tcnicas por via aberta). Duas tcnicas artroscpicas, tambm, foram usadas: Bankart e retensionamento capsular. Participaram da aplicao do protocolo 16 pacientes (16 ombros), que foram encaminhados pelo grupo de ombro e cotovelo da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP). Foram reavaliados 14 pacientes (14 ombros) atravs da mensurao da amplitude de movimento, segundo a Academia Americana dos Cirurgies Ortopedistas (AAOS), e fora muscular, alm da aplicao da tabela da University of Califrnia, Los Angeles (UCLA). A aplicao de um protocolo de reabilitao imediato, para pacientes submetidos a procedimentos cirrgicos mostrou-se ecaz, uma vez que, 11 (78,5%) pacientes obtiveram resultados satisfatrios e apenas trs (21,4%) apresentaram ndices insatisfatrios.
Palavras-chave: reabilitao, ombro, luxao, trauma.

Abstract
The traumatic anterior luxation elbow is a very common aection in orthopedics and interesting for health professional. The present work proposes a rehabilitation protocol for patients with traumatic anterior elbow luxation, who were submitted to surgical procedures. The techniques used were: Neer capsuplasty, Bankart reparation and bone grafting (open techniques). Two arthroscopy techniques were also used: Bankart repair and retension capsular. Participated sixteen patients (elbows) addressed by the Elbow Group of Santa Casa de Misericrdia of So Paulo. In fourteen of them were measured the movement amplitudes, according to Orthopedic American Academy, and muscular strength, with application of University of California, Los Angeles table. The application of an immediate rehabilitation protocol for patients submitted to surgical procedures was ecient, because eleven (78,5%) of the patients obtained a satisfactory result.
Key-words: rehabilitation, shoulder, luxation, trauma.

Introduo O ombro responsvel pela execuo da maior parte da movimentao e posicionamento do membro superior no espao. Graas as suas caractersticas anatmicas e funcionais, o ser humano consegue realizar tarefas que, do ponto de vista biomecnico e de integrao neuromotora, so muito complexas [1,2]. Em virtude de sua anatomia e biomecnica,

uma das articulaes mais instveis e, freqentemente, luxadas no corpo, respondendo por aproximadamente 50% de todas as luxaes [1-3]. A maioria dos autores concorda que existe um continuum entre luxao e instabilidade. Em outras palavras, pensava-se que a luxao se devia, exclusivamente, a uma ruptura traumtica em que ocorria a desinsero do labrum da reborda da glenide, e que a instabilidade se devia cpsula hipermvel.

Recebido em 15 de julho de 2006; aceito em 15 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vinicius Grecco, Rua Ribeiro de Barros, 81/31 Vila Pompia 05027-020 So Paulo SP, E-mail: mvgrecco@ ig.com.br

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Sabe-se, hoje, que ambas podem coexistir no mesmo ombro [4]. Segundo Fiorentini apud Lech [4], luxao recidivante do ombro aquela que, depois de uma luxao provocada por um traumatismo mais ou menos violento, se produz com freqncia e facilidade na ocorrncia de traumatismos mnimos ou, tambm, durante a execuo dos movimentos usuais do brao. Ela ocorre em torno de 80% dos casos de luxao traumtica primria e caracteriza-se por novas luxaes determinadas por traumatismos de menor intensidade [4]. A luxao recidivante do ombro , na grande maioria das vezes, anterior ou ntero-inferior. Trata-se de uma leso bastante comum nos consultrios ortopdicos e, por acometer jovens, muitas vezes atletas, pode ser bastante incapacitante [5]. Como conseqncia da luxao da cabea do mero em relao cavidade glenide, pode ocorrer a desinsero do lbio glenoidal, conhecida como leso de Bankart, e leso na regio pstero-lateral da cabea do mero, conhecida como leso de Hill-Sachs [6]. A correo cirrgica est indicada nos casos de luxao anterior do ombro, pois os pacientes com este problema, geralmente, so incapazes de participar de atividades com movimentos acima da cabea, cada luxao inige certo dano superfcie articular e o tratamento conservador no efetivo em prevenir a instabilidade contnua [9,10]. Pardini e Freitas [7] sugerem que, aps uma cirurgia do ombro, a reabilitao costumava ser iniciada tardiamente, aps a cicatrizao dos tecidos, o que resultava em atroa signicativa da musculatura do ombro e em uma compensao da musculatura escapular durante a elevao do brao. justamente com o intuito de iniciar uma reabilitao mais precoce e minimizar os efeitos malcos causados pela imobilizao prolongada ps-operatria, que este trabalho se propem.

Luxao traumtica anterior do ombro


O ombro normal pode tornar-se instvel como resultado de trauma. Embora, o ombro possa ser luxado por traumatismo direto, tal como um golpe dirigido ao mero proximal, uma fora indireta constitui a causa mais comum de entorse, subluxao ou luxao de ombro. A combinao de foras de abduo, extenso e rotao lateral aplicadas ao brao podem resultar em uma luxao anterior [8]. Nevasier et al., citado por Lech, relatam o mecanismo de leso envolvendo foras indiretas aplicadas no membro superior com o ombro na posio de rotao lateral combinada com abduo ou hiperextenso [4]. Segundo Lech [4], a luxao traumtica anterior causada por fora violenta (impacto direto, queda, etc.) sobre a articulao escapuloumeral, sem leso prvia, ocorrendo, geralmente, ruptura e desinsero do labrum (lbio), dos ligamentos glenoumerais e da cpsula, originando a leso de Bankart. O paciente no possui sintomas prvios no ombro e a leso

bem denida, atravs de um trauma importante; possuindo edema e dor com possvel leso nervosa; precisa de ajuda para reduzir e a leso quase sempre unidirecional [4]. As luxaes anteriores compreendem cerca de 85% dos casos e podem ser de vrios tipos (subcoracide, subglenide, subclavicular e intratorcica) [4]. As leses anatmicas mais comumente associadas luxao do ombro so: a Bankart (desinsero da poro anterior da cpsula articular anterior do labrum); a Hill Sacks (fratura compressiva da regio pstero-lateral da cabea umeral, provocada pelo impacto desta contra a borda inferior da glenide); a Slap Lesion (leso anterior e posterior da regio superior do lbio da glenide e do tendo da cabea longa do bceps braquial), as fraturas, leses do manguito rotador e as vasculonervosas (leso nervo axilar e artria axilar) [5,11,4]. O diagnstico clnico, a anamnese e o exame fsico so fundamentais, a classicao de extrema importncia para planejar o tratamento. importante determinar a etiologia (traumtica ou atraumtica), a direo (anterior, posterior, ou multidirecional), facilidade ou no de reduo, recorrncia, tipo e durao da imobilizao utilizada durante a luxao inicial, sinais e sintomas de leses nervosas, alm de outras caractersticas da instabilidade. Alm da histria, que geralmente tpica, h manobras (teste de apreenso, sinal de gaveta, sinal de sulco e o teste de recolocao) no exame fsico que conrmam o diagnstico. Os exames radiolgicos complementam o diagnstico e ajudam a identicar leses associadas, importantes no planejamento do tratamento. Quando so necessrias mais informaes sobre o complexo cpsulo-ligamentar, pode-se indicar a artro-ressonncia magntica [1,7,4]. Os mdicos ortopedistas da ISCMSP tendo o diagnstico preciso, submetiam os pacientes participantes deste trabalho tcnicas cirrgicas por via aberta, como: capsuloplastia de Neer, reparo de Bankart e enxertia ssea.Usaram tambm duas tcnicas artroscpicas: retensionamento capsular e reparo de Bankart (menos agressivo que a via aberta) [5,12,11,13].

Materiais e mtodos
No perodo compreendido entre maro de 2002 a dezembro de 2003, foram atendidos no setor de sioterapia do membro superior, no centro de reabilitao da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), 16 pacientes (16 ombros), de ambos os sexos, submetidos a procedimento cirrgico de capsuloplastia, via aberta ou artroscpica, podendo ter associado reparao da leso de Bankart e colocao de enxerto sseo, os quais foram encaminhados pelo grupo de ombro e cotovelo desta mesma instituio. Foram excludos, deste trabalho, os pacientes que realizaram o procedimento cirrgico em outra instituio e os que apresentavam quadros de epilepsia, leso associada do manguito rotador e grandes alteraes degenerativas articulares.

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Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliao (Anexo I), na qual foi colhida a identicao do paciente, data da cirurgia, tipo de cirurgia, dominncia, lado acometido, histria da leso e exame fsico (inspeo, palpao e sensibilidade). Os itens de amplitude de movimento (ADM), fora muscular (FM) e ritmo escapulotorcico foram mensurados, a partir da 12 semana de ps-operatrio, com o objetivo de preservar o membro operado. Para mensurar os graus de amplitude articular usamos o gonimetro, cujo mtodo descrito pela Academia dos Cirurgies Ortopedistas (AAOS), em que so medidos os ngulos de movimentos em relao elevao ativa e rotao lateral ativa com cotovelo a 90 de exo junto ao tronco. A rotao medial foi mensurada de acordo com o nvel vertebral (nmero da vrtebra) alcanado pelo polegar do lado acometido. A mensurao da fora muscular da elevao, rotao lateral e medial foi realizada manualmente pelo terapeuta e baseou-se na escala de fora muscular (0 a 5). Ambas as medidas foram realizadas bilateralmente. O protocolo de reabilitao (Anexo II) teve incio no primeiro dia de ps-operatrio, com atendimento ao paciente na enfermaria, onde foi realizado analgesia, posicionamento no leito e orientaes quanto imobilizao (velpeu). As fases seguintes do protocolo foram divididas em trs e os atendimentos passaram a ser ambulatoriais, duas vezes por semana, com sesses de 45 minutos. importante ressaltar que, os pacientes submetidos a procedimento cirrgico via artroscpica apresentam algumas diferenas no protocolo de reabilitao. Por ser uma cirurgia menos agressiva estes podem iniciar o trabalho de ganho de fora muscular com 12 semanas de ps-operatrio, enquanto os pacientes submetidos a via aberta s o fazem com 16 semanas. Ao trmino do tratamento, os pacientes foram reavaliados, e foi mensurada a amplitude de movimento e fora muscular nal dos movimentos de elevao, rotao lateral e rotao medial. A anlise dos resultados foi feita atravs da escala denida pela University of Califrnia, Los Angeles (UCLA), (Anexo III). Nesta escala, a mxima pontuao de 35; so considerados excelentes os casos com 34 ou 35 pontos, bons os com pontuao entre 28 e 33, regulares entre 21 e 27 e ruins com 20 pontos ou menos.

pacientes (71,42%). O membro superior dominante era o direito em 13 pacientes (92,85%), e o esquerdo em apenas um paciente (7,15%).

Com relao ao tipo de procedimento cirrgico, trs pacientes (21,42%) realizaram artroscopia e 11 pacientes (78,57%) realizaram cirurgia via aberta, sendo que, dos que realizaram a via aberta, quatro colocaram enxerto sseo (33,3%).

Resultados
Foram tratados, no setor de sioterapia do membro superior 16 pacientes (16 ombros) com tempo de tratamento variando de 3 a 9 meses (mdia de 4,8 meses). Dois pacientes (dois ombros) foram excludos do trabalho, pois um no retornou aos atendimentos e o segundo evoluiu com capsulite adesiva, abandonando o tratamento. Destes, um era do sexo feminino (7,15%) e 13 do sexo masculino (92,85%), com idades variando de 14 a 57 anos de idade (mdia de 35,7 anos). O lado esquerdo estava envolvido em quatro pacientes (28,57%), e o direito em 10

A mensurao da amplitude de movimento ativa foi realizada, inicialmente, na primeira sesso e reavaliada ao m do tratamento, e tiveram como mdia inicial 116,6 de elevao (90a 160); 22,8 de rotao lateral (0a 45) e T12 de rotao medial (sacro aT7). Ao nal do tratamento, as mdias obtidas para estas mesmas amplitudes foram: 153 de elevao (110a 180); 45,2 de rotao lateral (5a 65) e T7 de rotao medial (sacro a T5).
Amplitudes Elevao Rot. Lat. Rot. Medial Inicial 116,6 22,8 T 12 Final 153 45,2 T7

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Fora Musc. Elevao Rot. Lat. Rot. Medial Inicial 3 3,2 3,6 Final 4,2 4,4 4,6

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As mdias de fora muscular, no incio do tratamento, foram grau 3 (3 a 4) para elevao; 3,2 (3 a 4) para a rotao lateral e 3,6 (3 a 4) para a rotao medial. Ao nal do tratamento, as mdia obtidas foram: grau 4,2 (4 a 5) para elevao; 4,4 (4 a 5) para a rotao lateral e 4,6 (4 a 5) para rotao medial. Como j foi dito, todos os pacientes foram reavaliados pela tabela da UCLA, e a mdia encontrada foi de 29,8 pontos (19 a 34), obtendo-se, assim, dois resultados excelentes (14,28%), nove bons (64,28%), dois regulares (14,28%) e um ruim (7,14%). Portanto, 11 pacientes obtiveram resultados satisfatrios (78,57%) e trs insatisfatrios (21,42%). O protocolo de reabilitao, quando iniciado no psoperatrio imediato, ecaz. A comprovao vem do teste de wilcoxon (nonparametric statistics for the behavioral siences), no qual o p-valor = 0,001.Este resultado foi obtido dos 14 pacientes que tinham no inicio da avaliao UCLA <= 20(ruim), e na reavaliao tivemos: 2 pacientes com resultado excelente; 9 com bom resultado; 2 com resultado regular e 1 sem melhora(citado exaustivamente acima).

Discusso
A luxao traumtica anterior do ombro acomete, preferencialmente, pessoas de sexo masculino e adultos jovens, que tem atividade fsica e esportiva bastante intensa [5]. Este dado coincide com os nossos resultados, uma vez que, 13 pacientes (92,85%) eram do sexo masculino e a mdia de idade variou de 14 a 57, com uma mdia de 35,7 anos de idade. Com relao ao procedimento cirrgico, observamos que 11 pacientes (78,57%), realizaram a cirurgia por via aberta e apenas trs (21,42&%), realizaram artroscopia.

Este dado no coincide com a literatura, pois sabemos que a artroscopia um procedimento menos agressivo e vem, a cada dia, ganhando espao nas cirurgias de ombro. Porm, como este trabalho foi realizado em uma instituio lantrpica, o baixo nmero de cirurgias artroscpicas se deve, na maioria das vezes, falta de material apropriado para a realizao deste procedimento. Jorgensen apud Hayes [14] relata no existir muitas diferenas entre as tcnicas (aberta e artroscopia), porm ressalta que na cirurgia por via aberta, o paciente est mais propenso a apresentar uma limitao da rotao lateral no ps-operatrio, o que no acontece com os pacientes submetidos ao procedimento por via artroscpica [14]. Infelizmente, no podemos concordar com esta informao, uma vez que temos apenas trs pacientes submetidos a procedimento via artroscpica, que um nmero muito pequeno dentro da nossa amostra. O mesmo podemos dizer dos pacientes submetidos a procedimento cirrgico por via aberta, com colocao de enxerto sseo, que, neste caso, estariam mais propensos a evoluir com dcit da rotao lateral. Porm, no temos nmero suciente de pacientes, na nossa amostra, para comprovar essa armao. Nicoletti et al, citado por Lech, consideram a capsuloplastia de Neer e a tcnica de Bankart ecazes na recuperao funcional, em pacientes submetidos a estas tcnicas, sendo um procedimento adequado para o tratamento da instabilidade glenoumeral recidivante [4]. Concordamos com esta armao, j que, aps a aplicao do protocolo, os resultados obtidos mostraram uma melhora signicativa no ganho de amplitude de movimento e de fora muscular inicial e nal e obtivemos um ndice de 78,57% de resultados satisfatrios aps a reavaliao. Acreditamos que o protocolo de reabilitao, quando iniciado, no ps-operatrio imediato, em pacientes com luxao traumtica anterior do ombro, submetidos a procedimentos cirrgicos, aqui citados, ecaz e tem grande ndice de satisfao. Embora muito se fale de luxao traumtica anterior do ombro, que uma patologia muito comum em nosso meio, e do seu tratamento cirrgico, com vrias tcnicas descritas, pouco sabemos sobre a reabilitao no ps-operatrio desta patologia, uma vez que quase no existem trabalhos sobre este assunto. Podemos dizer que a reabilitao essencial no ps-cirrgico desta patologia, pois por acometer adultos jovens, estes necessitam do mximo de funo no membro acometido, para que possam exercer as mais diversas atividades com este. Vale a pena salientar que, para se obter sucesso na reabilitao destes pacientes, essencial que se crie vnculos com a equipe mdica, j que, a luxao traumtica anterior do ombro pode apresentar grande nmero de leses associadas e, para a plena recuperao do paciente essencial sabermos todas as leses que foram reparadas durante o procedimento cirrgico.

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5. Checchia SL, Doneux PS et al. Tratamento cirrgico da luxao recidivante anterior do ombro pela tcnica da capsuloplastia associada com a reparao da leso de Bankart. Rev Bras Ortop 1993;28(9). 6. Rowe C et al. Diagnosis and treatment of traumatic anterior instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1993;291:75-84. 7. Pardini AG, Freitas PP.Tratamento sioteraputico do membro superior. In: Herbert S et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prticas. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.1160-82. 8. Rockwood CA et al. Glenoumeral instability. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. p. 483-543 9. Neer CS et al. Causes of failure in repairs for recurrent shoulder dislocation. In: Neer C S II shoulder reconstruction. Philadelphia:WB Saunders; 1990. p. 279. 10. Neer CS et al. Inferior capsular shift for inferior and multidirecional instability of the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am 1980;62(6):897-908. 11. Doneux P et al. Tratamento da luxao recidivante anterior do ombro: uso de enxerto sseo na decincia da glenide. Rev Bras Ortop 1997;32(9). 12. Carrera E F, Amatuzzi MM. Reparao de Bankart por via artroscpica. Rev Bras Ortop 1995;30(10):779-82. 13. Sandoval FA et al. Reconstruo cirrgica da leso de Bankart. Rev Bras Ortop 1998;33(9):719-23. 14. Hayes K et al. Shoulder instability: management and rehabilitation. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(10).

Concluso
Conclumos que: uma patologia que acomete principalmente adultos jovens; a reabilitao no ps-operatrio essencial para um retorno mais rpido as atividades de vida diria; aps a aplicao do protocolo observamos aumento da amplitude de movimento e fora muscular no membro acometido; 13 pacientes se consideram satisfeitos com o tratamento.

Referncias
1. Amrico ZP et al. Reabilitao do ombro e cotovelo. In: Amatuzzi MM , Greve J MDA. Medicina de reabilitao aplicada ortopedia e traumatologia. 1a ed. So Paulo: Roca; 1999. p.159-80. 2. Arrigo C et al. Reabilitao do ombro. In: Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitao fsica das leses desportivas. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.350-403. 3. Checchia SL, Doneux P et al. Luxao anterior inveterada de ombro. Resultados obtidos no tratamento cirrgico. Rev Bras Ortop 1996;31(8). 4. Lech O. Traumatismos do ombro. In: Hebert S et al. Ortopedia e traumatologia: princpios e prticas. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.981-1021.

Anexo I Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Avaliao no ps-operatrio de luxao traumtica anterior do ombro Data da avaliao:____/____/____ Fisioterapeuta: _________________ Nome:____________________________________________________________________ Reg:_______________ Tel:_______________ Data de Nascimento:____/___/____ Idade:______ Sexo: Feminino Masculino Data da cirurgia ___/___/___ Tcnica Cirrgica: Via aberta Artroscopia Leso Bankart Enxerto Dominncia: destro canhoto dominante no dominante Local da leso: Histria da leso: __________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Inspeo: Edema: local generalizado Postura: normal antlgica Musculatura: hipotrofia hipertrofia _________________ _________________ _________________ _________________ Palpao: Dor: acrmio art. acromioclavicular processo coracide art. esternoclavicular espinha escapular cabea do mero clavcula tendes _________________________ msculos ______________________________

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Sensibilidade: Ttil: normal alterada (esponja) Trmica: normal alterada (gelo) Dolorosa: normal alterada (digito presso) OBS: (Avaliar a partir da 12 semana, os tipos de dor e o grau de mobilidade e fora). Dor: Dinmica Esttica Noturna Diurna

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Grau de mobilidade e Fora: DE ADM: Elevao ___/____ FM: D - 0 1 2 3 4 5 E-012345 Ritmo escapuloumeral: normal

DE Rotao lateral ____/_____ 012345 012345 alterado Anexo II Reavaliao

DE Rotao medial ____/____ 012345 012345

Tempo de tratamento: incio:____/_____/______ trmino: ____/____/_____ normal alterada Funcionalidade: Grau de mobilidade e fora: Sensibilidade: Ttil: normal alterada (esponja) Trmica: normal alterada (gelo) Dolorosa: normal alterada (digito presso) UCLA: Pontos Dor Funo A.D.M F.M Satisfao Total Anexo III Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Protocolo de reabilitao no ps de luxao traumtica anterior do ombro 1 Fase (0 4 Semanas): Analgesia Gelo, TENS Eletrotermoterapia U.S (Ultra-som pulstil) Reparao tecidual Cinesioterapia Exerccios pendulares (sem cargas) Movimentao passiva em rotao lateral neutra Mobilizao cervical (flexo, extenso, circunduco e inclinao lateral Alongamento (musculatura cervical) Trao cervical e escapula em DD Massagem clssica, relaxamento do ombro e cervical escapular. Massagem cicatricial, ventosa (via aberta). Manual de orientao Posicionamento Exerccios Cuidados

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2 Fase (4 a 12 Semanas via aberta): Cinesioterapia Elevao passiva e ativa do ombro Movimentao passiva em rotao completa (limite de dor) Mobilizao cervical (flexo, extenso, circunduco e inclinao lateral Alongamento (musculatura cervical) Trao cervical e escapula. Massagem cicatricial, ventosa (via aberta). Aumento ADM Propriocepo (sem impacto) Mobilizao ativa (basto, bola) 3 Fase ( 12 semanas at alta ) (Fortalecimento 12 semanas via artroscpica / 16 semanas via aberta ) Cinesioterapia Fortalecimento (Srie de Neer) Propriocepo (disco, bola) Alongamento (livres) Movimentos de atividades dirias Coordenao (bate bola, arremesso) Pliometria (basto, cama elstica) Anexo IV Escala de avaliao da dor no ombro Universidade da California de Los Angeles Dor Presente o tempo todo e insuportvel; medicao potente frequente Presente o tempo todo, mas suportvel; medicao potente ocasional Nenhuma ou pouca dor em repouso, pior nas atividades; AINH frequente Presente apenas em atividades pesadas ou especficas; AINH ocasional Dor ocasional e leve Nenhuma dor Funo Incapaz de usar o membro Realiza somente algumas atividades leves Capaz de fazer leves trabalhos domsticos e a maioria das AVDs Realiza maioria das AVDs, dirigir, pentear-se, vestir-se e colocar o suti Pequenas restries, capaz de realizar trabalhos acima do nvel do ombro Realiza as atividades normalmente ADM (elevao ativa) 150 ou mais De 120 a 140 De 90 a 120 De 45 a 90 De 30 a 45 Menos de 30 05 04 03 02 01 0 01 02 04 06 08 10

01 02 04 06 08 10

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Fora muscular (elevao: teste manual) Grau 05 Normal Grau 04 Bom Grau 03 Regular Grau 02 Ruim Grau 01 - Contrao Muscular Grau 0 Sem Contrao Muscular Satisfao do paciente Satisfeito Melhor Insatisfeito Pior 05 0 05 04 03 02 01 0

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Total: ______ pontos (Pontuao Mxima = 35 pontos) 34 / 35 Excelente 28 / 33 Bom 21 / 27 Regular 20 ou menos Ruim

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Artigo original Efeitos da terapia combinada comparados aos da corrente interferencial e ao ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica

Effects of the combined therapy compared of the current interferential and the ultrasound in neck pain chronic treatment
Cinthia Paris Rodrigues, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.* *Centro Universitrio de Maring

Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos com a aplicao da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som) em indivduos com cervicalgia crnica com a utilizao dos mesmos recursos separadamente. Dezesseis pacientes, sendo 14 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, foram avaliados por um examinador independente, atravs de uma cha pr-elaborada que continha mapeamento de pontos gatilhos, escala anloga visual da dor (EVA) e uma escala de capacidade funcional. Aps a seleo e a incluso, os pacientes foram randomizados em dois grupos: grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) com 8 pacientes cada, sendo submetidos, ento, a 10 sesses consecutivas de tratamento. Foram encontrados benefcios estatisticamente signicativos em ambos os grupos, sendo, porm, maiores no grupo 1, quando comparados com o grupo 2. Desta forma, no presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do uso da Terapia Combinada na diminuio do quadro doloroso, assim como a desativao dos pontos gatilhos e melhora na capacidade funcional.
Palavras-chaves: eletroterapia, cervicalgia, pontos gatilhos, sioterapia.

Abstract
The objective of this study was to compare the results obtained with the application of the Combined Therapy (Current Interferential and Ultrasound) in individuals with chronic neck pain with the use of the same resources separately. Sixteen patients, being 14 of the feminine gender and 2 of the masculine gender, were evaluated by an independent examiner, through a pre-elaborated record that localized the trigger points, visual analogue pain intensity scale (EVA) and functional capacity. After the selection and the inclusion, the patients were randomized in two groups: group 1 (Combined Therapy and pompages) and group 2 (Current Interferential, ultrasound and pompages) with 8 patients each, where they underwent 10 consecutive sessions of treatment. Were found signicant benets statistically in both groups, being, however, larger in the group 1, when compared with group 2. In this way, in the present study, the therapeutic eectiveness of the use of the Combined Therapy was veried in the decrease of the painful picture, as well as the turning o the trigger points and improvement in the functional capacity.
Key-words: electrotherapy, neck pain, trigger points, physiotherapy.

Introduo
A cervicalgia, queixa de dor na regio do pescoo, extremamente comum na populao em geral, principalmente devido grande mobilidade da coluna cervical [1,2]. Esta pode estar relacionada a diferentes mecanismos e ao comprometimento de vrias estruturas, tais como discos intervertebrais, ligamentos, msculos, facetas e razes nervosas [3].

H grande diculdade em obter dados is da prevalncia das cervicalgias, pois esta se enquadra em um grupo de afeces com aparncia clnica multifatorial [4]. Sua prevalncia na populao, em geral, cerca de 29% nos homens e 40% nas mulheres, mas estes ndices podem ser ainda maiores quando se relacionam a indivduos cujas atividades exercidas no trabalho so distintas [5].

Recebido em 31 de julho de 2006; aceito em 14 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maring PR, Tel: (44)30276360, E-mail: facci@wnet.com.br

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Atualmente, as queixas cervicais apresentam uma clara relao com as alteraes msculo-esquelticas e com fatores ocupacionais. Existem evidncias de que as cervicalgias esto relacionadas com posturas xas e prolongadas, curvatura exagerada do tronco, exo cervical acentuada durante as atividades e ergonomia inadequada [6]. Apesar de afetar grande proporo da populao [2] acarretando importante impacto socioeconmico quando comparadas com as dores lombares, as queixas lgicas na regio cervical so pouco estudadas [7-9] e menos freqentes [5]. H um grande nmero de causas para o aparecimento de dor cervical, variando desde tumores, traumas, infeces at desordens inamatrias e congnitas. A principal incidncia de osteoartrose cervical, relacionada grande mobilidade do pescoo e ao processo de degenerao, principalmente aps os 35 anos de idade. Na maioria dos casos, nenhuma doena sistmica pde ser descoberta como causa subjacente das reclamaes, sendo ento a afeco denominada cervicalgia pura [1]. importante ressaltar que h grande relao entre estas queixas principalmente em pacientes sem diagnstico denido, com situaes de estresse, e tambm de dores originrias do ombro [9]. O quadro clnico da cervicalgia envolve cefalias, tonturas, distrbios visuais e presena de pontos gatilhos (PGs), estes associados ao espasmo muscular, dor referida e envolvimento dos tecidos moles [1,10]. Os pontos gatilhos freqentemente situam-se nos msculos suboccipital, esternocleidomastideo, escaleno, msculos da cintura escapular que so o trapzio superior, trapzio inferior, elevadores da escpula e rombides [10,11]. Dentre as alternativas de tratamento para a dor cervical, podem ser mencionadas eletroterapia, calor supercial e profundo, terapia manual, cinesioterapia ou a combinao destes recursos [12-16]. A Corrente Interferencial refere-se aplicao transcutnea de correntes eltricas alternadas de mdia freqncia, possuindo amplitude modulada em baixa freqncia, com finalidades teraputicas [17,18]. Ela estimula msculos voluntrios, reduzindo a resistncia da pele, permitindo o tratamento de tecidos profundos, promovendo aumento do uxo sanguneo perifrico e reduo da dor [14,15,19,20]. O Ultra-som teraputico possui vibraes mecnicas que geram efeitos siolgicos trmicos e no trmicos que, por sua vez, desencadeiam alvio de dor, reduo de rigidez articular e aumento do uxo sanguneo [14,21]. A Terapia Combinada (TC) tambm um mtodo sugerido para o tratamento e desativao dos pontos gatilhos presentes nas cervicalgias, envolvendo a aplicao de duas modalidades eletroteraputicas ao mesmo tempo, sendo comum a associao do Ultra-som com uma corrente eltrica, principalmente a Corrente Interferencial. Sugere-se que, alm dos efeitos bencos da localizao dos pontos gatilhos

e do tratamento dos mesmos, economiza-se tempo com a aplicao concomitante dos equipamentos. H tambm possibilidade de haver efeito amplicador de uma terapia sobre a outra, o que promove analgesia localizada nas reas dolorosas, reduo da tenso muscular e aumento do uxo micro-circulatrio, podendo aumentar o limiar de dor e apresentar maior efetividade. No h, porm, nmero suciente de estudos que comprovem os resultados de tal instrumento teraputico [13,14]. Almeida et al. [14] compararam os efeitos da Terapia Combinada com um grupo controle em 17 pacientes com bromialgia, tendo encontrado efeitos signicativos na reduo do quadro doloroso e na melhora do sono. Van der Heijden et al. [22], entretanto, no vericaram diferena nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som e ao exerccio no tratamento das leses de tecidos moles em sndromes dolorosas do ombro. Apesar da aparente eccia de sua utilizao na prtica clnica, poucos estudos que tenham investigado a efetividade da Terapia Combinada em pacientes com queixa de dor cervical tm sido realizados [13,14,21]. Kroeling et al. [16] realizaram uma reviso sistemtica para investigar se a eletroterapia, associada ou no a outro recurso teraputico, promove alvio da dor, melhora da funo, e satisfao aos pacientes com distrbios na coluna cervical. Estes autores incluram 11 publicaes em seu trabalho, envolvendo 525 pacientes. A anlise deste estudo, porm, foi limitada pela baixa qualidade dos estudos, no conseguindo, desta forma, encontrar evidncias da efetividade da eletroterapia nos pacientes com dor cervical. A terapia manual tambm um recurso utilizado nas pessoas que apresentam queixas de dor cervical. Dentre as vrias opes desta modalidade, destacam-se as pompages cervicais, que tm como nalidade liberar bloqueios articulares, relaxar a musculatura e mobilizar fscias [12,23,24]. O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos com a aplicao da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som) com a utilizao dos mesmos recursos usados separadamente em indivduos com cervicalgia crnica e, desta forma, vericar qual destas alternativas teraputicas seria a mais ecaz.

Materiais e mtodos
O estudo foi realizado no setor de ortopedia da clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), utilizando-se dois aparelhos: a Corrente Interferencial e o Ultra-som, ambos com entrada para Terapia Combinada. Foram selecionados pacientes, na faixa etria de 18 a 80 anos, dos dois sexos, que se encontravam na la de espera para atendimento da clnica, com queixa de dor na regio cervical, h mais de 3 meses, ou com ou sem algia na cintura escapular, independente do diagnstico clnico.

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Os critrios de excluso foram: histria prvia de trauma na rea, sinais e sintomas de bromialgia, pacientes que apresentavam dcits neurolgicos que acometessem membros superiores, aqueles que estavam recebendo outro tratamento e os que no consentiram em participar da pesquisa. Aps a seleo e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido para a participao no estudo, todos os pacientes foram includos e avaliados por um examinador independente, que no sabia a qual grupo os mesmos seriam designados, atravs de uma cha pr-elaborada. Esta continha mapeamento de pontos gatilhos, escala anloga visual da dor (EVA) e uma escala de capacidade funcional para portadores de cervicalgia [25,26]. Seguindo o protocolo de avaliao de Radhakrishna e Burnham [27], as reas de possveis localizaes de pontos gatilhos a serem investigadas foram: os msculos trapzio superior, trapzio inferior, elevador da escpula e rombides, tendo como limites bordas da stima vrtebra cervical, poro lateral de acrmio, e os ngulos superiores da escpula, bilateralmente. Aps a avaliao inicial, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages). A diviso foi aleatria, ou seja, os pacientes foram randomizados em blocos, atravs de nmeros gerados por computador. Aps a gerao dos nmeros, estes foram colocados em envelopes selados para, desta forma, impedir que o avaliador escolhesse o grupo para o qual o paciente seria designado. Nos dois grupos a Corrente Interferencial foi calibrada com freqncia de 4000 Hz, amplitude modulada de freqncia em 50 Hz, variao da freqncia em 25 Hz, tempo de 20 minutos, com a colocao de um eletrodo contra-lateral na espinha da escapula no grupo 1 e de forma bipolar entre os msculos trapzio superior e inferior bilateral no grupo 2. O Ultra-som foi aplicado da forma pulsado, com cabeote de 3 Mhz, freqncia de 100 Hz, 20%, tempo de 5 minutos nos msculos trapzio superior, trapzio inferior, elevador da escpula e rombides. Para o tratamento com a Terapia Combinada os aparelhos foram calibrados da mesma forma, sendo, porm, interligados por um cabo, utilizando o tempo total de 10 minutos. Nos dois grupos de tratamento, os pacientes receberam 20 minutos de pompages, executadas nos msculos esternocleidomastideo, escaleno, trapzio superior, trapzio inferior e elevadores da escpula, por 2 sries de 1 mim cada grupo, totalizando 4 minutos bilateral. Aps a execuo do protocolo de tratamento, os pacientes foram reavaliados pelo mesmo examinador e os dados do estudo foram encaminhados anlise estatstica. Foi utilizado o teste t para dados pareados pelo programa estatstico SPSS, sendo considerados signicantes os valores de p menores que 0,005 (p > 0,005).

Resultados
Foram selecionadas, para o presente estudo, 28 chas de pacientes que se encontravam na la de atendimentos da clnica de sioterapia do Cesumar com queixa de cervicalgia crnica. Dentre estes, 4 no quiseram receber tratamento por motivos pessoais, 5 no foram localizados por telefone e 3 desistiram depois do incio do protocolo. Dezesseis pacientes foram includos no estudo, sendo 14 do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com faixa etria mdia de 41,5 anos, variando de 18 a 74 anos. Oito dos selecionados foram designados ao grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e 8 ao grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultrasom e pompages), tendo os diagnsticos clnicos variados (Tabela I).
Tabela I - Caractersticas dos pacientes envolvidos no estudo. Legenda: Grupo 1 (Terapia Combinada e pompages); Grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages).
Idade (anos, mdia) Sexo (mdia) Fem Masc Grupo 1 45,3 87,5 % 12,5% 62,5% Cervicalgia no especfica* 12,5% Artrose cervical 12,5% Hrnia discal 12,5% Sndrome Miofascial Grupo 2 37,6 87,5% 12,5% 62,5% Cervicalgia no especfica* 37,5% Cervicobraquialgia no especfica*

Diagnsticos clnicos

*Pacientes encaminhados com queixa de dor cervical crnica, sem diagnstico clnico definido.

Observando os valores obtidos na pontuao da escala funcional para cervical do grupo 1 (p = 0,000) e do grupo 2 (p = 0,012) (Figura 1), verificou-se melhora estatisticamente significativa na maioria dos pacientes, tendo o grupo 1 apresentado maiores alteraes. importante salientar que os pacientes includos no grupo 1 estavam mais limitados neste aspecto ao incio do estudo. Apenas um paciente do grupo 2 teve piora de 18 pontos no mesmo instrumento. Com relao alterao da dor, avaliada pela escala anloga visual da dor (EVA), apesar do quadro doloroso ao nal do tratamento em ambos os grupos ter sido semelhante, o grupo 1 apresentava mdia dolorosa maior ao inicio do estudo (Figura 2). Desta forma, a reduo mdia da dor no grupo 1 foi de 3,7 cm (p = 0,01) e de 2,3 cm (p = 0,052) no grupo 2, sendo estatisticamente signicativa apenas no grupo 1.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Figura 1 - Avaliao da mdia da capacidade funcional dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.

123 Figura 3 - Variao do nmero de pontos gatilhos (PGs) dos pacientes com cervicalgia de dos grupos 1 (Terapia Combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.

Destaca-se que o grupo 1 apresentou uma evoluo mais rpida quando comparado ao grupo 2 no aspecto dor. Este fato justicado por, em mdia, o quadro doloroso ter reduzido bruscamente na terceira sesso no grupo 1, enquanto no grupo 2 apenas na stima sesso.
Figura 2 - Avaliao da mdia da escala anloga visual da dor (EVA) dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia Combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e aps o tratamento.

Foram observados benefcios estatisticamente signicativos em ambos os grupos, e em todos os desfechos investigados (Tabelas 2 e 3). Comparando-se os resultados do grupo 1 com os do grupo 2, apesar dos pacientes que receberam Terapia Combinada terem apresentado maiores benefcios, no houve diferena estatisticamente signicante nos aspectos dor (p = 0,749), na escala funcional (p = 0,489) e na reduo do nmero de pontos gatilhos (p = 0,227).

Discusso
Os estudos que investigaram os feitos da Terapia Combinada, citados previamente, no podem ser diretamente comparados com este trabalho pela falta de padronizao do tipo de doena estudada, pela amostra de pacientes no ser semelhante e tambm por apresentarem objetivos diferentes. Desta forma, no foram encontrados estudos que tenham comparado a utilizao da Terapia Combinada com a aplicao do Ultra-som e da Corrente Interferencial em indivduos com cervicalgia crnica, o que diculta o confronto dos resultados deste estudo com os de trabalhos anteriores. Vrios estudos antecederam este na tentativa de se encontrar evidncias que justicassem a utilizao da eletroterapia no tratamento da dor cervical. De acordo com Kroeling et al. [16], que realizaram uma reviso sistemtica para conrmar a efetividade destes recursos, ainda no h evidncia que suporte a aplicao de vrios recursos eletroterpicos no tratamento da cervicalgia. Discordando destes autores, na presente pesquisa foi possvel conrmar a efetividade da Corrente Interferencial e do Ultra-som, separados ou em terapia combinada, no tratamento da dor cervical. Almeida et al. [14] compararam os efeitos da TC com um grupo controle em 17 pacientes com bromialgia, tendo en-

Em ambos os grupos a reduo do nmero de pontos gatilhos foi estatisticamente significante, apresentando o grupo 2 (p = 0,008) uma mdia menor que o grupo 1 (p = 0,001) ao final do tratamento. importante destacar que o grupo 2, no incio do estudo, apresentava mdia menor de pontos quando comparado ao grupo 1 (Figura 3) .

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Tabela II - Mdia dos resultados obtidos no grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) aps o tratamento.
Mdia de dor EVA (cm) Pontuao na escala funcional Nmero de pontos gatilhos Mdia 3,7375 36,9625 2,8750 Desvio Padro (+/-) 2,0908 15,3459 1,4577 Erro Padro da Mdia 0,7392 5,4256 0,5154 Intervalo de confiana 1,9896 5,4854 24,1330 49,7920 1,6563 4,0937

p 0,001 0,000 0,001

Tabela III - Mdia dos resultados obtidos no grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) aps o tratamento.
Mdia de dor EVA (cm) Nmero de pontos na escala funcional Nmero de pontos gatilhos Mdia 2,2625 19,7500 2,3750 Desvio Padro (+/-) 2,7443 16,6455 1,8468 Erro Padro da Mdia 0,9703 5,8851 0,6529 Intervalo de confiana -0,0318 4,5568 5,8340 33,6660 0,8310 3,9190 p 0,052 0,012 0,008

contrado efeitos signicativos na reduo do quadro doloroso e na melhora do sono. Os autores utilizaram mulheres com mais de 50 anos, com dor e distrbios do sono, de durao maior que seis meses. Foram utilizados como procedimentos de avaliao a escala de dor e o mapa dos pontos gatilhos no corpo, atravs de presso digital de forma bilateral. O tratamento consistiu na aplicao de 12 sesses de sioterapia dentro de um perodo de 4 semanas. Os pacientes que foram submetidos ao grupo de Terapia Combinada utilizaram Ultrasom pulsado (1 MHz; 2.5 w/cm2) e Corrente Interferencial em cada ponto. No estudo citado acima a aplicao da Terapia Combinada demonstrou relevante melhora no grupo 1 em todas as variveis analisadas, achados condizentes com os resultados deste estudo. Van der Heijden et al. [22] avaliaram eccia da eletroterapia com a Corrente Interferencial bipolar e o Ultra-som pulsado nas desordens dos tecidos moles no ombro, porm, esta associao entre os aparelhos no eram de forma combinada. O estudo foi randomizado, um grupo recebeu: 1) Corrente Interferencial e o Ultra-som pulsado; 2) Corrente Interferencial e placebo do Ultra-som; 3) placebo da Corrente Interferencial mais o Ultra-som ativo; 4) placebo da Corrente Interferencial e placebo do Ultra-som; 5) nenhum auxlio. Os mesmos realizaram 12 sesses de terapia com exerccio em seis semanas. Os autores, no entanto, no vericaram diferena nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som e ao exerccio no tratamento das leses de tecidos moles em sndromes dolorosas do ombro. Concordando com os estudos realizados por Van der Heijden et al. [22], no foi possvel vericar, diferena estatisticamente signicativa nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou no ao Ultra-som no tratamento da cervicalgia crnica nesta pesquisa, como comprovado por meio dos dados. Low e Reed [13] sugerem que no h necessidade de se aplicar diferentes tcnicas teraputicas ao mesmo tempo para comprovar a efetividade da eletroterapia, sendo encontrados os efeitos teraputicos nas mesmas propores das terapias individuais. Mas, estes relatos divergem do presente estudo, o qual demonstrou maiores benefcios clnicos aos pacientes cujo tratamento contou com a aplicao das modalidades

concomitantes (grupo 1), tornando a terapia eciente, em termos de tempo despendido pelo terapeuta e pelo paciente e propondo um efeito amplicador de uma terapia sobre a outra, tornando a combinao mais efetiva do que cada terapia sozinha.

Concluso
Atravs dos achados deste estudo, foi possvel vericar que os efeitos da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som ao mesmo tempo) foram mais expressivos quando comparados utilizao dos recursos que a compe de forma separada. Apesar desta pesquisa no ter calculado uma amostra com grande nmero de pacientes, encontrou-se evidncias signicativas quanto aos benefcios dos recursos averiguados. Neste estudo, a Terapia Combinada foi mais efetiva nos pacientes com cervicalgia crnica em relao aos vrios aspectos investigados, alm de diminuir o tempo de tratamento. Sobre este ltimo aspecto salienta-se que os benefcios foram tanto para o sioterapeuta como para o paciente. importante ressaltar, porm, que este estudo utilizou dois aparelhos ao mesmo tempo, o que na prtica clnica, pode atrasar os atendimentos dos pacientes, e no justicar essa opo. O mercado oferece, entretanto, alguns modelos de aparelhos, no nacionais, de Terapia Combinada. Diante das vantagens teraputicas da utilizao da Terapia Combinada em comparao aos mesmos recursos utilizados separadamente, sugere-se que, na prtica clnica, tal alternativa seja a melhor escolha para pacientes com cervicalgia crnica.

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Artigo original Alteraes posturais induzidas por colches de diferentes densidades

Postural alterations induced by mattresses of different density


Angelo Piva Biagini, D.Sc.*, Mrio Antnio Barana, D.Sc.*, Roberto Sergio Tavares Canto, D.Sc.**, Hugo Machado Sanchez, M.Sc.***, Graciana Lucia Grespan, M.Sc.***, Arley Andrade Teymeny**** *Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, **Mdico, Docente do Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, ***Fisioterapeuta, Centro Universitrio do Tringulo - UNITRI, ****Fisioterapeuta, Ps-graduao em Fisioterapia do Centro - Universitrio do Tringulo - UNITRI

Resumo
O estudo procurou correlacionar as curvaturas da coluna vertebral nas posies deitada, em colches de vrias densidades, com a posio ortosttica. Este estudo teve como objetivo vericar as alteraes posturais da coluna vertebral, induzidas pelo uso de trs colches de diferentes densidades. Foram avaliadas 29 voluntrias, nos decbitos ventral e lateral direito, bem como na posio ortosttica, atravs da avaliao das imagens analisadas pela biofotogrametria computadorizada. Quando comparadas as angulaes da coluna vertebral na posio ortosttica com os decbitos no colcho popular, vericou-se que houve diferena estatisticamente signicante no aumento das curvaturas da coluna. Porm, quando comparou-se a posio ortosttica com os decbitos nos colches de densidades 28 e 33 kg/m3, no foram encontradas diferenas signicantes. O que permiti-nos inferir que nos colches de densidade 28 e 33 kg/m3 houve uma maior aproximao dos valores angulares postura ortosttica apresentada pelas voluntrias. Conclui-se, tambm, que houve diferena estatstica dos valores angulares da coluna vertebral entre os colches de densidade 28 e 33 kg/m3 quando comparados com o colcho popular, tendo como parmetro a posio ortosttica.
Palavras-chave: colcho, coluna vertebral, densidade, postura.

Abstract
The project tries to make a correlation between the curves of the vertebral column in a lying position, on mattresses of various densities, and the orthostatic position. The goal of this study is to verify the possible posture alterations of the vertebral column with three mattresses of dierent densities. Through evaluation of image analysis by means of computerized biophotogrammetry, twenty-nine volunteers were evaluated on the ventral the right side decubitus and in the orthostatic position. When compared the arching of the vertebral column in the orthostatic position with the decubitus in a popular mattress, a signicant statistical dierence was veried, in the increase of the curvatures of the column. However, when the orthostatic position was compared to the decubitus in mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3, no signicant dierence was found. It can be suggested that the volunteer showed a closer orthostatic posture on mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3. One can conclude that one nds a statistical dierence between mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3 when compared with popular mattress, having the orthostatic position as the parameter.
Key-words: mattresses, vertebral column, density, posture.

Introduo
A principal nalidade do colcho auxiliar o posicionamento do corpo, durante o repouso e o sono, para que ele possa proporcionar um maior relaxamento possvel. A posio ideal de repouso de uma articulao aquela cujas foras que agem sobre a mesma estejam diminudas nas superfcies articulares, sendo as menores possveis; isto , h diminuio

do peso do segmento, da fora da gravidade e da contrao muscular. O colcho ideal, do ponto de vista ortopdico, seria aquele que possibilitasse, ao maior nmero de articulaes do corpo, o maior repouso possvel [1]. A m de se evitar desarranjos musculoesquelticos na coluna vertebral, faz-se necessrio uma perfeita adequao do binmio colcho/corpo, e no apenas do colcho [2]. A maioria das pessoas despende muito tempo deitadas ou dor-

Recebido em 30 de agosto de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: ngelo Piva Biagini - UNITRI - Centro Universitrio do Tringulo, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Gvea 38411-106, Uberlndia MG, E-mail: piva@unitri.edu.br

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mindo, motivo pelo qual estas variveis necessitem de uma maior ateno tanto pelos fabricantes de colches quanto pelos pesquisadores [3]. Quando o colcho tem uma densidade muito elevada, o peso do corpo ca preferencialmente distribudo sobre as eminncias sseas, acarretando desconforto e dor nessas superfcies, com conseqente contratura muscular. Se o colcho tiver baixa densidade, deforma-se excessivamente e no proporciona uma estabilidade suciente ao corpo em repouso, sobrecarregando estabilizadores articulares como ligamentos e msculos [1]. Dentre os fundamentos biomecnicos que regem a concepo de um colcho, destaca-se a presso localizada e o apoio, a m de garantir uma perfeita distribuio dos segmentos corporais. Quando isto no ocorre, percebe-se uma maior atividade dos msculos estabilizadores [4]. Sob o aspecto mecnico, defeitos em alinhamento e mobilidade criam diferentes tipos de problemas: compresso indevida sobre superfcies articulares e tenso indevida sobre os ossos, ligamentos e msculos. A compresso indevida nas articulaes pode resultar em um desgaste da superfcie articular, enquanto a trao indevida pode resultar em aumento no crescimento sseo no ponto de insero [5]. A biofotogrametria computadorizada um entre tantos recursos validados de avaliao da coluna vertebral, que apresenta duas grandes vantagens na efetividade de sua aplicao clnica: o baixo custo do sistema de imagens e fotointerpretao e a preciso e reprodutibilidade dos resultados, alm de apresentar-se como mtodo convel e ecaz [6,7]. Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar as alteraes posturais da coluna vertebral, nos decbitos lateral e ventral, em colches de diferentes densidades (28 e 33 kg/m2) e em colches populares.

Materiais e mtodos
A pesquisa seguiu o padro de um estudo observacional, transversal. Todas as participantes deste estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e obtiveram informaes necessrias sobre a metodologia a ser utilizada. Convm ressaltar que todas as participantes da pesquisa foram voluntrias, sendo o estudo autorizado pelo Comit de tica do Centro Universitrio do Tringulo (UNITRI). Assim, participaram do estudo 29 voluntrias, com idade entre 18 e 30 anos, e idade mdia de 22 anos (+/- 3,17), peso entre 51 kg e 80 kg e mdia de 57,44 kg ( 7,40), altura superior a 1,50 m e mdia 1,67m ( 0,05), e IMC mdio 20,60 kg/m2 ( 2,30), alunas do Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI). Foram excludas voluntrias com presena de deformidades e dores musculoesquelticas, no momento de coleta de dados ou at um ms antes, obesas e voluntrias que estives-

sem em perodo gestacional, ou aquelas que apresentassem alteraes siolgicas que pudessem interferir no aparelho musculoesqueltico. Utilizou-se na coleta de dados uma cmera fotogrca digital, demarcadores adesivos de superfcie, ta dupla face, antropmetro, rolo de posicionamento, balana aferida, trip a nvel e a prumo, um computador com gravador de CD, um colcho popular, dois colches da marca Castor nas densidades 28 e 33 kg/m3, respectivamente, e um travesseiro de apoio adequado. Para aquisio das imagens das posturas em decbito ventral, lateral direito e ortostatismo, utilizou-se uma cmera fotogrca digital sobre trip, posicionado em um plano paralelo ao lado da voluntria a uma distncia de 1,52 m e uma altura de 0,90 cm. Para aquisio das imagens em ortostatismo, foi registrada uma fotograa do plano perl direito, adotada como referncia padro de alinhamento da coluna vertebral. Para o decbito ventral, registrou-se a fotograa do dorso, sendo esta adotada como referncia para o decbito lateral direito, onde os pontos anatmicos demarcados para a anlise das imagens foram; C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da regio gltea. Foram registradas fotos nos decbitos ventral e lateral direito. Para registro da imagem no decbito ventral, orientou-se a permanncia dos membros em abduo do ombro aproximadamente a 130 e 90 de exo de cotovelo, com a cabea em rotao, voltada para o lado oposto da mquina fotogrca. Para o decbito lateral direito, fez-se uso de um travesseiro que posicionou a cabea alinhada com o tronco e entre os membros superiores. O membro inferior que estava em contato com o colcho (membro inferior direito) permaneceu em extenso, enquanto o outro (membro inferior esquerdo) manteve-se em semi-exo de quadril, apoiado sobre um rolo posicionador.
Figura 1 Figura 2

Fotografia da voluntria em posio ortosttica vista de perfil e vista dorsal, no momento da captao da imagem pela mquina fotogrfica.

128 Figura 3 Figura 4

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 2 - maro/abril de 2007 Tabela I - Dados de mensurao feitas para as variveis em estudo nos decbitos e nas posies ortostticas aps o tratamento matemtico adotado (mdia, mediana, desvio padro e coeciente de variao).
Variveis Ortosttico vista perfil DV POP DV 28 DV 33 Ostosttico vista dorsal DLD POP DLD 28 DLD 33
Fonte: Dados da pesquisa.

Fotografia da voluntria em decbito ventral e decbito lateral, no momento da captao da imagem pela mquina fotogrfica. A coleta teve incio com o colcho popular (POP), seguido do colcho com espuma de densidade 28 kg/m3 (D28), e do colcho com espuma de densidade 33 kg/m3 (D33). Em cada colcho foi fotografada inicialmente a voluntria em decbito ventral e, posteriormente, em decbito lateral direito. A mesma permaneceu deitada por 1 minuto, para que se acomodasse superfcie de apoio. A cada mudana de decbito os marcadores adesivos foram remarcados nos respectivos pontos anatmicos da coluna vertebral: C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da regio gltea.

MA 189,92 169,91 174,42 174,98 179,76 193,17 189,10 189,42

MD 190,27 169,77 175,09 175,18 179,94 192,94 190,01 188,85

DP 5,60 3,75 2,58 3,13 2,45 3,75 3,62 3,62

CV% 2,95 2 19 1,48 1,79 1,39 1,94 1,91 1,91

Em seguida, as imagens foram gravadas em CD e obtidos os fotogramas referentes para anlise angular fotogramtrica. Os pontos demarcados foram ligados por duas retas que se cruzaram formando um determinado ngulo, o qual foi quanticado pelo programa ALCimagem 2.1. A primeira anlise estatstica foi vericao da normalidade, ou no, da distribuio dos dados atravs do teste de Kolmogorov-Smirnov, ( = 0,05), em seguida, foi realizado o teste de Jones (1969) vericando a assimetria e curtose. Posteriormente, utilizou-se a ANOVA, seguida pelo teste de TUKEY, para vericar-se possveis diferenas entre as alteraes posturais, proporcionadas pelo uso dos colches POP, D28, D33 e as posturas ortostticas, perl e ventral, estabelecendo-se signicncia de p < 0,05.

Nas Tabelas II e III, observa-se os resultados da estatstica inferencial, a partir do teste Tukey, para todas as variveis analisadas. As signicncias estatsticas (P) foram alocadas, no quadro, nos cruzamentos das variveis comparadas. Como vericado na Tabela 2, obteve-se diferena estatstica para o decbito ventral entre a posio ortosttica vista perl e os colches DVPOP DV28 e DV33; entre os colches DVPOP , , DV28 e DV33. Na tabela 3, demonstra-se os resultados nos cruzamentos realizados para o decbito lateral, observando-se diferena estatstica semelhante observada para o decbito ventral, ou seja, entre a posio ortosttica vista dorsal e os colches DV POP , DV28 e DV33; entre os colches DV POP DV28 e DV33. ,
Tabela II - Quadro de signicncia estatstica (P) encontradas em meio s comparaes efetuadas atravs do teste Tukey no decbito ventral com suas variveis.
Variveis Ortosttico vista perfil DV POP DV 28 DV 33 Ortosttico vista dorsal x x x x DV POP DV28 DV33

P<0.001* P<0.001* P<0.001* x x x P<0.001* P<0.001* x P>0.05 x x

Resultados
Foram realizadas avaliaes em 34 voluntrias. Destas, cinco foram excludas por apresentarem posturas inadequadas, observadas aps a realizao da fotograa, que comprometeria a anlise fotogramtrica e conseqentemente os resultados. Pode-se observar na tabela I, atravs do coeciente de variao que todas as variveis em estudo apresentam-se homogneas. Consideraram-se homogneas as amostras que tiveram um coeciente de variao menos que 10%. Pode-se ainda vericar que, em relao mdia, a varivel decbito ventral colcho D28 (DV28), decbito ventral colcho D33 (DV33), decbito lateral direito D33 (DLD33) foram as que mais se aproximaram da mdia da varivel Ortosttica.

Fonte: Dados da pesquisa. Nota: O asterisco representa a diferena estatisticamente significante encontrada (*p < 0,05).

Tabela III - Quadro de signicncia estatstica (P) encontradas em meio s comparaes efetuadas atravs do teste Tukey no decbito lateral direito com suas variveis.
Ortosttico DLD POP DLD 28 DLD 33 vista dorsal Ortosttico x P< P < 0,001* P <0,001* vista dorsal 0,001* DLD POP x x P < P <0,001* 0.001* DLD 28 x x x P .0.05 DLD 33 x x x x
Fonte: Dados da pesquisa Nota: O asterisco representa a diferena estatisticamente significante encontrada (*p < 0,05).

Variveis

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Discusso
Este estudo visou analisar as alteraes das curvaturas da coluna vertebral, induzidas por colches de diferentes densidades, objetivando colaborar com a preveno de doenas do sistema musculoesqueltico. Muito se estudou sobre presso de interface, especialmente sistemas de alvio de presso, com a inteno de evitar lceras de decbito em condies patolgicas [2,8-13]. Porm, h poucos estudos sobre caractersticas de superfcies de apoio relacionados manuteno da sade, em indivduos normais [14]. Devido falta de referncias que abordam assuntos como diferentes densidades de colches, posturas em diversos decbitos, e seus efeitos sobre a manuteno da sade corporal, tornou-se importante realizao deste estudo, visto que a populao, de uma forma geral, passa, boa parte do seu dia, em decbitos, os quais, muitas vezes inapropriados, comprometem o bem estar da biomecnica normal do organismo. As caractersticas biomecnicas do colcho tm inuncia sobre a postura deitada e, conseqentemente, sobre o conforto. Isto traz repercusses para o sono e sade. No h dados cientcos sobre a avaliao objetiva da postura deitada. Sabe-se que um colcho adequado deveria manter o corpo em uma posio de equilbrio durante o sono, embora no se descreva adequadamente que posio seja esta. Porm, o meio cientco carece de um mtodo quantitativo de avaliao da postura deitada [14]. Evidentemente que um colcho adequado e confortvel auxiliar na obteno de um sono profundo e tranqilo. O colcho inadequado tem sido implicado como fator causador ou agravante de diversas patologias [15]. Somente 10% dos colches de espuma comercializados receberam o selo do INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso), o qual garante um mnimo de seriedade na utilizao. H uma quantidade relativamente grande de colches populares, muito usados pela populao de mais baixa renda, fabricados por empresas descompromissadas com critrios de promoo da sade. Colches ortopdicos correspondem a um ncleo em forma de caixa de madeira, coberto com uma na camada de espuma de baixa densidade. Faz parte de uma forma de pensar que quanto mais rme a superfcie de apoio, melhor o corpo estar sustentado. pertinente quando comparado a este trabalho, pois os colches de densidades 28 e 33 so os que obtiveram melhor alinhamento da coluna vertebral [14]. Todos os colches pressupostamente teraputicos tm algo em comum, apresentam-se anatomicamente inadequados, bem como desconfortavelmente inexveis. Entretanto, seguramente, os colches de densidade 28 e 33 mantm uma postura em decbito mais siolgica que os colches populares conforme comprovado neste estudo [2]. Saad e Schwartsmann & David corroboram que tanto valores muito elevados de presso (deitar-se sobre o cho

duro) quanto valores muito baixos (deitar-se em uma rede) seriam indesejveis. Um bom sistema de apoio deve respeitar o ponto de equilbrio no qual haveria baixa presso com bom alinhamento [1,14]. Atualmente, as pessoas tm como parmetro para compra de colches a tabela peso-altura, desenvolvida pelo INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso). Embora este estudo tenha sido realizado com uma populao insuciente do parecer de vista estatstico, para determinar se esta tabela dedigna, observou-se coerncia com os resultados obtidos. Krouskop et al. observaram que a eccia relativa de cada superfcie de apoio foi independente da compleio corporal [16]. Assim, a relao entre o peso e a estatura, expressa pelo IMC, tem potencial duvidoso para inuenciar a gerao de presses de interface. Conseqentemente, duvidoso se uma determinada amostra deva ser estraticada pelo IMC para estudo da postura deitada; talvez alguma outra diviso em tipos fsicos pudesse ser aplicada. Na anlise das propriedades mecnicas dos colches de espuma, a densidade e a dureza esto como aliadas, pois somente uma delas no suciente para qualicar o material. As espumas de alta densidade normalmente tm maior resistncia fadiga mecnica mantendo as propriedades fsicas por mais tempo [17]. Apesar da comparao entre os colches de densidade 28 e 33 no apresentarem signicncia, acredita-se que a densidade 33 possivelmente proporcionar uma manuteno, por tempo maior, da densidade inicial. Indiscutivelmente, o colcho popular apresenta grande deformao como demonstrado no trabalho. notrio que para se obter um colcho ideal, o mesmo deveria ser adaptado ao bitipo da pessoa, no qual o nico parmetro hoje utilizado a tabela peso-altura, desenvolvida pelo INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso) [14]. Porm, existem autores que questionam este parmetro e acreditam que, talvez, alguma outra diviso em tipos fsicos pudesse ser aplicada [16]. Devido diculdade da possibilidade de se fabricar um colcho para cada pessoa individualmente, pelo menos a densidade deveria se enquadrar ao peso e a altura da tabela j citada do INER [14]. Embora no tenha sido realizada uma anlise das presses sobre as diferentes partes do corpo, que uma tecnologia complexa e pouco acessvel, acredita-se que o estudo fotogramtrico realizado serviu de parmetros para que colches de maior densidade distribuam melhor as presses, pois, indiscutivelmente, deformam menos. Para a Polyurethane Foam Association a densidade afeta, signicativamente, a durabilidade da espuma, em termos de perda de altura e mudana da rmeza. No colcho popular, a pelve, certamente, tende a car em uma posio rebaixada, o que alterar muito mais as presses nos diferentes pontos anatmicos do organismo [18]. Na fabricao de colches, so de extrema importncia as trs propriedades da espuma: apoio, conforto e durabilidade, desta forma, os colches de densidade 28 e 33 que mantiveram

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o melhor alinhamento da coluna vertebral tm muito mais chance de obedecer s trs propriedades das espumas. Segundo a Polyurethane Foam Association, quanto maior a densidade menor a perda potencial com o tempo das propriedades da espuma [18,19]. S possvel manter uma boa postura se tivermos um bom conhecimento do corpo, associado a estmulos sensoriais e modelos posturais adequados. A obteno de um colcho com adequada densidade ao bitipo, seguramente, prevenir futuras complicaes da coluna vertebral e, certamente, preservar o bem estar de cada indivduo [20]. Como em todos os testes, preciso haver uma padronizao ao avaliar o alinhamento postural. O alinhamento esqueltico ideal usado como padro na postura ortosttica envolve uma quantidade mnima de esforo e sobrecarga, e conduz a ecincia mxima do corpo indivduo [21]. Pela ausncia da descrio de padres para avaliao da postura deitada, optou-se por fazer uma analogia com algo j bastante conhecido, que a postura ortosttica [14]. Como as diferentes densidades foram comparadas por uma nica postura ortosttica para todas voluntrias, concorda-se que o parmetro de comparao vlido. A postura ortosttica foi o marco inicial com o qual tudo foi comparado. A avaliao necessita, por vezes, de instrumentos validados, que tenham a capacidade de reprodutibilidade e dedignidade. A sade relacionada cincia encontra-se em um estado emergente, necessitando de instrumentos prprios que possam avaliar com conabilidade e praticidade. A incorporao das anlises computadorizadas aos registros tornou-se fundamental para o desenvolvimento e validao da tcnica na avaliao sistemtica de posturas estticas e dinmicas. A biofotogrametria, quando comparada aos outros recursos, diferencia-se por ser um mtodo simples que detecta pequenas alteraes posturais. Alm disso, de possuir ampla aplicabilidade [6,7,22-24]. Uma contribuio importante deste trabalho foi detectar alteraes posturais signicativas na comparao da posio ortosttica dos diferentes decbitos em colches de diferentes densidades. Nos decbitos no colcho popular, os resultados foram signicantes quando comparados com a posio ortosttica e as posies de decbito em colches de densidade 28 e 33. Embora no se possa armar que essas alteraes posturais iro se traduzir em desconforto, distrbio do sono e doenas, torna-se bastante provvel que isto possa acontecer.

cantes entre as alteraes das curvaturas da coluna vertebral oriundas no uso do colcho popular aos colches de densidade 28 e 33 nos decbitos lateral e ventral, e que no houve diferenas estatisticamente signicantes entre as alteraes das curvaturas da coluna vertebral oriundas no uso dos colches entre as densidades 28 e 33 nos decbitos lateral e ventral.

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Concluso
Baseado nos resultados encontrados no presente estudo, conclui-se que houve diferenas estatisticamente signicantes das curvaturas da coluna vertebral, entre a posio ortosttica vista dorsal e perl, quando comparado ao colcho popular, ao colcho de densidade 28 e ao colcho de densidade 33. Vericou-se, ainda, diferenas estatisticamente signi-

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Artigo original Estudo comparativo da atividade antiinamatria da laserterapia e do meloxicam

Comparative study of antiinammatory activity of laser therapy and meloxicam

Paulo Csar Tostes Campos Jnior, M. Sc.*, Marcus Vincius de Mello Pinto, D. Sc.**, Jos Maria, D. Sc.***, Rbia Mara Gomes da Silva****, Karla de Lima Garonci****, Thiago Coelho***** *Professor Titular de Farmacologia e Pesquisador do Laboratrio de Dor, Inamao e Laserterapia - LABIINFLA do Centro Universitrio de Caratinga, **Professor do Mestrado em Cincias da Reabilitao e Pesquisador do Laboratrio de Dor , Inamao e Laserterapia - LABIINFLA do Centro Universitrio de Caratinga, ***Professor de Biotica do Mestrado em Cincias da Reabilitao e Pesquisador Centro Universitrio de Caratinga - UNEC-MG, ****Curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Caratinga, Professor do Curso de Qumica do Centro Universitrio de Caratinga

Resumo
Este estudo experimental visa comparar os efeitos do meloxicam e da laserterapia sobre a inibio da permeabilidade vascular, induzida por histamina, na regio dorsal dos animais. Foram utilizados 25 ratos wistar divididos em 5 grupos, contendo 5 animais cada e classicados da seguinte maneira: 1) grupo controle (soluo siolgica, i.p.); 2) Meloxicam 10 mg/kg, i.p.; 3) laser 30J/50mW; 4) laser 60J/50mW e 5) laser 120J/150mW. As aplicaes do laser foram, em modo de varredura, distribudas em quatro pontos no dorso dos animais. Estes foram tratados 20 minutos antes da injeo do corante por via i.v. Dez minutos aps a ltima injeo do mesmo, o mediador foi aplicado por via intradrmica no dorso dos ratos. A quantidade de corante extravasado foi mensurada por medida espectrofotomtrica, utilizando comprimento de onda de 620 nm. Os resultados foram submetidos aos testes T de student e ANOVA com p < 0,05. A inibio do processo inamatrio pelo meloxicam e Laser 30J apresentou valor percentual semelhante.
Palavras-chave: laserterapia, meloxicam, permeabilidade vascular, histamina.

Abstract
This experimental study aims to compare meloxicams eects and laserterapy on the inhibition of the vasculary permeable, induced by histamine, in the dorsal region of the animals. The sample was composed by 25 mice wistar divided into 5 groups, contained 5 animals and classied as following: 1) control group (physiologic solution, intraperitoneal); 2) meloxicam 10 mg/kg, intraperitoneal; 3) laser 30J/50mW; 4) laser 60J/50mW and 5) laser 120J/150mW. The application of the laser was distributed in four points in the back of the animals. They were treated 20 minutes before the injection of intravenous ink. Ten minutes after the last injection, the mediator was applied by intradermic in the back of the mice. The quantity of overowed ink was measured by spectrophotometry using wavelength of 620 nm. The results were submitted to Student T test and ANOVA with p < 0.05. The inhibition of the inammatory process by meloxicam and laser 30J presented similar percentile value.
Key-words: laser therapy, meloxicam, vascular permeability, histamine.

Introduo
O processo inamatrio consiste em um mecanismo siopatolgico bsico sendo desencadeado em resposta a diversas doenas, apresentando-se como um conjunto de reaes locais do organismo, que ocasionam a sada de lquidos e clulas do sangue para o interstcio [1].

O agente inamatrio atua nos tecidos induzindo a liberao de mediadores que, ao agirem nos receptores existentes nas clulas da microcirculao e nos leuccitos, produzem aumento da permeabilidade vascular e exsudao do plasma e de clulas sanguneas para o interstcio [1-3]. Mesmo a inamao, sendo um mecanismo de defesa, poder causar danos ao organismo [2,4-7].

Recebido em 17 de outubro de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Marcus Vincius de Mello Pinto, E-mail: orofacial@funec.br

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Basicamente, a inamao atua sobre as membranas celulares, levando os leuccitos a liberarem enzimas lisossomais. Em seguida, a liberao do cido araquidnico ocorre a partir de compostos percussores e a sntese de vrios eicosanides estimulada, entre eles as prostaglandinas, mediadores que desempenham um papel importante no processo inamatrio. A interferncia em sua sntese determina uma reduo signicativa nas alteraes provocadas pela inamao, por isso o mecanismo de ao de muitos antiinamatrios no hormonais via inibio da sntese de prostaglandinas, e seus efeitos constituem atividades analgsicas, antipirticas e antiinamatrias [8-12]. Vrias fosfolipases podem contribuir para liberao de cido araquidnico em vrios tipos de clulas. Uma vez liberado, uma parte do araquidonato metabolizada rapidamente em produtos oxigenados por vrios sistemas enzimticos distintos, incluindo ciclooxigenase ou uma das vrias lipoxigenases ou o citocromo [2,13-15]. As duas principais vias de metabolismo do cido araquidnico ocorrem a partir das lipoxigenases e ciclooxigenases. As lipoxigenases levam formao do HPETE (cido hidroperoxieicosatetraenicos), HETE (cido graxo hidroxi) e dos leucotrienos, a via da cicloxigenase leva aos endoperxidos cclicos (PGG prostaglandina G e PGH prostaglandina H) e os produtos metablicos subseqentes. A COX-1 (ciclooxigenase-1) constitutivamente expressa. A COX-2 (ciclooxigenase-2) induzida por citocinas, fatores de crescimento e pela endotoxina, um efeito bloqueado pelos glicocorticides [13-15]. A COX-1 responsvel pela sntese de prostaglandinas, essenciais para a manuteno das funes gstricas e renais, enquanto a COX-2 encontra-se basicamente nas clulas inamatrias [5,13]. A no seletividade pela COX-2 responsvel pelos efeitos adversos de alguns AINES [16]. Assim, os frmacos seletivos da COX-2 tero ao antiinamatria, sem produzir agresses ao organismo, como reduo da funo renal ou formao de ulceraes gstricas [15]. O meloxicam classicado como um AINE inibidor seletivo da COX2, diminuindo, assim, os efeitos iatrognicos sobre a mucosa gstrica, acentuando um efeito proltico [16]. Alm disso, obteve-se resposta positiva em relao ao seu efeito antiexudativo em edema de pata traseira de rato induzido por carragenina [17,13]. Estudos recentes demonstram grande diferena do processo inamatrio entre os animais tratados com laser, quando comparados com os animais no tratados. Freqentemente, a laserterapia utilizada a de baixa freqncia, pois no apresenta possibilidade de provocar aquecimento detectvel nos tecidos irradiados [1,12]. A estimulao com laser tem seus efeitos dependentes do comprimento de onda, dose e intensidade da luz utilizada na irradiao, sendo que o comprimento de onda apresenta grande inuncia na interao laser-tecido [18].

O sucesso do tratamento com laser deve-se s respostas induzidas nos tecidos como: reduo do edema e do processo inamatrio, aumento da fagocitose e da sntese de colgeno, aumento da microcirculao local e do sistema linftico, os quais tm sido demonstrados em estudos in vitro e in vivo [2,4,19]. Muitos trabalhos tm sido realizados para tentar entender melhor os efeitos teraputicos da laserterapia, mas apesar de tantas investigaes realizadas e do freqente e importante uso clnico desta teraputica, a aceitao da mesma e os resultados obtidos so controversos [1,18,11,12]. Uma das principais atuaes da laserterapia no processo inamatrio constitui na reorganizao celular e nos vasos sanguneos, modulando a neovascularizao, tendo como conseqncia diminuio da perda funcional, incremento da oxigenao tecidual e aumento da microcirculao regional [12]. Os AINES apresentam alto risco de leses gastroduodenais e renais como efeito adverso, o que pode desencadear um aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes que estaro sob efeito desta classe de medicamentos [1,17]. Os efeitos siolgicos da laserterapia, para reduo de edema descritos em estudos, apresentam-se como uma alternativa teraputica [1]. Portanto, o estudo da potncia antiinamatria da laserterapia, se comparada terapia medicamentosa convencional, torna-se necessrio, sendo que poder levar a adoo de novas condutas teraputicas. O objetivo do presente estudo foi comparar a potncia da atividade antiinamatria da laserterapia perante o meloxicam, em um modelo experimental de permeabilidade vascular induzido por histamina.

Materiais e mtodos
Neste experimento foram utilizados ratos Wistar, machos, pesando aproximadamente 180g a 310g, com idade de 2 meses, provenientes do biotrio central do UNEC Centro Universitrio de Caratinga. Os animais caram 24 horas, antes do experimento, com gua ad libium, sendo divididos em 5 grupos de cinco animais cada, classicados da seguinte maneira: Grupo 1: grupo controle (soluo siolgica, i.p.) Grupo 2: meloxicam 10 mg/kg, i.p. Grupo 3: laser 30J/50mW Grupo 4: laser 60J/50mW Grupo 5: laser 120J/150mW Os animais foram anestesiados por inalao de ter etlico e, em seguida, tricotomizados na regio dorsal, sendo a mesma realizada uma semana antes da induo do processo inamatrio. Os laseres utilizados foram dento ex diodo visvel (632,8 nm), em uma densidade de 30J/cm2 com potncia do feixe de 50mW, e diodo invisvel (904 nm), em uma densidade de energia 60J/cm2 e 120J/cm2 com potncia de feixe de 50 mW e 150 mW, respectivamente. As aplicaes foram em varredura,

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distribudas em 4 pontos na regio dorsal dos animais, sendo que cada aplicao teve a durao de 31segundos. Para avaliao da ao antiinamatria dos grupos sobre o processo inamatrio, utilizou-se o modelo de permeabilidade vascular, usando como agente pr-inamatrio injees intradrmica de histamina (50 g/animal). Este mtodo baseia-se na determinao espectrofotomtrica da quantidade de corante extravasado para o espao intersticial, por ao da histamina. Os animais subdivididos em seus respectivos grupos foram tratados 20 minutos antes da injeo intravenosa do corante azul de Evans (25 mg/kg). Dez minutos aps a administrao do corante, o mediador histamina foi aplicado por via intradrmica no dorso dos animais em um volume de 0,1 ml distribudo entre quatro pontos. Vinte minutos aps a ltima injeo do mediador, os animais foram sacricados por deslocamento cervical. Para extrao do corante, as peles destes foram retiradas e as reas prximas aos locais de aplicao das injees do mediador foram removidas, com auxlio de um punch de 5 mm de dimetro. Essas amostras foram fragmentadas e colocadas em tubos contendo 3ml de formamida e mantidas a 37C durante 24 horas. Aps este perodo, o material foi ltrado e submetido dosagem espectrofotomtrica. A quantidade de Azul de Evans foi mensurada espectrofotometricamente, utilizando o comprimento de onda de 620 nm, e as concentraes do corante foram determinadas a partir da densidade ptica (DO), multiplicada por um fator calculado a partir da curva padro. Para a analise estatstica foi utilizado o teste T de student e ANOVA, com nvel de signicncia de 5% (p < 0,05) [10].

de 22,79% (p > 0,05) e 17,48% (p > 0,05) respectivamente, quando comparado com o grupo controle. O grupo irradiado com laser de 120J no apresentou valores signicativos para inibio da inamao quando comparado com grupo controle.

Discusso
Uma das grandes diculdades em estabelecer informaes a respeito da laserterapia nos diversos sistemas e tecidos biolgicos deve-se a grande diversidade de parmetros estabelecidos para tratamento encontrados na literatura, embora a maioria dos autores corrobore que os efeitos da radiao laser so dependentes da dose, intensidade da luz e do comprimento de onda utilizados [1,18]. Torna-se difcil comparar os nossos resultados com os encontrados na literatura, pela metodologia no ser a mesma, pois a grande maioria das pesquisas analisou os efeitos da laserterapia de baixa potncia. Vrias so as teorias propostas para descrever o mecanismo de ao do laser. At o momento, a teoria fotoqumica descrita no estudo de Ferreira [20] a base para discutir-se a grande maioria das pesquisas sobre o mecanismo de ao envolvendo este assunto. Esta teoria baseia-se nos efeitos de radiao laser sobre a cadeia respiratria, na qual ocorre a acelerao da produo de ATP fornecendo energia para a clula, e desta forma, permitindo a modulao da resposta inamatria [1,6]. Lange et al. [21] vericaram atravs da anlise histolgica realizada, aps induo de queimadura de 3 grau em ratos Wistar tratados com laserterapia, que o processo de edema e o nmero de neutrlos diminuiu, e ainda, observaram o aparecimento de linfcitos e macrfagos numerosos. O estudo de Albertini et al.[1] sugere que a ao do laser de baixa potncia, na inibio da evoluo do edema, possa incidir sobre a via hipse - hipotlomo - adrenal. Nos resultados apresentados, a laserterapia no produziu efeito antiinamatrio em animais adrenalectomizados. As glndulas adrenais so responsveis pela liberao de glicocorticides, hormnios com reconhecida ao antiinamatria [2] . No presente estudo, o grupo tratado com laser na dose de 30J/50W apresentou inibio da evoluo do processo inamatrio induzido por histamina quando comparado com o grupo controle, o que conrmado pelo estudo de Honmura et al. [4], no qual foram utilizados 31, 8J, sendo realizada aplicao antes e aps a induo do edema. Na gura 1 est demonstrada que o grupo tratado com meloxicam apresentou maior efetividade na inibio da evoluo do edema do que os grupos tratados com a laserterapia. Albertini [1] utilizando laser As-Ga-Al (650nm), operando com 2,5 J/cm2 aplicados na primeira, segunda e terceira hora aps a induo do edema, observou que houve inibio da inamao, em relao ao grupo no-tratado da ordem de 47,7%. Ferreira [20] sugere que altas dosagens de laser promovem efeito antiinamatrio atravs da inibio das atividades

Resultados
A gura 1 exibe o resultado da ao antiinamatria da laserterapia e do meloxicam diante do modelo experimental de permeabilidade vascular induzida por histamina.
Figura 1 - Grco de permeabilidade vascular induzida por histamina.

No grupo tratado com a substncia teste meloxicam, os resultados demonstram que houve inibio de aproximadamente 28,22% (p > 0,05) do processo inamatrio em relao ao grupo controle. Os grupos tratados com laser 30J e 60J apresentaram inibio do processo inamatrio, aproximadamente, na ordem

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enzimticas. Neste experimento, observou-se que os grupos tratados com laser de 30J e 60J obtiveram alteraes inamatrias mais discretas que o grupo controle, conrmando o estudo de Pugliese et al [6]. Carvalho et al. [22] sugerem que a radiao laser, quando aplicada at 3 horas aps a leso, diminui o exsudato inamatrio, inuenciando na permeabilidade vascular. O presente estudo no teve por objetivo avaliar a reduo do processo inamatrio, mas, sim, buscar informaes a respeito da inibio da inamao aguda em um modelo de permeabilidade vascular induzida por histamina. Vicensi e Carvalho [12] comprovaram em seu experimento que a laserterapia reorganizou o processo inamatrio, tanto em clulas como em vasos sanguneos. Segundo Matera, Tatarunas e Oliveira [5], o raio laser pode penetrar no tecido humano cerca de 0,5 a 2,5 cm, sendo que os comprimentos de onda maiores atingem maior profundidade. O laser diodo tem maior penetrao do que o laser de Hlio Nenio. Ainda nesse estudo, foi comprovado que o uso do laser diodo invisvel com comprimento de onda 904nm, potncia 27mW e densidade de energia 4J/cm2, exerce ao antiinamatria e analgsica sobre os tecidos, como sugerido por Honmura et al. [4]. Apesar do laser diodo 904nm, utilizado no presente estudo, apresentar maior penetrao nos tecidos, ele no foi o mais efetivo para inibio do processo inamatrio induzido por histamina, o que pode ser visualizado atravs dos experimentos realizados. Os resultados obtidos concluram que, para a uncia de 120 J/cm2, os animais irradiados no apresentaram diferenas signicantes em relao ao grupo controle. Uma das justicativas encontradas corrobora com as armaes de Torres e Brito [11], pois indicam que a utilizao de uncias baixas ou extremamente altas pode ter causado o efeito indesejado no achado experimental.

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Concluso
Conclumos que: a laserterapia est indicada para processo inamatrio agudo; a dosagem de 30 J apresentou-se mais efetiva na inibio da evoluo do edema do que os outros grupos submetidos a laserterapia; e a inibio do processo inamatrio pelo meloxicam e laserterapia com dosagem de 30 J apresentaram valor percentual semelhante. Sugerimos que novos experimentos sejam realizados comparando os efeitos da laserterapia de alta e baixa potncia utilizando outros modelos para induo de edema.

Agradecimentos
Prof.D.Sc. Marina Moura, Rafael Neides Vieira, Sidiney Marcos Rodrigues, a empresa Dentoex, pelo apoio total a esta pesquisa, ao Centro Universitrio de Caratinga MG

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Relato de caso O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas sioteraputicas

The patients rights to consent for participation in physical therapies researches


Altair Argentino Pereira Jnior, M. Sc.*, Walter Celso de Lima, D. Sc.**

*Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC),**Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)

Resumo
A biotica consiste no esforo de estabelecer um dilogo entre a tica e a vida. Os direitos humanos e a biotica andam inevitavelmente juntos. Qualquer interveno sobre os seres humanos deve subordinar-se a preceitos ticos. A necessidade de realizar pesquisas cienticas em seres humanos permanente. Porm, preciso que estas estejam sempre em observncia aos princpios bioticos e aos direitos do paciente. Para que estas investigaes cientcas sejam realizadas, o sujeito pesquisado deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Desta forma, tanto o pesquisador como a instituio que realiza o experimento evitam futuros problemas morais ou legais. Principalmente, respeita-se o direito dos pacientes e salvaguarda os pesquisadores.
Palavras-chave: direitos do paciente, pesquisa cientica, consentimento.

Abstract
Bioethic is applied to establish dialogue between ethics and life. The human rights and bioethic inevitably go hand-in-hand. Any intervention on human beings should be subordinate to ethical principles. It is important to carry out scientic researchers on human beings permanently. Nevertheless, it is necessary that this research be always in accordance with bioethical principles and patients rights. In order to carry out such scientic researches, the patient is asked to sign the informed consent. Thus, either the researcher or the institution avoids future moral and legal problems. It ensures, mainly, patients rights and researchers safeguard.
Key-words: patients rights, scientic research, consent.

Introduo
A necessidade da pesquisa est fundamentada na expectativa de que o conhecimento e os avanos, gerados por ela, possam gerar o bem estar da humanidade. Nos dias atuais, muito grande o nmero de pesquisas cientcas que so elaboradas anualmente. As exigncias das universidades fazem com que os acadmicos elaborem monograas para concluso do curso, ocasionando, s vezes, falhas nos aspectos bioticos e no respeito aos direitos dos participantes da pesquisa. interessante salientar que a produo cientca em sioterapia tem sido muito grande devido expanso e crescimento da prosso. Deve-se, no entanto, observar a forma que estas pesquisas tm sido realizadas e a importncia do

consentimento e do direito dos pacientes que contribuem para o desenvolvimento destas.

Biotica e os direitos humanos


O valor da vida humana e as transformaes da humanidade foram os fatos que levaram o mdico oncologista americano Van Rensselaer Potter a denir a palavra biotica em 1970 [1]. Partindo da origem etimolgica do vocbulo, biotica consiste no esforo de estabelecer um dilogo entre a tica e a vida [1]. A denio de biotica e a sua estruturao como disciplina situa-se na interseco de diversas cincias tecnolgicas (nomeadamente a medicina e a biologia, com todas as suas especializaes), de cincias humanas (como a sociologia,

Recebido em 9 de dezembro de 2004; aceito em 12 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Altair Argentino Pereira Jnior, Rua 700, n 285, Vrzea, 88220-000 Itapema SC, Tel: (47) 363-7068, E-mail: altjunior@terra.com.br

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psicologia, cincia poltica,...) e de diversas outras disciplinas que no se localizam no campo das cincias, como o direito, a losoa e a teologia. Situa-se assim em um ambiente multidisciplinar, abordando o estudo sistemtico de diferentes dimenses tico-morais (viso moral, decises, regras de conduta, polticas, entre outras), utilizando uma diversidade de metodologias ticas, para um determinado problema [2,3]. Desde os primrdios da medicina, a relao terapeutapaciente era primordiosa e solene. Atualmente, na gesto da medicina cientica, a elaborao das pesquisas cienticas em sade, volta a ocupar lugar de destaque [4]. A biotica engloba a tica mdica, porm, no se limita a ela. A tica mdica, em seu sentido tradicional, trata dos problemas relacionados com valores surgidos da relao entre o mdico e o paciente. A biotica compreende os problemas relacionados com valores que surgem em todas as prosses da sade e vida bem como nas cincias humanas, sociais, nas tecnologias e engenharias que se relacionam com o ser humano. Aplica-se a investigao biomdica e do comportamento, independente de inurem ou no na tica mdica. Aborda uma ampla gama de questes sociais relacionadas sade e vai alm da vida e da sade humana, pois compreende questes relativas vida dos animais e vegetais, concerne as experimentaes com animais e as demandas ambientais conitivas, alm dos relacionamentos dos sujeitos da pesquisa com as cincias humanas e sociais [3]. Os direitos humanos e a biotica andam necessariamente juntos. Qualquer interveno sobre a pessoa humana, suas caractersticas fundamentais, sua vida, integridade fsica e sade mental deve subordinar-se a preceitos ticos [5]. A necessidade da realizao de pesquisas em seres humanos permanente. Porm, faz-se necessrio que as pesquisas estejam sempre em observncia com o respeito aos princpios da justia, benecncia, no malecncia e autonomia. O princpio da justia exige eqidade na distribuio de bens e benefcios em qualquer setor da cincia. O princpio da benecncia assegura o bem estar das pessoas, evitando danos e que seus interesses sejam atendidos. O princpio da no malecncia assegura que sejam minorados ou evitados danos fsicos aos pacientes. O princpio da autonomia requer do prossional o respeito vontade, crena e valores morais do paciente, reconhecendo o domnio do paciente sobre sua prpria vida, e o respeito a sua intimidade.

Pesquisas cientficas e fisioterapia


As experimentaes humanas ocorrem em muitas reas de conhecimento: na educao, sioterapia, terapia ocupacional, a educao fsica, a sociologia, antropologia e assim por diante. Porm, sempre que se pensa em experimentao humana, o foco se concentra na rea mdica [6]. A relao terapeuta-paciente por excelncia uma relao humana cuja prioridade a promoo da sade. um mo-

mento que tem como caracterstica essencial aplicao de recursos, tcnicas, conhecimentos e habilidades pelo terapeuta como provedor de sade em favor do seu semelhante [4]. Esta relao terapeuta-paciente remonta a pocas muito anteriores medicina como se conhece nos dias atuais. uma relao de interdependncia desigual, pois o terapeuta possui o conhecimento do tratamento, tendo, assim, aparentemente, um maior poder frente ao paciente. Quando procura o tratamento, o paciente, geralmente, se encontra fragilizado devido sua doena [7]. A pesquisa cientica em seu curso pode encontrar como material disponvel o ser humano, seja este doente ou saudvel. Com o passar dos anos e a realizao das pesquisas, os pesquisadores observaram e as pessoas exigiram, que os estudos cientcos deveriam ser conduzidos de tal forma que no levasse em conta somente o avano cientico, mas tambm protegessem os direitos e o bem estar das pessoas [3]. A pesquisa em sade deve ter como m ltimo o estabelecimento de procedimentos, mtodos e produtos para a preveno de doenas, recuperao ou reabilitao da sade, de cunho diagnstico e/ou teraputico. A pesquisa deve-se mover eticamente pelo princpio da benecncia, objetivando cuidar da sade, aumentar o bem estar do paciente, fazer o bem. Deve-se acatar o princpio tico hipocrtico de no causar danos, da no malecncia. Quanto ao princpio da justia, eqidade, necessrio possibilitar a todas as pessoas de forma igual, que se tornem participantes da pesquisa e benecirios dos resultados destas. O conhecimento dos direitos do paciente, ou seja, do seu direito e dos seus dependentes essencial para se obter melhor relao terapeuta-paciente, e a realizao de pesquisas cienticas [8]. Qualquer ao humana que tenha algum reexo sobre as pessoas e seu ambiente deve implicar o reconhecimento de valores e uma observao de como estes podero ser afetados. O primeiro desses valores a prpria pessoa, com as peculiariedades que lhe so inerentes sua natureza, inclusive s necessidades materiais, psquicas e espirituais. Ignorar essa valorizao ao praticar atos que produzam algum efeito sobre a pessoa humana, seja diferentemente sobre ela ou atravs de modicaes sobre o meio em que a pessoa existe, reduzir a pessoa condio de coisa, retirando a sua dignidade [5]. Os seres humanos dependem uns dos outros para sobrevivncia, e a percepo deste fato faz da vida um valor nas sociedades. Na convivncia necessria com outros seres humanos, cada pessoa condicionada a este valor e pelo dever de respeit-lo [5]. A reexo da biotica, em relao s pesquisas com seres humanos, garantir os direitos dos pacientes e o respeito a sua dignidade humana, um valor fundamental que referenciado no princpio de Kant, de que cada indivduo deve sempre ser tratado como um m em si mesmo e no como um meio para satisfazer terceiros, da cincia ou cientistas ou dos interesses industriais.

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A defesa do princpio da autonomia da pessoa humana caracteriza que todo indivduo participante de pesquisa deva ser devidamente esclarecido, para que possa manifestar seu consentimento ou recusa a submeter-se pesquisa. Respeitar a autonomia do indivduo reconhecer seu direito de tomar decises baseadas em idias, capacidades e valores prprios, tanto na prtica clnica como nas experimentaes. O princpio da autonomia requer que o participante da pesquisa deva ser livre para permanecer ou retirar-se da pesquisa a qualquer momento. Entre os direitos do pacientes estabelecidos pela portaria do Ministrio da Sade n 1286 de 26/10/93 art. 8 n74 de 04/05/94 destaca-se: O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento ou o diagnstico experimental ou faz parte de pesquisa, e se os benefcios a serem obtidos so proporcionais aos riscos e se existe probabilidade de alterao das condies de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia. O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido experimentao ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou responsveis. O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnsticos ou teraputicas a serem nele realizados. Deve consentir de forma livre, voluntria, esclarecida com adequada informao. Quando ocorrerem alteraes signicativas no estado de sade inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este dever ser renovado. O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por deciso livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanes morais ou legais.

O consentimento livre e esclarecido


As normas ticas que regem as pesquisas em seres humanos foram desenvolvidas e implantadas, tendo como preocupao o seu contexto e sua inuencia global dentro da sociedade. Envolvem elementos como a necessidade da pesquisa e os imperativos morais, que precisam ser analisados em cada projeto pelas comisses de tica para elaborao das pesquisas [6]. Para as atividades de pesquisa em sade, o pesquisador somente pode acessar o pronturio do paciente aps ter elaborado um projeto e o mesmo ter sido aprovado por um comit de tica em pesquisa. As informaes fornecidas pelos pacientes, assim como resultado de exames e procedimentos realizados com nalidades diagnstica ou teraputica so de propriedade dos pacientes sendo necessrio o seu consentimento para utilizao deste em pesquisa, sempre visando preservar a privacidade do paciente [9]. A experimentao em seres humanos s pode ser realizada mediante consentimento. o consentimento que transforma o que seria simples uso da pessoa em participao consciente dessa pessoa em um empreendimento cientico. No entan-

to, deixa-se claro que a assinatura do paciente no signica, necessariamente, que o paciente consentiu em participar do experimento. Isso porque muitos pesquisadores usam, ou j usaram, uma linguagem incompreensvel para o leigo, ou ainda os participantes da pesquisa aceitam assinar o consentimento por conar no pesquisador, mas estes no sabem ao certo o que realmente est acontecendo [10,11]. O termo de consentimento deve ser livre e esclarecido. um documento legal, assinado pelo paciente que protege tanto o pesquisador como a instituio que realiza o experimento assim como os pacientes. Este documento deve fazer parte do protocolo e ser redigido de forma simples, linguagem clara e exata. importante ressaltar que a palavra consentimento implica a idia tomada por livre e espontnea vontade da pessoa em participar da pesquisa, mas nem sempre o conhecimento dos fatos. Todo participante de pesquisa tem direito explicao. Anal, se o paciente assinar um formulrio sem receber informao adequada sobre a situao experimental e no tiver capacidade de decidir, cmodo acreditar que houve consentimento, mas na verdade o participante foi usado como cobaia, tratado como objeto [10]. No Brasil, os aspectos ticos envolvidos em atividades de pesquisa em seres humanos esto regulamentados atravs da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade de outubro de 1996. Estas diretrizes foram detalhadas para pesquisas que envolvam seres humanos, envolvendo novos frmacos, medicamentos, vacinas e testes diagnsticos atravs de uma outra resoluo (251/97), de agosto de 1997. Novas resolues esto sendo elaboradas para tratar de outras reas temticas especiais, como gentica clnica. O objetivo maior da avaliao tica de projetos de pesquisa garantir trs princpios bsicos: a benecncia, no malecncia e autonomia. Porm, no tico um protocolo de pesquisa que cumpra os princpios bioticos, mas no contenha o termo de consentimento por escrito do paciente livre esclarecido. Sempre que houver capacidade de deciso, esta deve ser privilegiada, pois tem relao com a pessoa humana na sua totalidade, sua razo, emoes, mesmo que seu estado jurdico aponte outra direo. No caso dos incapazes de consentir algum tomar as decises em seu lugar [12].

Relato de caso
Mulher de 60 anos realizou reabilitao uroginecolgica em uma clnica de sioterapia. Durante seu tratamento, foram usadas tcnicas sioteraputicas para fortalecimento do perneo, entre estas a eletroestimulao transvaginal do perneo. Somente aps as sesses de tratamento, a paciente foi avisada que estava sendo includa em uma pesquisa cientca. A paciente relata que no queria participar da pesquisa e posteriormente processou o servio de sioterapia por invaso de privacidade e por este realizar uma pesquisa sem esclarec-la.

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Observa-se, nesta conduta, que a paciente deve consentir antes de participar do tratamento e da pesquisa, pois se deve respeitar a autonomia da paciente. Para isso, necessrio que a paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido. O sioterapeuta precisa conversar com a paciente, antes de aplicar a tcnica, para esclarec-la de todos os procedimentos que sero adotados em seu tratamento. O principio da autonomia diz que um indivduo autnomo age livremente de acordo com um plano prprio, de forma anloga que um governo independente administra seu territrio e estabelece suas polticas. Uma pessoa com autonomia diminuda , pelo menos em algum aspecto, controlada por outros ou incapaz de deliberar ou agir com base em seus desejos e planos [13,14]. Neste caso, uma paciente de 60 anos, quando portadora de alguma neuropatia degenerativa, pode ter a autonomia reduzida. Observa-se descuido do pesquisador em incluir a paciente na pesquisa sem prvio esclarecimento, desrespeitando o principio da benecncia, que assegura o bem estar das pessoas, evitando danos, fsicos ou psicolgicos, e seus interesses atendidos. O pesquisador no questionou a paciente se era de seu interesse a participao na pesquisa.

Referncias
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Concluso
Em qualquer pesquisa cientca realizada, que envolva seres humanos, deve-se considerar a autonomia do participante. Todo indivduo autnomo age de forma livre. Este deve ser respeitado, e pode decidir sobre sua prpria vida. Toda interveno para ser realizada necessita do consentimento prvio do paciente ou do seu representante legal. O paciente tem o direito ao sigilo e a privacidade, necessita ser esclarecido se o seu tratamento est sendo includo em pesquisas, e quais sero os benefcios e os riscos proporcionados. Respeitar o paciente essencial para que no se perca o objetivo primordial da relao medico paciente, que a promoo da sade e o bem estar dos indivduos. Para que isto ocorra, necessrio o conhecimento e o respeito aos princpios bioticos.

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Relato de caso Um ano de evoluo da escoliose com RPG


A year of evolution of scoliosis with RPG
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, D. Sc.*, Claudia de Marco Valsechi**, Maria Rita Masselli, D. Sc.*, Claudia Regina Sgobbi de Faria, D. Sc.*, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, M. Sc.* *Fisioterapeuta, Professora da Faculdade de Cincias e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP), ** Faculdade de Cincias e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP)

Resumo
O presente estudo foi desenvolvido com uma adolescente com escoliose lombar idioptica. A paciente foi submetida a tratamentos sioteraputicos semanais, 1 sesso por semana, para correo e/ou manuteno da curva escolitica, atravs da Reeducao Postural Global (RPG), no decorrer de um ano. Foram realizadas duas avaliaes clnicas e quatro radiolgicas. No exame clnico foram determinados o peso, a altura e o padro postural. No exame radiolgico, o grau de Risser, a discrepncia entre os membros inferiores, o grau de inclinao lateral e a vrtebra mais rodada foram analisados. Durante o tratamento sioteraputico, foram realizadas correes posturais nas diferentes posturas da RPG a m de minimizar as retraes musculares assimtricas. Observou-se diminuio da rotao da vrtebra mais rodada e estabilizao do grau de inclinao lateral. Conclui-se, portanto, que o tratamento com RPG no foi suciente para reduzir a angulao de uma escoliose evolutiva, porm, estabilizou a curvatura.
Palavras-chave: escoliose, reeducao postural global.

Abstract
The present study was developed with a female adolescent with idiopathic scoliosis. The patient was allocated to a weekly sessions of physical therapy treatment, once weekly, for correction and/or maintenance of the scoliotic curve, using Global Posture Reeducation (GPR) method for a year. Two clinical and four radiological evaluations were carried out. On clinical examination, weight, height and pattern postural were determined and, on the radiological examination, Risser grades, discrepancy in the lower limbs, lateral inclination degree and the more rounded vertebra were analyzed. During physical therapy treatment, postural corrections were monitored in dierent postures of GPR in order to minimize the asymmetrical muscular retractions. It was observed a reduction on the more rounded vertebra rotation and stabilization of lateral inclination degree. One concludes that RPG treatment was not enough to reduce the angulations of an evolutionary scoliosis, but, the curvature was stabilized.
Key-words: scoliosis, global posture reeducation.

Introduo
A escoliose, inicialmente denida como sendo um simples desvio lateral da coluna vertebral [1,2], tem na verdade uma conotao muito mais complexa. Devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, passou a ser denida como uma deformidade nos trs planos, sendo o desvio lateral no plano frontal, a rotao vertebral no plano axial e a lordose no plano sagital [3]. As deformidades vertebrais na escoliose esto intimamente relacionadas com a sua patognese, que permanece desconhecida, especialmente a escoliose idioptica, que representa mais de 80% de todas as escolioses. Segundo Stokes et al. [3], a

deformidade na escoliose idioptica do adolescente envolve o tronco em geral, as costelas, os rgos internos e a aparncia da superfcie da coluna. O risco evolutivo da escoliose idioptica do adolescente est diretamente relacionado ao perodo de crescimento [4], com grau de inclinao lateral da curva escolitica e com a rotao axial da vrtebra pice da curva [5]. H, ainda, uma maior prevalncia no sexo feminino em relao ao masculino de 3,6:1 [6]. A literatura aponta vrios mtodos e recursos sioteraputicos que tm sido utilizados no tratamento da escoliose: mtodos Schroth, exerccios fsicos, estimulao eltrica dos msculos, colete associado a exerccios ou isolado, reorgani-

Recebido em 03 de novembro de 2005; aceito em 10 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente, Departamento de Fisioterapia, Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, E-mail: cristina@prudente.unesp.br

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zao tnica e fsica da postura, osteopatia, iso-stretching, reeducao postural global (RPG), dentre outros [7]. A preocupao com o elevado ndice de escoliose idioptica entre os adolescentes direcionou o presente trabalho, tendo como nalidade analisar a evoluo de uma adolescente portadora de escoliose lombar idioptica e submetida, ao longo de um ano, a sesses semanais de Reeducao Postural Global RPG.

Material e mtodo
O presente estudo acompanhou uma adolescente com diagnstico prvio de escoliose lombar idioptica, com 13 anos de idade e primeira menarca h 10 meses. Aps assinar o termo de consentimento para participao em pesquisa cientca, a paciente foi submetida a um exame clnico e radiolgico, em posio ortosttica. No exame clnico foram determinados o peso, a altura e o padro postural. No exame radiolgico foi determinado o grau de Risser, atravs da medida de ossicao da crista ilaca, e a discrepncia entre os membros inferiores, atravs de escanometria, e, nas radiograas panormicas (ntero-posteriores), foi determinado o grau de inclinao lateral, pelo mtodo de Cobb [8], e a vrtebra mais rodada, no pice da curva, pelo mtodo de Raimondi [9]. Para mensurao do ngulo de inclinao lateral, foi determinada a vrtebra limite superior e a vrtebra limite inferior da curvatura escolitica, sendo, respectivamente, a dcima segunda vrtebra torcica (T12) e a quarta vrtebra lombar (L4). A segunda vrtebra lombar (L2) apresentou maior rotao axial, do incio ao nal da pesquisa.
Tabela II - Anlises radiolgicas da angulao e rotao vertebral.
Radiografia I 23/02/04 16 26 Radiografia II 07/05/04 12 20

A paciente foi submetida a uma sesso semanal de Reeducao Postural Global (RPG) por um ano. No decorrer do tratamento, foram realizadas correes posturais, em diferentes posturas da RPG, a m de minimizar as retraes musculares assimtricas [10]. Em todas as sesses, posturas em decbito foram associadas a posturas em carga, utilizando-se calos de compensao, quando necessrio. Os exames clnicos e radiolgicos foram repetidos no nal do tratamento. Foram realizadas mais duas radiograas panormicas ntero-posteriores, durante o tratamento, para acompanhar a evoluo da escoliose, sendo realizadas as medidas de inclinao lateral e de rotao vertebral nestas. Em seguida, os dados clnicos e radiolgicos foram distribudos em tabelas e analisados.

Resultados
Nas avaliaes iniciais, por meio do exame radiolgico, o Risser foi classicado em grau II e a escanometria acusou um centmetro de encurtamento no membro inferior direito. Na avaliao nal essa diferena de um centmetro foi mantida. Os dados coletados nas avaliaes clnicas foram apresentados na Tabela I. Os valores de inclinao lateral e de rotao vertebral obtidos na anlise radiolgica, representados em graus, esto mostrados na Tabela II.
Tabela I - Idade, peso e altura inicial e nal.
Inicial Final Idade 13 anos 14 anos Peso 52kg 54kg Altura 1,65m 1,68m

Rotao vertebral L2 ngulo de Cobb T12L4

Radiografia III 23/09/04 13 25

Radiografia IV 15/02/05 10 25

L2 e L4 2 e 4 vrtebras lombares; T12 12 vrtebra torcica.

Discusso
Os valores do Risser grau II e da escanometria, acusando um centmetro de encurtamento no membro inferior direito, somados aos graus de inclinao lateral (26) e de rotao vertebral (16), observados na primeira avaliao, eram indicativos de uma escoliose em fase evolutiva. Segundo Ferreira e Deno [3], um importante fator na deformidade da escoliose idioptica a rotao axial vertebral que acompanha o desvio lateral vertebral. A presena de rotao axial combinada com a inclinao lateral pode contribuir para o desenvolvimento das curvas escoliticas exageradas. A estabilidade da coluna garantida por componentes intrnsecos, como os discos vertebrais e ligamentos, e por

um componente extrnseco, formado pela xao muscular, principalmente de msculos antigravitacionais [11]. Por ser a escoliose, muitas vezes, xada por retraes assimtricas dos msculos espinhais, a reduo dessas retraes, por meio da RPG, pode proporcionar melhora do padro postural. Portanto, a m de se evitar ou minimizar a progresso da curva escolitica, a paciente foi submetida a sesses semanais de RPG, durante um ano. Nessas sesses, era associada uma postura em decbito a uma em carga, j que, segundo Souchard e Ollier [10], as posturas em decbito permitem melhor modelagem manual do terapeuta e as posturas em carga permitem maior participao do paciente e confrontam as correes morfolgicas ao equilbrio axial e ponderal.

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A evoluo da curva foi acompanhada por meio da anlise dos valores de inclinao lateral e de rotao vertebral, em quatro momentos distintos. Jeries et al. [12] comentam que a avaliao radiolgica importante no controle da escoliose de trs maneiras: conrma sua presena, auxilia na determinao da etiologia e exibilidade da deformidade e quantica o grau inicial da curvatura do tronco e qualquer alterao subseqente a uma terapia. As mensuraes radiolgicas foram realizadas sempre pela mesma pessoa e os parmetros adotados foram os mesmos nas quatro avaliaes. Gunzburg et al. [13] relatam que a habilidade para mensurar a rotao vertebral acuradamente na radiograa em ntero-posterior clinicamente importante, pois uma tcnica de baixo custo, requer pouca radiao e, se interpretada corretamente, segura. No primeiro trimestre do tratamento sioteraputico, observamos uma evidente diminuio tanto do grau de inclinao lateral, sendo este de 26 para 20, quanto do grau de rotao da vrtebra mais rodada, de 16 para 12. Aps esse perodo, observamos aumento no grau de inclinao lateral, de 20 para 25, mantendo-se neste nvel at o nal do tratamento. Considerando-se que a paciente obteve um crescimento em 3 cm, de 1,65m para 1,68m, era de se esperar, segundo Thometz et al. [14], uma evoluo da curvatura que, provavelmente, foi minimizada com a diminuio inicial da curva escolitica. Molina e Camargo [15] realizaram tcnicas de alongamento muscular em posturas de contrao muscular isotnica excntrica, uma vez por semana, por 10 a 24 sesses em nove adolescentes com escoliose. Os autores observaram reduo da curva escolitica, medida pelo mtodo de Cobb, em todos os casos. Assim, comparando-se a primeira com a ltima avaliao, podemos observar que, aps um perodo de um ano, com tratamento sioteraputico semanal, no observamos melhora no grau de inclinao lateral, embora caiba ressaltar que esta tambm no piorou, o que seria esperado em uma escoliose evolutiva, porm a rotao axial vertebral se mostrou diminuda, de 16 a 10. Essa diminuio na rotao vertebral pode ser um indicativo de melhora, inuenciando diretamente na estabilizao da curva escolitica, pois segundo Souchard e Ollier [10], o desvio lateral vertebral precedido de uma rotao axial vertebral nas escolioses idiopticas do adolescente. A escoliose, por ser uma complexa deformidade tridimensional da coluna vertebral [3], estabilizar a angulao pode ser considerado positivo [10].

Concluses
O tratamento da escoliose com tcnicas adequadas, como a RPG, pode proporcionar ao paciente, alm de melhora no padro postural minimizando as retraes assimtricas dos msculos espinhais, diminuio na rotao da vrtebra do pice da curva escolitica, podendo minimizar a evoluo da escoliose.

Referncias
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Relato de caso Tratamento sioteraputico de um paciente com leso obsttrica de plexo braquial
Letcia Amaro da Silveira Dornelles, Ft Universidade do Vale do Itaja, Campus Biguau, Santa Catarina

Physical therapy in patient with obstetric lesion of the brachial plexus

Resumo
O objetivo deste estudo foi demonstrar o caso clnico de um paciente com paralisia de Erb em membro superior esquerdo (MSE), decorrente de leso obsttrica do plexo braquial. Demonstra-se o caso de um paciente de 1 ano e 8 meses, acompanhado durante seis atendimentos onde se vericou o efeito das condutas aplicadas. O paciente apresentava hipotonia em MSE, diminuio da amplitude de movimento (ADM) ativa de exo e abduo de ombro esquerdo, ausncia de supinao ativa de antebrao e extenso de ombro esquerdo. As condutas foram apresentadas de forma ldica, para que a criana participasse ativamente do tratamento. Aps o trmino das sesses pode-se observar que houve aceitao das condutas pelo paciente, que passou a colaborar mais nas atividades solicitadas. Ocorreu, tambm, o incremento no uso do MSE, nas AVD, bem como, durante as sesses de sioterapia.
Palavras-chave: leso de plexo braquial, sioterapia, condutas ldicas.

Abstract
The objective of the present study is to report the case of a patient with Erb paralysis in the left arm, due to an injury to the brachial plexus caused by an obstetric lesion. The patient was 1 year and 8 months old and was observed during six therapy sessions, where were observed the eects of the treatment. The patient showed symptoms like: hypotenia in the left arm; reduction in active amplitude of movements in the left shoulder in exion and abduction; absence of active supination in the forearm and extension in the left shoulder. In order to make easier for the patient to have an active participation, the treatment was presented in a ludic form. After the end of the sessions, was observed that the procedure was accepted by the patient who collaborated with the activities. There was an increase of movements in the left arm in daily activities and during the sessions of physiotherapy.
Key-words: injury to the brachial plexus, physiotherapy, ludic treatment.

Introduo
O plexo braquial um conjunto de razes nervosas formado pela unio das razes ventrais de C5 a T1 (segmentos medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior, os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de C7 o tronco mdio [1]. A leso do plexo braquial a leso de nervo perifrico mais comum em partos vaginais. Foi descrita pela primeira vez em 1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo paralisia obsttrica. Posteriormente, Erb relacionou o plexo braquial como o stio anatmico da leso [2]. As leses do plexo braquial tm graves repercusses sobre a vida familiar, prossional e a qualidade de vida do indivduo

que apresenta este distrbio. O plexo braquial o local de concentrao das razes nervosas que partem da medula para inervar os msculos e a pele do brao. H cinco razes nervosas envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torcica inferiormente clavcula, atravs da axila [3,4]. A incidncia de leso do plexo braquial de cerca de 0,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos [2]. Outros autores estimam que os danos ao plexo braquial ocorram em aproximadamente 0,25% de todos os partos [5]. Os principais fatores de risco para que ocorra leso obsttrica de plexo braquial so apresentao plvica, distcia de ombro, oligodramnia, recm nascido grande para idade gestacional, parto prolongado, baixa estatura materna, crnio volumoso [1,2].

Recebido 16 de maro de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Letcia Amaro da Silveira Dornelles, Rua Ja Guedes da Fonseca, 292/ap. 303-Bloco B,Coqueiros 88080-080 Florianpolis SC, Tel: (48) 9121-4350, E-mail: ledornelles@hotmail.com

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O plexo braquial pode sofrer leso durante um parto difcil quando se aplica trao ou forte exo lateral sobre a cabea durante o desprendimento do ombro, quando o ombro do beb, no momento do parto, forado em abduo ou exo excessiva, por anomalias como costela cervical ou vrtebra torcica ou ainda durante um parto plvico, no estgio em que a cabea ainda esta retida, e uma forte exo lateral aplicada ao tronco e coluna cervical [6-10]. A leso nervosa causada por estiramento dos nervos que compem o plexo braquial. Esta leso provocada por trao, onde as razes nervosas e nervos perifricos podem ser lesados por um estiramento severo, produzindo uma lacerao parcial ou completa, que resultar numa leso traumtica [7-9]. Observa-se logo aps o nascimento, que o beb apresenta postura assimtrica: o brao afetado cido ao seu lado ao invs de apresentar uma postura normal do recm nascido, na qual predomina a exo. A fraqueza ou distrbio dos msculos leva a substituio por msculos intactos, o que resulta em desempenho motor de carter compensatrio, em contratura de tecidos moles e no possvel desuso do membro afetado [9]. So classicadas trs formas de paralisia por leso obsttrica de plexo braquial, de acordo com o nvel de leso. A Paralisia de Erb o tipo mais comum onde so afetados os troncos superiores (C5 e C6) resultando em paralisia do ombro e parte superior do brao. A Paralisia de Klumpe atinge os troncos inferiores do plexo braquial (C8-T1) causando paralisia dos msculos do antebrao e da mo. J a Paralisia Braquial Completa causa perda da sensibilidade e paralisia completa de todo o membro superior [6,11]. Neste estudo, ser abordada somente a primeira forma de paralisia, j que o tipo de leso apresentada pelo paciente a ser abordado. Na Paralisia de Erb, o membro superior do paciente encontra-se em rotao interna, pronao, com abduo ativa impossvel, o cotovelo pode estar etido levemente ou em extenso completa, o peitoral maior est presente e proporciona a anteriorizao do membro superior, no existem sinais vasomotores e a criana reage a estmulos dolorosos no antebrao e na mo, o punho apresenta-se em extenso dorsal tendendo a palma da mo a car para cima. A postura adotada conhecida como paralisia do garom pedindo gorjeta, a qual ocorre por fraqueza de deltide, exores do cotovelo e braquiorradial, alm de fraqueza na rotao externa, na extenso e na abduo do ombro, na supinao do antebrao e na extenso do cotovelo. Esta a forma mais comum de paralisia braquial e caracteriza-se por ausncia do reexo de Moro e tnico do pescoo no lado da leso, ausncia de reexo biciptal, preservao da preenso palmar, ombro cado, brao em aduo, imvel, rodado internamente no ombro e com pronao ao nvel de cotovelo [4,5,8,12]. Pode ocorrer paralisia ou paresia do elevador da escpula, rombide, deltide, serrtil anterior, supra e infra-espinhoso, bceps braquial, braquial, braquiorradial, supinador do antebrao e extensores do punho, dedos e polegar. As contraturas

podem surgir devido a desequilbrios musculares [10]. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam comprometimento do diafragma ipsilateral leso [12]. O acompanhamento sioteraputico imprescindvel para o desenvolvimento da funo adequada do membro afetado. Os primeiros objetivos da sioterapia consistem em criar as melhores condies possveis para a recuperao da capacidade funcional, em proporcionar as condies ambientais necessrias para os msculos poderem reassumir sua funo, controlar dor e edema, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado, manter atividade e fora dos msculos no lesados realizar estimulao sensorial no membro afetado, treinar transies de sentado para a postura de gatas at a postura ortosttica, treinar o controle motor mediante exerccios que os incentivem a alcanar, agarrar e manipular objetos [8,9,11]. Ser apresentado neste estudo o caso clnico de um paciente com Paralisia de Erb devido leso obsttrica do plexo braquial atendido no setor de pediatria do Centro Catarinense de Reabilitao, na cidade de Florianpolis, Santa Catarina.

Materiais e mtodos
O paciente G.R.A., sexo masculino, etnia branca, um ano e oito meses, nascido no dia 23 de novembro de 2003, apresenta leso de plexo braquial esquerda. Realiza atendimento sioteraputico desde os trs meses de idade at um ano, quando o tratamento foi interrompido devido criana se negar a realizar as atividades da sioterapia e reiniciou o acompanhamento com um ano e quatro meses. Com esta idade foi realizada nova avaliao sioteraputica. A me do paciente relatou ter tido trabalho de parto bastante prolongado e que o beb sofreu leso do plexo braquial durante o parto. No exame fsico foram vericados: Inspeo geral: evidenciou que o membro superior esquerdo (MSE) apresentava-se em rotao medial e aduo de ombro, semi-exo de cotovelo e pronao do antebrao;
Figura 1- Postura do paciente (observar posio do membro superior esquerdo).

Fonte: Dados da autora

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Palpao: apresentou ponto de contratura em cabea longa do bceps braquial esquerdo; Atividades motoras: apresentava alteraes no desempenho de algumas atividades motoras como ao rolar para o lado esquerdo mantinha o MSE sob o tronco, em prono mantinha o MSE semi-etido em cotovelo, em gatas depositava maior descarga de peso em membro superior direito (MSD) do que em MSE, engatinhava com apoio em MSE porm sem sustentao de peso neste membro; Tnus/trosmo: apresentou hipotonia palpao e mobilizao em todo MSE, no apresentou alteraes no trosmo; Observaes gerais: o paciente no realiza supinao de antebrao e extenso do ombro ativamente, quando observado em suas atividades de brincadeira evidencia-se sub-uso do MSE;
Figura 2 - Adaptao postural do paciente para alcanar objetos acima da linha do ombro.

mos, empurrar carrinhos de brinquedo com o MSE sentado e engatinhando, encaixar argolas de plstico em suporte cnico utilizando MSE, entre outras.
Figura 3 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.

Fonte: Dados da autora

Figura 4- Exemplo de conduta adotada com o paciente.

Fonte: Dados da autora

Goniometria: no foi possvel realizar a goniometria devido falta de colaborao e resistncia do paciente ao exame. Aps a coleta de dados, realizada atravs da avaliao, foi estabelecido o diagnstico sioteraputico de hipotonia em MSE, diminuio da amplitude de movimento (ADM) ativa de exo e abduo de ombro esquerdo, ausncia de supinao ativa de antebrao e extenso de ombro esquerdo. Depois de denido o diagnstico sioteraputico, foram traados os seguintes objetivos: evitar encurtamentos e aderncias, estimular ADM ativa, maximizar fora muscular, adequar tnus, estimular o uso do MSE nas atividades de vida diria (AVDs). Com os objetivos do tratamento identicados, foram realizadas as seguintes condutas de alongamento ativo de MSE, atividades ldicas para estimular o uso do MSE, exerccios ativos de MSD auxiliando a elevao do MSE, descarga de peso em MSE. As atividades foram realizadas de forma ldica, para que a criana participasse ativamente do tratamento atravs de brincadeiras como lanar bolas para o alto, empurrar para frente e para trs bolas de maior dimetro, escalar o espelho com a ajuda das mos, alcanar brinquedos acima da linha da cabea, empurrar carrinhos de boneca utilizando as duas

Fonte: Dados da autora

Figura 5- Exemplo de conduta adotada com o paciente.

Fonte: Dados da autora

146 Figura 6 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.

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Fonte: Dados da autora

As condutas expostas foram aplicadas por seis atendimentos ao paciente, no perodo de 29 de julho a 16 de agosto de 2005, com durao de 30 minutos cada sesso, totalizando 180 minutos de atendimento.

Resultados e discusso
Os principais objetivos da sioterapia no tratamento de seqelas de leso de plexo braquial consistem em criar as melhores condies possveis para a recuperao da capacidade funcional, em proporcionar as condies ambientais necessrias para os msculos poderem reassumir sua funo, manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado, realizar estimulao sensorial no membro afetado, treinar transies de sentado para a postura de gatas at a postura ortosttica, treinar o controle motor mediante exerccios que os incentivem a alcanar, agarrar e manipular objetos [8,9]. Outro fator importante ao tratamento desta modalidade de pacientes evitar que ocorra desuso de uma articulao a m de evitar que a cpsula, ligamentos e a membrana sinovial quem progressivamente mais atroados. Aderncias e ligaes cruzadas anormais provocam a formao de contraturas e diminuem o movimento da articulao (podendo ser representada por brose). A cartilagem tambm afetada j que depende de lquido sinovial, podendo haver diminuio da sua nutrio e destruio gradual da cartilagem. A brose ou contratura indica perda articular por encurtamento de tecido conjuntivo e msculos [13]. Por estes fatores imprescindvel que estas crianas sejam estimuladas o mais precocemente possvel a m de evitar seqelas por desuso do membro afetado. O treinamento motor visa especicamente os atos importantes em relao idade da criana, merecendo nfase especial, os atos de estender o brao para tocar e nalmente apanhar e manusear objetos diferentes. Os atos da criana precisam ser acompanhados mediante orientao manual,

usando feedback verbal para conseguir que a criana ative os msculos certos para o ato que dela se exige. importante enfatizar o treinamento dos msculos abdutores, exores e rotadores externos do ombro; os supinadores do antebrao; os extensores do carpo e o abdutor do polegar. Com uma criana mais velha, podem-se realizar brincadeiras, com nalidade de melhorar a percepo sensitiva em relao ao membro afetado. Deste modo, oportuniza-se melhores condies para realizao de suas atividades de vida diria juntamente com um desenvolvimento motor mais adequado e compatvel com a sua idade [9,14]. Condutas que visem estimular a descarga de peso no membro afetado, restrio do uso do brao no lesado durante as sesses, atividades que estimulem a sensibilidade, atividades que se enquadrem no desenvolvimento neuropsicomotor prprio da idade do paciente parecem ser as mais adequadas [10]. Ao se rever o histrico de pacientes que sofrem leso de plexo braquial observa-se o papel fundamental da sioterapia na estimulao do membro lesado e na tentativa de evitar a instalao de deformidades. Sabe-se que a goniometria poderia fornecer dados mais precisos do aumento da amplitude de movimento do MSE, porm foram realizadas diversas tentativas onde o paciente se negou a aceitar o exame mesmo com a presena da me. Porm, no desenvolvimento deste estudo pode-se observar que o houve aceitao satisfatria das condutas pelo paciente, j que este passou a colaborar mais nas atividades solicitadas e vericou-se um maior uso do MSE nas AVDs (segundo informaes fornecidas pela me) e durante as sesses de sioterapia.

Concluso
Atravs do atendimento dispensado a este paciente, podese observar que, as tcnicas que so dirigidas ao tratamento de determinada patologia/dct no se enquadram a todos os pacientes que as apresentam. As condutas dirigidas pacientes peditricos devem ser aplicadas conforme a colaborao do paciente e de forma a entret-lo para que coopere com o andamento do tratamento. Independente dos resultados obtidos com este paciente, um tratamento bem sucedido necessita de escolha correta das condutas para o caso especco do paciente e que estas sejam aplicadas em uma fase de recuperao aps a leso que permita que as condutas possam ter os resultados esperados. O atendimento fisioteraputico baseado na conduta empregada de grande importncia e validade na preveno e/ou minimizao de possveis alteraes decorrentes da leso de plexo braquial.

Referncias
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(vol.8, n3 maio/junho 2007 - 153~224)

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EDITORIAL
Uma msica, uma co e a ao, Marco Antonio Guimares da Silva ................................................................................... 155

ARTIGOS ORIGINAIS
Anlise qualitativa histo-diferenciada do processo de reparo da pele de Rattus Norvgicus tratados por ultra-som teraputico pulsado de 3.0 Mhz, Glauco Alexandre Gaban, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Walker Andr Chagas, Lcia Helena Orono da Silva, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Sandoval Lages da S. Sobrinho, Isabel da Cunha Barbosa Leite, Ubirajara Peanha Alves, Odir de Souza Carmo .......................................................................... 157 Pers dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ, Alessandro Carielo de Albuquerque, Carlos Soares Pernambuco, Daniel Teixeira Belloni, Franz Knis, Slvia Bacelar, Estlio Henrique Martin Dantas ........................................................................................................................... 162 Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama, Silvia Helena da Silva, Jos Maria Pereira de Godoy, Geovana C. Rinco, Lucelene Paschoal ....................................................... 168 Campos eltricos produzidos por equipamentos de diatermia de microondas, Silvio Rainho Teixeira, Marcus Cezar Recco Gonsalles, Maria Rita Masselli, Iracimara de Anchieta Messias.................................................................... 173 Prevalncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico e sua relao com o deslocamento em quadra e fundamentos do voleibol, Ana Carolina dAvila de Assumpo, Adriana Ribeiro de Macedo, Ana Paula de Arajo Alves .............................................................................................................. 178 O acesso de crianas com paralisia cerebral sioterapia, Cristiane Mattos de Oliveira, Alexandra Prufer de Q. C. Arajo ............................................................................................................................................... 183 Anlise biomecnica da lordose lombar durante a marcha em esteira inclinada, Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ricardo Arida ................................................................................................................... 188 Ativao eletromiogrca em exerccios sobre a prancha de equilbrio, Pmella Lago da Cunha, Thatia Regina Bonm ................................................................................................................................................................. 192

REVISO
Anlise crtica dos exerccios de fortalecimento do assoalho plvico na gravidez, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Geraldo Duarte, Ana Carolina Rodarti Pitanguy.......................................................................... 198 Os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, Rodrigo da Silva Assis Coelho ................................................. 202

RELATOS DE CASO
Tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo, Deise Elisabete de Souza, Melissa Sayuri Hoshino, Anderson Ricardo Frz, Gladson Ricardo Flor Bertolini........................................................................ 210 A inuncia do treinamento da marcha com suporte parcial de peso corporal na diplegia espstica, Nadiesca Taisa Filippin, Carla Fabiane Murazo, Manoela Rigotti, Elenita Costa Beber Bonamigo ............................................... 214 Efeitos do treinamento aerbico com o cicloergmetro sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por traumatismo raquimedular, Antonio Vinicius Soares, Marcos Antnio dos Anjos, Helton Eckerman da Silva, Aline M. Busatto, Anglica A.A. Bloemer, Mariana R. Furtado, Michelle B. Machado, Nilceia Marcelino, Sheron R. Borges ....................................................................... 218

NORMAS DE PUBLICAO ......................................................................................................................................223 EVENTOS .......................................................................................................................................................................224

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Editorial Uma msica, uma co e a ao

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


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H um tema losco - iniciado por Rousseau e muito discutido pelos lsofos dos sculos XIX e XX - que pergunta se a cultura inimiga da vida. A questo acaba parando no pensamento do pai da psicanlise, o qual retoma a interessante oposio entre a biologia e a cultura. Para Freud, o homem aspira felicidade, obviamente buscando o prazer e fugindo da dor. Na tentativa de fugir dessa dor e alcanar a almejada felicidade, esse homem lana mos de zilhares de estratgias. Isso explica o sucesso e a fortuna de alguns escritores especializados em confortar e iludir, sem preocupao com o rigor ou a criao literria, as pobres almas humanas vidas pela tal felicidade. Tal fato igualmente justica o espao tomado pelas propostas religiosas e evanglicas, que, de forma semelhante aos tais escritores oportunistas de planto, faturam como nunca nos nossos e em outros distantes rinces. O refgio em um mecanismo psicolgico de sublimao dos instintos parece encobrir momentaneamente o problema. Procurando reetir sobre a infelicidade humana, o mesmo Freud dene, em um primeiro momento, trs fontes para as suas causas: o poder da natureza; a decadncia de nosso prprio corpo e insucincia de nossos mtodos para regular as relaes humanas na famlia, no estado e na sociedade. Mas o psicanalista acaba por observar que a principal causa da nossa infelicidade e dor no so os fatores naturais nem os fatores externos, e sim aqueles que dependem do tipo de sociedade e cultura que ns mesmos construmos. E a, seguindo a teoria freudiana, vamos chegar represso dos instintos (e tal e coisa), considerados foras antagnicas ao homem, o qual, muitas vezes, biologicamente, deseja a desordem; enquanto os valores que estabelecemos na nossa cultura impedem essa mesma desordem. Os instintos de agresso e autodestruio, carros chefes da desordem, podem decidir a destruio dos valores culturais institudos. Podem decidir ou j decidiram, caso levemos a srio o que os jornais estampam em seus noticirios, cujas reportagens so a expresso de uma sociopatia capaz de fazer inveja sociedade das almas inquilinas das trevas. Ideologias, credos, classe e funes sociais encontram, nas noticias desses

jornais, foras sucientes para estraticar a sociedade em que vivemos em ruim, numa viso muito otimista, ou muito ruim, numa visada mais realista Enquanto esperamos o m do m, ao que tudo indica ingnua e resignadamente, e esquecemos, momentaneamente, as profecias apocalpticas desse editor, podemos lanar mo dos seguintes meios atenuadores: Primeiro: ouvir a musica Vilarejo, cuja letra e refro transcrevo em parte abaixo, e imaginar-se transportado para o paraso: H um vilarejo ali Onde areja um vento bom Na varanda, quem descansa V o horizonte deitar no cho Pra acalmar o corao L o mundo tem razo Terra de heris, lares de me Paraiso se mudou para l Por cima das casas, cal Frutos em qualquer quintal Peitos fartos, lhos fortes Sonho semeando o mundo real Toda gente cabe l Palestina, Shangri-l ...L o tempo espera L primavera Portas e janelas cam sempre abertas pra sorte entrar E em todas as mesas: po, ores enfeitando Os caminhos, os vestidos, os destinos E essa cano tem um verdadeiro amor Para quando voc for... Marisa Monte, Pedro Baby, Carlinhos Brown e Arnaldo Antunes.

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

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Segundo: ngir-se turista em sua prpria cidade. A gente acaba descobrindo que, quando somos turistas, em qualquer cidade do mundo, fora do Brasil claro, no nos preocupamos com eleies de polticos corruptos, com mas seja de onde for, com imundcies e sujeiras de bairro,apesar de sabermos que, tambm l, esses problemas existem, em escala innitamente menor. No nos esqueamos, inclusive, do direito de ir e vir, no ar ou na terra, sem correr risco de vida, o que, por aqui, parece que se tornou um luxo. Talvez possamos acrescentar ainda uma opo: indignarmo-nos e agir, seja participando de passeatas, seja organizando

abaixo assinados e, principalmente, votando com muito cuidado na prxima eleio (sem esquecer de rezar para que aparea algum digno de receber os nossos votos, j que, na poltica esse espcime parece estar em extino). Espero que a primeira das sugestes nos mostre que, pelo menos no plano imaginrio, o lugar pode existir; que a segunda sugesto sirva apenas, no plano da meditao, para nos dar a iseno e o equilbrio necessrios a sbias decises; mas que a ltima das sugestes possa se incorporar no cotidiano do nosso agir.

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Artigo original Anlise qualitativa histo-diferenciada do processo de reparo da pele de Rattus Norvgicus tratados por ultrasom teraputico pulsado de 3.0 Mhz

Histo-differentiated qualitative analysis of healing process of skin in Rattus Norvegicus treated with 3.0 MHz pulsed therapeutic ultrasound

Glauco Alexandre Gaban, Ft.*, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.**,Walker Andr Chagas, D.Sc.***, Lcia Helena Orono da Silva, M.Sc.****, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Ft.*****, Sandoval Lages da S. Sobrinho******, Isabel da Cunha Barbosa Leite, M.Sc.*******, Ubirajara Peanha Alves********,Odir de Souza Carmo, M.Sc.******** *Prof. de Histologia da UNIG e Cinesioterapia da UNIG e FESO (Terespolis), **Prof Titular de Termoterapia e Cinesioterapia da UGF, ***Prof. Titular da rea de Histologia e Embriologia da UGF, ****Prof Assistente da rea de Histologia e Embriologia da UGF, *****Prof. de Cinesioterapia da FESO, ******Prof. Titular de Tcnica Cirrgica e Cirurgia Experimental da UGF, *******Prof e responsvel tcnica do Biotrio da UGF, ********Diretor administrativo do Centro de Pesquisas Biomdicas Gonzaga da Gama Filho, *********Prof. Diretor do Curso de Fisioterapia da UGF

Resumo
A acelerao do reparo tecidual pode propiciar a preveno de inmeras complicaes associadas perda de sua continuidade. Estudos utilizando o ultra-som (US) teraputico tm demonstrado seu efeito benco sobre a regenerao de tecidos e, para a anlise de seus efeitos sobre a concentrao dos diferentes tipos celulares e componentes da matriz extracelular, durante o processo de reparo cutneo, foi realizado um estudo histo-diferenciado, utilizando-se tcnicas de colorao especiais na pele de 20 Rattus Norvgicus 5 dias aps terem sido submetidos inciso cutnea experimental. Os animais foram divididos em 5 grupos, sendo um grupo controle e quatro grupos sonados com diferentes intensidades, tendo como resultados menor quantidade de PMN (polimorfonuclerares) e ausncia de mastcitos granulosos no local da inciso nos animais sonados, quantidades de colgeno similares em todos os grupos embora mantendo, no grupo sonado, um padro de organizao cicatricial mais prximo do normal. O sistema elstico no apresentou recuperao levando-se a concluir que o US acelera o processo de reparo da pele de ratos, inuencia no padro de organizao das bras colgenas, sem, contudo parecer atuar na recuperao do sistema elstico na fase do reparo analisada.
Palavras-chave: cicatrizao de feridas, colgeno, terapia por ultrasom, colorao.

Abstract
The acceleration of the tissue repair can prevent a lot of complications associated to the loss of its continuity. Studies using therapeutic ultrasound (US) have demonstrated benecial eect in the tissue regeneration. With the objective of analyzing its eects on the concentration of dierent cellular types and the extracellular matrix component during cutaneous repair process, a histo-dierentiated study was carried out, using special stain techniques in the skin of 20 Rattus Norvegicus, 5 days after cutaneous incision. The animals were divided in 5 groups, a group control and four groups treated with dierent intensities of US. Were observed a decreasing of polymorphonuclear cells and absence of granular mast cell at the place of incision in animals treated with US, similar quantities of collagen in all the groups although maintaining, in the group treated with US, a closer to normal organization pattern. The elastic system did not present recovery. Was concluded that US accelerates the repair process in mices skin, inuences the pattern organization of collagen bers, without acting in the recuperation of elastic system in the analyzed phase repair.
Key-words: wound healing, collagen, ultrasonic therapy, stain.

Recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504 Alto 25960-001 Terespolis RJ, Tel: 26423545, glrosa@terenet.com.br

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Introduo
A habilidade do organismo em reparar leses um dos pr-requisitos da integridade fsica. A acelerao do processo de cicatrizao tecidual permite diminuir o tempo de permanncia do paciente no leito, minimizando uma srie de complicaes como infeces hospitalares, assim como permite seu retorno mais rpido s atividades laborativas. Nas ltimas dcadas, pesquisas tm sido realizadas visando desenvolver equipamentos e tambm metodologias que auxiliem os processos naturais de reparo de forma a obter um melhor e mais ecaz resultado no tratamento de sistemas biolgicos [1]. Vrios estudos, utilizando o ultra-som (US) teraputico, tm demonstrado seu efeito benco sobre a regenerao de tecidos [2-4] e sntese das protenas [5]. Contudo, a literatura sobre esses efeitos ainda incompleta e muito conitante [6]. Este trabalho tem por objetivo, atravs de um estudo histo-diferenciado, analisar, qualitativamente, os efeitos do US teraputico de 3.0 MHz pulsado em intensidades diferentes sobre a concentrao dos diferentes tipos celulares e componentes da matriz extracelular da pele de ratos em processo de cicatrizao.

Material e mtodos
A amostra constou de 20 Rattus Norvegicus (variedades Wistar) adulto-jovens, machos no consangneos e com cerca de 200g. Estes foram mantidos em caixas apropriadas, 1 animal por caixa, em biotrio com ciclo de luz / escuro de 12/12 horas e cerca de 24 a 28 C, recebendo rao balanceada (Purina). A manipulao e procedimentos com os animais obedeceram aos princpios do Comit de tica para o uso de animais em pesquisa da Universidade Gama Filho (UGF). Os animais sofreram anestesia gasosa por inalao de ter etlico seguido por tricotomia em regio lateral de membro plvico. O ato cirrgico consistiu de inciso cutnea cortante e transversal, com 2cm de extenso seguida por raa com o de mononaylon 5.0 com pontos eqidistantes. As patas tratadas receberam ultra-som de 3.0MHz nas propores apresentadas no quadro I.
Quadro I - Detalhamento quanto composio e caractersticas dos animais em estudo.
Taxa de Repe- Tempo tio 0.3 w/cm 10% 2 min 1.0 w/cm 20% 2 min 1.0 w/cm 10% 4 min 1.0 w/cm 10% 2 min Sofreram as mesmas aplicaes, porm com o aparelho desligado. Intensidade

de irradiao de 0,8 cm com 100Hz de freqncia de pulso snico, sendo calibrado em balana de preciso acstica UPM. A tcnica de aplicao foi realizada de forma direta, com gel para acoplamento estril, hipoalergnico e quimicamente inerte fabricado por Pointer Qumica Industrial Ltda. Os movimentos do transdutor foram realizados longitudinal leso com velocidade 1cm/seg, de acordo com a indicao de Byl et al. [7]. Os fragmentos da pele do animal foram obtidos sob anestesia gasosa por inalao de ter etlico atravs de inciso elptica em torno da ferida cirrgica, com margem de segurana de 0,5 cm e exciso interessando o segmento de pele compreendendo a cicatriz. O material sofreu o tratamento padro para anlise histolgica, sendo xado com formol a 10%, lavado em lcool e includo em parana, segundo Bancroft & Stevens [8]. A clivagem foi realizada perpendicularmente ferida, com cerca de 2 mm de espessura, cortes em micrtomo rotativo, tipo Minot com 5m de espessura, corados com srie de 5 cortes por lmina, pelos Mtodos Dominici, para evidenciar mastcitos, neutrlos e eosinlos; Picro Sirius Red para observar bras colgenas; Tnzer Unna Orcena para evidenciar bras elsticas e Perls para evidenciar macrfago com hemossiderina [8]. A anlise foi feita em microscpio ptico Binocular Leitz Ortholux e os parmetros observados foram: presena de polimorfonucleares (PMN), de mastcitos e de macrfagos, broplasia, grau de densidade e de organizao do colgeno e neoformao de bras elsticas.

Resultados Mastcito
No grupo controle e no grupo 01, os mastcitos revelaram-se com menor volume a nvel drmico e mais volumoso a nvel hipodrmico, sendo que, na hipoderme a congesto vascular estava presente com mastcitos mais constantes, comparados aos demais grupos (Figura 1). Nos demais grupos sonados, o mtodo revelou ausncia de mastcitos granulados na rea cicatricial, porm, esta ausncia foi melhor observada no grupo 04 (Figura 2).
Figura 1 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo controle corado pela Tcnica. de Dominici.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo controle

Observa-se mastcitos () drmicos (D), ao lado do processo cicatricial da inciso (), menores e em menor quantidade do que os mastcitos () hipodrmicos (H), estes, prximos de vasos sangneos congestos (VS). 40X.

O ultra-som utilizado foi o Sonacel Expert de 3.0 MHz, da Bioset Indstria de Tecnologia Eletrnica Ltda, com rea efetiva

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 2 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corado pela tcnica de Dominici.

159 Figura 5 Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corada pela Tcnica. de Tanzer-Unna.

Verifica-se a epiderme hipertrfica no local da inciso () e na regio drmica fibrose cicatricial intensa (D) e ausncia de mastcitos junto da inciso () e presena de apenas uma clula mastocitaria () na regio hipodrmica (H). 40X Macrfagos V-se fragmentos de fibras elsticas pr-existentes positivos () esparsos na cicatriz incisional. 400X

No grupo controle, no qual houve uma congesto perifrica mais intensa e um maior extravasamento hemorrgico, os macrfagos, em atividade fagocitria apresentaram-se em maior quantidade. Os grupos sonados revelaram a presena de macrfagos com hemossiderina (Figura 3).
Figura 3 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corado pela Tcnica de Perls.

Colgeno
A broplasia foi relativamente igual em todos os animais em estudo e o picro srius permitiu observar poucos colgenos novos, no local da leso, em todos os animais em estudo em contraste com o colgeno drmico j existente. O padro de organizao colgena, contudo, mostrou-se mais prximo do normal apenas nos animais dos grupos 2, 3 e, principalmente, nos do grupo 4. Em um animal do grupo 04 inclusive, evidenciou-se bras colgenas antigas a nvel drmico ligadas as poucas bras colgenas subepidermicas imaturas com tumefao nas reas de fuso (Figura 6).
Figura 6 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 04 corada pela Tcnica de Picro Sirius.

Observa-se macrfagos positivos para hemossiderina (). 400X

V-se a epiderme (E), uma rea subepidermica (*) regenerativa predominando fibroblasto com poucas fibras colgenas imaturas, confrontando-se com derma (D) preservado em cuja interface sofreram tumefao (). 100X

Fibras elsticas
A inciso rompeu as bras elsticas e o processo cicatricial no evidenciou broplasia elastognica (Figura 4), o que se observou no local so fragmentos de bras pr-existentes (Figura 5).
Figura 4 - Fotomicrograa ptica de pele de rato do grupo 01 corada pela Tcnica de Taenzer-Unna.

Polimorfonucleares
Apresentou-se em maior quantidade no grupo controle e no grupo 01, prximo da rea cicatricial e nos exsudatos formados nas fendas incisionais.

Discusso
Observa-se que a trama elstica () drmica (D) desfaz-se na rea cicatricial da inciso () Local da inciso (). Regio hipodrmica (H).

No processo de reparo, a fase inamatria marcada pela inltrao de neutrlos, moncitos e clulas T. Cada tipo de clula parece ter papel importante nesse processo. Neutrlos limpam os debris e micrbios de ferida; macrfagos so importantes na fagocitose de clulas apoptticas e so

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fonte de fatores de crescimento para estimular a proliferao e a regenerao da leso tecidual, segundo Leibovic e Ross, citados por Egozi et al. [9]. O papel das clulas T no est totalmente claro, mas parece ser capaz de regular as fases tardias do reparo [10,11]. Evidncias sugerem que os mastcitos, encontrados no tecido conectivo, com mais freqncia na pele e prximos a vasos sangneos e linfticos [9,12-14], tm papel chave no reparo de feridas, inuenciando o recrutamento de neutrlos na fase inamatria. No trabalho de Egozi et al. [9] foi observada uma diminuio no recrutamento dos neutrlos nos animais com decincia de mastcitos no primeiro e terceiro dias ps-leso. Com respeito ativao funcional, o mastcito da pele, o qual est estrategicamente localizado entre vasos e nervos, estimulado diretamente por sinais imunolgicos (citocinas IgE e fraes complemento) e por estmulos de origem nervosa, segundo autores citados por Noli e Miolo [15]. As clulas endoteliais em torno da leso, uma vez ativadas pela inamao, liberam substncias qumicas que aumentam a migrao, proliferao e diferenciao de mastcitos, como observado por Metcalfe et al. e Baghestanian et al., citados por Noli e Miolo [15]. Os mastcitos, ento, desgranulam e diminuem drasticamente em nmero, em poucas horas aps a leso, tendo seus nveis normalizados cerca de 48 horas [16-18]. Montenegro e Franco [19] descreveram que quando os mastcitos so estimulados, os grnulos aumentam de volume e fundem-se na parede da membrana celular abrindo-se para o interstcio. Os resultados do nosso trabalho no evidenciaram mastcitos granulosos, prximo e no interior da inciso, na maioria dos animais que compem os grupos sonados; o mesmo no ocorrendo com o grupo controle e com o grupo 1 cujos mastcitos, a nvel hipodrmico, apresentaram-se inclusive mais volumosos que a nvel drmico. A hipoderme dos animais desses grupos apresentou-se com maior congesto do que a nvel drmico. A presena de mastcitos mais volumosos nessa regio congestionada evidencia o estgio ainda inicial da fase inamatria do processo de reparo tecidual. As coloraes especiais utilizadas tambm revelaram maior quantidade de polimorfonucleares (PMN) no grupo controle e no grupo 1, comparando-os aos animais dos grupos tratados com US por cinco dias na inciso cutnea, o que ratica a armativa anterior j que os mastcitos quando estimulados proporcionam aumento no nmero de neutrlos. A menor quantidade de PMN associado ausncia de mastcitos granulosos no local da inciso dos animais sonados, com doses mais elevadas, parece, ento, indicar uma acelerao da fase inicial do processo de reparo tecidual concordando com os resultados dos trabalhos de Young e Dyson [20-22]. Com relao a quantidade de macrfagos, Young e Dyson [20] observaram maior quantidade destas clulas no grupo

controle comparado com o grupo sonado. Nossos resultados tambm demonstraram uma quantidade maior destas clulas fagocitrias no grupo controle, e pela tcnica histolgica utilizada, tambm, pudemos perceber maior extravasamento hemorrgico e atividade inamatria nos animais do grupo controle e grupo 1. Os resultados deste trabalho no detectaram grandes diferenas com relao broplasia colagnica entre os grupos sonados e controle o que est de acordo com Kaurfman [23] e Loch et al. [24]. A colorao com Picro Sirius permitiu-nos observar presena de poucos colgenos novos no local da reparao da inciso em todos os animais em estudo. Trabalhos como os de Egozi et al. [9] ressaltam que o contedo de colgeno tem seus nveis aumentados gradativamente, durante o processo de reparo, atingindo seu pico mximo em 10 a 14 dias ps-leso. O tempo do trabalho de cinco dias pode no ter sido suciente para promover a colagenizao mxima. Embora a broplasia no tenha demonstrado grandes diferenas, o padro organizacional colagnico mostrou-se mais prximo do normal nos grupos sonados, principalmente no grupo 04 comparados ao grupo controle. Byl et al. [25] observaram o mesmo resultado nos grupos sonados com 0,5 w/cm e 1,5 w/cm tratados por trs dias, no sendo, contudo as diferenas estaticamente signicativas. Para Dyson [26] e Webster [4] o US tambm pareceu atuar no padro de deposio do colgeno, assumindo a pele sonada, uma arquitetura tridimensional semelhante a no lesionada. Com relao s bras elsticas, os resultados deste trabalho, obtidos atravs do mtodo de Orcena, no revelaram neoformao, no local da inciso, nos animais estudados no perodo observado. provvel que o perodo de 5 dias tenha sido insuciente para estimular a atividade elastognica, j que nenhum animal do estudo apresentou neoformao de bras elsticas. Por isso, torna-se precoce armar que o US no tem inuncia na produo das mesmas durante todo o processo cicatricial.

Concluso
O US parece realmente acelerar o processo de reparo evidenciado por um menor nmero de mastcitos granulosos, de PMN e de macrfagos na maioria dos animais do grupo sonado. O perodo de 5 dias no se mostrou suciente para alterar o contedo de novas bras elsticas no grupo de animais em estudo, parecendo, desta forma, no ter o US ao sobre esse processo, durante o perodo em estudo, embora outros trabalhos tenham que ser desenvolvidos para melhor explorao deste efeito. Embora no havendo atividade broblastica colagnica intensa, o US parece inuenciar no padro organizacional do colgeno tornando a pele com uma aparncia mais prxima da normal.

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Artigo original Pers dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ

Proles of stress and pressure levels in hypertensive adults of Hospital CSM Bangu RJ

Alessandro Carielo de Albuquerque*, Carlos Soares Pernambuco*, Daniel Teixeira Belloni*, Franz Knis*, Slvia Bacelar**, Estlio Henrique Martin Dantas*** *Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana/PROCIMH/UCB-RJ, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH, **Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH, Professora do Programa de Ps-Graduao Strictu Sensu da UnigranRio RJ, Professor Titular do Programa de Ps-Graduao Stricto Sensu em Cincia da Motricidade Humana da UCB-RJ, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana LABIMH/UFRN, Universidade do Grande Rio - UNIGRANRIO

Resumo
O objetivo deste estudo foi analisar o perl dos nveis de estresse e pressricos de adultos hipertensos. Participaram deste estudo 23 voluntrios hipertensos, sedentrios de ambos os sexos, com idade mdia de 52,12 ( 5,52 anos). Foram identicados os seguintes dados com seus respectivos protocolos: presso arterial e nvel de atividade fsica. Foi avaliada, tambm, a fase do estresse em que se encontra cada um desses indivduos. Utilizou-se a estatstica descritiva (shapiro wilk) para apresentar a idade e presso arterial. Para as respostas do questionrio de estresse, foi aplicado o teste Qui-quadrado com nvel de signicncia de p < 0,05. Os resultados mostram que nas duas extremidades de classicao dos nveis de estresse, a fase de exausto e a no existncia de estresse apresentam oito indivduos (35%) e um indivduo (4%), respectivamente. Dos oito indivduos que se encontraram na fase de exausto, cinco deles foram classicados como hipertensos graves e os demais deste subgrupo no apresentaram nenhuma prevalncia. O nico indivduo que no apresentou estresse foi o que mais se aproximou da normalidade da presso arterial. Conclumos que o sedentarismo, hipertenso arterial e estresse, esto intimamente correlacionados.
Palavras-chave: hipertenso arterial, estresse, sedentrismo.

Abstract
The aim of this study was to analyze the prole of stress and blood pressure levels of adults with hypertension. The study was composed by twenty-tree volunteer subjects with hypertension, sedentary of both genders, average age 52.12 ( 5.52 years). Data were identied with the following protocols: blood pressure and level of physical activity. Also, stress stage was analyzed to know in which stage each subject was. It was used a descriptive statistical (Shapiro Wilk) to show age and blood pressure. Chi-quadrate test with signicance level of p < 0.05 was applied to report on the stress questionnaire. The results showed that in the two extremities of the stress levels classication, eight subjects (35%) reached exhaustion stage and one subject (4%) showed non existence of stress. Five of eight subjects in the exhaustion stage were diagnosed severe hypertension while the others had no prevalence. Only one subject showed no stress and blood pressure was quite normal. One concludes that stress, blood pressure and sedentariness were intimately connected.
Key-words: blood pressure, stress, sedentary.

Recebido em 20 de maio de 2006; aceito em 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Alessandro Carielo de Albuquerque, Rua Arlete C. Ayres Wanderley, n 336, 95291430 Sulacap RJ, Tel: (21) 95291430, E-mail: anatomy.carielo@ig.com.br

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Introduo
A hipertenso arterial uma doena polignica que resulta de anormalidades dos mecanismos de controle da presso arterial [1]. A presso arterial o produto do dbito cardaco pela resistncia vascular perifrica, e a elevao anormal de um ou ambos causa a hipertenso arterial, que o maior risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares [2]. A hipertenso arterial denida como presso sangunea sistlica maior que 140 mmHg e presso diastlica maior que 90 mmHg [3]. Porm j se classica com mais rigor os indivduos hipertensos (antes no considerados hipertensos), sendo aqueles que possuem presso sistlica entre 120 a 139 mmHg e uma presso diastlica entre 80 a 89 mmHg, sendo ento classicados como: indivduos com presso normal elevada [4]. Cerca de 14 milhes de brasileiros so hipertensos, sendo 15% desse total adultos, em idade economicamente ativa, aumentando consideravelmente os custos sociais por invalidez e absentesmo ao trabalho [5]. Vinte e nove por cento das aposentadorias por doenas so concedidas por diagnstico de doenas do sistema circulatrio e 18,1% tm como causa da aposentadoria o diagnstico de hipertenso arterial [6]. A classicao atual da presso arterial substitui os termos leve, moderada e severa por estgios que variam de 1 a 3 (tabela I).
Tabela I Classicao da presso arterial conforme os nveis pressricos.
Classficao tima Normal Normal-elevada Hipertenso Arterial Estgio I (leve) Estgio II (moderada) Estgio III (grave) Hipertenso sistlica
Fonte: Brando et al. [11].

adrenocorticotrco. Este ltimo estimula as glndulas suprarenais. De um lado a medula da supra-renal produz adrenalina e noradrenalina, enquanto o crtex libera aldosterona e cortizona. Esses hormnios na corrente sangunea aumentam a freqncia cardaca e a presso arterial [9]. O objetivo deste trabalho foi analisar os pers das fases de estresse e dos nveis pressricos sistlicos e diastlicos de adultos hipertensos e sedentrios, de ambos os sexos, pacientes do Posto de Atendimento Mdico (PAM-Bang R J), procurando pela correlao existente destes fatores.

Material e mtodos
Determinou-se o universo pela consulta de todos os pronturios ativos da citada unidade de sade (n = 93) extraindo-se deste total os que apresentavam diagnstico de hipertenso arterial e sedentarismo, totalizando 23 indivduos. A prevalncia deste estudo foi de 11% dos indivduos [10]. Tanto os critrios de incluso como os de excluso foram identicados atravs de anamnese inicial, utilizando os protocolos dos seguintes dados: presso arterial [11,12] e nvel de atividade fsica [13]. Para os critrios de incluso, foram considerados os indivduos adultos com idade mdia 52,12 ( 5,52 anos), portadores de hipertenso arterial, de ambos os sexos, sedentrios, controlados por drogas e voluntrios, assinando o termo de participao consentida. Para os critrios de excluso, foram considerados os indivduos que participavam de algum programa regular de atividade fsica e no estavam fazendo uso regular de medicamentos. Esta pesquisa de cunho descritivo, em que os mtodos de pesquisa so baseados em estudos de status, amplamente utilizados em educao, os quais procuram obter informaes acerca de condies existentes, com respeito a variveis ou condies, em uma determinada situao [14]. O presente estudo atende s normas para a realizao de pesquisas com seres humanos, conforme a orientao do Conselho Nacional de Sade, respeitando-se as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres humanos, vigentes a partir de 10 de outubro de 1996, Resoluo n 251, e aprovadas no Comit de tica em Pesquisa da UCB/ RJ. Todos os indivduos foram submetidos a dois procedimentos, ou seja, foi analisada a fase do estresse em que se encontravam [15] e a aferida as presses arteriais. Essa aferio foi realizada pelo mtodo indireto utilizando um aparelho esgmomanmetro aneride da marca Tycos (USA) e um estetoscpio da marca Littemann Quality (Alemanha). O questionrio que avaliou a fase do estresse (Inventrio de Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp) foi composto por uma srie de perguntas divididas em trs questes subdivididas da seguinte maneira: 1A e 1B, 2A e 2B e 3A e 3B [15]. O tratamento estatstico foi composto por anlise descritiva, objetivando obter o perl do conjunto de dados, atravs

Sistlica < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140

Diastlica < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90

Diversos fatores esto ligados etiologia da hipertenso arterial: obesidade, idade, tabagismo, diabetes, trabalho, fatores socioculturais e estresse [4]. O termo estresse tem sido usado para denir situaes que causam uma mudana siolgica e psicolgica nos seres humanos [8]. Um certo nvel de stress normal para ajudar o indivduo a enfrentar os desaos da vida; porm nveis elevados de stress causam inmeras reaes desagradveis ao homem, levando a quebra da homeostase do organismo [4]. O mecanismo pelo qual o stress pode desencadear a hipertenso arterial explicado da seguinte maneira: o stress estimula centros cerebrais que libera o hormnio corticotrona, que, por sua vez, estimula a hipse a produzir o hormnio

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Grco 1 - Fase do Stress.

de medidas de localizao (Mdia), disperso (Desvio-padro s, Coeciente de variao CV) e anlise inferencial atravs do teste de Shapiro-Wilk. Em seguida, foi realizada a estatstica inferencial por meio do Teste Qui-Quadrado, a m de vericar se a freqncia de um determinado acontecimento observado se desvia signicativamente ou no da freqncia esperada. O estudo admitiu o nvel de signicncia de p < 0,05.

Resultados
Na Tabela II esto expostos os resultados das anlises descritiva dos dados da amostra.
Tabela II - Resultados da anlise descritiva da amostra. Varix/s Md CV z
veis Idade PAS 52,125,52 53 153,2120,32 148 1,15 10,58 4,23 13,26

pvalor 0,85 0,00 0,92 0,08

PAD 91,9114,13 90 2,94 15,37 0,92 0,10 X = mdia; S = desvio padro; Md = mediana; = erro padro da mdia; CV = coeficiente de variao; Z = Teste Shapiro-Wilk; P < 0,05.

Nessa tabela, observa-se que as variveis idade, PAS e PAD apresentaram baixa disperso (CV < 25%), tendo a mdia como melhor medida de tendncia central. A varivel: idade no seguiu a distribuio Normal (p < 0,05). Com relao classicao da fase do estresse que os indivduos se encontravam, os valores esto expostos no grco 1.

Observa-se, neste grco, que 35% (n = 8) encontraram-se na fase de exausto e o menor quantitativo 4% (n = 1) no obteve estresse. Na Tabela III esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram nas ltimas 24 horas, referentes s questes 1 A e 1 B, respectivamente. Observa-se na questo 1A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: hipertenso arterial sbita e passageira, boca seca, insnia, hiperventilao e mudana de apetite. J na questo 1B foram: vontade sbita de iniciar novos projetos e entusiasmo sbito. Na Tabela IV esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram na ltima semana, referentes s questes 2 A e 2 B, respectivamente. Observase na questo 2A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: problemas com a memria, hipertenso arterial, mal estar generalizado, sensao de desgaste fsico e cansao constante. J na questo 2B foi: dvida quanto a si prprio. Na Tabela V esto expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivduos experimentaram no ltimo ms,

Tabela III - Resultados da anlise da questo 1 A e B.


Itens Mos e ps frios N no estmago Tenso muscular Diarria passageira Taquicardia Hipertenso arterial Boca seca Aumento da sudorese Ranger dos dentes Insnia Hiperventilao Mudana de apetite Aumento de motivao Vontade de iniciar projetos Entusiasmo sbito Md 1A 1,00 1,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 1,00 1B 1,00 1,00 2,00 9 6 20 39,10 26,10 87,00 1,08 5,26 12,56 0,29 0,02 0,00 23 11 9 10 15 5 2 16 9 6 20 5 100 47,80 39,10 43,50 65,20 21,70 8,70 69,60 39,10 26,10 87,00 21,07 0,04 1,08 0,39 2,13 7,34 15,69 3,52 1,08 5,26 12,56 7,34 0,83 0,29 0,53 0,14 0,00 0,00 0,06 0,29 0,02 0,00 0,00 Fr Fr% Q p-valor

Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p < 0,05.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela IV - Resultados da anlise da questo 2 A e B.
Itens Problemas com a memria Formigamento das extremidades Mudana de apetite Hipertenso arterial Aparecimento de lceras Mal estar generalizado Sensao de desgaste fsico Problemas dermatolgicos Cansao constante Tontura / sensao de flutuar Sensibilidade emotiva Pensar em um s assunto Diminuio da libido Dvida de si Irritabilidade Md 2A 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 2B 2,00 1,00 2,00 2,00 2,00 12 9 19 19 13 52,20 39,10 82,60 82,60 56,50 0,04 1,08 9,78 9,78 0,39 0,83 0,29 0,00 0,00 0,53 17 16 9 22 8 2 18 16 1 12 73,90 61,60 39,10 95,70 34,80 8,70 78,30 69,60 4,30 52,20 5,26 3,52 1,08 19,17 2,13 15,69 7,34 3,52 19,17 0,04 0,02 0,06 0,29 0,00 0,14 0,00 0,00 0,06 0,00 0,83 Fr Fr% Q p-valor

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Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.

Tabela V - Resultados da anlise da questo 3 A e B.


Itens Diarria freqente Dificuldades sexuais Insnia Nusea Tiques Hipertenso arterial Problemas dermatolgicos Mudana de apetite Excesso de gases Tontura freqente lcera Enfarte Impossibilidade de Trabalhar Pesadelos Sensao de Incompetncia Vontade de fugir de tudo Apatia, depresso Cansao excessivo Pensar em um s assunto Irritabilidade Angstia/Ansiedade Hipersensibilidade emotiva Perda do senso de humor Md 3A 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 3B 2,00 1,00 1,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00 1,00 2,00 3 11 9 18 16 18 20 15 17 11 12 13,00 47,80 39,10 78,30 69,60 78,30 87,00 65,20 73,90 47,80 52,20 12,56 0,04 1,08 7,34 3,52 7,34 12,56 2,13 5,26 0,04 0,04 0,00 0,83 0,29 0,00 0,06 0,00 0,00 0,14 0,02 0,83 0,83 5 9 20 15 7 18 5 4 17 14 0 0 21,70 39,10 87,00 65,20 30,40 78,30 21,70 17,40 73,90 60,90 100 100 7,34 1,08 12,56 2,13 3,52 7,34 7,34 9,78 5,26 1,08 0,00 0,29 0,00 0,14 0,06 0,00 0,00 0,00 0,02 0,29 Fr Fr% Q p-valor

Md = mediana; Fr = freqncia absoluta; Fr % = freqncia percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.

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referentes s questes 3 A e 3 B, respectivamente. Observase na questo 2A que os itens que apresentaram resultados signicativos (p < 0,05) foram: diarria freqente, insnia, hipertenso arterial, problemas dermatolgicos, mudana de apetite e excesso de gases. J na questo 3B foram: impossibilidade de trabalhar, vontade de fugir de tudo, cansao excessivo, pensar constantemente em um s assunto e angstia/ansiedade diria. No grco 2 esto expostas as classicaes da presso arterial. Neste 35% dos indivduos foram classicados como hipertensos estgio I e 22% como estgio III.
Grco 2 - Classicao da PA.

Os efeitos da tenso do organismo diferem em cada pessoa, a uma mesma situao; da mesma forma, o corpo reage de uma maneira caracterstica em cada indivduo. H pessoas, por exemplo, que tm dores de cabea quando se acham tensas, enquanto outras sofrem de pertubaes gstricas ou intestinais, presso alta, asma [17]. Esses dados esto de acordo com nosso estudo, j que alguns indivduos responderam que tinham mal estar, n no estmago, nusea, hipertenso arterial continuada e hiperventilao. O sedentarismo tambm tem uma relao direta com o aumento da presso arterial, visto que, h algum tempo, vem sendo mencionado, por diversos estudos, como um importante fator de risco para as doenas cardiovasculares [18]. Um estilo de vida sedentrio fortemente associado ao aumento da mortalidade, doenas coronrias e maior risco de hipertenso arterial [19]. Na populao estudada, todos os indivduos eram sedentrios, o que tambm contribui para o aumento da presso arterial, raticando os dados da literatura.

Concluso Discusso
Nos dados coletados, verica-se que os resultados esto de acordo com os dados da literatura que relata que a fase mais avanada do estresse, chamada de fase de exausto, a fase patolgica e mais negativa do estresse [15]. Nesta fase ocorre um desequilbrio interior muito grande e a pessoa entra em depresso podendo ocorrer doenas graves, como: hipertenso arterial, psorase e vitiligo. As outras fases so: fase do alerta (fase positiva do estresse); fase de resistncia (fase do alerta prolongado, em que o organismo entra em ao para impedir o desgaste total de energia) e fase de quase exausto (quando a tenso excede o limite do gerencivel, havendo muita ansiedade e efeito negativo sobre o sistema imunolgico) [15]. Esses dados, tambm, esto de acordo com pesquisadores da Universidade de Michigan, que submeteram 2300 homens da Finlndia a diversos fatores estressantes, medindo a presso arterial antes e depois. Em 72% dos indivduos a presso arterial aumentou signicativamente, aumentando o risco de desenvolver um derrame [8]. Outro estudo relata que o estresse pode ser causado por diversos fatores, tais como: tenso fsica, tenso emocional, ansiedade, medo, aio e depresso, cujas respostas podem ter um efeito devastador no corpo, inclusive o cardiovascular, predispondo o indivduo a hipertenso arterial, aterosclerose, arritmias e isquemia do miocrdio [16]. Em nosso estudo, os indivduos tambm responderam que possuam: tenso muscular, sensao de desgaste fsico, cansao excessivo, angstia/ansiedade diria, vontade de fugir de tudo, apatia, pensamento em um s assunto, boca seca e impossibilidade de trabalhar. Considera-se que os resultados do estudo em questo respondam ao problema apresentado, que identicar os pers pressricos e a fase de estresse de adultos hipertensos e sedentrios do gnero masculino e feminino dos pacientes do Posto de Atendimento Mdico (PAM Bang RJ). Conclumos que o sedentarismo, a hipertenso arterial e o estresse esto intimamente correlacionados e dentre os dados mais signicativos que foram respondidos no questionrio aplicado, destacam-se: hipertenso arterial, boca seca, insnia, hiperventilao, mudana de apetite, problemas com a memria, mal estar generalizado, sensao de desgaste fsico, cansao constante, diminuio da libido, dvida de si mesmo, insnia, problemas dermatolgicos, vontade de fugir de tudo, pensamento em um s assunto e angstia/ansiedade diria. Diante do exposto, recomenda-se a investigao dos sintomas mais encontrados no questionrio aplicado e interveno imediata dos indivduos: sedentrios, hipertensos e estressados, cujo tratamento pode ser de forma medicamentosa e no-medicamentosa [20]. O tratamento no-medicamentoso da hipertenso arterial tem por objetivo bsico, diminuir a morbidade e mortalidade cardiovascular por meio de modicaes do estilo de vida que favoream a reduo da presso arterial [21]. Alm desses benefcios, as modicaes no estilo de vida, tambm, podem reduzir a quantidade de medicamentos ingeridos, amenizando, assim, seus efeitos colaterais [22].

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Artigo original Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama

Kinesitherapy and shoulder amplitude improvement after breast cancer surgery

Silvia Helena da Silva*, Jos Maria Pereira de Godoy**, Geovana C. Rinco***, Lucelene Paschoal*** *Aluna do Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto e docente do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva, **Livre docente dos cursos de Graduao e Ps-Graduao da FAMERP e pesquisador CNPq, ***Acadmicas do curso de Fisioterapia IMES, Catanduva

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia dos exerccios teraputicos na aquisio de amplitude articular do ombro pstratamento cirrgico do cncer de mama. Participaram da pesquisa 12 mulheres submetidas a mastectomia (sete) e quadrantectomia (cinco). A goniometria foi utilizada para avaliao de amplitude articular do ombro, antes e aps a execuo do programa de exerccios. A cinesioterapia foi realizada por doze semanas, em sesses de quarenta e cinco minutos, duas vezes por semana. Para anlise dos resultados foi utilizada porcentagem e mdia. primeira avaliao, todas as pacientes apresentaram limitao articular do ombro na exo e quase todas na abduo. Aps o programa de exerccios, os valores da amplitude aumentaram em 9,6% na exo do membro comprometido e 12,5% no mesmo movimento no lado sadio e, 15,4% na abduo do membro comprometido e 11,1% no contralateral (p < 0,01). Houve aumento dos valores de ADM para os movimentos de ambos membros. A cinesioterapia especca mostrou-se ecaz para aumentar amplitude articular do ombro no ps-cirrgico do cncer de mama.
Palavras-chave: sioterapia, cncer de mama, amplitude articular, ombro.

Abstract
The objective of this study was to evaluate the ecacy of therapeutic exercises to restore the extent of movement of shoulder after breast cancer surgery. Seven women submitted to mastectomy and ve submitted to quadrantectomy were enrolled in the study. Goniometry was utilized to evaluate the amplitude of movement of the shoulder joint before and after the exercise program. Kinesitherapy was performed for sessions of 45 minutes, 2 times per week over 12 weeks. Percentages and means were used to analyze the results. In the rst evaluation, all the patients presented limitations in shoulder exion movements and almost all in abduction movements. After the exercise program, the extent of movement increased by 9.6% for exion of the aected limb and 12.5% for the contralateral limb. For abduction movements the improvement was 15.4% for the aected limb and 11.1% for the contralateral arm (p < 0.01). There was improvement in the extent of movements of both arms. Kinesitherapy proved to be ecacious to improve shoulder joint movements after breast cancer surgery.
Key-words: physiotherapy, breast cancer, articular extent, shoulder.

Recebido em 05 de junho de 2006; aceito em 15 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Jos Maria Pereira de Godoy, Rua Floriano Peixoto, 2950, 15020-010 So Jos do Rio Preto SP, E-mail: godoyjmp@ riopreto.com.br

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Introduo
O cncer de mama um dos mais prevalentes em mulheres. Como tratamento, a remoo cirrgica considerada eciente, principalmente se acompanhada de terapias auxiliares, como radio, quimio e hormonioterapias. Alm do prprio tumor na glndula mamria, os linfonodos axilares tambm so removidos, tanto para a realizao do diagnstico, como para o controle local. No entanto, sua retirada pode ocasionar conseqncias como limitao de movimento do ombro, seroma, linfedema e desconforto [1,2]. A morbidade do membro superior, com impacto negativo na qualidade de vida das pacientes, pode estar presente nesses casos [3]. Em estudo envolvendo 17 mulheres com trs meses de perodo ps-cirrgico do cncer de mama, 64,7% apresentaram limitao de movimento do ombro [4]. Pesquisa retrospectiva em 55 pacientes submetidas mastectomia radical modicada ou conservadora, com resseco dos linfonodos axilares e mdia de 2,7 anos ps-cirurgia, observou prevalncia de 9% - 16% na limitao de Amplitude de Movimento (ADM) do ombro [5]. Por outro lado, o interesse nos exerccios fsicos como interveno em pacientes com cncer est sendo destacado. As intervenes incluem exerccios aerbicos e de resistncia e indicam efeitos siolgicos e psicolgicos promissores. Exerccios teraputicos podem ser ecientes na recuperao da cirurgia de mama, possibilitando a aquisio de movimentos e de funes livres de sintomas, a preveno da disfuno, o aumento da fora, a resistncia fadiga e maiores mobilidade, exibilidade, relaxamento, coordenao e habilidade dos membros superiores [6]. O objetivo deste estudo foi avaliar a eccia de exerccios teraputicos na aquisio de amplitude articular do ombro ps-tratamento cirrgico do cncer de mama.

Para a avaliao de amplitude articular do ombro, foi utilizada a goniometria [7], antes e aps a execuo do programa de exerccios. A cinesioterapia foi realizada em sesses de 45 minutos, duas vezes por semana, durante 12 semanas. Para anlise dos resultados foi utilizada porcentagem, mdia e teste t pareado, considerando erro alfa de 5%.

Resultados
A mdia de idade das pacientes foi de 55,6 anos, enquanto a mdia do perodo ps-cirrgico foi de 3,3 anos. Todas as pacientes foram submetidas quimioterapia, das quais oito (67%) pacientes foram submetidas tambm radioterapia. Conforme indicado na Tabela I, primeira avaliao, todas as pacientes apresentaram limitao articular na exo do ombro comprometido, cujo valor mdio foi de 138,30. Aps o programa de exerccios, esta mdia alcanou 151,7 15,0 graus, mostrando melhora (p < 0,01) de 9,6% no movimento de exo do membro acometido.
Tabela I - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de exo no membro comprometido de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b

Materiais e mtodos
Participaram da pesquisa 12 mulheres, submetidas tanto mastectomia (sete) quanto quadrantectomia (cinco), escolhidas de forma aleatria e encaminhadas ao setor de Fisioterapia aplicada Ginecologia e Obstetrcia da Clnica Escola IMES Catanduva, no perodo de julho a outubro de 2005. O critrio de incluso foi queixa de limitao articular do ombro homolateral cirurgia. Os critrios de excluso foram a presena de infeco no local da cirurgia ou de doena ativa e a amplitude de movimentos normais. As pacientes foram submetidas cinesioterapia, composta pelo seguinte programa de exerccios: alongamento global, com nfase na cintura escapular; exerccios ativos livres do ombro nos movimentos de exo, extenso, abduo e rotao interna e externa, com e sem auxlio de bastes, sempre associados respirao; ao nal, relaxamento induzido.

ADM antes, o 140 160 110 140 110 145 140 130 145 140 160 140 138,3 15,0a

ADM aps, o 150 180 120 150 110 160 145 160 165 145 165 170 151,7 19,3b

Evoluo, o 10 20 10 10 0 15 5 30 20 5 5 30 13,3 9,4

Evoluo, % 7,1 12,5 9,1 7,1 0,0 10,3 3,6 23,1 13,8 3,6 3,1 21,4 9,6 6,9

Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (p

< 0,01) pelo teste T pareado.

Da mesma forma, todas as pacientes apresentaram limitao na exo do membro contralateral e abduo no membro homolateral, cujos valores mdios, ao incio da pesquisa, foram de 155,8 9,5 e 133,9 19,6 graus, respectivamente (Tabelas II e III). Ambos os movimentos apresentaram melhora (p < 0,01) com as sesses de cinesioterapia.

170 Tabela II - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de exo no membro so de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela IV - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de abduo no membro so de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b

ADM antes, o 160 160 160 150 140 150 160 140 170 150 170 160 155,8 9,5 a

ADM aps, o 170 180 170 150 160 170 180 170 170 155 170 180 168,8 9,2 b

Evoluo, o 10 20 10 0 20 20 20 30 0 5 0 20 12,9 9,7

Evoluo, % 6,3 12,5 6,3 0,0 14,3 13,3 12,5 21,4 0,0 3,3 0,0 12,5 8,5 6,6

ADM antes, o 170 160 180 150 130 130 160 130 170 170 180 158 157,3 17,8 a

ADM aps, o 180 180 180 150 180 155 170 170 170 180 180 180 172,9 10,1 b

Evoluo, o 10 20 0 0 50 25 10 40 0 10 0 22 15,6 15,8

Evoluo, % 5,9 12,5 0,0 0,0 38,5 19,2 6,3 30,8 0,0 5,9 0,0 13,9 11,1 12,2

Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (p

Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (P

< 0,01) pelo teste T pareado.

< 0,01) pelo teste T pareado.

Tabela III - Evoluo das amplitudes de movimento (ADM) de abduo no membro comprometido de pacientes mastectomizadas submetidas a sesses de cinesioterapia.
Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mdia DP
a,b

Discusso
O presente estudo mostra que houve aumento da amplitude de movimento de exo e abduo, tanto do membro homolateral como do contralateral cirurgia aps a abordagem sioteraputica especca, apesar de ser encontrado na literatura a importncia do incio precoce da sioterapia em mulheres mastectomizadas, para prevenir as complicaes como o linfedema, a limitao da amplitude de movimento, a funo e a dor no membro homolateral aps cirurgia [810]. Incapacidades como linfedema, dor no ombro e cervicalgia [11] so comuns e podem aparecer logo aps a cirurgia. Estudos tambm indicam altos ndices de morbidade [12] e piora da qualidade de vida [13], aps a mastectomia. A morbidade do ombro apresentou-se relacionada ao tipo de abordagem cirrgica axilar, com piora na linfadenectomia axilar em relao bipsia do linfonodo sentinela, aps trs anos do tratamento cirrgico [14,15]. A radioterapia ps-operatria pode induzir brose subcutnea e inuenciar a funo do ombro homolateral a cirurgia, principalmente na mobilidade ativa. Houve indicadores de morbidade do membro superior homolateral cirurgia nas mulheres participantes [16,17]. No houve estraticao do tipo de cirurgia no presente estudo, porm destaca-se a melhora signicativa na ADM, independente da abordagem cirrgica. Em nossa avaliao inicial foi constatada limitao nas amplitudes de ambos os movimentos, tanto dos membros contralaterais como homolaterais, que se apresentavam abaixo do normal (menor de 1800). A ADM dos membros acometidos apresentou-se

ADM antes, o 130 160 110 130 110 122 137 110 130 170 160 138 133,9 19,6 a

ADM aps, o 140 180 110 150 140 150 150 160 165 170 165 158 153,2 17,3 b

Evoluo, o 10 20 0 20 30 28 13 50 35 0 5 20 19,3 14,3

Evoluo, % 7,7 12,5 0,0 15,4 27,3 23,0 9,5 45,5 26,9 0,0 3,1 14,5 15,4 12,8

Mdias seguidas de letras diferentes indicam diferena estatstica (p

< 0,01) pelo teste T pareado.

De acordo com a Tabela IV, ao incio do tratamento sioterpico, apenas duas pacientes apresentavam movimento normal de abduo do membro contraletaral, cujo valor mdio foi de 157,3 17,8 graus. Conforme os demais movimentos, foi observado melhora na movimentao do membro com a cinesioterapia (p < 0,01), com aumento de 11,1% no ngulo de movimento, sendo que sete mulheres apresentaram, ao nal, o valor de movimentao considerado normal.

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menor que a dos membros sadios, sugerindo que a cirurgia fator agravante para a reduo da ADM. Entretanto, h estudo indicando que outros fatores, como a idade avanada em mulheres, parecem ser determinantes de diminuio de amplitude do movimento [18]. Estudo em fase de publicao mostra que a idade contribui para alterao dos movimentos, mesmo no membro no envolvido com a cirurgia. Apesar de haver inuncia do tipo de cirurgia e da submisso radioterapia, os resultados da sioterapia na funo do ombro de 139 pacientes no ps-cirrgico foram positivos, tanto nas cirurgias radicais quanto conservadoras. Estas mulheres submeteram-se a um programa de exerccios de 12 sesses de 60 minutos/ 2 vezes por semana [14]. A reabilitao de mulheres no ps-cirrgico por meio de um programa de danas, durante treze semanas, proporcionou melhora na ADM de 102,00 15,8 para 116,70 16,9 [19]. A prtica dos exerccios foi efetiva para a melhora da mobilidade do ombro, assim como no presente trabalho, mesmo tendo como partida um comprometimento inicial da mobilidade inferior ao descrito no estudo acima. Em outro estudo, envolvendo 12 mulheres ps-cncer de mama, avaliou-se um programa de exerccios, durante 12 semanas, simultaneamente ao tratamento de quimioterapia / radioterapia, constatando-se melhora na funo fsica, reduo na fadiga e aumento na qualidade de vida das pacientes. Estes autores sugerem que um programa de exerccios estruturado em grupo, durante os tratamentos adjuvantes, seguro, bem tolerado e efetivo para prover tanto benefcios fsicos quanto psicolgicos [20]. As consideraes acima justicam a necessidade do prossional qualicado para a avaliao e execuo do programa de acordo com as caractersticas encontradas nos grupos de pacientes. No presente estudo, as mulheres j haviam concludo os tratamentos adjuvantes e apresentavam seqelas de ADM, sendo efetivo o acompanhamento sioteraputico. Desta forma, evidencia-se a importncia da sioterapia para o ganho de movimento e como instrumento de reforo das orientaes necessrias nas atividades de vida diria, mesmo no ps-operatrio tardio. Em estudo com oito semanas de exerccios, foi constatado melhora na fora fsica, sade e vitalidade [13]. A qualidade de vida em mulheres no ps-tratamento de cncer de mama foi conrmada em estudo de programa de exerccios progressivos de 8 semanas [5]. O presente estudo no avaliou a qualidade de vida, mas evidenciou melhoras clnicas na mobilidade do membro constituindo em ganho facilitador para as atividades de vida diria e laboral. Estes dados reforam a necessidade de programa de exerccios para melhorar a amplitude articular tanto do membro afetado como do contralateral para potencializar a qualidade do movimento do ombro mesmo no ps-operatrio tardio (mdia de 3,3 anos). Em estudo de reviso foi constatado o aumento do interesse nos exerccios fsicos como interveno em pacientes

com cncer. As intervenes incluem exerccios aerbicos e de resistncia. Os estudos indicam efeitos siolgicos e psicolgicos promissores [21]. No foram constatados efeitos adversos como o linfedema em mulheres que participaram de grupos de exerccios. Houve melhora da fadiga e qualidade de vida. As participantes relataram aprovao, com benefcios nas orientaes e a oportunidade de experimentar diferentes exerccios [22]. Os exerccios realizados em nosso estudo caracterizaram-se por movimentos livres e sem resistncia, visando o ganho da ADM e melhora de coordenao. Apesar de a movimentao restrita a 90 graus ser a de eleio para pacientes com at 15 dias de ps-cirrgico [23], o uso da movimentao livre no diferiu da restrita, em estudo que avaliou a eccia de um protocolo de exerccios fsicos na recuperao do movimento do ombro em mulheres mastectomizadas com esvaziamento axilar [24]. Portanto, o protocolo teraputico utilizado no presente trabalho no foi agressivo s mulheres.

Concluso
A atribuio de programa de exerccios especcos a mulheres submetidas ao tratamento cirrgico do cncer de mama melhora a amplitude articular do ombro.

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Artigo original Campos eltricos produzidos por equipamentos de diatermia de microondas


Silvio Rainho Teixeira, D.Sc.*, Marcus Cezar Recco Gonsalles, Ft.**, Maria Rita Masselli, D.Sc.***, Iracimara de Anchieta Messias, D.Sc.**** *Professor Assistente do Departamento de Fsica, Qumica e Biologia da UNESP/FCT, **UNESP/FCT, ***Professor Assistente (UNICAMP/FOP) do Departamento de Fisioterapia na rea de Ortopedia e Traumatologia da UNESP/FCT,****Professor Assistente do Departamento de Planejamento da UNESP/FCT

Electric elds produced by microwave diathermy equipments

Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar os nveis de radiao eletromagntica produzidos por equipamentos de diatermia por microondas, presentes no ambiente de trabalho do sioterapeuta, e vericar se esses valores so compatveis com os recomendados pelos organismos nacionais e internacionais. Foram medidos os campos eltricos (E) produzidos por trs equipamentos de diatermia por microondas na cidade de Presidente Prudente SP. Foi usado um equipamento marca Wandel & Goltermann, modelo EMR 200, sonda isotrpica Tipo 8 (de 100 kHz a 3 GHz), para medidas de campo eltrico. Prximo dos aplicadores, de dois dos equipamentos avaliados, os valores medidos esto acima do valor limite (137 V/m) recomendado. Para aplicaes no ombro, foram medidos valores de at 650 V/m prximo aos olhos do paciente. Os resultados indicam que existe risco de exposio doses altas de radiao eletromagntica para os pacientes e para os sioterapeutas que operam equipamentos de diatermia.
Palavras-chave: microondas, radiao no-ionizante, radiao eletromagntica, diatermia.

Abstract
The objective of this study was to evaluate the levels of nonionizing radiation, produced by microwave diathermy equipments, in the physiotherapists workplaces and check if these values are compatible with the ones adopted by national and international organizations. The electric elds (E) were evaluated around three microwave diathermy equipments in Presidente Prudente SP. To measure the electric elds it was used a Wandel & Goltermann equipment (EMR 200) with an isotropic probe type 8 (of 100 kHz to 3 GHz). The results show that the electric eld is higher than the recommended limit value (137 V/m) near the applicators, to two equipments. During application of microwave on a patients shoulder, values were measured up to 650 V/m near the patients eyes. The results indicate that there is risk of overexposure to electromagnetic radiation for patients and physiotherapists who work with diathermy equipments.
Key-words: microwave, non-ionizing radiation, electromagnetic radiation, diathermy.

Introduo
A aplicao mdica das radiaes eletromagnticas, tais como ondas curtas, laser e microondas com ns teraputicos no tratamento de dor e inamaes nos tecidos do corpo humano, amplamente difundida. Na rea de sade existe, hoje, uma innidade de equipamentos que usam radiao eletromagntica, ionizante e no-ionizante, tanto para diagnstico mdico como para ns teraputicos [1]. De modo

geral, as correntes eletromagnticas de alta freqncia so usadas na sioterapia para a obteno dos efeitos caractersticos de toda a terapia atravs do calor (diatermia), tais como: efeito analgsico, antiinamatrio, antiespasmdico e hiperemiante [2-4]. O estudo dos efeitos biolgicos da energia de radiofreqncia uma rea cientca madura com mais de cinqenta anos de histria e com uma literatura extensa de dados, mas de qualidade desigual [5]. Os efeitos biolgicos conhecidos,

Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 10 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Silvio Rainho Teixeira, Universidade Estadual Paulista - UNESP, Faculdade de Cincias e Tecnologia - FCT, Departamento de Fsica, Qumica e Biologia, Rua Roberto Simonsen 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, Tel: (18)229-5355, E-mail: rainho@ prudente.unesp.br

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bencos ou danosos, so de natureza trmica. Alguns destes efeitos, como por exemplo, formao de catarata, j foi conrmado. Entretanto, apesar de existirem muitos trabalhos sobre efeitos carcinognicos ou teratognicos, os resultados so especulativos e no conrmados [2,5]. Existem muitos trabalhos armando que a exposio radiao pode afetar estruturas ou sistemas, tais como: neurolgico, neuroendcrino, hematolgico, imunolgico e cardiovascular. Alm destes efeitos, tambm pode alterar as lentes oculares, populaes de clulas ou sistemas, estruturas sub-celulares, afetar a gestao e o desenvolvimento embrionrio. Certos rgos ou sistemas orgnicos so descritos por serem afetados pelas radiaes, atravs de distrbios funcionais, pelas alteraes estruturais, ou ambas. Existem milhares de trabalhos cientcos sobre efeitos biolgicos associados com exposio energia eletromagntica. Entretanto, a qualidade destes estudos no uniforme, variando de pobres ou incompletos a excelentes. Os trabalhos de Michaelson [6] e Adair & Petersen [5], apresentam avaliaes crticas sobre os dados e a literatura disponvel nesta rea. Limites de exposio a campos eletromagnticos tem sido, at o momento, objeto de crticas e controvrsias. Estes limites foram desenvolvidos e utilizados durante anos e, somente na dcada passada, foram modicados extensivamente, reetindo um conhecimento crescente dos efeitos biolgicos associados com a exposio energia eletromagntica, assim como avanos na dosimetria, superando falhas bvias nas ltimas normas de exposio [7]. Baseado nos dados da literatura, um comit internacional (International Comission on Non-Ionizing Radiation Protection ICNIRP) estabeleceu orientaes, em 1985, para limitar a exposio a campos eletromagnticos, que forneam proteo contra efeitos conhecidos, danosos sade [8]. No Brasil, somente em julho de 2002, a Agncia Nacional de Telecomunicao (ANATEL), atravs da resoluo n 303, estabeleceu limites para a exposio humana a campos eltricos, magnticos e eletromagnticos, na faixa de radiofreqncia entre 9 kHz a 300 GHz. Este regulamento foi baseado no trabalho desenvolvido pela Comisso Internacional de Proteo radiao no-ionizante [8]. Os limites referem-se tanto para exposio ocupacional quanto para a exposio populao em geral [9]. Na cidade onde esta pesquisa foi desenvolvida existem duas faculdades de Fisioterapia, clnicas e ambulatrios que utilizam equipamentos de diatermia. Muitos dos prossionais que atuam nessas clnicas desconhecem a existncia de normas que regulem os valores admissveis de exposio aos campos eletromagnticos gerados pelos equipamentos de diatermia, bem como recomendaes dirigidas no sentido de diminuir a exposio do operador. Em trabalho anterior, sobre ondas curtas [10], foi observado que, prximo das placas dos aplicadores e dos cabos de alimentao, a densidade de potncia apresenta as maiores intensidades, decaindo exponencialmente com a distncia. Foram medidos em alguns equipamentos valores de at 87 V/ m, prximo aos olhos do paciente e de at 250 V/m, prximo

aos cabos e aos aplicadores. Considerando o valor limite [8,9] de 61 V/m, foi mostrado que o operador est sujeito a altos ndices de exposio no local de trabalho. A diatermia por microondas menos comum em clnicas de sioterapia do que a por ondas curtas, embora ela desempenhe um importante papel em sioterapia e medicina esportiva [3]. Apesar de ser uma tcnica usada desde h muito tempo [11], a quantidade de equipamentos em uso ainda pequena no Brasil. Este trabalho tem por objetivos divulgar e destacar a importncia do controle de exposio radiao eletromagntica para os prossionais da rea de sioterapia; medir a intensidade dos campos eltricos prximos aos equipamentos de microondas; e comparar os valores obtidos com os valores limites recomendados.

Materiais e mtodos
Todas as medidas de campos eletromagnticos foram feitas com os equipamentos de diatermia operando nas potncias usuais de tratamento. Para as medidas de intensidade de campo eltrico produzidos por equipamentos de diatermia de microondas foi utilizado um equipamento para medidas isotrpicas de campos eltricos marca Wandel Goltermann, modelo EMR 200, com sonda tipo 8 para freqncias de 100 kHz a 3 GHz. Foi utilizado o modo Average para se obter a mdia dos valores, a partir do modo instantneo, em intervalos de tempo prdeterminados (90, 120, 180, 240 e 360 segundos). As medidas foram feitas nos nicos trs equipamentos de microondas em funcionamento na cidade, dois de fabricao nacional, de mesma marca e modelo, e um equipamento importado. Os pontos (ou locais) medidos foram escolhidos de forma a descrever a variao da intensidade do campo eltrico com o aumento da distncia ao centro da antena de microondas. Essas distncias foram de 20, 40, 60, 80, 120 e 200 cm. Para cada posio da sonda, ou seja, em cada distncia diferente, aferies em diversas intensidades de trabalho foram realizadas. Para os aparelhos nacionais, as intensidades escolhidas foram de 40, 60 e 80% da potncia de pico e, para o importado de 60, 100, 140 e 180 Watts. Segundo o manual de operaes do equipamento nacional, a potncia de pico de 480 Watts e a potncia mdia de 120 Watts. Na realizao destas medidas foi utilizada uma garrafa plstica (PET/2 litros), preenchida com soluo salina, com o objetivo de simular o tecido humano nos aspectos de condutividade, absoro e reexo da radiao. Esse procedimento foi adotado tendo em vista o longo tempo de tomada de medidas o que poderia expor um voluntrio a altas doses de microondas. Foram realizadas, tambm, medidas prximas da cabea e dos olhos de um voluntrio em trs situaes diferentes: durante simulao de tratamento no ombro, no quadril e na coluna lombar. Essas medidas foram realizadas com o equipa-

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mento de diatermia importado trabalhando em intensidades de 60 e 100 Watts.

Resultados
As medidas de campo eltrico foram realizadas em distncias prximas antena de radiao de microondas, nas distncias pr-estabelecidas. Os resultados dos valores referentes intensidade de campo eltrico em funo da distncia ao aplicador esto expressos nas Figuras 1, 2 e 3. A Tabela I mostra os resultados referentes intensidade de campo eltrico, prximo cabea do paciente, durante simulaes de aplicaes de microondas no ombro, no quadril e na coluna lombar.

Discusso
Os resultados deste trabalho concordam com a observao feita por Martin et al.[12] que, se o sioterapeuta permanecer afastado pelo menos um metro dos eletrodos do aparelho de ondas curtas e da antena do aparelho de microondas, h pouco risco dele receber nveis que excedam os limites de referncia estabelecidos pelos rgos internacionais. Deve ser destacado que, embora o risco de exposio dos olhos do sioterapeuta seja pequeno, deve-se tomar cuidado para garantir que os olhos do paciente no quem muito prximos dos pontos onde os nveis de radiao eletromagntica sejam mais elevados. Foi observado que a intensidade do campo eltrico do equipamento importado foi bem maior quando comparado aos outros equipamentos e, que os dois equipamentos nacionais, da mesma marca e modelo, apresentam valores de intensidade de campo eltrico muito diferentes para as mesmas condies de medida (distncia e intensidade). As diferenas de intensidades entre o equipamento importado e os nacionais no devem ser levadas em conta, tendo em vista que as potncias de trabalho so diferentes. Como pode ser observado, nas Figuras 1, 2 e 3, todas as intensidades de campo eltrico apresentam um decaimento com o inverso do quadrado da distncia ao aplicador. Este decaimento est de acordo com as caractersticas de propagao retilnea da radiao eletromagntica. Segundo a lei ptica do inverso do quadrado da distncia, a intensidade da radiao incidente sobre uma rea unitria do corpo inversamente proporcional ao quadrado da distncia entre a fonte de energia e a superfcie, desde que a fonte de energia seja puntiforme [13]. A conseqncia que pequenas mudanas na distncia causaro grandes alteraes na intensidade [1], o que bom para a segurana do sioterapeuta. Nas Figuras 2 e 3, para os dois equipamentos nacionais, as medidas de intensidade de campo eltrico apresentam uma descontinuidade para as distncias entre 40 e 60 cm. Nestes dois locais, em que essa descontinuidade foi encontrada, os divs tm estrutura de tubo metlico e, para as distncias citadas, a sonda estava prxima lateral dos divs. Esse

aumento de radiao pode estar associado propriedade de reexo da radiao quando atinge uma superfcie metlica como descrito por Low & Reed [1]. Como as microondas so fortemente reetidas pelas superfcies metlicas, pode ter concentrado o campo de microondas na regio do detector. Portanto, convm reforar a recomendao de no usar divs metlicos para aplicao de diatermia. Considerando o valor limite 137 V/m, observa-se que, para o equipamento importado (Figura 1) e um dos equipamentos nacionais (Figura 2), a rea de risco se estende at aproximadamente 50 cm do emissor de microondas. Como observado nas Figuras 2 e 3, os dois equipamentos nacionais produzem campos eltricos de intensidades muito diferentes, para a mesma potncia de trabalho. Alm disso, no so observadas diferenas nas intensidades dos campos eltricos medidos, quando a potncia de trabalho do equipamento mudada. Estas observaes mostram que importante e necessrio fazer revises e calibraes peridicas nestes equipamentos. No equipamento que apresentou menor intensidade de campo eltrico (Figura 3), o valor limite no atingido mesmo na menor distncia medida (20 cm).
Figura 1 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do equipamento importado.

Figura 2 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do equipamento nacional.

176 Figura 3 - Decaimento da intensidade do campo eltrico (em V/m) em funo do aumento da distncia (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do segundo equipamento nacional.

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sugesto para futuros trabalhos seria a avaliao da ecincia de blindagens, para toda a cabea do paciente, usando um tubo (capacete) montado com o mesmo material (tela) da janela dos fornos de microondas domstico.
Tabela I - Valores de campos eltricos medidos prximos cabea do paciente durante diferentes aplicaes.
Locais de tratamento Ombro 60 Watts Potncia do Equipamento E (V/m) 140,8 (acima da cabea) 228,6 (10 cm frente dos olhos) 649,6 (abaixo da cabea) 147,3 (10 cm frente dos olhos) 274,0 (10 cm frente dos olhos) S (W/m2) Regio de campo prximo (distncia ao aplicador < 3). 57,6 199,1

Quadril

60 Watts 100 Watts

Na Tabela I mostrado que, para todas as aplicaes de microondas (coluna lombar, quadril e ombro) as intensidades do campo eltrico, prximos da cabea do paciente, superior ou muito superior (650 V/m) ao limite estabelecido de 137 V/m, para exposio ocupacional. Para o pblico em geral, neste caso o paciente, os valores encontrados em todas as medidas podem chegar a ser dez vezes maior que o valor limite estabelecido (61 V/m). Como foi relatado por Adair e Petersen [5], a exposio radiao pode afetar sistemas ou estruturas diferentes, alm de poder alterar as lentes oculares, divises celulares e afetar a gestao e o desenvolvimento embrionrio. Pode-se observar nesses resultados que a radiao prxima aos olhos do paciente de fundamental importncia, pois em razo de sua estrutura, o olho absorve seletivamente as microondas e no capaz de dissipar calor facilmente, podendo, desse modo, car excessivamente aquecido. Muitos autores vm estudando o aparecimento e possvel formao de cataratas aps exposio dos olhos a altas doses de radiao de microondas [1]. Alm disso, em decorrncia da forma da rbita e da refrao do feixe de microondas, a radiao pode ser concentrada no interior dos olhos, lesionando o cristalino [13]. Embora a literatura mencione que vrias formas de proteo, inclusive para os olhos, tm sido estudadas [1,3], no existe material de proteo disponvel comercialmente. Ainda existe controvrsia sobre o uso de alguns tipos de proteo para os olhos, como culos refratrios a microondas. No captulo sobre radiao eletromagntica do livro de Low & Reed [1], os autores citam o uso de dois tipos de culos: com malha de metal que reete praticamente toda a radiao de microondas ou lentes com um lme no de metal depositado sobre o vidro, que tambm reete a radiao. Estes culos no podem ser confundidos com aqueles usados para ultravioleta ou laser. Como o objetivo destes estudos minimizar a exposio radiao, no caso de tratamentos em que a radiao possa atingir os olhos, o sioterapeuta deve procurar posicionar a antena de microondas e o paciente de modo a minimizar a incidncia de microondas sobre os olhos do paciente. Uma

Coluna lombar
mento de onda

V/m =volts por metro; W/m2 = watts por metro quadrado; = compri-

Em aplicaes de diatermia de microondas realizadas prximas ao quadril ou da regio abdominal dos pacientes, ateno especial deve ser dada, principalmente, em pessoas do sexo masculino. Apesar de aumentos pequenos de temperatura poderem interferir com a espermatognese, em mamferos h pouca evidncia que o aquecimento leve tenha qualquer efeito prejudicial. Portanto, a irradiao direta dos testculos deve ser evitada, tomando-se o cuidado de impedir que grande quantidade de radiao reetida ou dispersa atinjam a regio, tendo em vista que ela apresenta uma m dissipao de calor [1]. Embora o tempo de exposio do paciente a estes campos eltricos seja muito curto, em geral 20 minutos, os valores encontrados so muito superiores aos valores limites estabelecidos para os pacientes. Portanto, um efeito cumulativo deve ser levado em considerao, pois no h um limite estabelecido para o nmero mximo de aplicaes que o paciente pode receber. Como os equipamentos de diatermia so diferentes, no sendo possvel manter a mesma sintonia e potncia para todos eles, os resultados no permitem comparaes entre marcas e modelos de equipamentos. Como o objetivo deste trabalho vericar se existe radiao eletromagntica que possa colocar em risco a sade dos prossionais da rea de sioterapia e dos pacientes que recebem tratamento de diatermia, essas diferenas nas condies de medida no prejudicam os resultados da pesquisa.

Concluses
Os valores encontrados para campos eltricos, prximos a equipamentos de diatermia, mostram que existem regies

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3. International Labor Organization (ILO). Occupational hazards from non-ionising electromagnetic radiation: occupational safety and health series, n. 53. Geneva: ILO; 1985. 4. World Health Organization (WHO). Electromagnetic elds (300 Hz to 300 GHz): environmental health criteria 137. Geneva: WHO; 1993. 5. Adair ER, Petersen RC. Biological eects of radio-frequency: Microwaves radiation. IEEE Trans Microwave Theory Tech 2002;60:953-61. 6. Michaelson SM. Biological eects of radiofrequency radiation: concepts and criteria. Health Phys 1991;61(1):3-14. 7. Petersen RC. Radiofrequency/ microwave protection guides. Health Phys 2001; 61(1): 59-67. 8. International Comission on Non-ionizing Radiation Protection (ICNIRP). Guidelines for limiting exposure to time-varying electric, magnetic and electromagnetic elds (up to 300 GHz). Health Phys 1998;74:494-522. 9. Agncia Nacional de Telecomunicaes (ANATEL). Resoluo n. 303 de 02 de julho de 2002, Braslia, DF. 10. Teixeira SR, Messias IA, Pea AFV, Masselli MR, Converso MER. Campos eletromagnticos produzidos por equipamentos de ondas curtas usados em sioterapia: Uma avaliao em Presidente Prudente SP. Rev Bras Fisioter 2001; 5:35-40. 11. Stuchly MA, Repacholi MH, Lecuyer DW, Mann RD. Exposure to the operator and patient during short wave diathermy treatments. Health Phys 1982;3:341-66. 12. Martin CJ, McCallum HM, Strelley S, Heaton B. Electromagnetic elds from therapeutic diathermy equipment: A review of hazards and precautions. Physiotherapy 1991;77:3-7. 13. McMeeken J, Stillman B. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. So Paulo: Manole; 1998. p. 174-90.

onde o operador est sujeito a doses elevadas de radiao eletromagntica, colocando em risco sua sade, de acordo com os limites estabelecidos para proteo contra radiao. Portanto, destacamos a importncia de orientar os prossionais de sioterapia dos riscos a que eles (e os pacientes) esto sujeitos e dos possveis danos sade que podero surgir futuramente, devido exposio radiao eletromagntica. Embora os pacientes recebam o tratamento durante um tempo curto, as doses recebidas por eles esto muito acima dos limites estabelecidos. Portanto, importante posicionar adequadamente o paciente e a antena de microondas para proteger, principalmente, os olhos do paciente. Os resultados mostram a necessidade de aferio e calibrao peridica dos equipamentos de microondas.

Agradecimentos
Os autores agradecem ao Laboratrio de Dosimetria (USP/SP) pelo emprstimo do equipamento de medida, aos ambulatrios de sioterapia da UNOESTE e UNESP pela colaborao na obteno dos dados e FAPESP pela bolsa de iniciao cientca (03/01534) concedida para Marcus C. R. Gonsalles.

Referncias
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Artigo original Prevalncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico e sua relao com o deslocamento em quadra e fundamentos do voleibol

Pain prevalence in athletes of the Paralympic Volleyball Brazilian Team and its relationship with volleyball basis and displacement in court
Ana Carolina dAvila de Assumpo, Ft.*, Adriana Ribeiro de Macedo, M.Sc.**, Ana Paula de Arajo Alves, Ft.*** *Anatomia humana e biomecnica (UCB / RJ), **Professora Assistente IBMR e SUAM, Engenharia Biomdica (COPPE/UFRJ), ***Especialista em Biomecnica do Movimento (PESTALLOZI), Professora assistente do IBMR

Resumo
Existe atualmente um importante conhecimento da biomecnica e dos mecanismos de leso em vrios esportes tradicionais. Tal conhecimento favorece o direcionamento de condutas preventivas, incluindo a orientao da tcnica e a preparao fsica dos atletas. Os esportes criados ou adaptados para decientes fsicos apresentam suas peculiaridades. Todavia, no voleibol paraolmpico, poucos estudam a inuncia dessas peculiaridades nos mecanismos de leso. O deslocamento em quadra uma das diferenas entre o voleibol tradicional e o paraolmpico. Sabe-se que o esporte contribui para a qualidade de vida dos portadores de decincia fsica. Entretanto, as leses decorrentes da prtica esportiva devem ser prevenidas e tratadas precocemente para que no limitem a capacidade funcional dessa populao. O presente trabalho analisa a inuncia do deslocamento em quadra no quadro lgico em atletas da Seleo Brasileira feminina de voleibol paraolmpico. Os resultados apontam para o deslocamento como um dos fatores desencadeadores do quadro lgico das atletas.
Palavras-chave: voleibol sentado, deslocamento, overuse, pushup.

Abstract
There is an important knowledge of biomechanics and injury mechanisms in traditional sports. Such knowledge permits to address preventive conducts, including technique orientation and physical training. The sports created or adapted for physical disabilities have peculiarities. Though, there are few studies about the relationship between those peculiarities and injuries on paralympic volleyball. The displacement in court is one of the dierences between traditional and paralympic volleyball. It is known that sports contribute for handicaps life style. However, more studies are necessary to avoid capability functional limitation of the handicap players. The present work analyzes the inuence of the court displacement in pain episodes in athletes of the female Brazilian volleyball paralympic team. The results indicate the displacement as one of the unleash factors of the athletes pain episodes.
Key-words: sitting volleyball, court displacement, overuse, pushup.

Introduo
A prtica esportiva possui um importante papel na vida de pessoas portadoras de decincia. Ludwig Guttmann, responsvel pelo surgimento do paradesporto, ao cri-lo, objetivava introduzir o esporte como recurso integrante do processo de reabilitao dessa populao [1,2]. Alm dos benefcios fsicos inerentes atividade praticada, o esporte favorece a integrao social e atua na melhoria da qualidade de vida e no bem estar dessa populao. Os decientes praticantes alcanam maior independncia e funcionalidade nas atividades dirias e os atletas, em particular, so vistos em seu meio como smbolo de ecincia e beleza [2-5].

Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 12 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Ana Carolina dAvila de Assumpo, Bvd. 28 de Setembro, 163/404, Vila Isabel, 20551-030 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2568-8621, E-mail: anacarolassumpcao@gmail.com

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Os esportes tradicionais para serem praticados por decientes precisam ser adaptados s limitaes destes indivduos. Por outro lado, algumas modalidades esportivas so criadas para uma determinada populao, como o goalball, criada especialmente para cegos [1,6]. O voleibol um exemplo de esporte tradicional praticado por portadores de decincia. As adaptaes para a prtica ocorreram na dcada de 50 na Holanda. Houve grande aceitao por parte dos decientes e o esporte se difundiu rapidamente. O vlei adaptado pode ser conduzido com os jogadores em p ou sentados, de acordo com a decincia. Porm, nos jogos paraolmpicos de Sydney em 2000, o vlei em p deixou de integrar o programa dos jogos. O vlei paraolmpico ou vlei sentado praticado em 21 pases e hoje considerado um dos mais agradveis e competitivos das paraolmpiadas [5,7]. As regras do voleibol sentado so determinadas pela Federao Internacional de Voleibol e pela Organizao Mundial de Voleibol para o Deciente. Dentre as principais diferenas em relao ao voleibol tradicional esto a menor dimenso da quadra e a menor altura da rede (cerca de um metro). Adicionalmente, os praticantes devem jogar sentados [5,7], por conseqncia, movimentam-se em quadra com o auxlio dos membros superiores. Esses so apoiados no solo e o tronco erguido para que os jogadores se desloquem de encontro bola. sabido que vrias leses de tecidos moles ocorrem em praticantes do vlei tradicional em decorrncia da repetio excessiva do gestual esportivo na execuo de seus principais fundamentos [8]. Cohen e Abdalla [9] armam que as leses sofridas por portadores de decincia podem ser as mesmas dos atletas da modalidade tradicional, com algumas peculiaridades. O conhecimento dos movimentos realizados pelos praticantes do vlei e dos mecanismos de leso possibilita reduzir o acometimento das estruturas osteomioarticulares [10]. Brinner e Benjamin [11] acrescentam que a familiarizao com as leses mais comuns pode facilitar o diagnstico, o tratamento e a reabilitao dos praticantes, alm de possibilitar a preveno. A colocao dos autores pode ser extensiva aos praticantes do vlei paraolmpico. O gestual esportivo dos fundamentos do vlei tradicional amplamente estudado e conhecido. Sabe-se que h maior acometimento dos membros superiores (46,13%) e que o ombro a regio mais afetada (29,8%) devido s suas caractersticas anatmicas e ao gestual esportivo, que solicita a elevao repetida do membro superior acima de 90 em quase todos os fundamentos [8]. No voleibol sentado, os jogadores alm de realizarem os fundamentos com os membros superiores tambm o utilizam para o deslocamento em quadra, e esse deslocamento realizado de forma repetitiva, tanto durante os treinamentos quanto durante os jogos e competies. O presente trabalho tem por objetivo estudar a prevalncia de leso entre atletas de vlei paraolmpico e analisar a inuncia do deslocamento em quadra no quadro lgico das atletas.

Materiais e mtodos
Foi realizado o acompanhamento de uma etapa dos treinos da Seleo Brasileira Feminina de Voleibol Paraolmpico, durante o perodo de preparao das atletas para o Campeonato Mundial da Holanda, em Junho de 2006. A seleo, nesta poca, era composta por 14 atletas e dessas, 12 participaram da pesquisa. Foram includas no estudo todas as atletas da seleo sem a presena de comprometimento neurolgico e cuja decincia fsica fosse exclusivamente em membros inferiores. A idade mdia das atletas de 31 ( 11,8) anos e estas praticam voleibol sentado a 12 ( 9,4) meses. Todas as etapas de desenvolvimento deste trabalho foram explicadas s atletas, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada pela comisso tcnica da Seleo Brasileira de Vlei Paraolmpico. Posteriormente, os movimentos realizados pelas atletas, durante o deslocamento em quadra, foram observados e registrados por uma mquina fotogrca digital (Nikon Coolpix 3100, EUA). As atletas tambm responderam a um questionrio contendo informaes referentes identicao da atleta, ao tipo de decincia, prtica esportiva, regies com quadro lgico e s caractersticas da dor em tronco e membros superiores (tipo, localizao, incidncia, durao, movimento desencadeador, entre outros), conforme protocolo adotado por [12].

Anlise do deslocamento das jogadoras em quadra


A regra do voleibol sentado estabelece que o jogador, ao interagir com a bola deve estar com a plvis em contato com o solo, exceto em algumas ocasies especiais [5]. Entretanto, as atletas apiam os membros superiores no solo e elevam o corpo para irem de encontro bola ou para se movimentarem em quadra. Estes movimentos responsveis pelo deslocamento em quadra so repetidos durante todo o treino ou jogo. A velocidade, a intensidade, a potncia, a direo e o sentido do deslocamento esto diretamente relacionados s necessidades da partida. A anlise do deslocamento em quadra foi baseada na observao dos movimentos articulares e correlao desses movimentos com os grupos musculares envolvidos, conforme sugerido por Rasch [13]. Foi observado apenas o incio do movimento de deslocamento, momento no qual ocorre o apoio dos membros superiores no solo e a elevao do tronco, retirando a plvis do cho, conforme as posies da Figura 1. Considera-se que esta seja a fase de maior acelerao do movimento de deslocamento. No h na literatura a descrio cinesiolgica do deslocamento em quadra no voleibol sentado. Todavia, este movimento anlogo ao push-up, denido por [14] como o movimento de empurrar-se para cima com apoio das mos (Figura 2). Esse movimento muito utilizado por indivduos com leso medular ou amputados para elevar o tronco na cadeira de rodas ou fazer transferncias quando sentados [15,16].

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 2 - Push up com apoio nas rodas da cadeira de rodas.

Durante a fase inicial do push up, ocorre o apoio das mos e o cotovelo encontra-se em ligeira exo. A partir de ento realizado um complexo de movimentos contra-resistncia em cadeia cintica fechada, envolvendo depresso, retrao e rotao medial das escpulas, aduo da glenoumeral, extenso de cotovelos e a conseqente transferncia do peso corporal para os membros superiores [15,16]. Envolvem o trabalho positivo dos msculos trceps braquial, peitoral maior, grande dorsal, redondo maior, deltide posterior, peitoral menor, rombides e trapzio inferior [15,16]. Entretanto, quando esse movimento parte do solo, como no caso do deslocamento em quadra, atuam, principalmente, os msculos trceps braquial, peitoral maior e grande dorsal [15].
Figura 1 - Posio de espera do voleibol paraolmpico, vista lateral (A) e posterior (B). Esta posio sentada com as mos apoiadas mantida enquanto o atleta observa o jogo e decide para onde deve se deslocar. Fase inicial do deslocamento em quadra vista lateral (C) e posterior (D). Nesta etapa, a atleta, mantendo as mos apoiadas, eleva o tronco e transfere o peso corporal para os membros superiores, elevando a plvis.

Partindo do princpio de que a ao muscular e o suporte do peso corporal pelos membros superiores, durante o deslocamento em quadra, adicionam carga sobre as estruturas da regio, razovel entender que este movimento tambm possa ser causador de leses osteomioarticulares, devido a diversos fatores associados ao treinamento e pratica desportiva. Assim, as questes levantadas no questionrio objetivaram a anlise da relao entre a dor e o movimento do deslocamento em quadra. Os resultados obtidos so apresentados a seguir.

Resultados
Foi constatado que todas as atletas apresentaram alguma queixa de dor em membro superior e/ou tronco. A incidncia de regies lgicas relatadas est apresentada na Figura 3. A maior parte das atletas relataram dor leve (58%). Vinte e cinco por cento relataram dor moderada e 17% relataram quadro lgico intenso. Todas as atletas relataram que as dores surgem ou se acentuam durante a temporada de treinos e jogos, quando o treinamento intensicado, e so desencadeadas ou potencializadas pelo deslocamento em quadra e/ou por algum fundamento do vlei. O fator desencadeador foi relatado pelas atletas antes do treino. Foi solicitado que essas atentassem para a situao causadora da dor no decorrer do treino. Aps o treino, cada atleta relatou novamente o mecanismo desencadeador. O relato das atletas pr e ps-treino est sumarizado na Figura 4. Nenhuma atleta participava de programas de condicionamento fsico regular. Fora da temporada de competies, estas treinam isoladamente em seus respectivos clubes, em mdia duas vezes por semana, cerca de trs horas por dia. A Seleo Brasileira se rene em etapas pr-programadas, com intervalos de trs meses, nas quais treinam quatro dias seguidos com dois treinos por dia.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 3 - Incidncia de dor em atletas da Seleo Brasileira de Voleibol Paraolmpico.

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Figura 4 - Situaes desencadeadoras da dor. Relato pr (A) e pstreino (B).

Os fundamentos do voleibol so amplamente estudados por estarem relacionados a mecanismos de leso neste esporte. O ombro a regio mais acometida devido solicitao excessiva de movimentos dos membros superiores acima da cabea. No voleibol sentado podemos adicionar a sobrecarga gerada pelo deslocamento em quadra. O nmero de leses em membros superiores, principalmente ombros, pode ser maior em atletas que apresentam diminuio da capacidade funcional em outras partes do corpo, pois h interao com cargas mais elevadas no apenas durante a prtica esportiva, como tambm nas atividades de vida diria como locomoo ou transferncias [9]. Este estudo contou com a participao de 86% das atletas da seleo brasileira de voleibol paraolmpico. Cinqenta por cento das atletas referiram dor na regio do ombro. No relato pr-treino, mais da metade das atletas consideraram o deslocamento em quadra como o principal fator desencadeador das dores durante o treino. Um quarto delas responsabilizava os fundamentos do voleibol pela instalao do quadro lgico e 8% atriburam dor tanto o deslocamento em quadra quanto a execuo dos fundamentos. Aps o treino, subiu para 25% o nmero de atletas que relataram dor em ambas as situaes, deslocamento em quadra e fundamentos. O relato de dor ocasionada apenas pelo deslocamento em quadra diminuiu, e o relato de dor decorrente exclusivamente da execuo dos fundamentos do vlei aumentou. O relato pr-treino demonstra que a associao entre o deslocamento e a dor alta. Entretanto, atravs do aumento do relato de dor em ambos os movimentos na fase ps-treino, observa-se que este fator importante como desencadeador do quadro lgico, mas no o nico responsvel. Entretanto, observa-se que a importncia do deslocamento enquanto desencadeador do processo lgico permanece.

Discusso
Uma leso osteomioarticular pode acontecer quando as cargas em interao com as estruturas corporais ultrapassam o limite de tolerncia tecidual, seja em magnitude, em freqncia ou em durao. Fatores como a direo, ponto de aplicao, constncia ou variabilidade da carga e a integridade dos tecidos tambm inuenciam na resistncia das estruturas s foras atuantes sobre elas [17,15]. No mbito dos esportes, as leses por uso excessivo correspondem a aproximadamente 50% das leses esportivas e acometem principalmente partes moles [9,17-20]. Scott [20] arma que os danos causados por atividades repetitivas cam sintomticos quando so sucientes para causar decincia orgnica e dor. As leses esportivas acometem atletas portadores ou no de decincia fsica, e a prevalncia de leses em ambos os casos semelhante [9], apesar de variar com a modalidade esportiva praticada e com o tipo de decincia apresentado pelo praticante.

Concluso
sabido que a prtica esportiva melhora a qualidade de vida dos portadores de decincia. A dor apresenta-se como um fator limitante dessa funcionalidade, e est presente nas modalidades paradesportivas. Pouca ateno dada na literatura cientca aos portadores de decincia fsica [21]. Um maior conhecimento dos mecanismos de leso no vlei adaptado torna-se necessrio para melhoria e direcionamento da preparao fsica das atletas, de trabalhos de preveno e tratamento das leses e para aquisio dos benefcios provenientes da prtica esportiva com menor risco de perda funcional. O presente trabalho aponta para problemas outros que no os fundamentos do vlei na etiologia da dor nas praticantes. O conhecimento da biomecnica dos fundamentos e os mecanismos de leso no voleibol tradicional so bastante explorados [8,11,10,22]. Todavia, maiores estudos sobre a biomecnica do deslocamento em quadra e dos mecanismos de leso no voleibol paraolmpico tornam-se necessrios.

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Agradecimentos
Associao Brasileira de Voleibol Paraolmpico (ABVP) e o Tcnico da Seleo Feminina, Alaxandre Medeiros, s atletas de Voleibol Sentado, que possibilitaram a realizao deste trabalho, e a sioterapeuta Ana Lcia Lessa Valente pela importante colaborao cientca.

Referncias
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Artigo original O acesso de crianas com paralisia cerebral sioterapia


Cristiane Mattos de Oliveira, M.Sc.*, Alexandra Prufer de Q. C. Arajo** *Fisioterapeuta, Instituto de Puericultura e Pediatria Martago Gesteira, UFRJ, **Neuropediatra, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Access of children with cerebral palsy to physical therapy

Resumo
Objetivo: Estudar a idade de acesso reabilitao (sioterapia motora) e discutir possveis fatores relacionados a esta acessibilidade. Mtodo: Estudo retrospectivo transversal de srie de casos composto por uma amostra de convenincia de 38 crianas, de 2 a 5 anos de idade, com diagnstico de Disfuno Neuromotora (DNM), em acompanhamento no Setor de Neurologia de um Hospital Universitrio no perodo de 2000 a 2002. Resultados: Apenas 6 crianas iniciaram a sioterapia motora at os 6 meses de vida (17,6%), apesar da maioria (92,1%) apresentar registro de fatores perinatais de risco em pronturio. O acesso reabilitao foi mais precoce nos casos de acometimento mais difuso (razo de prevalncia de 1,35 (0,23 < RP < 8,10)). Concluso: O acesso reabilitao de pacientes com DNM ocorre tardiamente. Dentre outros fatores, diculdades no reconhecimento dos sinais precoces da DNM e diculdades no acesso aos centros de reabilitao podem estar relacionados demora do incio da terapia.
Palavras-chave: acesso aos servios de sade, sioterapia, paralisia cerebral, centros de reabilitao.

Abstract
Objective: To study the age of access to rehabilitation (physical therapy) and discuss the possible factors related to this accessibility. Methods: Retrospective sectional case series, of a convenience sample of 38 children, aged 2 to 5 years, diagnosed as cerebral palsy and followed at the neurology section of a University Hospital from 2000 to 2002. Results: Only 6 children began physical therapy before the age of 6 months of life (17.6 %), although the majority had registered perinatal risk factors (92.1 %). Access to therapy was earlier in children with more diuse involvement (prevalence ratio of 1,35 (0.23 < RP < 8.10)). Conclusion: Late access to rehabilitation occurs in children with cerebral palsy. Among other factors, diculties in recognition of the early signs of cerebral palsy and access diculties to rehabilitation centers maybe related to the delay at the beginning of the therapy.
Key-words: health services accessibility, physical therapy, cerebral palsy, rehabilitation centers.

Introduo
Paralisia Cerebral (PC), Disfuno Neuromotora (DNM) ou ainda Encefalopatia Crnica no Progressiva da Infncia so termos que denem um distrbio neurosensoriopsicomotor secundrio a uma leso no progressiva em um crebro imaturo [1]. O distrbio sensoriopsicomotor se expressa por alteraes no movimento, na postura e na coordenao motora, que interferem com o desenvolvimento normal. Estudos em diferentes estados americanos apontam para cifras de 1 a 2,5 por 1000 nascidos vivos [2-4]. Desta forma, uma decincia motora, que se expressa por demora em alcanar um marco motor, costuma ser o sintoma inicial que conduz a suspeita deste diagnstico, conrmado se no houver evidncias de piora progressiva. So crianas que necessitam de suporte mdico, educacional, social e de reabilitao, particularmente de sioterapia [5-6].

Recebido em 8 de julho de 2006; aceito 15 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristiane Mattos de Oliveira, Praia das Pitangueiras, 435/107, Ilha do Governador, 21930-360 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2467-8626, E-mail:crismattos@bridge.com.br

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No existe cura da DNM, porm, existe a possibilidade de melhora dependendo da intensidade e local da leso e dos cuidados que o indivduo receba ao longo da vida. As funes no acometidas podem ser estimuladas e aquelas alteradas, abordadas a m de evitar danos secundrios. O prognstico nem sempre fcil de estabelecer, pois o crebro da criana desenvolve-se de acordo com o seu potencial, este diminudo em funo do dano, mas tambm em funo do estmulo que recebe. Estudos indicam que o tratamento precoce melhora o prognstico da DNM pela preveno de contraturas e por facilitar a adaptao da vida familiar [7]. Vale ressaltar a importncia de programas de acompanhamento de bebs de alto risco para a deteco precoce de distrbios do desenvolvimento [8]. Somente aps serem reconhecidas que estas crianas sero encaminhadas s terapias necessrias. A idade mdia do diagnstico, em pases como a Sucia e o Japo, gira em torno de 1 ano [7-9]. No Brasil, ignora-se a quantidade de crianas com DNM. Pode-se presumir uma prevalncia elevada dado ao precrio acesso aos cuidados gestacionais e a assistncia perinatal [10]. Se tomarmos como base a taxa de 1:1000, e o nmero de nascidos vivos no estado do Rio de Janeiro, no ano de 2001, teramos cerca de 200 crianas, que nascidas naquele ano, desenvolveriam DNM em nosso estado [11]. Este estudo tem como objetivo estudar a idade de acesso reabilitao (sioterapia motora) e discutir possveis fatores relacionados a esta acessibilidade. Acreditamos que, embora multifatorial, a idade de acesso reabilitao encontra-se em parte associado ao atraso no reconhecimento deste distrbio.

Material e mtodo
O estudo foi retrospectivo transversal de srie de casos e composto por uma amostra de convenincia de 38 crianas, de 2 a 5 anos de idade, com diagnstico de Disfuno Neuromotora, em acompanhamento no Setor de Neurologia do IPPMG no perodo de 2000 a 2002. Trata-se de parte de uma tese de Mestrado do curso de Ps-graduao em Sade da Criana e do Adolescente da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Todos os responsveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi analisado pelo Comit de tica em Pesquisa do IPPMG e aprovado em 22 de julho de 2003. Foram convidadas para participar deste estudo 122 crianas atravs de cartas ou no momento da consulta mdica com o seu neuropediatra. Tivemos uma perda de 72 crianas que no compareceram ao nosso agendamento e 12 excluses. Dentre as excluses, 7 no apresentaram diagnstico de DNM, 3 no apresentaram o carto da maternidade e 2 pela no autorizao dos responsveis em participar. Desta forma, nossa amostra de convenincia foi composta de 38 crianas.

Foram excludas da nossa amostra todas as crianas que apresentaram manifestaes clnicas semelhantes a DNM, porm atribudas outra etiologia pelo mdico responsvel por seu acompanhamento, bem como crianas que no apresentaram o carto da maternidade ou em cujo pronturio no constaram informaes sobre a gestao, o parto e o perodo neonatal. Todas as crianas da nossa amostra passaram obrigatoriamente por pelo menos 3 consultas com o neuropediatra para que fosse comprovado o diagnstico de DNM e, desta forma, descartado o diagnstico de uma doena progressiva. Alm disso, neste trabalho consideramos a leso ps-natal apenas at 30 dias aps o nascimento. As crianas foram submetidas a uma avaliao realizada por uma sioterapeuta, as informaes de seus pronturios e do carto da criana, bem como outras obtidas por entrevista com seus responsveis, foram anotadas na ocasio da avaliao. Classicamos as crianas de acordo com as partes do corpo envolvidas, como: quadriplegia, aquelas com acometimento dos quatro membros do corpo; diplegia, quando o envolvimento predominava nos membros inferiores; hemiplegia, se a criana apresentasse paresia em um hemicorpo. A classificao foi tambm baseada no distrbio do movimento [11-12]: espstica se apresentasse aumento do tnus muscular, resistncia movimentao passiva e reexos profundos exaltados; discintica se dominada por manifestaes extra-piramidais, como a distonia ou atetose; atxica, quando presente a hipotonia, tremores de ao, dismetria e fala disrtrica. Algumas crianas apresentaram caractersticas de mais de uma das formas citadas e foram classicadas como mistas. A idade do diagnstico bem como a idade de incio da sioterapia motora foi vericada no pronturio quando relatada e quando no, estas informaes foram colhidas com os responsveis. Procurou-se limitar possveis vieses de informao, limitando-se a faixa etria dos includos e desta forma limitando o vis de memria relacionado a fatos passados. Baseou-se sempre que possvel em dados documentais, como pronturios e carto da criana e s utilizando-se os dados de entrevista quando inexistentes os dados em outras fontes. Os dados coletados foram armazenados no programa Epi-Info verso 6.04 e foram vericadas as freqncias e distribuio. Para uma analise exploratria dividiu-se o grupo de acordo com o acomentimento (difuso ou localizado) e vericou-se a razo de prevalncia para o acesso a reabilitao antes ou aps 1 ano de idade.

Resultados
Foram avaliadas 38 crianas com DNM. Predominou o acometimento misto com 14 casos (36,8%), seguido da quadriplegia com 13 casos (34,2%), diplegia e ataxia com 3 casos ambos (7,9%), hemiplegia em 2 casos (5,3%), mono-

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plegia em 1 caso (2,6%) e 2 casos no classicveis (5,3%). Estes ltimos no apresentavam comprometimento motor evidente por ocasio da avaliao, tendo, no entanto, no passado, registro deste envolvimento em pronturio. Dentre as formas mistas, a principal combinao foi da quadriplegia com a atetose em 10 casos, e 2 casos apresentavam diplegia com ataxia. A idade de acesso reabilitao em relao idade do diagnstico est apresentada na Figura 1. Apenas 6 crianas iniciaram a sioterapia motora at os 6 meses de vida (17,6%), e 4 crianas nunca haviam feito sioterapia motora. Metade da amostra iniciou esta terapia aps 1 ano e um quarto apenas aps 2 anos.
Figura 1 - Distribuio da amostra pela idade do diagnstico relacionada idade de acesso sioterapia motora. IPPMG/UFRJ, 2005.

mais difuso (grupo A) ter acesso a sioterapia antes de 1 ano foi 1,35 vezes maior que um caso com acometimento mais restrito (grupo B).
Tabela II - Distribuio da amostra pelo tipo de DNM relacionada idade de acesso sioterapia. IPPMG/UFRJ, 2005.
Tipo de DNM Grupo A Grupo B Total
Legenda: Grupo A: Quadriplegia e casos mistos. Grupo B: Monoplegia, hemiplegia, diplegia, ataxia e no classificvel.

Acesso fisioterapia Antes de 1 ano Aps 1 ano 13 12 4 5 17 17

Total 25 9 34

Da amostra estudada, 35 crianas (92,1%) apresentaram registro de fatores de risco relatados em pronturio. Entre estes fatores de risco relatados, os mais comuns foram sofrimento fetal, ictercia neonatal, hipertenso gestacional, infeco neonatal e bolsa rota com perda de lquido amnitico.

Discusso
Os resultados observados neste estudo descritivo com amostra de convenincia indicam que o acesso reabilitao de pacientes com DNM ocorre tardiamente. Apesar de apresentarem um distrbio determinado no perodo perinatal, metade das crianas desta amostra s iniciou a sioterapia aps a idade de 1 ano. O acesso uma das etapas integrantes do uxo de eventos na utilizao de servios de sade, centrado na entrada a este sistema [13]. As crianas com distrbios do desenvolvimento dependem de servios de reabilitao em suas terapias, sendo fundamental para as que apresentam DNM a sioterapia motora. Um inqurito por telefone no Canad mostrou que apenas 36 % das crianas que haviam sido encaminhadas sioterapia motora ainda no freqentavam este servio 6 meses aps o contato mdico que indicou tal terapia [6]. A simples suspeita diagnstica, nestes casos, decorrente do atraso do desenvolvimento motor, poderia suscitar o encaminhamento sioterapia motora. Apenas 3 casos da presente amostra haviam iniciado a sioterapia antes do diagnstico denitivo, o que indica que, na minoria dos casos, o pediatra, ao suspeitar de algo anormal, encaminhou o paciente tanto para investigao complementar com o especialista como orientou para um tratamento inicial. Estes 3 casos foram diagnosticados pelo neuropediatra como mostra a Figura 2.

Legenda: m = ms; a = ano

Das 17 crianas que iniciaram a sioterapia motora aps 1 ano de vida, 9 tinham sido diagnosticadas como DNM at 1 ano e 8 crianas aps 1 ano de vida. A distribuio da classicao da DNM diagnosticados antes e depois de 1 ano de idade est apresentada na tabela I.
Tabela I Distribuio dos tipos de DNM diagnosticados antes e aps 1 ano de idade. IPPMG/UFRJ, 2005.
Casos Antes de 1 ano 9 3 1 1 9 2 2 27

Diagnstico Quadriplegia Diplegia Hemiplegia Monoplegia Misto Ataxia No classificvel TOTAL

Aps 1 ano 3 0 1 0 5 1 0 10

Obs: 1 caso sem informaes sobre a poca do diagnstico.

Quando relacionamos a idade de acesso reabilitao com o grau de acometimento da DNM, encontramos uma razo de prevalncia de 1,35 (0,23 < RP < 8,10) (Tabela II). Ou seja, a chance de um caso de DNM com acometimento

186 Figura 2 - Distribuio da amostra relacionando o intervalo de tempo entre o diagnstico e o incio da sioterapia bem como o prossional responsvel pelo diagnstico. IPPMG/UFRJ, 2005.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela III - Distribuio da amostra quanto orientao do pediatra de rotina. IPPMG/UFRJ, 2005.
Grupos 1 2 Orientao pelo pediatra de rotina Neurologia Neurologia Ortopedia Neurologia e Fisioterapia Centro de reabilitao Observao Neurologia Neurologia e Ortopedia Nenhuma recomendao Neurologia Neurologia e Fisioterapia Fisioterapia Ortopedia Terapia ocupacional Nenhuma recomendao Neurologia Terapia ocupacional No informado Casos 3 5 1 1 1 1 12 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 38

Legenda: Grupo 1: Iniciou a fisioterapia antes da confirmao do diagnstico. Grupo 2: Iniciou a fisioterapia aps a confirmao do diagnstico, com latncia < 6 meses. Grupo 3: Iniciou a fisioterapia aps a confirmao do diagnstico, com latncia > 6 meses. Grupo 4: O inicio da fisioterapia bem como a confirmao do diagnstico ocorreu tardiamente, aps os 2 anos de idade. Grupo 5: Nunca fez fisioterapia. Obs: Em um caso do grupo 5 no obtivemos as informaes pertinentes figura acima.

Alguns fatores podem estar retardando o acesso reabilitao destes pacientes. Levantaremos aqui algumas hipteses. possvel que algumas crianas no sigam um acompanhamento rotineiro com os pediatras; no presente estudo, este aspecto no foi avaliado. Outras, acompanhadas de forma adequada pelos pediatras podem estar sendo encaminhadas para outros especialistas e no para a sioterapia motora. possvel que essas crianas infelizmente no estejam sendo reconhecidas pelos seus pediatras como necessitadas de reabilitao. De acordo com os dados obtidos pelos responsveis mostrados na Tabela III, apenas 3 crianas foram orientadas a sioterapia motora pelo pediatra. Outras crianas foram encaminhadas ortopedia e a terapia ocupacional. Ademais, 3 crianas no receberam nenhuma recomendao pelo seu pediatra e um responsvel foi orientado apenas a observar a evoluo de seu lho. O pediatra pode ter diculdade para fazer este diagnstico. Cerca de 84% da nossa amostra (31 crianas) foi diagnosticada pelo neuropediatra e apenas cerca de 16% (6 crianas) pelo pediatra (Figura 2). Na nossa amostra, 71% (27 casos) foram encaminhados ao neuropediatra pelo pediatra de rotina para investigao de diagnstico (Tabela III). Se diante da deteco de uma anormalidade do desenvolvimento, o atraso motor, o paciente depende de outro especialista para estabelecer no s o diagnstico denitivo, mas tambm para obter o encaminhamento a sioterapia, o incio desta terapia ser mais tardio.

Total

Diculdades no acesso ao sistema de sade, referentes aos recursos disponveis, materiais e humanos, que resultam na oferta de vagas podem justicar certa latncia no ingresso reabilitao. Tal suposio poderia ser uma explicao para a observao de 4 pacientes desta amostra, com diagnstico estabelecido, nunca haverem feito sioterapia. A idade de diagnstico da DNM em 71 % dos casos, no presente estudo, foi antes de 1 ano. Este dado est de acordo com o observado em outros estudos de outros pases. Na Sucia a idade mdia do diagnstico de DNM de 12,4 meses [7] e no Japo so diagnosticadas por volta de 1 ano 42% dos hemiplgicos, 39% dos diplgicos e 33% dos atxicos [9]. Apenas as crianas quadriplgicas e as atetides alcanam o diagnstico mais precocemente [9]. Este dado tambm foi vericado no presente estudo como mostrado na Tabela I. Cabe ressaltar a importncia do acompanhamento do desenvolvimento de bebs de risco desde o perodo neonatal. Avaliao peridica para crianas de risco uma estratgia efetiva para o diagnstico e incio do tratamento precoce [14]. Todos os pacientes com fatores de risco ou sinais neurolgicos anormais deveriam ter o desenvolvimento motor acompanhado de perto [13-15]. As recomendaes recentemente publicadas acerca da avaliao diagnstica deste distrbio enfatizam ser este um diagnstico eminentemente clnico [5]. Se este seguimento se iniciar logo no perodo neonatal em

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crianas de risco, no s o diagnstico e o encaminhamento tendero a ser mais rpidos, mas ser formado um vnculo maior da famlia com os prossionais da sade, que favorecer a adeso as terapias propostas [15]. Sabe-se que o incio precoce da reabilitao traz benefcios para a criana ajudando na socializao, adaptao familiar, e ajuda a criana a alcanar o seu potencial mximo de desenvolvimento [16]. Vimos em nossa amostra que 4 crianas (10,5%) nunca zeram sioterapia e em outras 13 crianas (33,8%) houve abandono. Os motivos relacionados por estes responsveis foram os mais variados: falta de vaga nos centros de reabilitao procurados, falta de disponibilidade do responsvel em levar a criana para a sioterapia, distncia da residncia, e at mesmo contra-indicao por parte de alguns prossionais da rea da sade. Tais motivos justicam em parte a diculdade no acesso, mas tambm na manuteno de um tratamento ideal, ou seja, para a utilizao de servios de sade. Condies scio-econmicas precrias, o analfabetismo, famlias numerosas, freqentes mudanas de residncia e a no avaliao em centros especializados podem privar a criana de um cuidado apropriado [13]. Estes so possveis fatores determinantes da utilizao dos servios de sade.

Referncias
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Concluso
Este estudo permite a formulao de hipteses, por tratarse de estudo descritivo, baseado em amostra de convenincia de um Hospital Universitrio. Porm no deve suscitar generalizaes. No podemos comparar nosso estudo com outros feitos em nosso pas ou no exterior pela forma diferente que a coleta de dados foi feita ou por se tratarem de amostras selecionadas com base em outros critrios. Se nossa amostra fosse oriunda de uma populao aleatria e no de um hospital universitrio, talvez o quadro apresentado fosse diferente. Pois, talvez tenham comparecido apenas para o nosso estudo quelas crianas mais graves, sendo as mais leves julgadas pelos responsveis como curadas ou no necessitadas de acompanhamento. As barreiras de acesso reabilitao merecem estudos futuros que analisem as hipteses aqui apontadas, garantindo ento um acesso e utilizao mais adequada destes servios de sade. O efetivo uso continuado dos servios poder contribuir para adequada reduo dos efeitos das doenas crnicas, particularmente daquelas que repercutem no desenvolvimento.

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Artigo original Anlise biomecnica da lordose lombar durante a marcha em esteira inclinada

Biomechanical analysis of lumbar lordosis during walk on inclined treadmill


Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ft.*, Ricardo Arida, D.Sc.**

*Professor do Centro Universitrio So Camilo, **Professor do Departamento de Fisiologia UNIFESP

Resumo
Objetivo: Analisar se a prtica da caminhada em esteira eltrica inclinvel altera a curvatura lordtica do sujeito. Material e mtodo: Foi realizada uma seleo aleatria de dez indivduos atletas de futebol prossional. A caminhada se iniciou com 0,0% de inclinao, com aumento de 2% at o limite do aparelho de 14% de inclinao. A avaliao foi realizada atravs de trs marcas colocadas na regio lombar (L1, L3, L5) e fotografada durante a inclinao da esteira. Essa avaliao foi realizada por um sujeito no participante do estudo (avaliador-cego). Resultados: Observou-se trs padres diferentes entre os participantes da amostra. Uma anlise de agrupamentos deu embasamento para que os indivduos fossem classicados em trs categorias: Grupo 1 (indivduos 7, 8 e 9), Grupo 2 (indivduos 2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivduos 1, 4 e 10). Entretanto, nenhuma variao de angulao quanto inclinao foi considervel. Concluso: No observamos em nosso estudo correlao estatstica quanto ao aumento da curvatura lombar com a inclinao da esteira. A analise de grupos de indivduos com diferentes caractersticas, precisam ser estudados no intuito de compreender detalhadamente o fenmeno estudado.
Palavras-chave: postura lombar, esteira eltrica e inclinao.

Abstract
Objective: To analyze whether walking on inclined treadmill modies the subject lordosis lumbar bending. Material and method: Ten professional soccer players were selected. The walking started at 0,0% of inclination, with 2% increase until 14% of inclination. The evaluation was carried through three marks placed in the lumbar region (L1, L3, L5) and photographed during the inclination of the treadmill. This evaluation was carried out through by a appraiser-blind subject. Results: Three dierent patterns among the participants were observed. An analysis of groupings gave basement so that the individuals were classied in three categories: Group 1 (individuals 7, 8 and 9), Group 2 (individuals 2, 3, 5 and 6) and Group 3 (individuals 1, 4 and 10). No signicant variation of angulations concerning the inclination was observed. Conclusions: We did not observe in our study statistic correlation to the increasing of the lumbar bending with the treadmill inclination. The analysis of groups of individuals with dierent characteristics is necessary to better understand this phenomenon.
Key-words: lumbar posture, inclined treadmill.

Introduo
A atividade fsica e o exerccio fsico tem sido reconhecidos como fatores que desempenham um papel essencial no aprimoramento da sade. O papel da atividade fsica visa minimizar os custos com a sade e promover o bem estar social e cultural, na preveno e cura de doenas [1]. Inmeras variveis siolgicas, comportamentais e psicossociais esto relacionadas com atividade fsica. As razes

comuns de no se exercitar incluem falta de tempo, segurana pessoal, ambiente familiar ou social [2]. Muitos tipos de atividade fsica podem fornecer um estmulo adequado para a melhora do condicionamento fsico, dependendo da intensidade e durao do exerccio fsico. Ao escolher o tipo de treinamento apropriado, o participante deve estar familiarizado com as diversas atividades disponveis. No entanto, uma determinada atividade variar em intensidade de acordo com a carga empregada.

Recebido 31 de julho de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Rua Teodoro de Beaurepaire, 197/72, Torre Blue Ipiranga, 04279-030 So Paulo SP, E-mail: alexandrem@scamilo.edu.br

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Ultimamente, a atividade fsica vem crescendo em seus adeptos, muitas vezes orientada por um prossional da rea da sade e, outras vezes por vontade prpria. Com esse crescimento, as industrias fabricantes dos equipamentos voltados ao ramo da atividade fsica, tambm pensando na otimizao do tempo das pessoas que os utilizam, criam modernos equipamentos para que possam exigir mais das pessoas em menos tempo. Neste sentido, torna-se importante vericar os riscos da caminhada em esteira eltrica inclinvel para a coluna quanto ao aumento da sobrecarga, e a partir de qual inclinao ela possa acontecer.

Alteraes posturais da lordose lombar


A lordose lombar normal de 45 a 50 graus. Alinhamentos anormais, como hiperlordose, podem ser fatores para desencadear a dor lombar [3]. A maioria dos estados dolorosos pode ser atribuda ao aumento do ngulo lordtico lombar. Este aumento na lordose lombar comumente chamado de hiperlordose. Pode-se armar com segurana que 75% de todas as lombalgias derivam desta alterao [4]. Alguns autores sugerem que as alteraes posturais contribuem para a dor lombar causada pela sobrecarga aplicada ou sustentada por um perodo de tempo, resultando em estresse acumulativo dos tecidos e sua possvel falha [5]. Estudo realizado com cadveres mostrou que as alteraes da lordose lombar favoreceram a degenerao do disco intervertebral entre L5 e S1 [6]. Pesquisas demonstram que a as alteraes na lordose lombar contribuem para o aumento da presso intradiscal e dor lombar [7-9].

Vinte sujeitos saudveis, que corriam mais do que vinte quilmetros por semana, participaram de um estudo coorte, para identicar a coordenao entre a lombar e a pelve. Os sujeitos foram submetidos esteira eltrica 4,0 m/s e observou-se, atravs de estudo 3D, uma alta correlao entre a lombar e a pelve nos movimento de exo-extenso e inclinao lateral. Contudo, foi encontrada uma pobre correlao no que diz respeito ao movimento axial entre a pelve e a lombar [14,15]. Algumas pessoas relatam sentir fortes dores na regio lombar aps a caminhada ou corrida em plano inclinado. A literatura no apresenta dados especcos que caracterize alguma alterao na regio lombar durante essa atividade. Foram escolhidos para o nosso estudo atletas de futebol prossional, j que os mesmos possuem uma musculatura treinada e a inuncia da fadiga na musculatura desses indivduos na atividade proposta menor.

Objetivo
Analisar a angulao da curvatura lombar em indivduos submetidos caminhada em esteira inclinada e estabelecer se a caminhada na esteira inclinada oferece sobrecarga coluna e a partir de qual angulao ela acontece.

Material e mtodos
Esta pesquisa, de carter quantitativo, foi realizada na Clnica Escola do Centro Universitrio So Camilo e obteve a aprovao do comit de tica da Universidade de Mogi das Cruzes. A amostra foi composta de dez sujeitos, atletas prossionais de futebol, mdia de idade = 23,7 5,0 anos; estatura = 1,74 0,1 m; peso = 74,2 8,3 kg. Todos os voluntrios foram submetidos avaliao postural prvia e aferio da presso arterial. Critrios de incluso: ser voluntrio e ter cincia do estudo; faixa etria de 20 a 30 anos; atestado mdico sem restries; sem alteraes posturais relevantes para o estudo; sujeitos do sexo masculino; atleta de futebol prossional. Critrios de excluso: sujeitos com afeces ortopdicas no prazo de 15 dias prvio ao teste; sujeitos que no possuam calado adequado; sujeitos com alteraes na marcha normal; sujeitos que no contemplavam os critrios de incluso. Equipamentos utilizados: 01 esteira com inclinao Moviment RT 300 Pro; 01 cmera fotogrca Sony Cybershot DSC 521 2.0 Mega pixels; computador Pentium 4 /512 Mb 2.0 G (memria); software Image Tool; atestado mdico; cha de autorizao dos participantes; 01 esgmomanmetro Glicomed Premium; 01 estetoscpio Littman Classic II; 03 bolas de isopor (marcas); 03 eletrodos auto-adesivo (CARCI); trip. Mtodo de avaliao: a colocao das marcas (esferas) de isopor presas ao eletrodo auto-adesivo foi realizada com o sujeito desnudo na parte do tronco, e orientada por palpao

Alteraes posturais durante a marcha em esteira rolante eltrica


O estudo de Leroux [10] investigou as alteraes posturais com inclinao, durante a caminhada, e o ortostatismo com a esteira em inclinao de 0,5 e 10%. Uma posteriorizao do tronco em relao linha de gravidade, durante a caminhada, foi observada, sem nenhuma diferena durante o ortostatismo. A angulao dos membros inferiores formados pelo joelho, tornozelo e calcneo, durante a marcha em plano inclinado, atravs de vdeo 2D, no sofreram alterao signicativa durante a inclinao [11]. A angulao entre o p e a perna no se modica com o aumento da inclinao. Utilizando tambm uma plataforma de fora com caminhada a 3,0 m/s em cinco inclinaes. Iversen [12] mostrou que o pico de fora do p na inclinao de 0,12 radianos. Um estudo analtico comparou as oscilaes angulares entre o tronco (T12) e a pelve (S1), de 22 voluntrios, durante a caminhada na esteira com inclinao de 0 a 10%, concluindo que a deambulao em inclinao exerce maior inuncia na regio torcica, no inuenciando a regio plvica [13].

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela I - Valores individuais e mdios de curvatura lombar, sob cada uma das angulaes.
Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia DP Indivduo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia DP 0,0 % 48,2 52,8 46,5 47,2 51,8 45,5 42,3 41,3 43,1 51,3 47,0 4,1 10 % 51,6 50,7 47,6 51,7 49,7 47,4 42,9 41,9 43,2 51,5 47,8 3,9 02 % 55,2 55,4 47,5 57,2 54,4 47,1 39,6 39,4 40,3 49,4 48,5 6,9 12% 56,6 49,5 49,9 56,8 49,3 48,9 46,5 46,2 47,1 56,2 50,7 4,2 04 % 49,8 48,5 48,8 49,6 48,0 47,8 44,7 43,7 45,6 53,2 48,0 2,8 14 % 52,9 48,1 52,0 53,9 48,1 51,0 44,5 43,4 44,0 53,7 49,1 4,1 06 % 55,4 49,1 52,2 56,4 48,1 52,0 42,2 42,0 43,1 52,5 49,3 5,3 Mdia 52,8 50,8 49,3 53,3 50,2 48,5 42,8 42,1 43,3 52,2 48,5 08 % 52,8 52,5 49,7 53,8 52,0 48,7 39,5 39,0 40,0 49,8 47,8 5,9 DP 2,9 2,5 2,1 3,6 2,3 2,1 2,4 2,4 2,4 2,2

em L1, L3 e L5 e xada pelo eletrodo auto-adesivo. A regio de L3 foi utilizada como parmetro entre L1 e L3, j que a cada inclinao as esferas se movimentam (Figura 1).
Figura 1 - Colocao das marcas.

Previamente ao teste, os sujeitos foram submetidos caminhada para identicarmos qual seria a velocidade confortvel para a caminhada. Portanto, o teste foi iniciado com marcha sem aquecimento e alongamento muscular prvio, a uma velocidade de 5,0 km/h na esteira sem inclinao (0,0%), por 3 minutos, para adaptao do sujeito. A foto foi realizada precisamente no terceiro minuto de cada inclinao. A inclinao foi aumentada de 2 em 2% at 14%, que a inclinao mxima da esteira rolante deste estudo. A marcha foi analisada atravs de cmera fotogrca digital no plano lateral com a distancia de 1 metro do sujeito e altura de 1,20 m do solo apoiada sobre um trip. A imagem foi analisada atravs do software Image Tool. Utilizamos como parmetro a angulao lombar da caminhada sem inclinao. As variveis deste estudo foram: curvatura lombar (expressa em graus); inclinao (0 a 14%). Anlise estatstica: anlise de agrupamentos [16].

Figura 2 - Intervalos de conana para a mdia da curvatura lombar, avaliada sob cada angulao.

Resultados e discusso
Os dados obtidos em nosso estudo mostram uma oscilao da regio lombar referente s inclinaes (Tabela I). Foi utilizado como parmetro para o tratamento estatstico angulao da curvatura sem inclinao. Todos os sujeitos estudados possuem uma caracterstica muito parecida que oscilou quando se variou a angulao, no sendo linear com o aumento da angulao. No existiu diferena signicativa entre as angulaes que pudessem caracterizar algum tipo de risco em qualquer uma das angulaes estudadas para todos os sujeitos que zeram parte deste estudo. Esses resultados foram obtidos com baixa velocidade (caminhada), podendo ou no existir variao quando se aumenta a velocidade ou o tempo da atividade.

Observa-se na Figura 2 que existe uma oscilao conforme a inclinao da esteira que no foi linear. Uma anlise de agrupamentos [16] deu embasamento para que os indivduos fossem classicados em trs categorias: Grupo 1 (indivduos 7, 8 e 9), Grupo 2 (indivduos 2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivduos 1, 4 e 10) como verica-se no dendrograma da Figura 3. Na Figura 4 podemos observar a variao de cada grupo em sua angulao.

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Figura 3 - Dendrograma obtido do agrupamento dos indivduos, segundo perl de curvatura lombar.

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Figura 4 - Pers individuais de curvatura lombar, sob cada angulao, segundo os grupos formados.

Os resultados encontrados neste estudo no podem ser confrontados com os da literatura, pois at o momento no existe nenhum estudo que enfatizou a curvatura lombar em corrida no plano inclinado. Os estudos encontrados analisam os membros inferiores ou a curvatura lombar sem estar no plano inclinado.

Concluso
Neste estudo no houve correlao estatstica quanto ao aumento da curvatura lombar com a inclinao da esteira. O tamanho pequeno da amostra no permite que sejam tiradas concluses acerca da associao entre a angulao da esteira e a curvatura lombar. No entanto, a analise de grupos de indivduos apresentaram diferentes caractersticas e precisam ser estudadas no intuito de compreender mais detalhadamente o fenmeno estudado.

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Artigo original Ativao eletromiogrca em exerccios sobre a prancha de equilbrio


Pmella Lago da Cunha, Ft.*, Thatia Regina Bonm, M.Sc.** *Fisioterapeuta, Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, campus Poos de Caldas, Ps-graduanda pela faculdade Gama Filho, **Fisioterapeuta graduada pela Universidade Estadual de Londrina, docente do curso de Fisioterapia da PUC Minas, campus Poos de Caldas

Electromyographic activation in exercises on balance board

Resumo
O objetivo deste estudo foi investigar a ativao eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo, dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante a movimentao da prancha de equilbrio e durante a manuteno da postura esttica sobre a prancha, em apoio monopodal e em apoio bipodal. Participaram deste estudo oito indivduos do sexo feminino, as quais foram submetidas a uma avaliao eletromiogrca, na qual foi investigada a atividade dos msculos tibial anterior e bular longo, durante a tarefa de movimentao ntero-posterior e mdio-lateral da prancha e durante a tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio. O registro, processamento e anlise dos dados eletromiogrcos foram realizados por meio de eletromiogrfo e software da EMGSystem do Brasil. Os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta maior ativao nos exerccios com prancha de equilbrio em apoio bipodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral e em apoio monopodal na direo ntero-posterior. Enquanto que, o msculo bular longo mostrou maior ativao apenas nos exerccios em apoio monopodal na direo mdio-lateral. Assim, numa reabilitao de tornozelo em que a entorse tenha sido em inverso, o treinamento sensoriomotor deve enfatizar exerccios na prancha em apoio monopodal na direo mdio-lateral.
Palavras-chave: entorse de tornozelo, propriocepo, treinamento sensoriomotor, prancha de equilbrio, eletromiograa

Abstract
The objective of this study was to investigate the electromyographic activation of anterior tibial and peroneus longus muscles, two important stabilizers of the ankle, during the movement of the balance board and during the maintenance of the static posture on the board, in single-leg stance and double-leg stance. Eight individuals female participated and were submitted an electromyographic evaluation where it was investigated the activity of the muscles anterior tibial and peroneus longus, during the task of antero-posterior and medium-lateral movement of the board and, also, during the task of maintenance of the erect posture on the balance board. The registration, processing and analysis of the electromyographic data were realized through equipment and software of the EMGSystem of Brazil. The results obtained demonstrated that the anterior tibial muscle presents larger activation in the exercises with balance board in double-leg stance, in the antero-posterior and medium-lateral directions and in single-leg stance in the antero-posterior direction. For other hand, the peroneus longus muscle showed larger activation only in single-leg stance in the medium-lateral direction. In this way, in ankle rehabilitation whose sprain has been in inversion, the sensorimotor training should be emphasized exercises in the board in single-leg stance in the medium-lateral direction.
Key-words: ankle sprain, proprioception, sensorimotor training, balance board, electromyography

Introduo
A entorse de tornozelo uma das leses mais freqentes da extremidade inferior na rea traumatolgica [1]. Esta leso pode variar de uma simples sobrecarga excessiva, em que os

ligamentos so estirados, lacerao das bras ligamentares, com ou sem avulso dos ossos aos quais elas se inserem. A maioria das leses de tornozelo ocorre na parte lateral da articulao, provocadas por uma sobrecarga em inverso e exo plantar. Segundo Hoppenfeld [2], o esforo excessivo

Recebido em 5 de fevereiro de 2007; aceito em 16 de abril de 2007. Endereo para correspondncia: Pmella Lago da Cunha, rua Atalaia, 55 Jardim dos Estados 37701-088 Poo de Caldas MG, E-mail: pamellalago@ yahoo.com.br

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em inverso o principal causador das leses do tornozelo por duas razes: o malolo medial mais curto que o lateral, assim sendo, o tlus pode ser mais forado a inverter do que a evertir; e os ligamentos da face lateral da articulao so separados, alm de, no serem to resistentes quanto o ligamento deltide da face medial. Os sinais e os sintomas das leses ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da leso, os tecidos acometidos e a extenso de seu acometimento. Em geral, so evidentes graus variveis de dor, tumefao, hipersensibilidade localizada, incapacidade funcional e instabilidade mecnica. Aps uma avaliao especca possvel a escolha do tratamento adequado para a entorse de tornozelo, sendo que o mesmo pode ser cirrgico ou conservador. A cirurgia raramente necessria, mas pode ser indicada se houver histria clnica de entorses recorrentes e de rupturas ligamentares completas e graves [3]. Enquanto que, a entorse pode ser tratada conservadoramente com a utlizao de gesso, de rteses funcionais, de medicamentos antiinamatrios e de sioterapia. O tratamento sioteraputico pode ser iniciado imediatamente aps a leso, consistindo primeiramente de aplicao de gelo, compresso, elevao e repouso da articulao, mais conhecido como protocolo Price [4] seguido de outros recursos sioteraputicos. O objetivo nal do protocolo sioteraputico fazer com o que o indivduo recupere completamente a funo da articulao do tornozelo e volte a realizar suas atividades de vida diria (AVD), naturalmente. A m de atingir esse objetivo, o processo de reabilitao deve ser enfocado na melhora das condies funcionais do paciente [5]. No passado, o tratamento sioteraputico ortopdico do paciente enfatizava somente princpios da mecnica articular, tal como: aumento da amplitude de movimento, ganho da fora muscular e a resistncia, sem qualquer considerao sobre o papel do mecanismo neuromuscular. A limitao destes programas de reabilitao tradicionais freqentemente resultava numa restaurao incompleta da capacidade e, com bastante probabilidade, num aumento do risco de novas leses. Na ltima dcada, porm, um outro aspecto importante no protocolo cinesioteraputico, ganhou destaque especial: o trabalho proprioceptivo [6]. A reeducao proprioceptiva, tambm nomeada reeducao sensrio-motora ou reprogramao neuromuscular proprioceptiva uma atividade cinesioteraputica que visa desenvolver e/ou melhorar a proteo articular atravs do condicionamento e treinamento reexivo, promovendo assim, uma eciente restaurao funcional [4]. Deste modo, um programa sioteraputico abrangente de no deve desprezar o componente de controle neuromuscular necessrio para a estabilidade articular. O reparo dos elementos estticos ou dinmicos de conteno e o fortalecimento dos msculos, de maneira isolada, no preparam adequadamente uma articulao para as modicaes bruscas de posio a que exposta

no dia-a-dia. Portanto, uma das fases mais importantes do treinamento cinesioteraputico , sem dvida, a reeducao sensrio-motora [3]. A informao sensorial fornecida pelos receptores presentes nas estruturas articulares do tornozelo pode sofrer alteraes decorrentes de uma leso, como a entorse de tornozelo, pois o trauma pode causar leses ligamentares e capsulares, rompendo bras nervosas menos resistentes e, consequentemente, prejudicando a ao dos mecanorreceptores [7]. Com isto, ocorre uma diminuio da capacidade proprioceptiva da articulao, levando a um prejuzo do equilbrio postural e da atividade da musculatura envolvida, podendo, desta maneira, no haver uma correo adequada de movimentos excessivos da articulao do tornozelo [8] e de posturas corporais. Uma categoria principal da reeducao sensrio-motora o treinamento de equilbrio com pranchas. Esses exerccios ajudam a readaptar o sistema proprioceptivo, maximizando a proteo articular e promovendo uma eciente restaurao funcional. As atividades com pranchas de equilbrio podem incluir apoio monopodlico, apoio bipodlico, desequilbrios provocados pelo terapeuta ou pelo prprio exerccio, variando a intensidade, a tarefa a ser executada e o nvel de informao disponibilizada (por exemplo, variao de olhos abertos para olhos fechados) [7]. No entanto, apesar deste tipo treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio ser amplamente utilizado e citado como importante nos protocolos cinesioteraputicos da entorse de tornozelo, h poucos estudos que evidenciam seus reais efeitos. Especicamente, em relao a musculatura predominantemente ativada durante este tipo de treinamento, o que facilitaria a programao de exerccios especcos com a prancha. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi investigar a ativao eletromiogrca dos msculos tibial anterior (TA) e bular longo (FL), dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante a movimentao da prancha de equilbrio (desvio ntero-posterior e mdio-lateral) e durante a manuteno da postura esttica sobre a prancha, em apoio monopodal e em apoio bipodal.

Material e mtodos Participantes


Participaram desde estudo 8 indivduos do gnero feminino, estudantes universitrias da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais, Campus Poos de Caldas, com mdia de 22 anos de idade, 56,5 kg de massa e 1,63 metros de altura. Estes indivduos foram submetidos a uma avaliao inicial, composta coleta de dados pessoais, anamnese, mensurao de massa e altura. Para a seleo dos participantes, os critrios de incluso adotados foram: ser do gnero feminino, estar na faixa etria entre 18 e 25 anos, possuir ndice de Massa Corprea entre 18 e 24 kg/m2 e no ter histria de

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entorse de tornozelo. Foram excludos do estudo indivduos que apresentassem qualquer cirurgia, trauma ou leso do sistema osteomioarticular do membro inferior, qualquer dor aguda ou crnica em membros inferiores, assim como, qualquer doena reumatolgica, neurolgica ou distrbio do sistema vestibular.

Procedimentos
Inicialmente, as participantes foram esclarecidas sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da PUC Minas (CAAE 0109.0.213.00005). Em seguida, foram submetidas a uma avaliao eletromiogrca. Na avaliao eletromiogrca, foi investigada a atividade dos msculos tibial anterior e bular longo, durante a tarefa de movimentao ntero-posterior e mdio-lateral da prancha e, tambm, durante a tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio. Para isto, foi utilizado um eletromigrafo de 4 canais (EMG System do Brasil), composto por um conversor A/D (anlogico-digital) de doze bits, mantendo uma freqncia de amostragem de 1000 Hz e o ltro numa passagem de 20 Hz a 500 Hz. Foi tambm utilizada uma prancha de equilbrio retangular, medindo 60 cm de comprimento, 40 cm de largura e 15 cm de altura, confeccionada em madeira e revestida com material antiderrapante. Primeiramente, previamente a colocao dos eletrodos de superfcie, a pele foi devidamente limpa com lcool a 70% e, quando necessrio foi realizada a tricotomia do local. Utilizando como parmetro a descrio de Delagi [9], para o registro da atividade eletromiogrca do msculo tibial anterior, os eletrodos foram axados a pele, numa distncia aproximada de 7 centmetros abaixo da tuberosidade anterior da tbia. Para o msculo bular longo, os eletrodos foram axados a pele, numa distncia aproximada de 5 centmetros abaixo da cabea da fbula. O eletrodo de referncia foi colocado no punho direito com um gel condutor em sua face metlica. Aps a colocao dos eletrodos, a atividade eletromiogrca foi registrada em 4 condies especicas: 1) movimentao ativa da prancha em desvio ntero-posterior, em apoio bipodal e monopodal; 2) movimentao ativa da prancha em desvio mdio-lateral, em apoio bipodal e monopodal, 3) manuteno da postura ereta sobre a prancha, com a mesma posicionada em desvio ntero-posterior, em apoio bipodal e monopodal; 4) manuteno da postura ereta sobre a prancha, com a mesma posicionada em desvio mdio-lateral, em apoio bipodal e monopodal. Nas condies que exigiam movimentao ativa, foi solicitado a participante que realizasse o movimento proposto na excurso mxima possvel, no entanto, sem que houvesse contato da prancha com o solo. Assim, os sinais eletromiogrcos foram registrados durante

a excurso completa do movimento, ou seja, movimentao no desvio ntero-posterior (excurso mxima voluntria na direo anterior seguida de excurso mxima voluntria na direo posterior) e movimentao no desvio mdio-lateral (excurso mxima voluntria na direo medial seguida de excurso mxima voluntria na direo lateral) . No caso da tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha, o registro eletromiogrco foi realizado durante um perodo de 30 segundos. As tentativas foram realizadas de maneira aleatria, sendo trs tentativas para cada condio experimental, totalizando 24 tentativas. Ainda, foi estabelecido um intervalo de 1 minuto de repouso entre cada uma das tentativas, para evitar a fadiga das participantes.

Anlise dos dados


O processamento e anlise dos dados eletromiogrcos foram realizados por meio de um programa especco (AqDados 5.0). O mtodo utilizado para anlise quantitativa da amplitude do potencial eltrico, nas tarefas propostas neste estudo, foi o da raiz quadrada mdia (RMS root mean square), expresso em microvolts (V). Nas condies em que havia movimentao estabelecida sobre a prancha, a anlise eletromiogrca foi realizada no intervalo de tempo compreendido para a realizao da atividade proposta (movimentao completa ntero-posterior ou mdio-lateral), sendo este tempo individualizado e diferente entre as tentativas e os indivduos. No caso das condies em que havia a manuteno da postura, a anlise eletromiogrca foi realizada no intervalo de 30 segundos. A normalizao dos dados eletromiogrcos foi obtida pelo Pico Mximo do Sinal Eletromiogrco. Este sinal caracterizado pelo pico do sinal eletromiogrco encontrado no movimento ou ciclo estudado (mtodo do pico dinmico) [10]. A este pico atribuiu-se 100% e a partir disto, todo sinal eletromiogrco foi normalizado por este valor. Ento, a partir deste valor de pico, a porcentagem da ativao eltrica realizada pelos msculos investigados foi calculada em cada condio proposta, para as trs tentativas, e os mesmos so apresentados em unidades arbritrias (U.A.). Segundo Robertson [11] esta a melhor forma para normalizar contraes dinmicas.

Anlise estatstica
Foram realizadas duas anlises de multivarincia (MANOVAs) para investigar a ativao muscular em duas tarefas diferentes sobre a prancha de equilbrio, uma para a tarefa de movimentao e outra para a tarefa de manuteno da postura ereta. Estas MANOVAs tiveram como fatores os 2 apoios (bipodal e monopodal) e as 2 direes (ntero-posterior e mdio-lateral), sendo estes fatores tratados como medidas repetidas. Para estas MANOVAs as variveis dependentes foram a porcentagem de ativao dos msculos tibial anterior

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195 Figura 1 - Mdias e desvios padro dos registros eletromiogrcos (RMS) normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de movimentao, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes antero-posterior (AP) e mdio-lateral (ML). (* Indica diferena estatisticamente signicativa, p < 0,05).

e bular longo. O nvel de signicncia foi mantido em 0,05 e quando necessrio testes univariados foram realizados. Todos os procedimentos estatsticos foram realizados utilizando o programa SPSS (SPSS para Windows - Verso 10.0 - SPSS, Inc)

Resultados
De modo geral, os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta uma maior ativao, nos exerccios de movimentao sobre a prancha de equilbrio, em apoio monopodal do que em apoio bipodal, para as direes antero-posterior e mdio-lateral. Os resultados tambm indicaram que h um aumento signicante da ativao do msculo bular longo na movimentao sobre a prancha de equilbrio na direo mdio-lateral, quando comparada direo ntero-posterior. Na tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio no houve diferena de ativao entre os msculos tibial anterior e bular longo, em ambos os apoios e em ambas as direes investigadas. A seguir so descritos os resultados nas duas tarefas analisadas.

Atividade eletromiogrfica dos msculos tibial anterior e fibular longo na movimentao da prancha de equilbrio
Os resultados indicaram que a atividade eletromiogrca do msculo tibial anterior foi estatisticamente maior no apoio monopodal do que no apoio bipodal, para as direes antero-posterior e mdio-lateral. E que o msculo bular longo apresenta uma ativao estatisticamente maior na direo mdio-lateral do que na direo antero-posterior, nos apoios bipodal e monopodal. A gura 1 apresenta as mdias e os desvios padro dos registros eletromiogrcos normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. A MANOVA revelou efeito significante para apoio, WilksLambda = 0,144, F(2,6) = 17,88, p < 0,05, e para a interao apoio e direo, WilksLambda = 0,336, F(2,6) = 5,92, p < 0,05. No entanto, no indicou diferena signicante para direo, WilksLambda = 0,543, F(2,6) = 2,52, p > 0,05. Testes univariados para o efeito de apoio revelaram diferena signicante para o msculo tibial anterior, F(1,7) = 27,56, p < 0,05, mas no indicaram diferena signicante para o msculo bular longo, F(1,7) = 0,304, p > 0,05. Para o efeito de direo revelaram diferena signicante para o msculo bular longo, F(1,7) = 5,89, p < 0,05, mas no indicaram diferena signicante para o msculo tibial anterior, F(1,7) = 2,45, p > 0,05. Isto indica que, o msculo tibial anterior mais ativado na movimentao sobre a prancha em apoio monopodal do que em apoio bipodal, em ambas as direes. Enquanto que, o msculo bular longo mais ativado na movimentao sobre a prancha na direo mdio-lateral do que na direo antero-posterior, em ambos os apoios.

Atividade eletromiogrfica dos msculos tibial anterior e fibular longo na manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio
Os resultados indicaram que na tarefa de manuteno da postura ereta sobre a prancha de equilbrio, a atividade eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo foram similares em apoio bipodal e em apoio monopodal, nas direes antero-posterior e mdio-lateral. A gura 2 apresenta as mdias e os desvios padro dos registros eletromiogrcos normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de manuteno da postura ereta, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior e mdio-lateral.
Figura 2 - Mdias e desvios padro dos registros eletromiogrcos (RMS) normalizados dos msculos tibial anterior e bular longo na atividade de manuteno da postura ereta, nos apoios bipodal e monopodal e nas direes ntero-posterior (AP) e mdio-lateral (ML).

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A MANOVA no revelou efeito signicante para apoio, WilksLambda = 0,892, F(2,6) = 0,362, p > 0,05, para direo, WilksLambda = 0,838, F(2,6) = 0,582, p > 0,05 e para a interao apoio e direo, WilksLambda = 0,936, F(2,6) = 0,206, p > 0,05.

Discusso
O objetivo do presente estudo foi investigar a atividade eletromiogrca dos msculos tibial anterior e bular longo, dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante duas tarefas especcas: a movimentao sobre a prancha de equilbrio (em desvio ntero-posterior e mdio-lateral), em apoio monopodal e bipodal e; a manuteno da postura ereta sobre a prancha, ou seja, durante a manuteno do equilbrio. A sioterapia utiliza muito o treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio, mas, apesar de ser muito citado na literatura e utilizado no tratamento sioteraputico da entorse de tornozelo, so poucos os estudos que comprovam seus efeitos, inclusive no que diz respeito a musculatura predominantemente ativada durante esse tipo de treinamento, o que facilitaria a programao de um protocolo de tratamento mais especco. Sendo assim, a sioterapia teria requisitos para prescrever o melhor protocolo de tratamento para determinado tipo de entorse, em funo da musculatura que mais ativada. De modo geral, os resultados demonstraram que o msculo bular longo apresenta uma maior ativao em exerccios sobre a prancha de equilbrio em desvio mdio-lateral, quando comparado com o msculo tibial anterior. Enquanto que, o msculo tibial anterior apresenta uma maior ativao em exerccios em apoio monopodal quando comparado ao apoio bipodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. No foram encontrados, na literatura, estudos com as mesmas caractersticas e variveis analisadas neste estudo. No entanto, h estudos similares que utilizaram como varivel dependente o tempo de reao muscular, isto porque, de maneira geral, o treinamento com a prancha provoca desequilbrios o que poderia possibilitar uma diminuio do tempo de reao muscular. Por exemplo, Sheth et al. [8], realizaram um estudo com 10 pessoas saudveis (sendo 5 homens e 5 mulheres), no qual estes participaram de um programa de treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio por um perodo de 8 semanas, com durao de 15 minutos por dia. Ao nal do treinamento, no foram encontradas diferenas signicantes no tempo de reao muscular dos msculos tibial anterior, bular longo, tibial posterior e exor longo dos dedos. A justicativa dos autores para estes resultados foi o fato do decrscimo no tempo de reao muscular dos msculos testados ter sido pequeno, e assim, no possibilitaram que os testes estatsticos apontassem diferena signicante. Em concordncia, Eils & Rosenbaum [12] realizaram estudo com 20 pacientes com instabilidade crnica do tornozelo, onde foram realizados exerccios proprioceptivos

mltiplos durante 6 semanas. Os autores no encontraram diferena signicante no tempo de reao muscular aps o treinamento para os msculos tibial anterior, bular longo e bular curto. Segundo os autores, os resultados no foram signicantes, pois o treinamento proposto no foi especco para os msculos testados, uma vez que, foram utilizados diferentes tipos equipamentos, como pranchas de equilbrio, step e cama elstica. Assim como na anlise da atividade eletromiogrca, no foram encontrados estudos que avaliassem o equilbrio com as mesmas variveis. Porm, existem estudos similares que utilizaram plataformas de fora para vericar os efeitos do treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio no controle postural. Tropp & Odenrick [13] realizaram estudo com 10 jogadores de futebol que apresentavam instabilidade funcional do tornozelo. Estes foram submetidos a um programa de treinamento com pranchas de equilbrio durante 8 semanas, 5 vezes por semana, 10 minutos por dia. Ao nal do treinamento foi constatado uma melhora no controle postural, o que conrmou a eccia do treinamento. Em concordncia, Eils & Rosenbaum [12] tambm observaram melhora signicante no controle postural em pacientes com instabilidade crnica do tornozelo aps um treinamento sensrio-motor com pranchas de equilbrio durante 6 semanas. Visto a importncia desse tipo de treinamento sensoriomotor e a escassez de estudos nessa rea, essa pesquisa teve como objetivo avaliar o real efeito da ativao muscular dos dois msculos importantes estabilizadores do tornozelo, com a anlise eletromiogrca, a m de analisar qual msculo o mais ativado nos diferentes exerccios realizados com a prancha de equilbrio e em suas diferentes posies e apoios, para que atravs disso, pudesse ser realizada uma reabilitao ou at mesmo uma preveno de uma entorse de tornozelo enfatizando a musculatura mais afetada. Por exemplo, em um entorse em inverso, o msculo que restringe o movimento evitando que esse entorse acontea o bular longo e para fazer uma preveno dessa entorse ou at mesmo um trabalho cinesioteraputico necessrio saber em qual direo e/ou em qual apoio o msculo bular longo mais ativado, a m de que o trabalho sensrio-motor seja realizado de uma maneira mais especca e ecaz.

Concluso
Concluindo, os resultados obtidos demonstraram que o msculo tibial anterior apresenta maior ativao nos exerccios com prancha de equilbrio em apoio monopodal, nas direes ntero-posterior e mdio-lateral. Enquanto que, o msculo bular longo mostrou maior ativao nos exerccios de movimentao sobre a prancha na direo mdio-lateral. Visto isso, em um protocolo sioteraputico do tornozelo cujo entorse tenha sido em inverso, o treinamento sensrio-motor deve ser enfatizado com exerccios na prancha na direo mdiolateral, a m de fortalecer o bular longo de uma maneira

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mais rpida e ecaz, para evitar um entorse posterior, sendo o bular longo o principal msculo que restringe o movimento em inverso.

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Reviso Anlise crtica dos exerccios de fortalecimento do assoalho plvico na gravidez


Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Geraldo Duarte, D.Sc.**, Ana Carolina Rodarti Pitanguy, Ft.*** *Profa. Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade de Ribeiro Preto, Coordenadora do curso de especializao Lato Senso em Fisioterapia em Sade da Mulher Universidade de Ribeiro Preto, **Prof. Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo, *** Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo

Critical analysis of pelvic oor strength exercise during pregnancy

Resumo
Na gravidez ocorre reduo da performance de vrios grupamentos musculares, incluindo aqueles do assoalho plvico. Visto o importante papel da musculatura do assoalho plvico sobre os mecanismos da continncia urinria, justica-se a preocupao com a busca de intervenes que possam realmente amenizar ou reverter os efeitos da gravidez sobre a sua funo. O treinamento dos msculos do assoalho plvico quando realizado na gravidez, poderia aumentar a fora desse grupo muscular e prevenir a incontinncia urinria tanto na gestao quanto no ps-parto. Alm disto, espera-se que estas intervenes possam reduzir o perodo expulsivo do parto e a ocorrncia de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi analisar criticamente os resultados dos estudos que investigaram as repercusses de programas de treinamento dos msculos do assoalho plvico na gravidez. Sabe-se que investigaes sistematizadas sobre esse tema ainda so escassas e os resultados controversos, no permitindo armar que o treinamento da musculatura do assoalho plvico pode proporcionar ganho de fora muscular. Entretanto, existem fortes indcios de que as taxas de incontinncia urinria poderiam ser reduzidas por meio desses programas.
Palavras-chave: assoalho plvico, gravidez, exerccio fsico, treinamento, incontinncia urinria.

Abstract
During pregnancy occurs a reduction of the performance of several muscular groups, including pelvic oor muscles. The pelvic oor musculature has an important role in the urinary continence mechanisms, and justies interventions that can really prevent or revert the eects of the pregnancy on its function. Pelvic oor muscle training during pregnancy could increase muscle strength and prevent urinary incontinence during pregnancy and immediate postbirth period. Besides, it is hoped that those interventions can reduce labor period and the occurrence of perineal trauma. The aim of this article was to critically analyze the results of the studies that investigated the eects of pelvic oor musculature training programs during pregnancy. It is known that systematic investigations on that topic are still scarce and the results are controversial, and did not conrm that pelvic oor musculature can increase muscular strength. However, there are strong indications that rates of urinary incontinence could be reduced through those programs.
Key-words: pelvic oor, pregnancy, physical exercise, training, urinary incontinence.

Introduo
No decorrer da gravidez ocorrem notveis modicaes e adaptaes msculo-esquelticas no organismo materno. Apesar do ganho ponderal progressivo e da frouxido ligamentar generalizada, este perodo da vida da mulher tm sido associado a uma diminuio da performance de vrios grupos musculares, incluindo o assoalho plvico (AP) [1-4]. Desde que os msculos do AP desempenham um importante papel na manuteno da continncia urinria, perfeitamente compreensvel que, em algumas mulheres, isto resulte em alteraes na funo de continncia. Segundo Morkved et al. [5], a incontinncia urinria de esforo (IUE) um sintoma comum na gravidez, com prevalncia variando entre 20% a 60% .

Recebido em 13 de dezembro de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Cristine Homsi Jorge Ferreira, Rua Manoel Ache, 980/222, Jardim Santa ngela , 14025-610 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 36203529, E-mail: crishjferreira@yahoo.com.br

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Vrias tcnicas tm sido usadas para avaliar a funo dos msculos do assoalho plvico, destacando-se a perineomanometria, palpao digital, cones vaginais, eletromiograa e, mais recentemente, a ultra-sonograa [6]. Alguns estudos j compararam e vericaram um maior volume e fora muscular do AP em mulheres continentes do que em incontinentes, tanto em no gestantes quanto em gestantes [5,7]. Hipoteticamente, espera-se que os exerccios de fortalecimento do AP, quando realizados na gravidez, possam aumentar a fora desse grupo muscular e prevenir a IUE tanto durante a gestao quanto aps o parto, alm de reduzir a durao do perodo expulsivo do parto e a ocorrncia de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi avaliar criticamente os resultados decorrentes das investigaes nesse campo, analisando as repercusses de programas de treinamento dos msculos do AP durante a gravidez, de dados divulgados na literatura indexada at o momento.

Material e mtodos
Em 1998, Sampselle et al. [8] testaram os efeitos de exerccios para o AP sobre as manifestaes clnicas de IUE no ps-parto e a fora muscular durante a gravidez e o ps-parto. Fizeram parte da amostra 46 primigestas com 20 semanas de idade gestacional, maiores de 18 anos, sem histria de doena geniturinria. Estas mulheres foram randomicamente distribudas em dois grupos e acompanhadas durante um ano aps o parto. Os dados foram coletados com vinte e trinta e cinco semanas de idade gestacional e com seis semanas, seis e doze meses aps o parto. O grupo de interveno recebeu orientaes sobre exerccios do assoalho plvico e o grupo controle a assistncia pr-natal rotineira, sem orientao de exerccios. Os dados relacionados fora muscular e aos sintomas de IUE foram coletados por um pesquisador que no sabia a qual grupo as pacientes pertenciam. A prescrio dos exerccios foi baseada em uma avaliao da capacidade individual de cada mulher, ensinando-lhe a tcnica correta de contrao da musculatura do AP. O nmero de contraes recomendadas foi trinta por dia com intensidade mxima ou sub-mxima. A fora da musculatura do assoalho plvico foi obtida quanticando-se a fora mxima de contrao voluntria com o uso de um tipo especial de espculo desenvolvido para este estudo (adaptao de um espculo ginecolgico comum e posicionado de maneira similar). Terminais para registro da fora de contrao da musculatura plvica (expressa em Newtons) foram adaptados na poro superior e inferior do especulo. Aps a colocao do espculo, suas lminas cavam separadas cerca de 2cm, permitindo medir a contrao muscular. Os testes com este instrumento mostraram reprodutibilidade de 13% de minuto a minuto e de 27% de semana a semana. O maior nvel de contrao gerado durante o mximo esforo isomtrico foi denido como fora de contrao voluntria mxima. Duas contraes voluntrias mximas eram coletadas nas avaliaes, sendo utilizada a melhor para anlise dos

dados. O questionrio perguntava sobre a ocorrncia de IUE desencadeada por tosse leve, tosse forte, espirro e o gargalhar. Os resultados indicaram reduo signicativa dos sintomas de IU no grupo sob interveno. Apesar de se ter observado que o grupo de interveno tinha fora muscular maior, com seis semanas e seis meses aps o parto, essa diferena no foi estatisticamente signicante. Os sintomas de IUE foram obtidos por meio de questionrio especco. Em 2002, Reilly et al. [9] realizaram estudo prospectivo, randomizado e controlado envolvendo 268 grvidas com o objetivo de avaliar o efeito de exerccios supervisionados de fortalecimento do assoalho plvico em primigestas, com aumento da mobilidade do colo vesical (maior que 5mm), iniciando estes testes com 20 semanas de gravidez, visando a preveno de IUE no ps-parto. As imagens ecogrcas eram feitas com um transdutor curvilneo de 5MHZ, em repouso, e com o uso de manobra de Valsalva. Para uma amostra de 20 pacientes foram realizadas medidas repetidas para cada uma das pacientes pelo mesmo observador e por outro observador para se obter medidas de erro intraobservador e interobservador. Para esse estudo foram excludas pacientes com qualquer manifestao de IU anterior gestao ou desordens neurolgicas. As gestantes foram randomicamente distribudas em um grupo que realizava exerccios de fortalecimento do assoalho plvico supervisionado por uma sioterapeuta, durante toda a gravidez, ou em um grupo controle. Os observadores que realizaram as avaliaes da fora do assoalho plvico, mobilidade do colo vesical e coletaram os relatos de sintomas no sabiam a qual grupo pertencia as mulheres avaliadas. As mulheres que faziam parte do grupo de exerccios supervisionados foram atendidas individualmente pela sioterapeuta, mensalmente, a partir de vinte semanas de idade gestacional at o nal da gravidez. O protocolo de exerccios inclua trs sries de oito contraes sustentadas por seis segundos com um intervalo de dois minutos entre as sries. A avaliao da fora da musculatura do AP foi realizada com um perinemetro. Trs meses aps o parto, as mulheres eram questionadas se desenvolveram IUE, a qual era classicada como leve, moderada e severa (ocorrncia de uma vez por semana, duas ou mais vezes por semana ou diariamente). As mulheres que no apresentavam perda urinria nas ltimas quatro semanas foram classicadas como continentes. Os resultados mostraram que o grupo que realizou exerccio supervisionado de fortalecimento do assoalho plvico apresentou menor taxa de IUE (19,2%), quando comparado ao grupo controle (32,7%). No houve mudana relacionada mobilidade do colo vesical, ou diferena entre os grupos quanto fora do assoalho plvico. Entretanto, os autores vericaram que as mulheres que tiveram IUE no ps-parto, apresentavam menores escores de fora muscular indicado pelo perinemetro do que aquelas que continuaram continentes. Em 2003, Morkved et al. [10] avaliaram se exerccios especcos para o assoalho plvico realizado durante a gravidez prevenia IUE. Nesse estudo foram includas 301

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gestantes nulparas que foram randomicamente distribudas em um grupo de exerccio (n = 148) ou grupo controle (n = 153). As gestantes dos dois grupos foram instrudas quanto anatomia do assoalho plvico e como contra-lo antes da aleatorizao. O grupo experimental realizou um programa intensivo de treinamento dos msculos do assoalho plvico supervisionados por sioterapeutas durante doze semanas, enquanto o grupo controle recebeu apenas as informaes citadas, ma sem receber o treinamento intensivo do grupo experimental. Durante a coleta de dados, o pesquisador principal no esteve envolvido com o treinamento das mulheres e no sabia em qual grupo elas foram arroladas. Foram avaliados os sintomas auto-relatados de IU e a fora muscular do assoalho plvico mensurada. A avaliao da capacidade de contrair corretamente a musculatura foi feita atravs de palpao vaginal e pela visibilizao do movimento do perneo durante a contrao. O grupo de interveno seguiu um programa de exerccios que inclua o AP e exerccios gerais. As sesses de exerccio eram realizadas uma vez por semana, por sessenta minutos, durante doze semanas (entre 20 e 36 semanas), assistidas por um sioterapeuta que a incentivava a realizar a mxima contrao do AP e a manter a contrao por 6-8 segundos. No nal de cada contrao, era solicitado que ela realizasse trs a quatro contraes rpidas. O perodo de intervalo era de cerca de seis segundos. Alm disso, as mulheres foram orientadas a realizarem 8 a 12 contraes do AP, duas vezes por dia, em casa. A aderncia ao programa foi avaliada com base em dirios das gestantes e os registros dos sioterapeutas. Os resultados mostraram que houve diferena signicante entre os grupos quanto ao relato de IUE. Com 36 semanas, 32% do grupo de exerccio relatou IUE versus 48% do grupo controle. Com 3 meses aps o parto, 20% do grupo de exerccios e 32% do grupo controle. O programa de exerccio preveniu IUE em uma a cada seis mulheres, durante a gravidez, e em uma a cada oito aps o parto. Em relao fora muscular do AP, os autores vericaram tambm uma diferena signicativa com 36 semanas de IG e com 3 meses aps o parto, tendo obtido maiores escores de presso vaginal entre as mulheres do grupo que se exercitou. Na amostra estudada por Morkeved et al. [10], Salvensen & Morkeved [11] estudaram tambm os efeitos do treinamento da musculatura do AP sobre o parto. Para isso foi realizado um estudo retrospectivo com reviso dos pronturios das pacientes, coletando as seguintes informaes: tipo de parto, uso de analgesia peridural ou ocitocina, ocorrncia de episiotomia, lacerao perineal e resultados neonatais. O revisor no esteve envolvido com o treinamento das mulheres do grupo de exerccios e no tinha conhecimento da alocao das mulheres nos grupos estudados bem como a equipe que prestou assistncia ao parto. A durao do primeiro e do segundo estgios do trabalho de parto foi obtida atravs dos partogramas. O segundo estgio do trabalho de parto foi considerado como a hora de puxos ativos. Foi denido como segundo estgio

do trabalho de parto prolongado como perodo de puxos espontneos maior que 60 minutos. As mulheres do grupo de exerccios de treinamento do AP apresentaram menores taxas de segundo estgio de trabalho de parto prolongado. Utilizando o modelo de anlise de sobrevida (Kaplan-Meier), vericou-se que no grupo de treinamento que essa taxa foi de 24% contra 38% para o grupo controle. A durao do segundo estgio do trabalho de parto no foi estatisticamente signicante entre os grupos. Houve ligeiramente mais casos de nascimentos pr-termo e com mais baixo peso no grupo que se exercitou do que no grupo controle. A taxa de cesrea por segundo estgio do trabalho de parto prolongado e os ndices de Apgar no diferiram entre os grupos. O grupo que se exercitou teve signicativamente menor taxa de episiotomia (51% versus 64%). Alguns estudos sugerem que tanto o exerccio aerbico quanto atividades fsicas recreativas e atividades extenuantes e repetitivas podem aumentar as taxas de parto pr-termo e de baixo peso fetal ao nascimento [12-14]. No estudo realizado por Clapp [15], o peso fetal foi substancialmente menor em mulheres que exercitaram acima de 50% da intensidade dos nveis pr-gestacionais. Outros estudos no conrmaram esses achados e, em um deles, a mdia de peso ao nascimento foi maior para o grupo de mulheres que se exercitaram na gestao [16-20]. Parece que o peso ao nascimento no afetado pelo exerccio em mulheres que tm um aporte energtico adequado e que o parto pr-termo apresenta risco aumentado de ser desencadeado apenas em mulheres que j possuam este risco previamente [19,21]. Os dados disponveis no permitem que se corra o risco de incluir mulheres com maior risco de parto pr-termo ou restrio de crescimento fetal em programas de exerccio aerbico. Em relao aos programas de treinamento que envolvam grupos musculares especcos como o assoalho plvico, h necessidade de amplas investigaes sobre a inuncia que os mesmos possam exercer sobre as taxas de parto pr-termo e peso o nascer.

Concluso
Com esses resultados no possvel armar que o treinamento da musculatura do AP pode proporcionar ganho de fora muscular, entretanto, existem fortes indcios de que as taxas de IUE podem ser reduzidas utilizando estes programas. As investigaes sobre esse tema ainda so escassas e os resultados controversos. H necessidade de mais pesquisas que venham elucidar no s a efetividade do treinamento dos msculos do AP na preveno da IUE durante a gravidez, a reduo do perodo expulsivo do trabalho de parto e a preveno de lacerao perineal, como tambm os mecanismos pelos quais ocorreriam esses possveis benefcios. Nenhum dos estudos at agora divulgados se aprofundou nas respostas siolgicas maternas e fetais acarretadas pelos exerccios de fortalecimento do AP na gestao, demandando urgente avaliao neste sentido.

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Reviso Os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro


Rodrigo da Silva Assis Coelho Instituto de Educao Continuada da Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais

Evaluation instruments of functional status of shoulder

Resumo
A avaliao do estado funcional do ombro se tornou imprescindvel, na tentativa de se compreender e documentar o impacto da dor e dos sintomas das diversas patologias do ombro sobre a funcionalidade. Este estudo tem por objetivo fazer uma reviso sistematizada do contedo e da qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro. Foi realizada uma reviso sistemtica sobre o assunto em 5 bases de dados eletrnicas. Foram analisados 19 instrumentos e o respectivo contedo. A qualidade psicomtrica dos instrumentos foi avaliada atravs de uma lista de checagem aplicada sobre os instrumentos originais. Os instrumentos Disability of the Arm, Shoulder, and Hand scale (DASH), Simple Shoulder Test (SST) e Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) so os mais estudados, utilizados e que apresentam as melhores propriedades psicomtricas. Nenhum destes instrumentos foi adaptado para ser utilizado no Brasil.
Palavras-chave: ombro, avaliao, funcional, desabilidade.

Abstract
The evaluation of the functional state of the shoulder is essential, to understand and register the impact of the pain and the symptoms of various pathologies on shoulder function. The aim of this study to do a systematic review of content and psychometric quality of the instruments of evaluation of the functional activity of the shoulder. A systematic revision using 5 electronic databases was carried out. 19 instruments and its content were analyzed. The psychometric quality of the instruments was evaluated through a checklist applied on the original instrument. The instruments Disability of the Arm, Shoulder, and Hand scale (DASH), Simple Shoulder Test (SST) and Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) are more studied, used and present the best psychometric properties. None of these instruments was adapted to be used in Brazil.
Key-words: shoulder, evaluation, functional, disability.

Introduo
Com o objetivo de se compreender e documentar o impacto da dor e dos sintomas decorrentes do acometimento do ombro na funcionalidade dos pacientes, a avaliao do estado funcional se tornou uma tarefa crucial [1]. Os instrumentos de avaliao do estado funcional podem ser genricos (mensuram a sade geral) ou especcos (relacionados patologia ou a determinada estrutura corporal); discriminativos (determinam se a condio est melhor ou pior) ou evolutivos (aferem quanto o resultado alterou) [2]. Tais recursos tm possibilitado pesquisas em diversas reas de interesse de sioterapeutas e de outros prossionais que tenham como foco de interesse a funcionalidade humana. Nas esferas cientca e clnica, o uso de medidas subjetivas para se avaliar o nvel funcional durante a execuo de AVPs assegura que os processos de avaliao e de tratamento sejam direcionados para as necessidades do paciente, e no simplesmente para a resoluo da doena [3]. A funcionalidade do ombro tem sido convencionalmente avaliada atravs de medidas objetivas, como a amplitude de

Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de maro de 2007. Endereo para correspondncia: Rua Curimat, n. 481, Bairro So Gabriel, 31980-670 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3493-2194, E-mail: fstrodrigocoelho@uai.com.br

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movimento (ADM) e a fora muscular (FM). Embora as desordens do ombro sejam freqentemente associadas com dcits de ADM e de FM, estas medidas no tem signicado clnico direto para os pacientes, que se importam primordialmente com a ausncia de dor e a capacidade de realizar as suas atividades de vida prtica (AVP) [4]. Atualmente, a eccia das modalidades teraputicas est sendo freqentemente avaliada atravs de resultados que so mais relevantes para os pacientes, ao invs de se utilizarem medidas objetivas [4]. O mtodo habitual de se realizar uma avaliao estruturada do estado funcional consiste na utilizao de questionrios, quer auto-aplicados ou concebidos para entrevistas face a face, sistematizados por meio de uma srie de escalas que mensuram os principais componentes da funo. Estes escalas tm sido denominadas de instrumentos de avaliao funcional [5]. Uma mudana primordial no compreendimento e na interpretao da funcionalidade e da desabilidade ocorreu quando se passou a utilizar a Classicao Internacional de Funcionalidade, Desabilidade e Sade (CIF), proposta pela Organizao Mundial de Sade (OMS) [6]. A CIF baseada em um compreendimento bio-psico-social do processo sadedoena e reete a distino entre trs perspectivas da sade: corporal, pessoal e social. Os conceitos funcionalidade e desabilidade servem para englobar aspectos positivos e negativos da sade. Utilizando o modelo CIF, as manifestaes de uma doena podem resultar em trs nveis de disfuno estrutura e funo do corpo, atividade e participao. Nos ltimos 20 anos, inmeros instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro foram desenvolvidos [7-31]. A escolha de determinado instrumento para ser utilizado deve levar em conta o grupo em estudo, o objetivo do instrumento utilizado e suas propriedades psicomtricas. Ainda escasso o nmero de estudos que comparam o contedo e a qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro. Como conseqncia, existe uma evidncia escassa para a seleo adequada do instrumento de aferio do estado funcional. O objetivo deste trabalho o de se fazer uma reviso sistematizada do contedo e da qualidade psicomtrica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro publicados na literatura, a m de se fornecer aos clnicos e aos pesquisadores as habilidades para escolherem adequadamente a ferramenta mais apropriada para atender os seus objetivos.

Metodologia
Inicialmente, os instrumentos foram selecionados das bases de dados computadorizadas Medline (1966-Dezembro 2004), Lilacs (1990-Dezembro 2004), Cinahl (1988Dezembro 2004), Psychinfo (1990 - Dezembro 2004) e Sportsdiscus (1990 - Dezembro 2004). Nas bases Medline, Cinahl, Psychinfo e Sportdiscus as seguintes palavras-chave foram utilizadas: shoulder, function, questionnaire, instruments, scale, functional status, upper-extremity, disability, self-report,

self-assessment, outcome measure, outcome assessment. Na base LILACS, os equivalentes dos termos em portugus foram utilizados. Os nomes dos instrumentos identicados foram utilizados como termos para pesquisas nestas mesmas bases de dados, como palavras-chave ou palavras-ttulo. Os instrumentos foram includos nesta reviso mediante os seguintes critrios: 1) fossem auto-aplicveis; 2) especcos para a condio (problemas especcos do ombro ou uma combinao de patologias do ombro e dos membros superiores); 3) inclussem itens de desabilidade ou funcionalidade; 4) necessariamente terem sido publicados ou utilizados em pesquisas publicadas em revistas indexadas at Dezembro de 2004; e 4) terem sido validados em outros estudos que no o de apresentao do instrumento. Foram analisados os estudos realizados nas lnguas inglesa e portuguesa. Os estudos foram elegveis para esta reviso caso o foco do estudo fosse o desenvolvimento e/ou a avaliao das propriedades psicomtricas de um instrumento de avaliao do estado funcional do ombro. Apenas os estudos obtidos em sua forma completa foram analisados. Foram excludos os estudos que apresentavam instrumentos para avaliao do estado funcional do ombro em que a queixa primria no era uma desordem do ombro. Aps a seleo dos instrumentos, iniciou-se uma avaliao da qualidade metodolgica e das propriedades psicomtricas. Esta parte do estudo envolveu a avaliao sistemtica dos estudos de validao, conabilidade e adaptao transcultural dos instrumentos selecionados. Ao se analisar a qualidade metodolgica dos instrumentos, foi observada a descrio, a populao alvo, o domnio dos itens do instrumento e sua classicao (dor; sintomas; desabilidade; funes fsica, emocional e social), nmero de escalas, nmero de itens constituintes, opes de resposta, faixa de resultados mnimos e mximos, o tempo necessrio para completar o instrumento, e o(s) grupo(s) utilizado(s) no(s) estudo(s) de validao do(s) instrumento(s) analisado (s). Os dados descritivos de cada instrumento foram extrados dos mesmos. Para se avaliar e comparar as propriedades psicomtricas dos instrumentos, foi utilizada uma lista de checagem a partir do estudo de publicao do mesmo. Essa lista de checagem foi parcialmente baseada nos critrios desenvolvidos por autores que tinham como objetivo a confeco de listas de checagem para a avaliao da qualidade metodolgica de ensaios clnicos sobre o estado funcional [32,33,34]. Dois revisores independentes pontuaram a qualidade metodolgica de cada estudo, de acordo com a lista de checagem. Caso um instrumento apresente mais de uma escala, apenas a subescala que contm os itens referentes desabilidade e funo foi revisada. As possveis discordncias entre os revisores foram discutidas e resolvidas em um encontro consensual. Esta lista de checagem contm os seguintes itens: validade de contedo, consistncia interna, validade de constructo, efeitos piso e ceifante, conabilidade, concordncia, responsividade, interpretabilidade, diferena clnica mnima importante (MCID), erro padro mdio (SEM) e anlise fatorial.

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Resultados
Inicialmente foram selecionados 26 instrumentos nas bases de dados. Utilizando os critrios de incluso descritos na seo Metodologia, chegou-se ao nmero de 19 instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro apresentados na Tabela I. Todos os instrumentos foram originalmente publicados no idioma Ingls. The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont, Illinois: The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Foram encontrados 586 estudos relacionados, sendo que 118 so de conabilidade e/ou validade. Os instrumentos DASH, SPADI e SST foram os mais utilizados, correspondendo a aproximadamente 47% dos artigos captados (n = 275). O DASH o questionrio mais estudado em pesquisas que tinham como objetivo a vericao da conabilidade e/ou da validade. Os instrumentos DASH, UEFS e UEFL foram desenvolvidos como questionrios para os Membros Superiores, mas podem ser utilizados para se avaliar qualquer articulao ou condio da extremidade superior, e todos estes instrumentos so utilizados em pacientes com desordens ombro. Dois instrumentos foram desenvolvidos para leses do manguito rotador (RC-QOL, WORCT), 1 para osteoartrite (WOOS) e 2 foram projetados para pacientes que apresentam instabilidade do ombro (SIQ, WOSI). Os demais instrumentos foram desenvolvidos para desordens em geral do ombro. Alm da sub-escala funcional, o questionrio UCLA possui as sub-escalas FM, ADM ativa, dor e satisfao com o ombro. Somente a sub-escala funcional foi revisada. O ASES possui uma parte auto-aplicvel e uma parte referente a desempenho. Apenas a parte auto-aplicvel foi revisada. A descrio dos instrumentos apresentada na Tabela II. Uma grande parte dos instrumentos (n = 10) utiliza a escala anloga visual (EAV) para realizar as medidas a que se prope. Os instrumentos SRQ, WORC e WOSI utilizam as maiores quantidades de escalas para realizarem as suas medidas. O UCLA possui a menor quantidade de itens (n = 3), enquanto o RC-QOL possui a maior quantidade (n = 34). Sete instrumentos apresentam tempo de aplicao inferior a 5 minutos. Nenhum dos instrumentos selecionados foi adaptado para ser utilizado no Brasil. A maior parte dos instrumentos desenvolvida por uma equipe que geralmente composta de especialistas, pacientes e investigadores. A Tabela III apresenta a avaliao da qualidade metodolgica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, analisados a partir da utilizao de uma lista de checagem que foi aplicada sobre o estudo de publicao do instrumento. Os itens desta lista foram pontuados em bom, dbio, pobre e ausente. Apenas uma parte dos estudos informou de maneira clara e completa a metodologia utilizada e a populao do estudo. Doze instrumentos no informaram adequadamente as caractersticas do grupo estudado. Em sete instrumentos, as informaes sobre a anlise dos dados no foram publicadas.

Onze estudos forneceram informao insuciente sobre os aspectos metodolgicos do estudo. Foram encontrados efeitos piso e ceifante em 3 instrumentos: SDQ-UK, UEFL e SDQNL. O SDQ-UK apresentou efeito ceifante em uma amostra comunitria de pessoas com dor no ombro [12]. O UEFL apresentou efeito piso em mulheres idosas de uma comunidade [19], enquanto o SDQ-NL mostrou efeito ceifante para pacientes com queixa primria de acometimento do ombro [20]. Alm disso, informaes sobre itens no respondidos e perda de follow-up foram ausentes. De maneira geral, o DASH recebeu a maior pontuao para as suas propriedades psicomtricas. O valor Cronbach- variou de 0,71 a 0,99. Os instrumentos SIQ, RC-QOL, OSQ e a escala de desabilidade do SPADI apresentaram um Cronbach- superior a 0,90. Informaes sobre a conabilidade teste-reteste foram encontradas em 16 instrumentos. O coeciente de Pearson foi utilizado para calcular a conabilidade teste-reteste do SIQ e do SRQ, enquanto o ICC foi utilizado nos outros questionrios. Em todos os instrumentos, exceto para o SPADI, os coecientes foram superiores a 0,70. A conabilidade teste-reteste do SPADI foi investigada em 4 estudos e o ICC para a o domnio desabilidade variou de 0,87 a 0,84. Para se testar a conabilidade teste-reteste, foram utilizados os mtodos SEM, coeciente de conabilidade [43] e a porcentagem de concordncia para medidas repetidas. Apenas 6 instrumentos (ASES, SPADI, SST, UESS, WORC e U-Penn) foram estudados atravs de anlise fatorial. O SPADI foi concebido para medir os constructos dor e desabilidade, mas investigaes tm demonstrado que este instrumento possui carga em apenas 1 fator [44]. O WORC foi desenvolvido para medir 5 constructos, mas a anlise fatorial realizada em uma investigao de suas propriedades psicomtricas encontrou a presena de apenas 3 fatores [45]. J o SST foi desenvolvido para medir um nico constructo, mas um estudo utilizando anlise fatorial mostrou a presena de 2 fatores [44]. O SSRS apresentou correlao moderada com outros instrumentos de desabilidade (0,47-0,50). As correlaes entre o SST, SSI, ASES, DASH e SPADI foram altas (> 0,75). A responsividade de 17 instrumentos foi avaliada. Apenas 13 estudos sobre a responsividade formularam alguma hiptese. A maioria dos estudos comparou os resultados antes e aps o tratamento, apresentando apenas mdia da mudana nos resultados. No foram encontrados dados sobre a responsividade dos instrumentos UEFL e WOOS. O nmero de pacientes utilizados para se medir a responsividade foi pequeno (< 43) em 10 dos 23 estudos. A interpretabilidade dos resultados foi estudada em 11 trabalhos, e em 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ, SPADI, SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado. Foram encontradas informaes sobre os resultados de diferentes grupos de desabilidade do ombro ao se utilizar o SST [46]. Os valores de mdia e de desvio padro dos resultados,

Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 3 - maio/junho de 2007 Tabela I - Descrio dos instrumentos.
Instrumento Autor Peridico Ano Lngua Original Ingls Validade/ Confiabilidade 9 Utilizao Internacional 25 Adaptao para o Brasil 0 Total de Estudos n N% 34 5.80

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American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form (ASES) [7] Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Scale (DASH) [8] Rotator Cuff Quality of Life Measure (RC-QOL) [9] Oxford Shoulder Questionnaire (OSQ) [10] Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL) [11] Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK) [12] Shoulder Instability Questionnaire (SIQ) [13] Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) [14] Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) [15] Shoulder Severity Index (SSI) [16] Subjective Shoulder Rating Scale (SSRS) [17] Simple Shoulder Test (SST) [18] Upper Extremity Functional Limitation Scale (UEFL) [19] Upper Extremity Function Scale (UEFS) [20] Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder index (WOOS) [21] Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) [22] Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI) [23] University of Pennsylvania Shoulder Scale (U-Penn) [24] University of California Shoulder Scale (UCLA) [25] Total

Richards RR et al J Shoulder Elbow 1994 Surg

Hudak PL et al

Am J Ind Med

1996

Ingls

30

106

136 23.21

Hollinshead RM J Shoulder Elbow et al Surg Dawson J et al J Bone Joint Surg Br van der Heijden J Clin Epidemiol GJ et al Croft P et al Ann Rheum Dis Dawson J et al Roach KE et al LInsalata JC et al Patte D Kohn D et al Lippitt SB et al Simonsick EM et al Pransky G et al Lo IK et al

2000 1996 1996 1994

Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls Ingls

5 6 3 3 3 17 5 2 3 12 1

4 8 19 26 17 51 31 30 13 59 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1.53

14 2.39 22 3.75 29 4.95 20 3.42 68 11.60 36 6.14 32 5.47 16 2.73 71 12.13 5 0.85

J Bone Joint Surg 1999 Br Arthritis Care Res 1991 J Bone Joint Surg 1997 Am * 1987 Arch Orthop Trauma Surg ** J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci J Occup Environ Med Osteoarthritis Cartilage 1997 1993 2001

1997 2001

Ingls Ingls

4 3

15 4

0 0

19 3.25 7 1.19

Kirkley A et al. Kirkley A et al Cook KF et al Ellman H et al -

Clin J Sport Med 2003 Am J Sports Med 1998 Arch Phys Med 2001 Rehabil J Bone Joint Surg 1986 Am -

Ingls Ingls Ingls Ingls -

2 3 3 4 118

6 4 5 41 468

0 0 0 0 0

8 7 8

1.36 1.19 1.36

45 7.68 586 100%

* Abstracts of the First Open Congress of the European Society of Surgery of the Shoulder and the Elbow. ** A practical tool for evaluation of function: the simple shoulder test. In: Matsen FA III, Fu FH, Hawkins RJ, organizadores.

206 Tabela II - Caractersticas dos instrumentos.


Instrumento Populao-alvo Domnios

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ASES DASH

Problemas no ombro

Dor, sintomas e funo fsica Desordens na extremi- Dor e funes 1 dade superior fsica, emocional e social 1

Escalas Itens Opes Faixa de de resresultados posta 2 16 EAV; 2; 4 0-100 30 5 0-100

Tempo para Populao administra- estudada * o (min) 3-5 Centro mdico [31,35] <5 Centro mdico [35], clnica de medicina do esporte [23] e clnica de extremidades superiores [36] Centro de medicina esportiva [8] Clnica ortopdica [10,37] Centro de reabilitao [11], clnica geral [38] Comunidade e clnica geral [12] Clnica ortopdica [13] Centro mdico [35], ambulatrio [14], clnica da extremidade superior [39], clnica de fisioterapia e prtica privada [40] Hospital Universitrio [41] Clnica da extremidade superior [42] Clnica ortopdica [17], clnica da extremidade superior [43] Clnica de ombro e cotovelo [18], centro mdico [35], clnica da extremidade superior [43] Mulheres idosas da comunidade [19] Clnica da extremidade superior [20] Clnica de medicina esportiva [21] Clnica de medicina esportiva [22] Clnica de medicina esportiva [23] Clnica ortopdica [26] Clnica da extremidade superior [25]

RC-QOL

OSQ SDQ-NL

SDQ-UK SIQ SPADI

Patologias do mangui- Dor e funes to rotador fsica, emocional e social Cirurgia no ombro Dor e funo fsica Desordens no ombro, Dor e funes fsiacometimento do ca e emocional tecido mole Sintomas no ombro Funes fsica, emocional e social Instabilidade do Dor e funes fsiombro ca e emocional Dor no ombro Dor e funo fsica

34

EAV

0-100

1 1

12 16

5 3

12-60 0-100

? 5-10

1 1 2

22 12 13

2 5 EAV; 11

0-22 12-60 0-100

? ? 3-10

SRQ SSI SSRS

Desordens no ombro Dor no ombro Problemas no ombro

Dor e funes 6 fsica e social Dor e funo fsica ? Sintomas dolorosos 1 e funo fsica Funo fsica 1

21 31 5

EAV; 5

17-100

5-10 7 <5

EAV; 3; 5 1-100 3; 4; 5 0-100

SST

Ombro

12

<3

UEFL UEFS WOOS

Extremidade superior

Funo

1 1 4

3 8 19

5 11 EAV

? 8-80 0-1900

? <5 10

WORC

WOSI

U-Penn UCLA

Extremidade superior Funo fsica (ocupacional) Osteoartrite do ombro Dor e funes fsica, emocional e social Acometimento do Dor e funes manguito rotador fsica, emocional e social Instabilidade do Dor e funes ombro fsica, emocional e social Extremidade superior Dor, funo fsica e satisfao Desordens no ombro Dor, funo fsica e atividades

21

EAV

0-2100

5-10

21

EAV

0-2100

2 2

20 3

EAV, 4 EAV; 2

0-60 0-25

5-10 <5

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Tabela III - Sumrio da avaliao da qualidade metodolgica dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro, analisados a partir do estudo de publicao do instrumento.
Instrumen- Validade Consisto de con- tncia interna tedo ASES 0 DASH + ? RC-QOL + ? OSQ + 0 SDQ-NL 0 ? SDQ-UK SIQ SPADI SRQ SSI SSRS SST UEFL UEFS WOOS WORC WOSI U-Penn UCLA + + + ? + + + + + + ? 0 0 0 ? ? 0 ? + ? ? ? ? + Validade de constructo + (c); 0 (d) + (c,d); 0 (c) + + + Efeito piso e Confiabi- Concorceifante lidade dncia + (d); 0 (c) + (c) + + - (b) 0 (c, d) + (c) ? ? ? ? 0 0 (c, d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (d) ? ? 0 + + + + 0 (d) + (c) 0 + ? ? + + (c); 0 (d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (c,d) ? ? ? + ? ? + Responsivi- Interpreta- MCID dade bilidade 0 (c,d) + (c), 0 (d) ? + + (b); 0 (b) ? + + (c); 0 (b,d) 0 0 (d) 0 (d) 0 (c,d) ? 0 0 ? 0 ? ? + + 0 + + ? + + 0 ? + + ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ? ? + 0 ? ? ? ? ? ? ? ? + ? SEM Anlise Fatorial ? ? ? ? ? ? ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ?

+ + + ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? + ?

+ + (b) (c) + + + (c); 0 (b,d) + (b, c) 0 + (c) 0 (c) + (c); 0(d) + 0 0 + + ? + ? + (c) + (d) + (c) - (a) + ? ? ? ? ?

MCID = diferena clnica mnima importante; SEM = erro padro mdio.

tanto na avaliao inicial e no follow-up, foram encontrados em 13 instrumentos. No foram encontrados dados sobre a distribuio dos resultados para os questionrios SDQ-UK, WOSI, WOOS, SSI e UEFL. Mtodo ou resultado foi pontuado da seguinte forma: + bom; 0 dbio; - pobre; ? sem dados Tipos de populaes utilizadas nos estudos: (a) comunitrio; (b) atendimento primrio; (c) ambulatrio; (d) paciente hospitalar. Dos instrumentos avaliados, o DASH e o SPADI so os que possuem os resultados de conabilidade e validade mais consistentes. Estudos utilizando o DASH reportaram vrios aspectos psicomtricos, como conabilidade teste-reteste, consistncia interna, validade de constructo, de critrio e preditiva. Foram encontrados 30 estudos de validade e conabilidade, conforme indicado na Tabela I.

Discusso
A mensurao do estado funcional de suma importncia para a avaliao de pacientes com desordens do ombro. Existem diversos instrumentos de mensurao do estado funcional do ombro, com estruturas e objetivos diversos. Estes instrumentos podem ser utilizados para ns cientcos ou clnicos. A escolha de determinado instrumento est condicionada ao objetivo, populao em estudo e ao ambiente de trabalho [47].

Neste trabalho, foram identicados 19 instrumentos de avaliao do estado funcional em pacientes portadores de disfuno do ombro que apresentaram propriedades psicomtricas descritas. De maneira geral, o DASH o instrumento que apresenta as melhores propriedades psicomtricas. Para a avaliao da qualidade psicomtrica dos instrumentos, foi utilizada uma lista de checagem para se vericar as propriedades psicomtricas dos instrumentos. O uso de listas de checagem permite vericar a qualidade metodolgica dos estudos e a identicao de estudos que possam ter seus resultados comprometidos em virtude de falhas metodolgicas. Atravs dessa abordagem, o DASH foi o instrumento que recebeu a maior nota ao se aplicar a lista de checagem (8 pontos em 11 disponveis). Pesquisas sobre conabilidade e validade dos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro apontam que o DASH possui excelentes propriedades psicomtricas [4,47-50]. Ao se comparar as Tabelas I, II e III, observa-se que os instrumentos com maior nmero de estudos de utilizao so os que possuem os melhores nveis de conabilidade e validade. importante ressaltar que instrumentos de avaliao como questionrios, escalas e testes de desempenho tm objetivos e nalidades bem denidas, e no devem substituir as tradicionais avaliaes no padronizadas, como a anamnese e o exame fsico. Estas permitem uma maior exibilidade e a

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oportunidade de avaliar de maneira mais rpida e profunda as respostas no esperadas [49]. Entretanto, o uso de medidas e testes padronizados, como os instrumentos de avaliao do estado funcional, permite ao prossional de sade estabelecer uma linha de base bem delineada sobre a qual as futuras decises clnicas podem e devem ser tomadas. A identicao de uma alterao do nvel funcional do ombro, advinda do uso de tais instrumentos em reavaliaes peridicas, permite discernir melhor se deve haver ou no alterao da abordagem teraputica, ou mesmo a alterao da teraputica utilizada caso ocorra uma reduo do nvel funcional. A presena de efeitos piso e ceifante podem inuenciar a responsividade de um instrumento. Caso se utilize um instrumento que apresente efeito piso ou ceifante, uma interveno pode passar como no sendo efetiva. Os efeitos piso e ceifante so dependentes da populao em estudo. Um dos resultados desta reviso que so necessrios mais estudos sobre a interpretao dos resultados dos instrumentos. A interpretabilidade dos resultados foi estuda apenas em 11 trabalhos, e em apenas 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ, SPADI, SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado. Quando investigadores no fornecem uma indicao clara sobre como devem se interpretadas as mudanas em medidas de sade, como o estado funcional do ombro, os achados desta pesquisa tm seu uso limitado [50]. Os instrumentos DASH, SRQ, SST, SPADI e UCLA so freqentemente os mais utilizados. Alm de suas propriedades psicomtricas, a escolha de um instrumento depende do objetivo e de sua aplicabilidade. Os instrumentos com poucos itens e de administrao mais rpida so mais prticos para a rotina clnica diria [50]. Para a conabilidade teste-reteste, um valor de ICC > 0,70 considerado adequado para a comparao entre grupos, e um ICC maior ou igual a 0,90 considerado ideal para comparaes individuais [5]. A partir desta anlise, os instrumentos SPADI e SSRS no devem ser aplicados em comparaes individuais. Esta reviso fornece a clnicos e a pesquisadores informaes que facilitaro a escolha entre os diversos instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro existentes. No existe o melhor instrumento, e sim o mais adequado para cada situao. Para cada situao deve ser avaliada a patologia em questo, a populao em estudo e a abordagem teraputica empregada. Os instrumentos ASES, DASH, SPADI, e SST so os mais estudados e utilizados [3]. Estes instrumentos no possuem efeitos piso e ceifante, e sua responsividade tem sido estudada.

Os resultados do presente estudo apontam para a raridade em se adaptar formalmente os instrumentos de avaliao do estado funcional do ombro para serem utilizados no Brasil. Isto leva a suspeitar que possam ter sido traduzidos sem formalidade ou, se o foram, os achados no esto publicados. Isto refora a idia da pouca importncia dada utilizao de tais instrumentos no Brasil, mesmo quando novos instrumentos esto sendo desenvolvidos.

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Concluso
O instrumento DASH o mais utilizado e estudado na literatura. No geral, o que possui as melhores propriedades psicomtricas. Foi o que recebeu a maior nota para as suas propriedades psicomtricas e o que possui a maior quantidade de estudos de conabilidade e de validade com qualidade superior.

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Relato de caso Tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo


Rehabilitation after Achilles tendon tenorrhaphy
Deise Elisabete de Souza, M.Sc.*, Melissa Sayuri Hoshino, Ft.*, Anderson Ricardo Frz, Ft.***, Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.*** *Fisioterapia, Doutoranda em Biologia pela UERJ, **Universidade Estadual do Oeste do Paran (UNIOESTE), ***Especialista em cincias morfosiolgicas pela UNIOESTE,**** Doutorando em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitao pela FMRP-USP

Resumo
Este estudo est baseado na apresentao de dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendo calcneo, com posterior tratamento sioteraputico, visando auxiliar no processo cicatricial conduzindo ao reparo, reduzir brose no local, aumentar amplitude de movimento (ADM), fortalecer a musculatura envolvida, restabelecer a propriocepo e proporcionar o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso. O objetivo deste trabalho foi avaliar os efeitos do tratamento sioteraputico ps tenorraa do tendo calcneo. Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirrgico (tenorraa), subseqente leso e aps o perodo de imobilizao realizaram tratamento sioteraputico com crioterapia, laser, ultra-som, massagem transversa e cinesioterapia na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE PR, durante cinco meses, e foram analisados os dados da goniometria e da fora muscular desses pacientes. Observou-se uma melhora na amplitude de movimento e na fora muscular de ambos pacientes: foram capazes de correr, subir e descer escadas e rampas sem dor. Os resultados obtidos com pacientes aps reparo cirrgico de tendo calcneo, sugerem que o tratamento sioteraputico seja capaz de promover o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso.
Palavras-chave: tendo calcneo, tenorraa, tratamento sioteraputico, cinesioterapia.

Abstract
This study is based on two cases of surgical repair for Achilles tendon and physical therapy treatment later, aiming to aid in the healing process, to reduce brosis in the site, to increase the range of motion, to strength the enrolled muscle, to restore the propriception and patients returning to their activities before the lesion. The aim of this work was to evaluate the eects of physical therapy treatment after the Achilles tendon tenorrhaphy. The patients were submitted to surgical treatment (tenorrhaphy) after the lesion, and after immobilization they began physical therapy treatment with cryotherapy, laser, ultrasound, oblique massage and kinesitheraphy in UNIOESTEs Physical Therapy Clinic PR, during ve months, and data of the goniometry and the muscular strength of these patients were analyzed. It was observed an improvement in the range of motion and in the muscular strength of the patients and they were able to run, to ascend and to descend stairs and ramp without pain. We concluded that the results with patients after surgical repair for Achilles tendon suggest that physical therapy treatment was able to promote patients returning to their activities before the lesion.
Key-words: Achilles tendon, tenorrhaphy, rehabilitation, kinesitherapy.

Introduo
O tendo calcneo o maior, mais forte e espesso tendo do corpo humano [1]. Possui grande capacidade de resistir foras tensionais [2], porm, um dos locais mais comuns de injrias por overuse [3]; principalmente em praticantes de atletismo so computadas como fontes lesivas: corridas em

superfcies duras, erros de treinamento, exibilidade e fora de tornozelo diminudas [1]. De acordo com Mller et al. [4], o complexo do tendo calcneo propenso a sofrer leso se houver uma contrao excntrica brusca e vigorosa dos msculos gastrocnmiossolear. Esse mecanismo demonstrado mais facilmente, durante as atividades de salto e de aterrissagem, nas quais

Recebido em 9 de novembro de 2005; aceito em 10 de dezembro de 2006. Endereo para correspondncia: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Clnica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paran, Rua Universitria, 2069 Bairro Universitrio, Caixa Postal: 711, 85819-110 Cascavel PR, E-mail: gladson_ricardo@uol.com.br

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o joelho permanece estendido enquanto o tornozelo exibe uma dorsiexo excntrica. A ruptura geralmente ocorre sem que haja um trauma direto proveniente de um objeto ou de contato com jogador oponente. Dentre as causas, citam: tecidos tendinosos com leso prvia, alteraes degenerativas, sobrecarga persistente da articulao, tendinite do tendo calcneo, leses traumticas, injees excessivas de cortisona e o frio sbito. Na leso, o indivduo relata um estalido audvel e a sensao de ter sido atingido por um pontap na perna, em geral, constata-se fraqueza imediata da exo plantar, dor, tumefao e um defeito palpvel. As mudanas degenerativas so consideradas como fator de risco mais importante para ruptura total do tendo. Esta armativa est embasada em estudos histolgicos, nos quais os resultados apresentam orientao anormal das bras colgenas, mudanas na composio do colgeno, degenerao mucide e mudanas hipxicas [5]. O colgeno tipo III tem um aumento em sua quantidade no lugar da ruptura, quando comparado a grupos sem ruptura; este tipo de colgeno acumula-se no lugar da ruptura, provavelmente, por microtraumas e processos cicatrizantes subseqentes, gerando bras colgenas mais nas, com reduo de fora tensora e nalmente a ruptura total do tendo [6]. Existe incerteza sobre o tempo mnimo necessrio para a cicatrizao, recuperao das caractersticas antomo-histolgicas e ganho de resistncia indispensvel, para que o tendo calcneo possa voltar a exercer sua funo de altssima solicitao de esforos. A grande preocupao sobre o tempo em que pacientes podero retornar s atividades exercidas anteriores leso sem maiores riscos [7]. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos do tratamento sioteraputico em dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendo calcneo, visando a total recuperao dos indivduos.

durante 20 dias, com o p em plantiexo e mais 20 dias com o p em dorsiexo (55 dias de imobilizao). Cinqenta e sete dias aps a leso, o paciente procurou atendimento sioteraputico. Na avaliao fsica, apresentou cicatriz cirrgica na regio do tendo calcneo esquerdo e espessamento deste, diminuio da massa muscular em MIE (sural), edema em MIE (tornozelo); na palpao o paciente referiu dor em regio medial (malolo medial), ligamento deltide e dor em regio distal de trceps sural do MIE. Paciente B, 49 anos, lavrador, sofreu uma queda em um degrau e rompeu o tendo calcneo direito. Foi submetido a procedimento cirrgico um dia aps a leso, cando imobilizado por 15 dias com tala e 38 dias com aparelho gessado, totalizando 53 dias de imobilizao aps a cirurgia; 68 dias aps a leso, o paciente procurou atendimento sioteraputico. O paciente j havia rompido o tendo calcneo esquerdo h 16 anos. Na avaliao fsica, apresentou cicatriz cirrgica na regio posterior do tornozelo direito e edema muito leve; na palpao relatou leve dor prximo ao malolo medial e lateral do MID.

Tratamento do paciente A
Na 1 sesso de sioterapia, o paciente chegou de muletas, no realizando apoio total do MIE; realizou-se crioterapia 10 minutos na regio do tornozelo esquerdo; terapia com laser 830 nm, 2 J/cm2 ao redor da cicatriz cirrgica em MIE; ultra-som (US) pulsado, 1MHz, 2:8, 0,5w/cm, tempo mdio de 6 minutos (gura 1). O US e o laser foram utilizados concomitantemente at a 20 sesso, e a partir desta, o tratamento foi realizado apenas com laser at a 37 sesso. Massagem pericicatricial a partir da 2 sesso at a 7 sesso (gura 2). Cinesioterapia: exerccio leve de alongamento ativo com lenol do tendo do calcneo e isquiotibiais, treino de propriocepo com bola e deslizamento. A partir da 8 sesso, realizou descarga de peso na prancha de equilbrio e manteve o restante da conduta. Na 10 sesso realizou propriocepo na cama elstica. A partir da 13 sesso passou a fazer treino de equilbrio no colchonete, com apoio unipodal, proprioceo na prancha de Freeman e balancim. A partir da 22 sesso, iniciou a esteira durante 5 min (3km/h). Trote em terreno irregular a partir da 24 sesso, durante 5 min. O paciente recebeu alta da sioterapia na 37 sesso.
Figura 1 - Uso do USP em regio peritendnea.

Material e mtodos
Este estudo apresenta o tratamento de dois pacientes com ruptura total do tendo calcneo, submetidos ao tratamento cirrgico (tenorraa) e posterior tratamento sioteraputico na Clnica de Fisioterapia da UNIOESTE Campus Cascavel PR, no perodo de novembro de 2002 a abril de 2003. Os pacientes, aps o perodo de imobilizao mdio de 54 dias, foram encaminhados para tratamento sioteraputico e durante a admisso destes, foi realizada avaliao contendo: anamnese e exame fsico (inspeo, palpao, goniometria, fora muscular e sensibilidade), sendo posteriormente traados objetivos e condutas conforme o comprometimento de cada paciente. A amostra foi composta por dois indivduos do sexo masculino, denominados paciente A e B. Paciente A, 32 anos, professor, sofreu ruptura do tendo calcneo do MIE ao jogar futebol, tendo relatado uma sensao de pedrada ao colidir ao cho aps um salto. Dois dias aps a leso, foi submetido a procedimento cirrgico, permanecendo quinze dias com tala longa, aparelho gessado,

212 Figura 2 - Uso de massagem pericicatricial.

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Resultados
Os dados referentes a goniometria, perimetria e fora muscular de cada paciente, na avaliao inicial (1 sesso de sioterapia), foram comparados com os valores obtidos na reavaliao (11 sesso), conforme prioridades temporais do tratamento sioteraputico nas dez primeiras sesses, os objetivos iniciais foram: auxiliar no processo cicatricial e ganhar amplitude de movimento da articulao envolvida. Na primeira sesso foi avaliada a amplitude de movimento (ADM) do tornozelo, atravs da goniometria seguindo os mtodos descritos por Marques [8]. No paciente A, observou-se dorsiexo de tornozelo D 20 e, E 5; plantiexo de 40 no MID e de 10 no MIE (tabela I). Os dados obtidos foram comparados com a avaliao realizada na 11 sesso, na qual obteve-se na dorsiexo 18 no MID e 11 no MIE; na plantiexo 40 no MID e 38 no MIE.
Tabela I - Goniometria do paciente A.
1a Sesso MID MIE 20O 5O 40O 10O 11a Sesso MID MIE 18O 11O 40O 38O

Tratamento do paciente B
Na 1 sesso, o tratamento consistiu de laser 2 J/cm2, 830 nm, na regio cicatricial do tendo calcneo direito; USP, 1 MHz, 2:8, 0,7 W/cm, 7 min. na regio do tendo direito. O laser e o US foram usados concomitantemente durante todas as sesses. Massagem pericicatricial, alongamento de tendo calcneo ativo com lenol sentado no div e propriocepo com bola foram realizados a partir da 6 sesso at a 40 sesso. Na 14 sesso realizou alongamento ativo em rampa para trceps sural (gura 3). Na 18 sesso iniciou propriocepo na cama elstica, atirando bola contra a parede e sobre prancha de propriocepo. Na 25 sesso continuou com propriocepo na cama elstica com chutes na bola com o MID (gura 4). Na 36 sesso o paciente realizou trote leve em pequena distncia (50m). A partir da 38 sesso, corrida por 20 min. O paciente recebeu alta da sioterapia na 40 sesso.
Figura 3 - Alongamento tendo calcneo.

Dorsiflexo Plantiflexo

Fonte: pronturios da Clnica de Fisioterapia UNIOESTE.

A fora muscular dos pacientes foi avaliada atravs do teste manual descrito por Kendall, McCreary e Provance [9]. Os resultados obtidos pelo paciente A, na primeira sesso, foram grau 5 para os movimentos de dorsiexo e plantiexo bilateral, exceto a plantiexo do MIE. Na 11 sesso, os resultados tambm foram grau 5, incluindo a plantiexo (tabela II).
Tabela II - Fora muscular do paciente A.
1 Sesso MID MIE 5 5 5 11 Sesso MID MIE 5 5 com dor 5 5

Dorsiflexo Plantiflexo

Fonte: pronturios da Clnica de Fisioterapia UNIOESTE.

Figura 4 - Treino proprioceptivo em cama elstica.

Durante a avaliao do paciente B, a mensurao da ADM mostrou: 4 de dorsiexo em MID, e 20 em MIE; 40 de plantiexo em MID e 50 em MIE (tabela III). Na 11 sesso foi mensurado 10 de dorsiexo em MID e 15 em MIE; e na plantiexo obtido 50 em MID e 50 em MIE.
Tabela III - Goniometria do paciente B.
1a Sesso MID MIE 4 20 40 50 11a Sesso MID MIE 10 15 50 50

Dorsiflexo Plantiflexo

Fonte: pronturios da Clnica de Fisioterapia UNIOESTE.

O paciente B apresentou, durante a primeira avaliao, fora muscular grau 5 nos movimentos de dorsiexo e plantiexo

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bilateral, exceto a dorsiexo do MID, no qual foi obtido grau 4. Na 11 sesso, tanto a dorsiexo quanto a plantiexo, foram obtidos grau 5, bilateralmente (tabela IV).
Tabela IV - Fora muscular do paciente B.
1 Sesso MID MIE 4 5 5 5 11 Sesso MID MIE 5 5 5 5

meses aps a leso do tendo calcneo. No presente trabalho, ambos pacientes foram tratados cirurgicamente e obtiveram resultados satisfatrios quanto capacidade funcional associada ao tratamento sioteraputico, que reduziu os comprometimentos do ps-operatrio, tais como: atroa muscular, demora na recuperao da ADM do tornozelo, prejuzo da cartilagem articular e longo prazo na recuperao da fora muscular.

Dorsiflexo Plantiflexo

Concluso
Aps a comparao das caractersticas apresentadas entre os casos relatados, sugere-se que o tratamento sioteraputico conduzido aps leso do tendo calcneo, tendo sido este submetido ao procedimento cirrgico, seja capaz de alcanar o retorno dos pacientes s suas atividades exercidas antes da leso. Para tanto, foram necessrias, em mdia, 39 sesses de sioterapia, obtendo-se resultados satisfatrios desde a dcima primeira sesso, na qual foram submetidos reavaliao e constatou-se melhora na amplitude de movimento e na fora muscular de ambos pacientes. O tratamento sioteraputico ps-tenorraa do tendo calcneo auxilia no processo cicatricial, restaura a ADM e proporciona uma qualidade de vida independente e ativa ao paciente, retornando-o a atividades de nvel semelhantes s anteriores leso.

Fonte: pronturios da Clnica de Fisioterapia UNIOESTE.

A partir da 11 sesso, o tratamento sioteraputico visou a obteno de resultados funcionais dos pacientes, como a realizao de marcha normal, ADM total, aumento da fora muscular, melhora do equilbrio e coordenao, para que os pacientes retornassem ao nvel de atividade anterior leso. Portanto, os pacientes receberam alta da sioterapia, sendo capazes de correr sem dor, subir e descer escadas e rampas sem prejuzo da funo ou dcit proprioceptivo.

Discusso
Segundo Ying et al. [1], a incidncia da ruptura do tendo calcneo tem aumentado nas ltimas duas dcadas, havendo signicativa correlao entre o espessamento progressivo do tendo com a ruptura. Para Eitner et al. [10], a ruptura do tendo calcneo uma leso atltica clssica que se tornou mais freqente nos ltimos anos. Wren et al. [3] relata que a alta incidncia de ruptura neste tendo, tambm, est relacionada com indivduos normalmente sedentrios envolvidos em uma atividade fsica intermitente e rdua. Isto pode ser comprovado neste trabalho, pois ambos indivduos eram praticantes de esporte na forma no competitiva, ou seja, um era trabalhador braal, mas no atleta, e o outro docente e mantinha apenas como atividade recreativa a prtica de futebol aos nais de semana. Em outro estudo, Wren et al. [11] indicam que a avulso do tendo calcneo depende da fora ssea em relao densidade mineral ssea, a reduo dessa densidade proporciona maior probabilidade de avulso antes da ruptura do tendo. A densidade mineral ssea diminui com a idade e mais avulses so provveis de ocorrer em indivduos idosos, enquanto em indivduos mais jovens mais provvel ocorrer ruptura do tendo. Tendo em vista que as duas formas de leso do tendo do calcneo apresentam sintomas similares, mas requerem tratamentos diferenciados, o sioterapeuta deve estar atento quanto ao tipo de leso para realizar o tratamento apropriado. Moller et al. [4] estudaram um grupo de pacientes com ruptura do tendo calcneo submetido a tratamento cirrgico e outro grupo tratado no-cirurgicamente, atravs de aparelho gessado durante oito semanas. Concluram que o tratamento cirrgico resultou na reabilitao funcional precoce em relao ao tratamento no-cirrgico, no entanto, a fora muscular entre os grupos no apresentou diferenas signicantes na avaliao realizada seis

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Relato de caso A inuncia do treinamento da marcha com suporte parcial de peso corporal na diplegia espstica

TThe effects of gait training with partial body weight support in spastic diplegia

Nadiesca Taisa Filippin, Ft.* Carla Fabiane Murazo, Ft.**, Manoela Rigotti, Ft.**, Elenita Costa Beber Bonamigo, M.Sc.*** *Especialista em Anlise e Planejamento de Produtos e Processos Fisioteraputicos (UFSM RS) e Mestranda do Programa de Ps-graduao em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, **Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS, ***Professora dos Cursos de Fisioterapias da Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS e Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, UNIJU, Iju RS

Resumo
A nfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento fsico de indivduos com variados graus de incapacidades. O objetivo deste estudo foi vericar os efeitos de um programa de treinamento em esteira com o uso de suporte parcial de peso corporal sobre o equilbrio e a mobilidade. Participou do estudo uma criana diplgica, com nove anos de idade. As avaliaes constaram de um protocolo de equilbrio, teste de caminhada de seis minutos, impresses plantares e performance qualitativa da marcha. O treinamento teve durao de trs meses e consistiu em andar na esteira com e sem apoio manual em diferentes velocidades e conduo dos ps. Quanto aos resultados, houve incremento no equilbrio, no comprimento do passo e da passada, bem como melhora no ngulo de rotao dos ps e na largura da base de apoio. Assim, a criana melhorou a qualidade dos passos, o que proporcionou melhor controle do movimento e diminuio da inuncia da espasticidade dos membros inferiores durante a marcha. O estudo conrma a importncia do treino em esteira e dos benefcios do suporte parcial de peso corporal, o qual permite a intensicao do treino e a diversicao da terapia.
Palavras-chave: marcha, suporte parcial de peso corporal, diplegia, velocidade

Abstract
It is well known that the emphasis on repetitive and contextualized training of motor skills benets the functional gain and the physical conditioning of individuals with varied degrees of inabilities. The purpose of this study was to investigate the eects of a training program with partial body weight support on a treadmill over balance and mobility. A 9 year old diplegic child volunteered to this study. The evaluation consisted of a balance protocol, 6-minute walking test, footprints and the SWAPS test. A three months training was administered and consisted of treadmill walking in dierent velocities with and without manual support and step guidance. An increase in balance and step length was observed as well as improvements in the foot rotation angle and the support base width. This there was a better overall walking performance and movement control, thereby decreasing the spasticity inuence over the lower limbs during gait. In conclusion, the benets of treadmill training with partial body weight support were conrmed and this procedure has proven to intensify the training and to diversify the therapy.
Key-words: gait, partial body weight support, diplegia, velocity.

Introduo
A paralisia cerebral pode ser denida como uma leso noprogressiva, mas permanente no crebro imaturo, que provoca desordens msculo-esquelticas que levam a alteraes na postura e no equilbrio, impedindo a aquisio de reaes rpidas e ecazes e, conseqentemente, comprometendo a marcha e outras funes motoras. Fatores como a espasticidade dicultam os ajustes posturais dinmicos, fazendo com

Recebido 1 de abril de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007. Endereo para correspondncia: Nadiesca Taisa Filippin, Departamento de Educao Fsica e Motricidade Humana, Universidade Federal de So Carlos, Rod. Washington Lus, km 235, CEP 13565-905 So Carlos SP, E-mail: nadilippin@yahoo.com.br, Tel: (16)3351-8765/8768

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que a criana mantenha um padro imaturo de marcha com passos curtos e instveis [1]. A insatisfao com as terapias convencionais levou ao surgimento de novas abordagens, orientadas para tarefas especcas, ou seja, se queremos melhorar a marcha temos que caminhar. Assim, os terapeutas manipulam o ambiente limitador para ajudar o sistema nervoso central (SNC) a aprender a resolver dcits motores em uma variedade de modos e nesse contexto a criana um participante ativo [2,3]. Estudos que elucidam os diferentes componentes do prejuzo motor na paralisia cerebral suportam o conceito de aperfeioar habilidades e fora muscular pela prtica da tarefa especca. Alm disso, estudos clnicos tm mostrado que o incio precoce do treinamento locomotor na esteira, com e sem suporte de peso vivel em crianas jovens espsticas antes que a marcha independente seja adquirida [2]. A nfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento de indivduo com variados graus de incapacidades. A utilizao do suporte parcial de peso corporal (SPPC) permite o treino precoce da locomoo, pois mais fcil trocar passos sem ter que se preocupar em se manter contra a gravidade e, conforme esta tarefa vai sendo automatizada, pode-se diminuir o suporte de peso permitindo um maior controle por parte do paciente [2]. Neste contexto, os trs componentes da marcha: suporte de peso, equilbrio e passo podem ser retreinados simultaneamente sob condies dinmicas [4]. Este trabalho utilizou uma abordagem teraputica tarefaorientada, utilizando um treino intensivo em esteira com o uso de colete estabilizador, proporcionando uma vivncia da marcha em um ambiente sensorial alterado, em diferentes velocidades, com e sem apoio dos membros superiores, alm da conduo dos ps. O objetivo do estudo foi analisar a inuncia desta teraputica sobre o equilbrio, o condicionamento fsico e as variveis gerais da marcha de uma criana diplgica.

Performance de Deambulao com Suporte SWAPS) [2]. Todas as avaliaes foram realizadas antes e depois do treinamento. O treinamento na esteira usando SPPC (10% a 30% de suporte dependendo da fase do ciclo da marcha), com e sem apoio manual foi realizado durante trs meses, com trs sesses semanais. A teraputica seguiu o seguinte protocolo dirio: vericao da freqncia cardaca de repouso, alongamento geral e o trabalho na esteira, que seguiu seis estgios: aquecimento em uma velocidade de 1 km/h; andar sem apoio de uma mo; sem o apoio da outra mo; sem apoio manual; com apoio bimanual, iniciando o incremento da velocidade at o mximo suportado pela criana e; com apoio bimanual em uma velocidade baixa para recuperao. Posteriormente, repetia-se o ciclo, que tinha durao mdia de oito minutos. A percepo do esforo foi avaliada conforme a Escala de Borg. O tempo total mdio das sesses foi de 20 ( 2,6) minutos sendo que foi dado nfase conduo dos ps da criana buscando o alinhamento e o aumento no comprimento do passo. Os dados foram analisados utilizando-se estatstica descritiva para comparao das variveis no pr e ps-treinamento.

Resultados e discusso
A velocidade inicial durante as primeiras sesses foi de apenas 1 km/h, justicada pela instabilidade da paciente e pelo objetivo de executar a tarefa sem o uso das mos para ganho de mobilidade e equilbrio. Aps atingir este objetivo a velocidade era ento aumentada para 2 km/h, uma vez que em baixa velocidade havia maior oscilao do tronco para a troca de passos, prejudicando o padro de marcha. Com relao velocidade nal observou-se um crescimento constante, atingindo um pico mximo de 4,6 km/h. Acredita-se que a variao na performance em alguns dias se deu por fadiga relacionada a atividades antes da terapia. A Figura 1 representa as variaes na velocidade.
Figura 1 - Velocidade inicial e nal durante as sesses de treinamento.

Material e mtodos
Fez parte desta pesquisa uma criana, portadora de paralisia cerebral diplgica, do sexo feminino, com nove anos de idade, 20 kg de massa corporal e 1,21 m de estatura, possibilidade de marcha independente, necessitando de superviso. A mesma sofreu uma tenotomia aos 2 anos de idade e apresenta uma postura tpica de semiexo e rotao interna dos quadris e semiexo e valgismo de joelhos, com marcha tpica de espsticos. Aps a aprovao do projeto, os responsveis assinaram um termo de consentimento. Para avaliao quantitativa da marcha foram mensuradas variveis gerais atravs de impresses plantares, incluindo comprimento do passo, da passada, largura da base de apoio e ngulo de rotao dos ps. Alm disso, foram avaliados equilbrio [5], capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos) e performance qualitativa da marcha (Escala de

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A velocidade do andar um fator importante na anlise da marcha, pois alteraes neste parmetro so acompanhadas por alteraes de tempo, distncia, dispndio de energia e atividade muscular [6]. A manipulao na velocidade da esteira foi utilizada como uma forma de modicar o padro e o condicionamento. As altas velocidades provocaram a emergncia de reaes mais complexas e as baixas velocidades no incio de cada ciclo favoreceram um prolongamento na atividade, diminuindo a fadiga e facilitando a realizao da tarefa. A intensidade um fator importante para a aprendizagem e automatizao de novas tarefas, pois s adquirimos um novo padro ao atingirmos um limite crtico [7]. O treino da marcha com SPC pode ser mais efetivo que a sioterapia convencional para melhorar parmetros da marcha e mobilidade quando est direcionado para o aumento da velocidade [8]. As variveis apresentadas na Tabela I fornecem as caractersticas da marcha e demonstram a inuncia do treinamento.
Tabela I Variveis gerais da marcha.
Variveis Comprimento do passo (cm) Comprimento da passada (cm) Largura da base de apoio (cm) ngulo de rotao - p direito (o) ngulo de rotao - p esquerdo (o)
*

Pr-teste Ps-teste 28 ( 5,97) 35 ( 4,56) 45,5 ( 5,81) 62,5 ( 7,89) 15 ( 7,04) 30 ( 7,4)* 15 ( 4,45)* 9 ( 5,69) 10 ( 6,83)* 0 ( 5,04)

ngulo de apoio dos ps em rotao interna.

Como possvel vericar, houve uma diferena das variveis gerais da marcha no pr e ps-teste, com incremento do comprimento do passo e da passada. Estas variaes revelam que a criana melhorou a qualidade dos passos, antes verticais passando para horizontais curtos, provavelmente devido a uma melhora do controle do movimento e diminuio da inuncia da espasticidade nos membros inferiores durante a marcha. Estes resultados tambm demonstram que houve transferncia dos ganhos da atividade na esteira para a marcha no solo. Os valores encontrados conrmam a descrio do diplgico, que inicia o andar mais tarde, com velocidade mais lenta e reduo no comprimento do passo e da passada [3], diferentemente de crianas normais [9]. A largura da base de apoio em uma marcha funcional deve ser 1/3 da largura da pelve [1], mas ela geralmente est aumentada nos dcits de equilbrio. Neste estudo, a largura da base teve uma variao importante, pois houve um decrscimo mdio de 6 cm, o que demonstra a maior estabilidade da paciente para andar depois do treinamento. A medida do ngulo de rotao do p aponta a rotao interna do quadril, outra caracterstica da marcha do di-

plgico. A excessiva rotao foi tratada atravs conduo dos ps durante a troca de passos na esteira, procedimento que se mostrou eciente, uma vez que houve diminuio da rotao interna, com alinhamento do p esquerdo. A melhora nas variveis gerais da marcha encontrada neste estudo conrma a ecincia do treino em esteira j relatada em pesquisas prvias [4,8,10]. Para estudar outros fatores que podem inuenciar a marcha foram utilizados alguns testes clnicos referentes ao equilbrio e a necessidade de suporte (SWAPS). A capacidade funcional tambm foi analisada. Dessa forma, observa-se que houve melhora em todos os itens avaliados aps o treinamento na esteira, com aumento de 7% nos escores de equilbrio e da SWAPS, que pode ser atribudo nfase do treino sem apoio manual. Esses resultados podem ser evidenciados nas impresses plantares coletadas durante a marcha, que demonstram a diminuio da largura da base de apoio e aumento do comprimento dos passos, e que tambm se reetiu no aumento da distncia percorrida no teste de caminhada. Isto indica que houve melhora em todos os itens avaliados, porm os valores ainda permanecem diminudos em relao ao esperado. Estudos citam a falta de endurance como um fator limitante para o desempenho de crianas com paralisia cerebral. Porm, ao mesmo tempo em que elas s iro adquirir resistncia praticando, bvia a diculdade para suportar terapias por perodos mais prolongados [11]. Esta diculdade aparece ao se exigir mais na terapia ou ao se tentar colocar pacientes em uma esteira eltrica [12]. Neste estudo, utilizando-se o treinamento intervalado e o SPC foi possvel uma permanncia mdia de 20 minutos na esteira, com aumento da velocidade, o que provocou melhora na performance nos testes clnicos durante a marcha no solo. J, na anlise qualitativa da marcha em esteira foi possvel observar que a criana apresentou um melhor desempenho deambulando em maiores velocidades. Tambm no solo houve melhora na qualidade dos passos aps o treinamento. Isto demonstra a importncia deste treino para o controle do movimento e o favorecimento da autonomia motora.

Concluso
O treinamento da marcha em esteira, com SPC, em diferentes velocidades e com conduo dos ps, promoveu um ambiente sensorial alterado e, conseqentemente, o desenvolvimento de habilidades motoras, com ganho de autonomia por parte da criana. A melhora da qualidade da marcha outro ponto positivo, conrmando a importncia de uma abordagem de tarefas especcas repetitivas. Alm disso, o treinamento proporcionou um aumento do condicionamento fsico, por trabalhar a capacidade aerbia, reduzida em portadores de paralisia cerebral. Apesar dos resultados satisfatrios, importante enfatizar que eles no podem ser generalizados devido variabilidade encontrada nessa populao.

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Relato de caso Efeitos do treinamento aerbico com o cicloergmetro sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por traumatismo raquimedular

Effects of aerobic training using cycle ergometer on performance of breathing muscles in the paraplegia by spinal cord injury

Antonio Vinicius Soares, Ft., M.Sc.*, Marcos Antnio dos Anjos, Ft., M.Sc.**, Helton Eckerman da Silva, Ft.***, Aline M. Busatto****, Anglica A.A. Bloemer****, Mariana R. Furtado****, Michelle B. Machado****, Nilceia Marcelino****, Sheron R. Borges**** *Professor-pesquisador do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE e do Bom Jesus/ IELUSC, **Professor-pesquisador do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE, Bom Jesus/ IELUSC e UNIVILLE, ***Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardio-respiratria, Professor da ACE, ****Acadmicas da Faculdade de Fisioterapia e Estagirias do Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao - NUPEN da Associao Catarinense de Ensino - ACE

Resumo
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do condicionamento aerbico com cicloergmetro para os membros superiores e inferiores sobre a performance da musculatura respiratria, aptido fsica, e sua possvel repercusso sobre a qualidade de vida e independncia funcional em um paraplgico (nvel T1) por TRM. Um estudo descritivo do tipo exploratrio, utilizando-se da manovacumetria digital para avaliao das presses inspiratria (Pimx) e expiratria (Pemx) mximas de pico e endurance, Perl de Sade de Nottingham (PSN) e escala FIM para a qualidade de vida e independncia funcional, respectivamente. Os resultados indicam que aps 6 semanas de treinamento (3x/semana) houve um incremento da Pimx de forma a superar o valor referencial, atingindo 109% deste, e da Pemx atingindo 90% do valor referencial. Na avaliao da endurance inspiratria e expiratria houve um aumento estatisticamente signicativo (endurance inspiratria p < 0,001; endurance expiratria p < 0,02). A melhora da aptido fsica foi vericada com base na performance do teste de esforo. No ocorreram alteraes signicativas na qualidade de vida e independncia funcional. Conclui-se que mesmo em paciente crnico, reabilitado e independente, o protocolo proposto pode trazer benefcio em curto prazo na fora e endurance da musculatura respiratria.
Palavras-chave: treinamento aerbico, cicloergmetro, msculos respiratrios, paraplegia.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the eects of aerobic conditioning with cycle ergometer for lower and upper limbs on performance of breathing muscles, physical ability, and its possible repercussion in quality of life and functional independence in a paraplegic (level T1) by spinal cord injury. This study consists in a detailed and exploratory research, using digital manovacuometry to evaluate inspiratory and expiratory pression, maximum peak and endurance, Health Prole of Notthingan (HPN) e FIM Scale to life quality and functional independence, respectively. The results indicate that after six weeks of training (3 times/week) there was a increase of inspiratory pression, in a way to overcome the reference value, reaching 109%, and expiratory pression 90%, in endurance inspiratory and expiratory evaluation with a statistical signicant rise (inspiratory endurance p < 0,001, expiratory endurance p < 0,02). The improvement of physical ability was veried in the eort test. Did not occur signicant alterations on quality of life and functional independence. It was concluded that, even in chronic rehabilitated and independent patient, the protocol used brought short time benets in strength and endurance of breathing muscles.
Key-words: aerobic training, cycle ergometer, breathing muscles, paraplegia.

Recebido 18 de abril de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007. Endereo para correspondncia: Antonio Vinicius Soares, NUPEN Ncleo de Pesquisas em Neuroreabilitao, Faculdade de Fisioterapia da Associao Catarinense de Ensino, Joinville SC, Tel: (47) 3026-4000, E-mail: a.vini@ig.com.br.

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Introduo
A leso medular uma das mais graves e devastadoras sndromes incapacitantes que pode atingir o ser humano, pois causa falncia de muitas funes importantes como a locomoo, sensibilidade, sexualidade, dentre outras. Considerando-se o fato, que as maiores causas da leso medular so as traumticas e que a maioria da populao atingida tem menos de 40 anos, observa-se uma grave incapacidade direcionada a uma populao hgida, jovem e ativa, de uma forma abrupta com todas as repercusses fsicas e psicolgicas conseqentes [1]. O traumatismo raquimedular geralmente reduz a capacidade do indivduo de participar das atividades dirias vigorosas necessrias para a manuteno de um estilo de vida saudvel aumentando a prevalncia de morbidade. A propulso de uma cadeira de rodas no uma atividade das mais exigentes, por isso provoca rapidamente uma fadiga muscular localizada, em conseqncia da utilizao de uma massa muscular limitada e de um baixo rendimento mecnico [2]. A leso medular leva a perda completa ou parcial do controle voluntrio dos msculos inervados abaixo do nvel da leso, perda de fora e resistncia muscular. A perda de fora e resistncia tambm inibe a resposta cardiorespiratria ao exerccio, uma vez que a fadiga local evita que os msculos mantenham as cargas de trabalho prescritas. Atualmente, as causas prevalentes de morte em pacientes com leso medular em longo prazo, parecem estar relacionadas a desordens cardiovasculares e respiratrias. Os distrbios ventilatrios decorrentes reduzem a fora e endurance da musculatura respiratria, acarretando limitaes desde as atividades de vida diria (AVDs) at a excluso social, devido depresso na capacidade cardiorespiratria pela inatividade e pelo prprio comprometimento da musculatura torcica. A fraca resistncia muscular respiratria pode reduzir a tolerncia ao exerccio e contribuir para a falncia respiratria [3]. possvel realizar uma avaliao tanto na fora quanto na endurance da musculatura respiratria atravs da manovacuometria digital [4]. Esse mtodo avalia a fora do conjunto dos msculos inspiratrios (Pimx) e/ou expiratrios (Pemx) [5]. Atravs da cicloergometria para os membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) possvel realizar uma avaliao e treinar a capacidade de trabalho dos indivduos paraplgicos por TRM. A estimulao de grupos musculares preservados visa alcanar o potencial funcional do paciente incluindo os msculos respiratrios [1]. Ento, para o treinamento aerbico, geralmente utilizado o exerccio prolongado para MMSS que tem despertado interesse em vrias populaes com necessidades especiais, incluindo indivduos com incapacidade nos MMII [6,7]. Entretanto, para a prescrio do exerccio para o portador de decincia, devem ser avaliadas as limitaes siolgicas, o

histrico e o estado clnico do paciente para que o exerccio seja prescrito com segurana. Deve-se levar em considerao, a freqncia, durao e intensidade do treinamento. Com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com leso medular, os prossionais de reabilitao devem preocupar-se em proporcionar o mximo de independncia funcional visando melhorar a qualidade de vida destes. A promoo e a ateno sade dos indivduos portadores de leso medular englobam medidas preventivas, restauradoras e de reabilitao, visando preservar, restaurar ou desenvolver funes, com a inteno de recuperar e compensar os fatores que causam perda ou diminuio do bem-estar destes pacientes. Com a prtica da atividade fsica ocorre incremento da musculatura respiratria em fora e endurance, prevenindo complicaes pulmonares, pois amplia o limite da ventilao ao exerccio fsico, contribui para a incluso social, facilitando o acesso s atividades regulares na sociedade [8]. O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do treinamento aerbico com cicloergmetro para MMSS e MMII sobre a performance da musculatura respiratria na paraplegia por TRM.

Material e mtodos
O presente estudo foi realizado no Ncleo de Pesquisa em Neuroreabilitao NUPEN na Faculdade de Fisioterapia da Associao Catarinense de Ensino ACE. Realizou-se uma pesquisa descritiva tipo exploratria. O sujeito da pesquisa foi um indivduo de 38 anos, do sexo masculino, portador de paraplegia alta, nvel neurolgico T1, espasticidade extensora do joelho grau 3 bilateralmente pela Escala de Ashworth Modicada [9], decorrente de leso por arma de fogo h 3 anos, foi submetido a um pr-teste, seguido por treinamento, e posteriormente um ps-teste para avaliar o tratamento, vericando as possveis mudanas na performance dos msculos respiratrios, bem como na aptido fsica e qualidade de vida. Inicialmente no pr-teste, foi realizada uma avaliao do paciente utilizando-se do Protocolo de Avaliao Neurolgica e Escala de Decincia da ASIA (American Spinal Injury Association) [10], aplicao da Escala de Medida de Independncia Funcional (FIM) [10] e a vericao da qualidade de vida pelo Perl de Sade de Nottingham (PSN) [11]. Posteriormente, mensurou-se: peso corporal, freqncia cardaca, freqncia respiratria em repouso e da presso arterial em repouso na posio sentada, permitindo o clculo da FC Mx (220 idade 13bpm), da FC alvo (70% da FC Mx) e da FC limite (85% da FC Mx); teste com o Manovacumetro Digital (MVD 300 Globalmed) para avaliar as presses inspiratria e expiratria mximas de fora e endurance dos msculos respiratrios; por m, o teste submximo cardiorrespiratrio, como preconizado pelo ACSM American College Sports Medicine [12] e adaptado ao cicloergmetro para os quatro membros (Ciclomaster Embreex - modelo 603).

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Uma vez avaliado, o indivduo foi submetido a um protocolo de condicionamento aerbico, com utilizao do cicloergmetro para os quatro membros, o programa de treinamento foi constitudo de trs sesses semanais, com durao aproximada de 60 minutos por um perodo de seis semanas. Cada sesso foi constituda de uma fase de aquecimento de 15 minutos, seguida por uma fase de endurance de 30 a 40 minutos com velocidade mdia iniciada em 80 rpm, progredindo ao longo da sesso conforme a FC e Escala CR 10 de Borg [13], como parmetro para graduar velocidade e carga. Por m, conclua-se a sesso com uma fase de volta a calma com durao de trs minutos com velocidade decrescente e carga zero no clicloergmetro. Ao trmino da sexta semana, o indivduo foi submetido ao ps-teste, onde foram realizados os mesmos procedimentos do pr-teste. A partir dos resultados da avaliao e reavaliao, foram feitas as anlises comparativas e descritivas dos mesmos.

presses inspiratria e expiratria sustentadas. As variveis avaliadas obtiveram nvel de signicncia p<0,001 para endurance da presso expiratria e p< 0,02 para presso inspiratria.
Grco 2 - Pimx e Pemx antes e depois de treinamento de endurance.

Resultados e discusso
As variveis da funo muscular ventilatria foram avaliadas pr e ps- treinamento, no nal de 6 semanas como ilustrado no Grco 1.
Grco 1 - Presses inspiratria e expiratria de pico.

Aps 6 semanas, na avaliao ps-treinamento, foi possvel detectar um incremento da Pimx de forma a superar o valor referencial, correspondente 109%, e na Pemx tambm houve alterao alcanando 90% do estimado, e mesmo que no tenha alcanado o valor referencial, deve ser considerado um resultado signicativo, visto que a leso decorrente do TRM compromete a ao dos msculos expiratrios paciente com paraplegia alta completa nvel neurolgico T1. Como no existem valores referenciais para endurance da musculatura respirattia atravs da manovacumetria digital descritos na literatura e/ou fabricante, para esta pesquisa adotou-se como metodologia a mdia do tempo em que o sujeito conseguiu manter presses 70 % da presso alcanada no exame das presses inspiratria e expiratria de pico, conforme ilustrado no Grco II, baseado nos estudos de Nickerson e Keens [14] e Hart et al. [15], os quais descrevem como sendo,

Liaw et al [16] observaram que aps 6 semanas de treinamento especco da musculatura respiratria em pacientes com leso cervical completa, ocorre um aumento signicativo da Pemx e Pimx. Silva et al. [17] tambm encontraram com o treinamento aerbico de MMSS em indivduos com leso medular torcica, um incremento na resistncia fadiga da musculatura respiratria. J Uijl et al. [18] encontraram um incremento na execuo do exerccio aerbico com o treinamento da musculatura respiratria de indivduos com leso medular cervical incompleta, isto indica que o treinamento dos msculos respiratrios resulta em um aumento na resistncia destes msculos, juntamente com um aumento no desempenho do exerccio aerbico, logo, um indivduo que no pode participar de um programa de treinamento aerbico, pode ao menos desenvolver o treinamento domiciliar da musculatura respiratria e aumentar sua resistncia aerbica. Van Der Esch et al. [19] em um estudo com pacientes com espondilite anquilosante (patologia que reduz a complacncia torcica) concluram que as presses inspiratria e expiratria esto signicativamente relacionadas com a aptido fsica, particularmente a presso inspiratria est fortemente correlacionada com a capacidade fsica mxima. A melhora da tolerncia aos esforos (aptido fsica) foi expressa atravs do teste de esforo adaptado, conforme tabela I. Os relatos de fadiga do paciente entre 9 e 10 na escala CR10 de Borg, referindo-se a fadiga muscular e respiratria respectivamente, promoveram a interrupo do teste de esforo pr-treinamento aos 18 minutos, completando 9 estgios, com velocidade de 90 rpm, carga 40, com FC de 122 bpm. No teste ps-treinamento, no estgio equivalente ao que houve a interrupo do primeiro teste, com a mesma velocidade e carga, o paciente referiu absolutamente nada de esforo percebido, ou seja, zero; mantendo a FC em 78 bpm. O ps-teste foi interrompido aos 28 minutos do 14 estgio, devido a limitao do cicloergmetro, pois o indivduo atingiu a carga mxima do equipamento. Aps este estgio o mesmo permaneceu no cicloergmetro por um perodo de 40 minutos, sendo a atividade interrompida aos 68 minutos, quando

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o paciente referiu mal estar fsico, socilitando para encerrar a atividade. Portanto, observa-se uma importante evoluo no teste de esforo, o que indica uma melhora na aptido fsica, pois o indivduo tolerou melhor o estgio do teste ps-treinamento, apresentando menor sensao de esforo.
Tabela I - Teste de esforo adaptado com o cicloergmetro para os MMSS e MMII.
Variveis Velocidade Carga FC Borg resp Borg musc Tempo Estgio Pr- treinamento 90 rpm 40 rpm 122 bpm 10 9 18 min 9 Ps- treinamento 90 rpm 40 rpm 78 bpm 0 0 18 min 9

Os aumentos da tolerncia aos esforos tambm podem ser conrmados atravs da anlise da mdia das variveis avaliadas semanalmente durante o treinamento, sendo estas: tempo, FC, velocidade e carga. Estas duas ltimas variveis foram controladas de modo a manter a FC em 70% da FCmx, e a estimativa de esforo percebido tanto muscular quanto respiratrio, por meio da escala CR10 de Borg entre 2 a 5 equivalente ao esforo aerbico, conforme Tabela II. Quanto aptido cardiorespiratria, houve uma ampliao no tempo de treinamento, velocidade e carga tolerada pelo indivduo.
Tabela II - Mdias das variveis coletadas durante as 6 semanas de condicionamento aerbico.
Estgio de treinamento 1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM 5 SEM 6 SEM Velocidade (rpm) 86.94 88,3 87,5 87,5 92,5 102,5 Carga 0 9,66 13,33 24,45 32,78 39,63 Tempo (min) 25,33 39,33 41,00 41,00 41,00 41,00

Knutsson et al. apud Haddad [20], estudaram os efeitos do treinamento fsico (TF) de MMSS em indivduos paraplgicos. Eles realizaram de quatro a cinco sesses de TF semanais com durao total de seis semanas. Nos paraplgicos com leso abaixo da 6 vrtebra torcica aumentou a capacidade de trabalho fsico em 50%. Ao contrrio, nos indivduos com leso entre a 5 vrtebra cervical e a 6 torcica, houve pouca ou nenhuma melhora em resposta ao programa de TF. De acordo com o princpio da especicidade, o treinamento com manivela de braos, ou seja, cicloergometria de MMSS, no benecia um aumento na funo dos MMSS ou a propulso da cadeira de rodas. Para isto importante aumentar a fora dos msculos posteriores do ombro e

dorso superior, usando um ergmetro com cadeira de rodas [21]. Vrias publicaes tm demonstrado adaptaes cardiorrespiratrias bencas nos pacientes paraplgicos quando submetidos a treinamento com cicloergmetro de MMSS, seus efeitos esto relatados na literatura e descritos abaixo: Dicarlo apud Nascimento [6] props avaliar os efeitos de treinamento com cicloergmetro de MMSS na funo cardiopulmonar e resistncia funcional na propulso de cadeira de rodas em indivduo com tetraplegia crnica. Este estudo demonstrou um aumento signicativo na funo cardiopulmonar e resistncia funcional, contribuindo tambm na execuo das AVDs. Os resultados indicaram que a melhora qualitativa e quantitativa da capacidade cardiorrespiratria pelo exerccio aerbico realizado com os MMSS, comparativamente a mesma observada com os MMII. Haddad [20] utilizou um programa de TF de endurance com cicloergmetro de MMSS para melhorar a capacidade cardiorrespiratria ao exerccio submximo e mximo em um indivduo com tetraplegia. Os resultados vericados aps o trmino do TF revelaram que a capacidade mxima de exerccio e a potncia aerbica aumentaram 37% e 55% respectivamente. Nascimento [6] descreve em seu estudo que h uma diminuio da funo cardiorrespiratria em paraplgicos sedentrios em comparao com atletas em cadeira de rodas, essa fraqueza cardiorrespiratria pode ser superada com a implementao de um programa de exerccio regular para os MMSS. Finalmente, os resultados da presente pesquisa no mostraram alteraes quanto ao status da qualidade de vida e funcionalidade segundo o PSN e Escala FIM respectivamente, uma vez que o paciente apresentou no incio do tratamento uma pontuao de 14 no PSN e ao trmino do tratamento uma reduo de 1 ponto, vericada no item 7 que corresponde Eu me sinto extremamente irritado (com os nervos a or da pele). Na escala FIM, apresentou independncia total, nveis 6 e 7, antes e aps o tratamento. Baseado nos relatos verbais do paciente h indcios de que houve uma melhora no seu cotidiano, relacionada disposio e sensao de bem estar. Mesmo que estes dados sejam subjetivos, contrastam com os resultados do PSN e Escala FIM, visto que na admisso no programa de treinamento o sujeito da pesquisa j se encontrava reabilitado e totalmente independente, pressupe-se que alteraes sutis no foram detectadas pelos instrumentos de medida utilizados.

Concluses
A partir das anlises dos resultados encontrados pode-se concluir que o treinamento aerbico com o cicloergmetro para membros superiores e inferiores foi benco neste caso de paraplegia alta por TRM. Houve um signicativo incremento da endurance da musculatura respiratria, aumento da

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8. Stokes M. Neurologia para sioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. 9. Bohannom R, Smith W. International reability of a modied Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1981;67:2067. 10. Ditunno JF et al. The international standars booket for neurological and functional classication of spinal cord injury. Paraplegia 1994;32:70-80. 11. Teixeira-Salmela LF et al. Adaptao do perl de sade de Nottinghan: um instrumento simples de avaliao da qualidade de vida. Cad Sade Pblica 2004;20:905-14. 12. Balady GJ et al. Diretrizes da ACSM para testes de esforo e sua prescrio. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 13. Borg G. Escalas de Borg para a dor e o esforo percebido. So Paulo: Manole; 2000. 14. Nickerson BG, Keens TG. Measuring ventilatory muscle endurance in humans as sustainable inspiratory pressure. J Appl Physiol 1982;52:768-72. 15. Hart N et al. A novel clinical test of respiratory muscle endurance. Eur Respirat J 2002; 19:232-39. 16. Liaw MY et al. Resistive inspiratory muscle training: its eectiveness in patients with acute complete cervical cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:752-56. 17. Silva AC et al. Effect of aerobic training on ventilatory muscle endurance of spinal cord injured men. Spinal Cord 1998;36:240-5. 18. Uijil SG et al. Training of the respiratory muscles in individuals with tetraplegia. Spinal Cord 1999;37:575-9. 19. Esch MVD et al. Respiratory muscle performance as a possible determinant of exercise capacity in patients with ankylosing spondylitis. Aust J Phys 2004;50:415. 20. Haddad S et al. Efeito do treinamento fsico aerbico de membros superiores de curta durao no deciente fsico com hipertenso leve. Arq Bras Cardiol 1997;69:173-93. 21. MyslinskI MJ. Evidence-based exercise prescription for individuals with spinal cord injury. J Neurol Phys Ther 2005.

fora da musculatura respiratria e da tolerncia ao esforo, sem alterar a qualidade de vida e a independncia funcional. E mesmo o paciente sendo crnico, reabilitado e totalmente independente, o protocolo proposto pde trazer benefcios em curto prazo. Recomenda-se que pacientes lesados medulares por TRM sejam encaminhados a programas de treinamento aerbicos, logo que o quadro clnico esteja estabilizado. Visto que este treinamento mostrou-se eciente mesmo no estgio crnico de reabilitao, sugere-se continuar os estudos com cicloergometria dos quatro membros. O baixo custo e a segurana na realizao dos procedimentos envolvendo a cicloergometria devem encorajar pesquisadores e clnicos no uso desta tcnica.

Referncias
1. Greve JMD. Diagnstico e tratamento da leso da medula espinhal. So Paulo: Roca; 2001. 2. Nadeau M et al. Fisiologia aplicada na atividade fsica. So Paulo: Manole; 1985. 3. Glaser RM et al. The physiology of exercise. In: Apple DF, ed. Physical tness: A guide for individuals with SCI. Department of Veterans Aairs-Veterans Health Administration, 1996; 323. 4. Pryor JA, Webber BA. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2002. 5. Costa D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu; 2004. 6. Nascimento APC. Projeto e desenvolvimento de um cicloergmetro para membros superiores e inferiores. [Dissertao]. So Carlos: Instituto de Qumica de So Carlos - Universidade de So Paulo, 2004. 7. Frontera W et al. Exerccio sico e reabilitao. Porto Alegre: Artmed; 2001.

(vol.8, n4 julho/agosto 2007 - 225~304)

Fisioterapia Brasil

EDITORIAL
Da misria absoluta para a misria relativizada, Marco Antonio Guimares da Silva ............................................................... 227

ARTIGOS ORIGINAIS
A eccia do alongamento excntrico associado ou no eletroestimulao, Cristiani Matiko Onishi, Tatiana Raquel Filippin, Gladson Ricardo Flor Bertolini ...................................................................... 228 Avaliao cognitiva de idosas institucionalizadas atravs do mini-exame do estado mental com ou sem tratamento sioteraputico, Akinori Cardozo Nagato, Monique Gomes dos Santos, Teissa de Freitas Pinto Martins, Samuel Santos Valena, Frank Silva Bezerra, Mnica Viana Serva .............................................. 233 Leses referidas em atletas de montaria em touros, Leonice Aparecida Doimo, Maria Vitria Ortiz Jimenez ....................................................................................................................................................... 239 Avaliao da qualidade postural em pr-adolescentes: construo e validao de escala, Sergio Fernando Zavarize, Solange Muglia Wechsler.................................................................................................................... 243 Prevalncia de patologias de ombro no pr-operatrio de cncer de mama: importncia para a preveno de complicaes, Anke Bergmann, Thiago Barbosa Pereira, Erica Alves Nogueira, Ana Carolina Padula Ribeiro, Nathlia Bourrus, Julio Guilherme da Silva ................................................................................... 249 Antecedentes obsttricos/neonatais e desenvolvimento motor-adaptativo de crianas pr-termo e com baixo peso entre 24 e 36 meses de idade, Milena Luchetta, Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, Elosa Tudella .......................................................................................................... 255 Flexo anterior do tronco: quanticao das foras e dos momentos de fora que agem na coluna lombar, Heleodrio Honorato dos Santos, Luis Carlos Carvalho, Francisco Soares Msculo, Francisco dos Santos Rebelo ........................................................................................................................................................ 261 Avaliao da expansibilidade torcica e da capacidade vital forada em pacientes portadores e no portadores de espondilite anquilosante, ngelo Piva Biagini, Mario Antonio Barana, Eliane Maria Carvalho Silva, Marcus Vincius de Melo Pinto, Roberto Srgio Tavares Canto, Valria Sachi Magazoni ........................... 268 Incidncia de atitudes escoliticas em atletas de jud com idade a partir de 18 anos, Milena Menezes de Amorim, Rodrigo Ribeiro de Oliveira, Aline Carla Arajo Carvalho, caro A. Gama de Lima ...................... 274

REVISES
Alongamento esttico como recurso cinesioteraputico na sndrome do piriforme encurtado, Cludia Brzida Borga, Christianne Pereira Giesbrecht Chaves, Marco Orsini, Bruno Presto, Victor Hugo Bastos....................... 278 Benefcios dos exerccios excntricos e concntricos dentro do programa de fortalecimento muscular, Lygia Paccini Lustosa, Douglas Jos da Silva Michel, Gabriel Sanbio Martelli, Janana Iara Moreira Costa, Roberto Lopes Santoro Neiva .......................................................................................................... 283 Fisioterapia na incontinncia urinria no ps-parto, Laudimarcia Correia Parente, Sylvia Helena Ferreira da Cunha Henriques ................................................................................................................................ 288

RELATO DE CASO
Estudo do perl energtico com eletrodiagnstico ryodoraku em atletas velocistas de ciclismo, Guido Assis Cachuba de S Ribeiro ............................................................................................................................................. 294

NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................299 EVENTOS.........................................................................................................................................................................300

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007

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Editorial Da misria absoluta para a misria relativizada


Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.
marco@atlanticaedu.com.br

A recente declarao do Sr. Lula da Silva, envolvendo a elite, a bolsa famlia e a bolsa acadmica, me fez reetir sobre o tema. As bolsas acadmicas oferecidas pelos rgos fomentadores de investigao cientca (CAPES, CNPq, Fundaes Estaduais de Amparo Pesquisa, etc.) destinam-se formao de massa crtica. Ainda com uma colocao abaixo dos pases emergentes, o investimento que se tem feito nessa rea, no pas, tem demonstrado que o caminho parece ser esse. Mesmo perdendo para ndia, China, Rssia e Coria do Sul o Brasil ocupa o 15 lugar no ranking mundial, no quesito artigos publicados em revistas, com crescimento de 33% nos dois ltimos anos. J formamos doutores em ritmo semelhante ao de paises ricos, ocupando o 12 lugar no ranking mundial, ainda abaixo da Argentina e Chile, quando se leva em conta a proporo populacional. De qualquer forma, apesar de algumas distores, parece que o investimento que se tem feito na rea comea a dar resultados, que sero otimizados com a experincia que o tempo se encarregar de oferecer a grande quantidade dos recm-doutores. A pouca intimidade que tenho com relao ao tema da bolsa famlia me faz buscar algumas informaes na mdia escrita e co a par de que esse programa j benecia 46 milhes de brasileiros, aproximadamente um quarto de toda a nossa populao. Na tentativa de maiores esclarecimentos, recorro tambm pgina eletrnica que o Ministrio da Sade mantm no ar e encontro ali a seguinte informao: O BOLSA FAMLIA um programa de transferncia de renda destinado s famlias em situao de pobreza, com renda per capita de at R$ 120 mensais, que associa transferncia do benefcio nanceiro o acesso aos direitos sociais bsicos - sade, alimentao, educao e assistncia social. Chama minha ateno a parte da informao que grifei e me vem cabea a seguinte pergunta: onde diabos esto a sade, a educao e assistncia social prometidos pela informao colhida no site? Os prossionais da rea de sade conhecem muito bem o sofrimento que os menos privilegiados nanceiramente tem para obter uma vaga ou atendimento para si em um hospital. Esclarea-se, embora no seja o momento para tal, que mesmo os que podem e pagam planos de sade tm muitas diculdades para obter atendimento ambulatorial altura das elevadas quantias que mensalmente desembolsam. Obter uma vaga em CTI, ainda que com exorbitante pagamento, igualmente no a tarefa fcil. Os pais, por sua vez, tambm sabem da diculdade de obteno de uma vaga para os seus lhos em escolas publicas. Obter a tal vaga em escola pblica

tarefa herclea que inclui noite insone em longas las. E nalmente, quando se consegue a vaga, no h a garantia de que o aluno conseguir aprender alguma coisa. No poderia, por falta de conhecimento, criticar a bolsa famlia. O benefcio pode estar carregado de boas intenes, conseguindo, realmente, levar para a populao alvo o alimento imprescindvel. Mas ser que o caminho esse, ou s esse? No estaramos criando um mecanismo puramente assistencialista que traria como conseqncia uma inevitvel acomodao? Teriam os benecirios dessa bolsa alguma perspectiva ou esperana de trabalho digno e educao para os seus lhos? O assistido durante anos, ou talvez durante toda sua existncia, fora acostumado com alimentao escassa que mal permitira a garantia da sua prpria existncia. Aparece ento a bolsa famlia e agora ele sai da misria absoluta para uma misria relativizada, brindando com louvores o pai governo que veio para salvar-lhe. Tento inutilmente resistir tentao de buscar na losoa alguma explicao para o fato, mas no posso deixar de fazer uma incurso nessa rea. Audaciosamente, proponho, ento, uma leitura para a situao. Po e gua proporcionam o maior dos prazeres quando so levados boca dos que tem necessidade (Carta a Meneceo - Epicuro, 341-270 AC). Para Epicuro o limite do prazer se encontra na completa ausncia de dor e surge tanto da satisfao do desejo como no posterior equilbrio alcanado. O raciocnio epicurista, amparado no empirismo, associa a origem do conhecimento experincia sensvel. A moral epicurista tambm no do tipo que possa ter efeitos sociais de longo alcance. uma concepo que tende a brindar um indivduo ou grupo de indivduos ligados por laos de amizade. Essa idia talvez explique porque saciar a fome de algum pode trazer tantos louvores para o benfeitor. Os repetidos cheques doados mensalmente antecipam a presena real e efetiva desse benfeitor. A benfeitoria estabelece laos quase que pessoais com o beneciado e cria uma rede de intimidade ampliada mais ainda com a imagem de expobre, coitado, que o benfeitor insiste em manter. Seria esse o motivo da conquista de tanta aprovao e admirao? Em carta a Meneceo, Epicuro oferece estratgias muito ecientes para superar as tenses, os medos e as limitaes, enm, a ultrapassagem do sofrimento humano. A linha de argumentos utilizada no livro poderia ser comparada s modernas estratgias da reestruturao cognitiva, cuja mxima reside em arranjar a cabea para chegar felicidade. Parece que no caso assistencialista que aqui discutimos esse arranjo se inicia e termina no trato digestivo.

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Nmero 4 - julho/agosto de 2007

Artigo original A eccia do alongamento excntrico associado ou no eletroestimulao

The effectiveness of the associated eccentric stretching or no electrical stimulation


Cristiani Matiko Onishi, Ft.*, Tatiana Raquel Filippin, Ft.*, Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.** Universidade Estadual do Oeste do Paran UNIOESTE, Docente do Curso de Fisioterapia UNIOESTE

Resumo
O alongamento muscular atravs do uso de eletroestimulao, para a obteno de aumento de exibilidade, uma tcnica recente, existindo poucos estudos comparando essa tcnica de alongamento com outras tcnicas tradicionais. O objetivo deste estudo foi analisar o ganho de exibilidade do msculo trceps sural, em resposta ao alongamento excntrico, associado ou no a eletroestimulao, comparando-os a um grupo controle. O experimento consistiu da anlise dos graus de dorsiexo atravs de mensurao goniomtrica, em 14 indivduos saudveis, apresentado retrao muscular do trceps sural. Os indivduos foram divididos em 3 grupos: I 5 no grupo que realizou alongamento excntrico do trceps sural (17,2, 4,4); II 5 no grupo que realizou alongamento excntrico associado a eletroestimulao (17,9, 2,3); III 4 no grupo controle (17,3, 7,8). Os participantes do grupo I, na segunda mensurao, apresentaram em mdia 23,7 ( 2,9, p 0,05); o grupo II apresentou 23,9 ( 3,6, p 0,05); e o grupo III apresentou 18,8 ( 8,6, p > 0,05). Conclui-se que a tcnica de alongamento excntrico e associao da eletroestimulao apresentaram resultados superiores ao grupo controle, sendo ambas, tcnicas teis para a realizao do ganho de exibilidade muscular.
Palavras-chave: alongamento muscular, eletroestimulao, alongamento excntrico, contrao muscular.

Abstract
The muscle stretching through electrical stimulation, for increasing exibility, is a recent technique. Few studies exist comparing that stretching technique with other traditional techniques. The objective of this study was to analyze exibility gain of the triceps surae muscle, in response to the eccentric stretching, associated or not with the electrical stimulation, comparing them to a control group. The experiment consisted of analysis of dorsiexion degrees through goniometric measurement, in 14 healthy individuals with muscle retraction of the triceps surae. The individuals were divided into 3 groups: I - 5 in the group that carried out eccentric stretching of the triceps surae muscle (17.2, 4.4); II - 5 in the group that carried out eccentric stretching associated to electrical stimulation (17.9, 2.3); III - 4 in the control group (17.3, 7.8). The participants of group I, in the second measurement, showed an average of 23.7 ( 2.9, p = 0.05); the group II showed 23.9 ( 3.6, p = 0.05); and the group III showed 18.8 ( 8.6, p> 0,05). It was concluded that the eccentric stretching technique and association of electrical stimulation showed better results than the control group, and both are useful techniques for gaining muscle exibility.
Key-words: muscle stretching, eletroestimulation, eccentric stretching, muscular contraction.

Introduo
A exibilidade descrita como a amplitude de movimento possvel de ser alcanada em uma articulao e seus msculos circunvizinhos [1]; pode ser inuenciada pela idade, sexo e raa [2]. Para uma amplitude de movimento normal so necessrias mobilidade e exibilidade dos tecidos moles que circundam a articulao. Diversos fatores podem limitar a amplitude de movimento (ADM), resultando em encurtamento adaptativo

dos tecidos moles, como: imobilizaes prolongadas, mobilidade restrita, doenas do tecido conectivo ou neuromusculares, processos patolgicos devido a traumas e deformidades sseas [3]. A reduo no comprimento da bra muscular est associada a