Cartografia do atendimento ao louco na emergncia de um hospital quase geral

FTIMA CRISTINA ALVES DE ARAUJO

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Na trajetria da assistncia psiquitrica no Brasil, assim como em vrios pases do mundo, os mais diversos argumentos foram utilizados para justificar a excluso do louco2 do convvio com a sociedade. A necessidade de manuteno da ordem social, a ascenso do saber psiquitrico cientfico e o lucro obtido com as internaes psiquitricas pelos empresrios da loucura serviram como forma de justificar a internao do louco e concretizar a lgica manicomial (RESENDE, 1987). Mais do que uma mudana nas prticas, reforma e humanizao da assistncia psiquitrica, o movimento de Reforma Psiquitrica brasileira iniciado no final da dcada de 70 e influenciado principalmente pelo movimento reformista italiano do mesmo perodo considerado um processo global, no qual quatro dimenses (epistemolgica; tecnoassistencial; jurdico-legislativa e sociocultural) se articulam (AMARANTE, 2003). Seguindo a influncia italiana, a rede brasileira substitutiva ao manicmio considera o hospital geral como um dos possveis dispositivos de cuidado substitutivos ao manicmio. O atendimen1 Enfermeira, Mestre em Sade Coletiva IMS, Servio de Educao Continuada Hospital Estadual Pedro II. Endereo eletrnico: fatimacaa@hotmail.com. 2"Louco, paciente com transtorno psiquitrico, portador de transtorno mental, doente mental so termos utilizados para designar pessoas em tratamento psiquitrico. Apesar de cada uma delas ser oriunda de diferentes concepes tericas e polticas nesse estudo tero os seus sentidos agregados.

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to ao louco em hospitais gerais se estrutura de diversas formas. De acordo com a Portaria no 224 (BRASIL, 1992), ele pode ser feito em leitos psiquitricos em hospital geral, emergncia psiquitrica, e unidade de internao. Entretanto, o atendimento ao louco e a loucura, realizado em hospital geral, ainda pequeno em relao ao realizados em hospitais psiquitricos tradicionais. A maioria dos servios psiquitricos em hospitais gerais concentra-se em hospitais universitrios, situados nas capitais das cidades das regies Sul e Sudeste (BOTEGA; SCHECHTMAN, 1997). Como menciona Rotelli (1994), apesar de o hospital geral no parecer o lugar adaptado aos problemas psiquitricos, necessrio ter conscincia de que existe uma demanda para ele. E, para poder dialetizar essa demanda, preciso estar inserido no hospital geral. E meu interesse reside na possibilidade de um hospital do Sistema nico de Sade (SUS), considerado geral, atender tambm os casos de psiquiatria, integrando a rede de cuidados psiquitricos como uma das possibilidades dentro da rede de servios substitutivos ao manicmio. Considero necessrio pontuar a possibilidade de conflito advindo da aproximao da psiquiatria com a medicina geral. Afinal, o modelo biomdico que ainda hegemnico na sade vincula-se a um imaginrio cientfico correspondente medicina clssica (CAMARGO JR, 2005) e oriundo da mesma lgica que instituiu o saber psiquitrico combatido pelo movimento da reforma psiquitrica. Mas, apesar disso, Botega (1991), Botega e Dalgalarrondo (1993), Cassorla (1996) e Souza (1995) apontam que o atendimento psiquitrico em hospital geral tem como vantagens: menor tempo de permanncia; menor estigma; facilidade de acesso a outros especialistas e a recursos no caso de intercorrncias de doenas orgnicas; maior intercmbio entre os profissionais de vrias especialidades; facilidade no contato com familiares e com a comunidade de origem; favorecimento da formao de profissionais em um modelo de assistncia psiquitrica mais humano, e reduo dos custos hospitalares com medicao e procedimentos complementares, devido aos aspectos emocionais serem cuidados pelos membros do servio de psiquiatria. Estudar o hospital geral como parte da rede de cuidados substitutivos ao manicmio faz surgirem questes que so abordadas nesse estudo, entre as quais destaco a seguinte: como articular a
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dinmica de um hospital geral do SUS dinmica proposta para os servios de psiquiatria substitutivos ao manicmio? Considero que um dos caminhos possveis seja atravs da discusso dos prprios princpios do SUS, que ganha mais fora a partir do momento em que o Ministrio da Sade decide priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada de gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS (BRASIL, 2004). A nova lgica psiquitrica, cujos fundamentos tericos e metodolgicos busco utilizar neste estudo, encontra-se em consonncia com os dispositivos institucionais do modo da integralidade, quais sejam: articulao, acolhimento, responsabilidade, vnculo, acessibilidade e ateno territorial (BRASIL, 2002; SOUZA, 2004). Mais do que isso, a integralidade tambm funciona na psiquiatria como um eixo norteador de prticas e valores que no esto restritos organizao de servios e criao de modelos ideais (AMARANTE, GULJOR, 2005). J as noes de vnculo e acolhimento podem ser consideradas estratgias para a materializao da integralidade em experincias inovadoras do Sistema nico de Sade (GOMES, 2005). De acordo com Gomes (2005) e Pinheiro (2001), as relaes entre sujeitos na prtica cotidiana pode ser um espao privilegiado para estudos e investimento na materializao da integralidade. Frente a isso, busquei neste estudo olhar a prtica cotidiana de atendimento ao louco em hospital geral do SUS. Elas representam a arte onde gestos hbeis do fraco agem na ordem estabelecida pelo forte preservando a diferena entre aquilo que cada um faz e o que se escreve (CERTEAU, 1994). Este estudo teve como objetivo geral analisar as prticas assistenciais ao louco no hospital geral e os seus efeitos na integralidade do cuidado. Para tanto, os objetivos especficos so: situar a unidade hospitalar e sua relao com a rede de servios de sade, destacando os aspectos sociais, polticos e culturais a que se referem; compreender os sentidos, significados de integralidade, acolhimento e vnculo envolvidos nas prticas assistenciais aos pacientes com transtornos mentais agudos; identificar a existncia de nexos entre essas prticas e as diretrizes preconizadas pela reforma psiquitrica para esse tipo de atendimento;
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mapear os dispositivos de poder existentes, identificando seus efeitos e repercusses nas prticas voltadas para o cuidado e ateno ao louco no hospital geral. Optei por recursos metodolgicos que possibilitassem a produo de um conhecimento operado no com raciocnio, moral, regras, normas e julgamento; e sim optei por um conhecimento operado com sentimento e vontade, avaliao, motivado por afetos e pela alteridade. Conhecimento que denominado nmade (CECCIM; FERLA 2005). De acordo com esses autores, os recursos cartogrficos so boa opo para que esse tipo de conhecimento seja sistematizado. Cartografia significa criao de lngua e histria para a realidade em processo (CECCIM; FERLA, 2005). Um estudo cartogrfico visto como um processo, um desenho que acompanha e se faz ao mesmo tempo em que os movimentos de transformao da paisagem se do. Onde a linguagem , em si mesma, criao de mundo. Onde o cartgrafo deve estar atento s linguagens que encontra, devorando as que lhe parecem elementos possveis para a composio da cartografia que se faz necessria (ROLNIK, 1989). Visando a reduzir os vieses e ampliar a apreenso da realidade, foi necessrio utilizar mltiplas fontes de dados. Utilizando a observao direta, anlise documental, entrevistas e conversas no cotidiano, tornou-se possvel trazer elementos contrastantes ou complementares que possibilitem uma viso calendoscpica do fenmeno em estudo (SPINK, 2004).
O cenrio

O Hospital Estadual Pedro II (HEPII) foi escolhido como cenrio porque, alm da minha insero como pesquisadora, mantinha vnculo profissional com a instituio, ele o nico hospital da rede estadual a contar com unidade de internao psiquitrica. Procurei realmente participar, embarcar na constituio de territrios existenciais, constituio de realidade. E para tal aproveitei-me das situaes em que no estava no campo como pesquisadora, e sim, como enfermeira da educao continuada, para cunhar matrias de expresso e criar sentido para as prticas assistenciais ao louco na emergncia do hospital. Nesse movimento tinha clara a regra do cartgrafo a defesa da vida (ROLNIK, 1989).
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O HEPII, tal como hoje, foi inaugurado em 1976. Entretanto, desde 1920 ele tem estreita relao com a comunidade de Santa Cruz e adjacncias. Neste ano, devido a um surto de palustre, a antiga escola D. Pedro II3, chamada de colgio grande pelos moradores da regio foi transformada em um hospital de isolamento o hospital velho (OLIVEIRA, 2000). De acordo com um dos gestores, o HEPII considerado referncia para atendimento emergencial para a populao da zona oeste, especificamente da AP 5.3. constituda pelos bairros de Santa Cruz, Sepetiba e Pacincia.
O hospital um hospital de emergncia. Ele tem uma diversidade de atendimentos [...] numa zona oeste dessa que tem um quantitativo de populao muito alto. (Gestor A).

O servio de sade mental do HEPII foi criado em 1999. Foi projetado para funcionar em quatro eixos: unidade de internao psiquitrica, servio de interconsulta s clnicas do hospital, emergncia psiquitrica e ambulatrio. A modalidade de atendimento ambulatorial divide-se em ambulatrio de crise que visa dar suporte aos pacientes at que eles possam iniciar tratamento na unidade de sade para onde foram encaminhados e ambulatrio de lcool e drogas que por falta de psiquiatras encontra-se fechado. O projeto de trabalho do servio de sade mental define a interconsulta como uma modalidade de atendimento voltada para os pacientes j internados no hospital. Alm de interveno qualificada a interconsulta pode ser considerada um dispositivo de orientao tcnica junto s equipes contribuindo para a integralidade das aes teraputicas. Cassorla (1996) distingue interconsulta de profissional de ligao na rea da psiquiatria. Ele aponta que o interconsultor o profissional de sade mental que atende as demandas do hospital quando solicitado. J o profissional de ligao faz parte da equipe dos setores. No HEPII, ambas as modalidades de atendimento esto presentes. Sendo que a chegada dos profissionais concursados, em
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interessante que at os dias atuais os moradores de Santa Cruz e adjacncias no chamam o hospital de Pedro II e sim de D Pedro.

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2005, promoveu um incremento dessas aes, como aponta um dos gestores da unidade.
Ns ocupamos setores que estavam antes [...] no sendo negligenciados, mas pouco assistidos por falta de pessoal [...] Os psiclogos agora esto atuando na maternidade, pediatria, na clnica mdica e Grupo de Acolhida. (Gestor B).

A internao psiquitrica s deve ocorrer quando todos os outros recursos teraputicos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes (BRASIL, 2001). No HEPII a internao no se limita a tratamento medicamentoso e carter mdico, mas se expande para outras abordagens de carter psicossocial, devendo ser o mais curta possvel, no ultrapassando 45 dias. Porm, a partir do que foi dito pelos gestores, possvel evidenciar que na unidade no h consenso que este seja um tempo curto para internao em uma unidade psiquitrica em hospital geral.
a internao o ltimo recurso que deve ser utilizado e ainda assim deve ser breve. O mais breve possvel [...] (Gestor B). O que seria um atendimento de 24 ou 72h passa a ser um atendimento prolongado. Os pacientes esto aqui h muito tempo como se fosse uma clnica psiquitrica. (Gestor A).

O atendimento s urgncias e emergncias psiquitricas tambm um dos eixos dos servios, que visa ao atendimento s demandas da emergncia, geralmente atravs de chamados dos plantonistas ou antecipando-se a estes nas passagens pelo setor, somente no horrio diurno4. Busca-se uma abordagem adequada, farmacoterpica e/ou psicoterpica, visando a maior resolutividade possvel, de modo a controlar a crise em curtssimo prazo, isto , em 24 horas. Para descrever o espao fsico do pronto-socorro, procurei me ancorar no conceito de ambincia, a fim de ir alm da composio tcnica simples e formal dos ambientes. Na sade, ambincia referese ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006).
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No perodo noturno, os pacientes da unidade de internao psiquitrica ficam sob os cuidados da equipe de enfermagem composta por um enfermeiro e dois auxiliares de enfermagem.

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Frente ao observado na emergncia do HEPII, foi possvel identificar prejuzos na confortabilidade devido a superlotao, ausncia de privacidade e odor ftido nos corredores; empecilhos aos encontros devido arquitetura, que faz com que os funcionrios sequer visualizem os pacientes em observao, e a ambincia no utilizada como ferramenta para mudanas no processo de trabalho, visto que espaos criados para determinados procedimentos especficos so subutilizadas. Em suma, a observao do espao fsico da emergncia pelo vis da ambincia permite considerar que o tratamento dado ao espao fsico no favorece o tipo de ateno preconizada pelo Ministrio da Sade.
Acolhimento x estigma

Acolhimento, mais que um mecanismo de humanizao das prticas ou recepo dos usurios, est relacionado ao modo de organizao de prticas integrais centradas no usurio (FRANCO et al., 1999; HEMMINGTON, 2005; SILVEIRA, 2003). Tal organizao pode ser ilustrada a partir da fala de um dos profissionais: Acolher bem a pessoa ser bem tratada (Profissional A). Acolher no significa que de forma tirnica e milagrosa todo aquele que procura o servio seja por ele absorvido. Mas sim, que quem procure o servio seja acolhido, ouvido e reconhecida legitimidade da procura como uma forma de cuidado (CAMPOS, 2003).
O acolhimento a pea chave. voc ta informando. Se fazendo presente. Saber o que falar, quando falar, no prometer, mas ta sabendo direcionar a pessoa. (Profissional A).

O acolhimento faz parte das noes que compem o novo psiquitrico que visa a substituir o modo asilar (SOUZA, 2004). O hospital geral, como parte da rede de servios substitutivos ao manicmio, tem como uma das suas vantagens contribuir para a reduo do estigma atribudo ao louco (BOTEGA, 1991; BOTEGA; DALGALARRONDO, 1993). Segundo um dos gestores, essa possvel reduo do estigma est atrelada ao reconhecimento do hospital como local de tratamento de sade e no como um local segregador destinado a maluco.
O fato de esse dispositivo estar no hospital geral, que um lugar reconhecido pela comunidade como um lugar de tratamento, aonde

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a populao vai busca de soluo dos seus problemas de sade. Isso contribui pra diminuir a discriminao. O paciente vai ou levado ao hospital geral porque um lugar de tratamento de sade. No um lugar de M-A-L-U-C-O. (Gestor B).

Apesar disso, mencionado por um outro gestor que o estigma atribudo doena mental pode funcionar como um empecilho para a materializao de prticas acolhedoras ao louco no HG, uma vez que o fato de ser tratar de um doente mental anula as possibilidades de cuidado.
O atendimento da psiquiatria aqui na emergncia eu vejo como precrio para o doente mental, pelo estigma que j tem a doena. Falou que doente mental acabou. (Gestor C).

De acordo com Goffman (1988), estigma est relacionado a uma caracterstica que difere ou quebra as expectativas normativas da sociedade e faz com que um indivduo que poderia facilmente ser recebido na relao social cotidiana seja afastado, destruindo a possibilidade de ateno a outros atributos seus. Qualquer trao que fuja dos padres normais, e que pode levar um grupo social a discriminar, rejeitar ou excluir uma pessoa ou grupo pode ser considerado estigma. A loucura uma doena que traz consigo um histrico de estigma. Em grande parte, este estigma pode estar associado aos pressupostos de irrecuperabilidade, incurabilidade e imprevisibilidade atribuda doena e ao doente mental como demonstram alguns profissionais da emergncia.
Morro de medo de ser agredida. (Profissional B). A auxiliar estava fazendo a medicao e um doido do nada deu um soco nela. Por isso que no gosto de cuidar de doido. (Profissional C)

A influncia do estigma da loucura sobre o acolhimento foi evidenciada quando, ao se desviar da conduta prevista pelo grupo de profissionais, uma paciente aproximou-se do que eles consideravam esteretipo de louco. De acordo com Goffman (1988), a manuteno do estigma est relacionada ao esteretipo. Ao demonstrar-se impaciente e recusar submeter-se aos procedimentos prescritos, uma senhora internada no corredor da emergncia enquadrou-se no esteretipo de louca, desorientada.
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Frente a isso, as aes se voltaram somente ao atributo estigmatizante, tendo como base a gesto da periculosidade (GOFFMAN, 1988; ROTELLI, 2001). Os profissionais mobilizaram-se para cont-la junto maca, por meio de ataduras de crepom e assim faz-la aceitar as condutas prescritas. Por divergir do pensamento daquele grupo de profissionais, por buscar garantir acolhimento nos atendimentos a portadores de transtornos mentais no PS, e por ter em mente a regra do cartgrafo defesa da vida optei por intervir na situao. Foi possvel identificar que no havia nenhum comprometimento mental, seja loucura ou desorientao. Tratava-se somente de uma senhora com grave problema de coluna, que devido restrio de movimento, estava com lceras por presso (justificativa para a solicitao de internao hospitalar) e que ansiava explicaes sobre a teraputica prescrita.
A banalizao do fato de um paciente etilista encontrar-se sobre uma poa de urina, em uma maca sem colcho ou lenol e, amarrado pelos quatro membros, aliada fala de um profissional lotado na emergncia, corroboram a crena de que algum com um estigma no completamente humano: Isso ai um bebum (Profissional D). Com base nessa crena, vrios tipos de discriminao acontecem, atravs das quais efetivamente, e at muitas vezes sem pensar, reduzem as chances de vida dos estigmatizados. A pessoa estigmatizada tratada como uma no pessoa, como se no existisse, no sendo ento digna de ateno (GOFFMAN, 1988): As pessoas no vem que os pacientes psiquitricos tm necessidades (Gestor C).

O no-acolhimento ao louco devido ao estigma a ele atribudo pode extrapolar o espao intra-hospitalar e contribuir para que servio de emergncia pr-hospitalar tambm no o acolha. De acordo com o acompanhante de um paciente psiquitrico que se encontrava na emergncia, o SAMU5, diferentemente do preconizado pelo Ministrio da Sade, e do que foi proferido no I Congresso Bra5 O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) um programa assistencial com finalidade prestar o socorro populao em casos de emergncia. Funciona 24 horas por dia, com equipes formadas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e socorristas que atendem s urgncias de naturezas traumticas, clnicas, peditricas, cirrgicas, gineco-obsttrica e de sade mental da populao (BRASIL, 2006).

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sileiro de CAPS, pelo Ministro da Sade da poca6, no presta atendimento s urgncias de psiquitricas.
Foi difcil trazer ele pra c porque ele tava estranho, agitado e no falando coisa com coisa. A, o 192no pega, a tive que esperar os bombeiros. (Acompanhante A).

SAMU e Corpo de Bombeiros tm propostas de atuao diferentes para o atendimento as emergncias psiquitricas. O primeiro tem funo de atender as situaes de emergncias, encaminhando ao pronto socorro mais prximo somente quando o telemdico ou atendimento local no tenham obtido xito. J o Corpo de Bombeiros, no se prope a atender as situaes de emergncia, mas remover os doentes mentais para hospitais e casa de sade (Lei n 2.920, de 1998). Essa diferena de atuao, alm de poder comprometer a possibilidade de acolhimento ao louco no atendimento pr-hospitalar, pode reforar o estigma de que o internamento a nica possibilidade de atendimento ao louco. Num contexto de reforma psiquitrica, onde o foco a cidadania do louco, profissionais e gestores chamam ateno para a necessidade de se investir em estilos de trabalho que evidenciem e valorizem as pessoas, abrindo possibilidades para a expresso de outros atributos.
Ainda no mundo de hoje tratam o paciente da sade mental como uma coisa e no como ser humano. Eu gostaria que a sociedade um dia se mobilizasse, interagisse e agisse mais. (Gestor A). Ningum totalmente louco o tempo todo. Acho que s vezes as pessoas acham que louco no sente nada. (Profissional E).

Vnculo x desresponsabilizao

No contexto da sade, especificamente no campo da poltica e gesto, a noo de vnculo aparece atrelada ao conjunto de noes que favorece a materializao da integralidade nas prticas assistenciais em
6 O I Congresso Brasileiro do CAPS foi realizado em So Paulo, no ano de 2004. O ento Ministro da Sade, Humberto Costa, referiu-se ao SAMU e s situaes de emergncia psiquitrica. Foi dito que as urgncias psiquitricas seriam atendidas no domicilio ou removidas para unidades hospitalares, se necessrio. Segundo ele, o doente mental no poderia ser tratado como criminoso e sim como doente. Devido a isso, seu transporte no deveria ser feito em viaturas da polcia ou em qualquer outro meio que no garantisse que fosse tratado dignamente como algum que necessita de cuidados de sade.

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sade. De acordo com Silva Jr e Mascarenhas (2004), a noo de vnculo est relacionada afetividade, relao teraputica e continuidade. Atender situaes de emergncia psiquitrica um dos eixos do servio de sade mental do HEPII. previsto, de acordo com um dos gestores, que mdicos ou quaisquer outros membros da equipe dem respostas solicitao de parecer ou a antecipem-se solicitao, por meio de visitas ao setor.
A rotina de atendimento as emergncias, juntamente a assistncia aos pacientes j internados [...]. Com relativa freqncia outros tcnicos fazem esse tipo de atendimento, embora no possam fazer interveno medicamentosa. Mas, podem dar a devida orientao, encaminhar [...]. A equipe que atua diariamente j tem o prontosocorro como lugar natural de atuao [...] (Gestor B).

A reordenao do processo de trabalho a partir desta noo estimula a produo de um novo padro de responsabilidade pela co-produo de sade (CAMPOS, 2003), como demonstram alguns profissionais. Criar vnculos implica construir uma relao entre usurios e profissionais que possa servir a construo da autonomia do usurio. sentir-se responsvel pela vida e morte do paciente, dentro de uma dada possibilidade de interveno nem burocratizada, nem impessoal (MERHY, 1994).
Vnculo uma questo de compromisso (Profissional F). Vnculo pra mim responsabilidade (Profissional A).

Mas o cotidiano das prticas assistenciais ao louco na emergncia revela que profissionais do setor e, algumas vezes do prprio servio de sade mental, no se sentem responsveis ou comprometidos pela co-produo de sade dos loucos que procuram a emergncia.
O bombeiro agora t trazendo de atacado. Trouxe dois malucos, rapazes jovens. Um amarrado e outro no. Mas graas a Deus j foram embora. (Profissional D). [Em relao ao destino de um paciente que se encontrava aguardando avaliao do psiquiatra] J foi embora graas a Deus. (Profissional G). [em relao ficha de atendimento do mesmo paciente] Sei l! Acho que a famlia levou. (Profissional G)

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Fui l em cima, mas a psicloga disse[...] se der eu deso pra conversar. Tenho que resolver os problemas das enfermarias primeiro. (Acompanhante B).

Dentro da intricada rede de cuidados de sade o hospital pode ser considerado uma estao, pela qual circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras das mais diferentes necessidades e em momentos de vida singulares (CECLIO; MERHY, 2003). Estabelecer vnculos exige que o hospital possa ir alm do atendimento as demandas de maior gravidade ou complexidade, relacionando-se, e integrando-se com a comunidade em seu territrio (MERHY, 1994).
Ns somos a pea que move a mquina, mas ns no somos a mquina. (Profissional A).

Contudo, essa relao e integrao com a comunidade, quando vistas a partir das prticas assistenciais ao louco na emergncia, foram percebidas como precrias. Seja pelo desconhecimento da rede de servios disponveis na comunidade; seja pela no-gesto dessa relao e integrao com a rede de cuidados; ou seja, ainda, pela busca da integralidade no hospital. Segundo Merhy (2002), por mais que se amplie e se aprimore a rede bsica, as pessoas continuam buscando as emergncias, talvez como uma estratgia intuitiva e selvagem na busca da integralidade.
No existe o encaminhamento porque vem a questo da remoo, que bastante complicada aqui na unidade. falta de ambulncia. No momento a nossa ta at quebrada. No tem uma ambulncia especializada com proteo para o paciente. complicado quando se quer tirar um paciente daqui de dentro. Sem falar que s vezes no oferecida vaga. (Gestor C).

Estudos, como o realizado por Furtado (2001), ancoram a noo de vnculo na relao profissional / usurio. Para o autor a criao de vnculo se apia na figura do profissional de referncia. Contudo, profissionais e gestores apontam que, para a efetivao do vnculo nas prticas de sade o comprometimento e responsabilizao no devem ser restritos a usurios e profissionais. Faz-se necessrio um processo de conhecimento gradual e de interao permanente entre profissionais, usurios e gestores.
Eu no posso assumir a total responsabilidade, me comprometer, porque eu no trabalho sozinha. (Profissional A).

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Normas e formulrios no conseguem dar conta da articulao do trabalho das diversas equipes e servios de uma rede de sade. Faz-se necessria uma discusso conjunta de processos de trabalho e pactuaes, incluindo a populao. Na conduo desses pactos, o papel do gestor fundamental. (SILVA JR. et al., 2005). Contudo, ainda escasso o protagonismo dos gestores nessa funo (GOMES; PINHEIRO, 2005). Fato que corroborado pelos profissionais da emergncia do HEPII.
Quem d o tom o chefe [...] Mas fazer o que? Tartaruga no sobe em rvore. Se ela est l foi porque algum colocou. (Profissional I). No d pra ter motivao pra trabalhar assim. (Profissional E).

Segundo Merhy (2002), poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade em qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos de cuidado de maneira eficaz com conquista de resultados um n crtico a ser trabalhado.
Repercusses do poder nas prticas assistenciais ao louco na emergncia

Seja na forma tcnica, administrativa ou poltica, o poder faz parte do setor sade (TESTA, 1992). O hospital, como parte integrante desse setor, representa uma instituio complexa, onde poder e conflito esto presentes. Novas configuraes do agir em sade muitas vezes esbarram e so despotencializadas pelas relaes de fora e poder que determinam historicamente o campo da sade, marcadas por modos do fazer organizados e enrijecidos (PINHEIRO; GUIZARDI, 2004). As prticas cotidianas desenvolvidas no interior do hospital, mais do que respeito s normas, representam uma estratgia utilizada pelos fracos para agirem na ordem estabelecida pelos fortes (CERTEAU, 1994). Forte e fraco ou dominante e dominado so definidos por Bourdieu (2005), a partir do acmulo de uma espcie de capital social dentro de um determinado campo. Na instituio hospitalar o mdico detm a maior parte desse capital social e ocupa o plo dominante das relaes. Luz (1979), baseando-se em Foucault, afirma que a natureza do poder mdico advm do poder saber. As formas como esse poder saber circula constitui e legitima o saber de outros profissionais e dos
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usurios. De acordo com Atkinson, citado por Carapinheiro (1998) e alguns gestores do HEPII, o saber dos demais profissionais passa a ser visto como perifrico ao poder mdico, cujo alcance, condies de exerccios e estratgias so definidas por ele.
Fica tudo envolvido com o mdico. Tudo atrelado ao mdico. A resoluo sempre do mdico. Eu sinto que a maior resoluo com os mdicos. (Gestor C). Faz parte da cultura do hospital na engenharia do Pronto-Socorro, a supervalorizao da figura do mdico. Alis, qualquer hospital centrado na figura do mdico [...]. Quando ns que no somos mdicos tentamos discutir um caso com o mdico do pronto socorro, recebemos como resposta explcita ou implcita: voc no mdico, ento no me interessa conversar com voc. (Gestor B).

Ainda para o referido autor, o saber do doente visto como um saber profano, no lhe sendo concedida qualquer forma de poder oficialmente reconhecida. A lgica da produo de atos e intervenes da sade restrita e exclusivamente presa s competncias especficas de alguns desses profissionais, sem que se promova uma ao integralizada e unificada em torno do usurio (MERHY, 2002). Nem sempre este processo produtivo impacta ganhos de graus de autonomia no modo do usurio andar a vida. Como demonstra o acompanhante de um paciente que aguardava a avaliao do psiquiatra.
Ela j devia ter sido vista e fica rolando a coisa [...]. No tinha o mdico para resolver. Chegou aqui e veio enfermeira, mandou fazer a medicao que o mdico da emergncia passou, mas no resolveu porque ela ficou correndo. (Acompanhante C).

Nada no espao hospitalar se impe naturalmente, tudo objeto de permanente disputa e construo. Porm, as relaes de poder comportam contra-reaes, que no espao singular do hospital so muito criativas (CECLIO, 1999). O aumento do nmero de licenas mdicas entre os profissionais de enfermagem aps a mudana da escala de trabalho do enfermeiro da UPC pode ser considerada uma dessas contra-reaes. A resposta de um profissional da emergncia, insatisfeito com a conduta mdica referente a uma paciente deprimida com histria de tentativa de suicdio tambm pode ser considerada como contra-reao relao de poder no campo:

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A mdica veio aqui no pronto-socorro responder o parecer, mas no falou nada com a equipe. Mandou o doente ir embora e no escreveu nada sobre a conduta e encaminhamento. No escreveu sequer que estava dando alta para o paciente. Isso um absurdo, um risco. Afinal uma suicida. Ela precisava ser ouvida e encaminhada para tratamento. At porque j tinha ido ao psiquiatra, mas ela disse que ele sequer tinha olhado para a cara dela. Ele s passava remdio. Mas fiz questo de registrar tudo isso em pronturio e pedi que as mdicas que estavam passando visita, fizessem o mesmo. Quem sabe isso no sirva para alguma coisa? (Profissional E).

Consideraes finais

Nesse movimento de cartografia do atendimento ao louco na emergncia, procurei dialogar com a vida. Busquei defend-la e no normatiz-la. Reforo que o objetivo no era julgar, normatizar ou ordenar. Era sim, ser capaz de produzir um conhecimento terico que servisse, que pudesse ser til no s para a teoria, mas ser til s pessoas. Se em alguns momentos posso ter sido considerada impiedosa, foi em nome da vida. Segundo Rolnik (1989), o cartgrafo pode e deve ser absolutamente impiedoso quando se trata de defender a vida. Frente a isso, mergulhei no trabalho de campo, e foi possvel identificar que na rede de servios de sade da AP5.3 da Cidade do Rio de Janeiro, o Hospital Estadual Pedro II o nico hospital de emergncia. Alm disso, ele a nica porta aberta para o atendimento s emergncias psiquitricas. O espao fsico da emergncia foi considerado pouco favorecedor de uma ateno acolhedora, resolutiva e humana, seja para o louco, ou para qualquer outro paciente. A relao do HEPII com a rede de servios do territrio foi considerada precria. E a comunicao percebida como uma iniciativa pessoal dos profissionais atravs de contatos informais. Com este estudo foi possvel evidenciar que, apesar do atendimento ao louco na emergncia se constituir em um dos eixos de um servio que se prope a ser substitutivo ao manicmio, o modo asilar ainda predominante no direcionamento das prticas assistenciais cotidianas. As noes de acolhimento, vnculo e integralidade fazem parte do discurso dos atores envolvidos nas prticas assistenciais.

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Contudo, verificou-se que tais noes ainda no conseguiram avanar das discusses tericas, rumo s prticas de sade. Seja pelo estigma atribudo ao louco, seja pela desresponsabilizao na coproduo de sade ou ainda pela forma com que as relaes de poder se articulam no cotidiano do hospital. O estigma atribudo doena mental foi identificado como um entrave ao acolhimento da clientela com transtorno mental que procura a emergncia. Na tentativa de ampliar essa relao entre estigma e acolhimento, nasce uma inquietao: ser que o no acolhimento se d especificamente pelo estigma atribudo loucura? Ou ser possvel consider-lo resultado da no-tolerncia a qualquer comportamento que se desvie das expectativas normativas do grupo social do hospital? Caso se busque investir na potencialidade do acolhimento como estratgia para a materializao de prticas integrais em sade essa questo deve ser aprofundada em outros estudos. A noo de vnculo entre os atores envolvidos nas prticas assistenciais mostrou-se atrelada idia de responsabilizao, conhecimento gradual e interao permanente entre gestores, profissionais, usurios e a rede de servios do territrio. Contudo, a observao das prticas cotidianas em relao ao louco na emergncia demonstrou, que tanto alguns profissionais da emergncia, quanto do prprio servio de sade mental, no se sentem responsveis pela coproduo de sade do louco que busca a emergncia. Foi possvel evidenciar tambm que escasso o envolvimento dos ocupantes da gesto formal no processo de construo de vnculos, seja entre profissionais, usurios e rede de servios. Para que o louco ocupe outro lugar na sociedade preciso, mais do que prticas humanizadas. mister que as relaes de poder que o envolvem sejam alteradas. Faz-se necessrio investir no aumento de poder de contratualidade dessa clientela. O hospital, como parte da rede de servios substitutivos ao manicmio, aponta para a necessidade de outros arranjos nas relaes de poder institucionais. No caso da emergncia do HEPII, elas se assemelhavam s relaes de poder presentes em quase todas as organizaes hospitalares (CECLIO, 1999). Os mdicos acumulam e centralizam o capital social relevante no campo hospitalar. A hierarquia na linha de mando
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da enfermagem rgida. E as linhas de fuga so utilizadas como estratgias para se subverter o poder dominante. Sem a inteno de ser prescritiva ou normativa, e sim, guisa de concluso, teo algumas consideraes sobre a integrao do hospital geral a rede de servios substitutivos ao manicmio. A primeira delas advm, como mostra este estudo, da possibilidade do hospital geral ser considerado mais uma proposta de cosmtico da psiquiatria. Ao invs de constituir-se em um dispositivo substitutivo ao manicmio, o HG corre o risco de ser mais uma proposta que continuaria reproduzindo os mecanismos do dispositivo psiquitrico. Sendo uma expresso de uma reforma superficial, que mantm a funo da psiquiatria como saber-poder (TORRE; AMARANTE, 2001). A fim de garantir que os princpios da reforma psiquitrica se materializem nas prticas desenvolvidas ao louco no HG, deixo como sugesto o investimento em outros arranjos institucionais, que possibilitem o deslocamento dos modos de produzir atos de sade dos profissionais (profissional-centrado) para os usurios (usuriocentrado). A abertura da gesto do trabalho para o coletivo, e para um mundo novo no campo da sade, operando lgicas pelas quais o mundo dos usurios possa e deva invadir o ncleo tecnolgico das aes (MERHY, 2005). Deixo ainda como sugesto, que a dimenso cuidadora possa ser inserida em todo o ciclo de formao dos profissionais de sade dos diversos nveis, e que haja engajamento no desenvolvimento de aes voltadas para aqueles que j esto inseridos no mercado de trabalho. E ainda, que haja nfase nas dimenses da reforma psiquitrica, especialmente na dimenso sociocultural. Visto que esta dimenso estimula a reflexo sobre princpios, preconceitos e opinies sobre a loucura e contribuem para que o iderio reformista se expanda para alm dos guetos psiquitricos (AMARANTE, 2003). O atendimento ao louco na emergncia do HEPII mostrou-se um caminho interessante para revelar que ainda h muito a ser conquistado pelo movimento de reforma psiquitrica brasileiro. E que est posto o desafio de transformar o cenrio do hospital geral, rumo efetivao da sua insero na rede de servios substitutivos ao manicmio. Apesar de os achados desse estudo apontarem para a (des)integralidade nas prticas assistenciais ao louco no HG, permaATELI DO CUIDADO 91

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nece a imagem-objetivo do hospital geral como um local, onde a integralidade ao louco se materializa por meio da alteridade com o usurio; somando-se a uma clnica baseada em pessoas, e no somente em doenas; e ainda, pelo aumento da permeabilidade ao controle social (PINHEIRO et al., 2005).
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